FORMATO PARA EVALUACIN DEL CUESTIONARIO

DATOS DEL EVALUADOR:

Apellidos y Nombres: .
Numero de colegiatura: .
Profesin: ...........
Lugar de trabajo:
Cargo que desempea: .
rea: .....

COMUNICACIN INTERPERSONAL Y PROCEDIMIENTOS APLICADOS SEGN

FACTORES

DE

RIESGO

REPRODUCTIVOS,

BRINDADOS

LAS

TRABAJADORAS SEXUALES.
tems -

Dimensiones
Edad
Paridad
Periodo

Preguntas
1
2

transcurrido

desde el ultimo embarazo

Antecedentes de ITS
Antecedentes de mala
historia obsttrica

Escala Evolutiva
A

3
4
Del 5 al 10

INFERTILIDAD
tems -

Escala Evolutiva

Observaciones

Dimensiones
Caractersticas de
infertilidad
Tipos de infertilidad

Preguntas

Observaciones

Del 1 al 3
4

ESCALA EVALUATIVA DE CORRESPONDENCIA ITEMS OBJETIVOS:

A: TOTALMENTE DE ACUERDO
B: DE ACUERDO
C: EN DESACUERDO