Boletin Sociedad Peruana de Medicina Interna 1995; 8:65.68 85 Medicina y Sociedad Pocas veces en la vida me he sentido tan emo- cionado y con tanto temor a no poder expresar todolo que quisiera. Pocas veces algoha removido sentimientos tan hondos y actualizado ideas tan cercanas a la realidad mis cierta de mi existencia. Cuando se llega a una edad como la mia, el vivir nosha dejadohuellas que han ido marcando el paso de los afos y la maduracin del ser. La juventud -si se me permite expresarlo asi-es una esperanza esperanzada; la vejez una esperanza experienciada; una esperanza madura, que se halla cargadadeexperiencia y modulada por ella. Si el nifo es casi todo porvenir y el adulto es presente, cargado de pasado y lleno de futuro, el viejo es un presente preftado de pasado, de un pasado que se ha convertido en la serenidad de quien quemé muchos ayeres y ha hechocon ellos la esperanza de un mafana rico y fructifero. Me siento hoy como quien se encuentra con que el drbol que cultivé toda su vida le ofrece la flor més hermosa que pudo imaginar. Porqueeso significa para mi este momento. Amo a San Marcos, le entregué lo mejor de mi mismo, luché por lo que consideraba bueno para la vieja y gloriosa Universidad y ahora veo que todo lo hecho pervive en el espiritu generoso de los maestros yenel corazinabierto de losestudiantes. Yes que-estaes una de las mis valiosas lecciones de la vida- cuando se obra con autenticidad, cuando la acci6n es sincera y bien intencionada, las diferencias de opinion, todas respetables, no impiden la coincidencia en los fines y la armonia de los espiritus nobles. Tanto quisiera decir hoy; acaso todo lo que la existencia me ensefé acerca de ese vivir quintaesenciado que es la Medicina. Quisiera ser capaz de llegar a todos ustedes, a quienes consi- dero misamigos,conlavozilenade reminiscencias cuyoecoseconvertiaen grito deeternaesperanza; quisiera ofrecerles los mejores frutos de mi co- nocimiento y losjugos masesenciales demiafecto y les pido disculpas si no puedo lograrlo en las. palabras que me permitiré pronunciara través de mi emocidn. EI honroso titulo que hoy se me otorga me, obliga a expresar sinceramente lo que creo esen- se abril de 1982) Carlos Alberto Seguin* cial en nuestro San Fernando: quign esel maestro ycualessu magisterio; quién debe enseftary qué debe ensefiar. Considero que, si el logro mayor del hombre es convertirseen un maestro, ello se agranda aiin cuando se trata de la Medicina. El verdadero ‘maestro no es quien transmite conocimientos; es quien educa. No eso que dicho muchas veces el que informa, sino el que forma; no es el que ensefia, sino el que inspira. El verdadero maestro es aquela quien se aprende, mis que aadmirar,a respetar;aquel en quien se reconoceautenticidad y amor. Auntenticidad, cuando lo que ensefta es lo que verdaderamente cree, lo que sinceramente aspira, lo que ciertamente vive; yamor cuando, al ensefiar, no est4 mostrando erudicién 0 impo- niendo conocimientos, sino viviendo un célido sentimiento unido a lo que transmite a sus alumnos. Kerschensteiner nos dice: «Quien no sepa vir el amor hacia sus semejantes puede conside- rarse fracasado, deantemano, como educador» y yo no puedo estar més de acuerdo con esas pa- labras. Y, si ello es indudable al tratarse del maestro en general, lo es mucho mas si nos referimos a quien ensefia Medicina. La Medicina no es ta forma de aplicar la ciencia al cuidado de los hombres; es, mas bien, la manera de expresar el amor por medio dela ciencia. Sinamor, el médi ‘no es mas que un técnico corrigiendo el mal funcionamiento delos6rganos, como el mecénico cortige las fallas de un motor; con amor, él es un ser humano, sabio y consciente, ayudando, sir- viendo, protegiendo y consolando a sus semejan- tes; practicando una verdadera filitria, el euida- do del amigo. La formacién de médicos conscientes de la humanidad del enfermo, de su projimidad,como diria Lain Entralgo, ha sido siempre mi norte y mi ‘mela y, por e30, he orientado siempre mi accién hacia Io que me he permitido lamar el Eros te- tapéutico que, sies muy claro en a psicoterapia, debe formar siempre parte esencial de cualquier relacién médico-paciente. EL Eros terapéutico es el amor, libre de impo- Discurso pronunciado en el Paraninfo de la Facultad de Medicina deSan Fernando, al recibir el ttulo de Profesor Emerito (1666 Medicina y Sociedad siciones, dogmatismos y deseos, quelliga al médi- coconsu enfermoen una unidad dirigidaal noble fin de participar en la recuperacién de la salud, que no es solamente -lo sabemos ahora muy bien-el funcionamiento corporal efectivo, sino la armonfa psicéloga y la adecuacién social, Yésto mellevaa referirmea quées loque debe ensefiarse y tiene relaciGn estrecha con la evolu- cién del pensamiento médico. En las primeras décadasdel siglo, frentea las corrientes positivistas que habian informado la teoria y la practica del pasado, nacié una tendencia: la psicosomatica, que, en cierta forma, ibaa revolucionar la Me na.Setrataba enrealidad, deun redescubrimiento, Yallos griegos, desde Hipécrates y con el augusta apoyo de Socrates y Platn, habian asegurado que «no se puede curar el cuerpo, sin curar el alma» y conocian empiricamente la relacién de las enfermedades, aun las mas «orgénicas», con los estados del-espititu. La moderna innovacién consistié en probar cientificamente esa relacion y en hacernos conscientes de que en fas enfermé- dades existe un componente psicol6gico, com- ponente que es basico en algunas, como la élcera gastro-duodenal,elasma olahipertensiénarterial, pero que existe en todas. La psicosomatica, como revolucionaria, fue combatida, pero ha sido hoy incorporada a la practica de nuestra profesi6n. Un intento de llevar a nuestra Escuela de San Fernando esas nociones fue el que realizéramos con ef Departamento de Ciencias Psicolégicas, que traté de conseguir, como llamé a una obra publicada entonces: «La preparacion psicolég del estudiante de Medicina». Queriamos cortegir el error cometido al formaral futuro médico en el conocimientoclel hombreenelquetienedecomiin con los animales: su organismo, descuidando lo que hace de él verdaderamente Gnico: su psico- logia, tan importante en dos aspectos: Io que significa como influencia inseparable en la salud y la enfermedad y en el hecho de que, como lo dijera, no es verdadero médico sino quien es capaz de tratar a sus enfermos en su capacidad integral desemejantes, de prdjimos, dehermanos. Pero -y es eso lo que quiero recalear hoy- lo relatado no fue sino un primer paso. Muy pronto se vio claramente que la enfermedad, toda en- fermedad, no es un proceso en el que pueda considerarse el individuo aislado, puesto que éste no vive como tal, sino en medio de su familia, su comunidad y su cultura, Pudo verse que, aparte delos factores personales, los del grupo cercano y losdelasociedadjugaban un papel importanteen la salud y en la enfermedad, y se revitalizé la medicina social. Pero, los comienzos de la medicina social fueron, en realidad, muy pobres: se trataba de averiguar acerca de laalimentacién, lahabitaci6n, lahigiene de las poblaciones, pero muy pronto se tuvo que comprender que la alimentaci6n no es solamente un proceso biol6gico; que el habitat no sereducea las paredes entre las que se vivey que la higiene corporal necesita como complemento indispensable, la higiene emocional y la higiene social. Lo que quiero decir, en pocas palabras, es que fa medicina ha ido evolucionando de tal manera quelos estudiosos hancomprendidoquenopuede hablarse de salud ni del cuidado de ella si no se tomaen cuenta unaserie defactoresestrechamente relacionados con las conexiones sociales del hombre y del médico. ‘Quiero detenerme, con el permiso de ustedes, ‘en estos puntos, que considero de verdader portancia. Es notable, ante todo, que la nocién misma de salud, que ha sido enfocada en el in- dividuo,en otros ambientes culturales se refierea la integracién con la comunidad. Forssén refiere, por ejemplo, que, entre los Zaramo del Africa, estar sano es «estar completo». «Y estar completo ~afirma-comprende siemprela ideade pertenecer al grupo, de ser miembro de una comunidad funcionante. Cuando el europeo dice -insiste nuestro autor- ‘Pienso, luego existo’, el africano dice: ‘Pertenezco a la comunidad, luego soy’ «... «La salud, continiia, es siempre definida en tér- minos dela comunidad. Pertenencia psico-social, ‘comunidad’ es la condicidnbsica del individuo». Eisenberg y Kleinman, por su parte, afirman que «estar enférmo es un estado social més que, sit plemente, biologico. Variables psicosociales fluyen, no solamente en el significado social y personal de la enfermedad, sino también en el riesgodeenfermarse, lanaturaleza dela respuesta ala enfermedad y su prondstico». Los socidlogos, desde su punto de vista, han considerado lo que laman el «rol de enfermon, asegurando, con Waxler, que «Cada sociedad tiene sus definiciones peculiares para las formas de conducta, disfunciones y aun sentimientos quedeben ser lamados‘enfermedades' y tratados como tales». Ese autor, y muchos con él, creen que es la sociedad la que «totula» la enfermedad y, al ha- cerlo, determina, directa 0 indirectamente, los sintomas, el prondstico y la terapéutica. Todo ello tiene relacién con factores intrinse- camente sociales, que juegan un papel importantisimo en la patologia: el stress, la pre- ‘ocupacién, la inestabilidad, la opresion. Cuando ellos aumentan, aumenta la presentacién de la masdiversa patologia. Brenner, por ejemplo, luego de sefialar enfaticamente la importancia de la ubicaci6n social de los individuos, afirma que «laSeguin 67 incidencia de enfermedad puede ser entendida ‘como reflejando las fallas de las instituciones sociales, en general, y de las instituciones econd- micas en particular, paraactuar exitosamente con el conjunto del ambiente». No es eso, por supuesto, todo. Los factores culturales son también determinantes y es en nuestros dias en los que se les da gran valor. Ast, Good y Good nos dicen, por ejemplo, que: «Dato unestimulo poderoso, la cultura afecta la manera en la que el individuo atiende a las diversas sensaciones y las transforma en quejas médicas». Y afiaden: «lgnorar los datos verbales, para au- mentar precisiGn, resulta en un fracaso basico al ofrecer cuidados, lo que tienen implicaciones importantes para el resultado y para la satisfac- ci6n del paciente. Interpretar las quejas del en- fermo como si reflejaran directamente procesos biol6gicos ignora un cuerpo de evidencia, cons- tante en crecimiento, acerca del moldeo cultural de los sintomas», Estas ideas nos vienen de todos los campos. Los socislogos marxistas, que rechazaron, al co- mienzo, de plano la Antropologia, luego, con el estudio de las obras del «joven Marx, intentan crear unasobrebases dialécticas. Voyapermitirme reproducir parrafos de Kosik, uno de los mis destacados representantes de esa tendencia: «E] mundo —nos dice- no es, por lo tanto un mundo deobjetos reales’ fijos que, bajo suaspecto fetichizado, llevan una existencia trascendente, entendida en el sentido naturalista de las ideas platonicas, sino que es un mundo en el cual las ‘cosas, los significados y las relaciones son consi- deradas como productos del hombre social y el hombre mismo se revela como sujeto real del mundo social... De lo que deduce que, para comprenderlaenfermedad, debetenerseen cuenta que el hombre se enferma como persona». Seacomo fuere,loimportante, sintetizando,es tomar en cuenta que cada grupo tienesus propias enfermedades y las comunes a lamayoria de ellos presentan caracter{sticas sintomatologicas y evolutivasdeacuerdoconelambienteenelquese desarrollan. La sociedad, pues, ha disefiado mo- dos de comportamiento tipicos y definidores, ‘como las nociones de prevenci6n, que dependen estrechamentede lasbases culturalesclelos grupos Y Feflejan sus creencias més profundas. Elloes viableen lasmdsdiversasformas,como enlascircunstancias en la queel individuo puede considerarse «enfermo».Cada sociedad tiene, por supuesto, sus conceptos acerca de lo que la en- fermedad es y significa y de esos conceptos de- pende el que alguna modificacién anatomica 0 funcional del serhumano quea ella pertenece sea © no considerada como enfermedad. Podria de- cirse que varian con la cultura las condiciones en las que una persona «tiene el derecho» a procla- marse enfermo, Hay més atin. En relacién.con los postulados de la sociedad a la que pertenece, el hombre, cuando sufre, necesita que su realidad de enfermo sea confirmada. Muchas veces elige su propio diagnéstico. Balint ha insistido mucho sobre ello. Dice: ...»Ciertos individuos, cuando enferman, ofrecen a su médico varias enferme- dades posibles... entre las cuales el profesional puede, o debe elegir una aceptable». Todo lo que es sintetizado por Lewis, diciendo: «La realidad de la enfermedad, tal como la experimenta el sufriente, depende también de las asunciones de Ja posicidn de esa persona en su medio cultural, que afecta la atencién que se presta a si mismo». Pero, lainfluencia social no se detiene allf: una vez declarado enfermo, el hombre es guiado a pedir ayuda a quien la comunidad sefala como indicado. En las capas no favorecidas de las so- ciedades occidentalizadas, las enfermedades que se consideran como leves son tratadas con «re- medios caseros», lo que yo he llamado la «medi- cina popular». Si la gravedad del estado lo just fica, puede decidirse el acudir aun «profesionab». Laclase de profesional preferido depende de los supuestos culturales del paciente y su medi puedeserelcurandero,como puede ser el médico. Todas estas consideracionesnos llevana tener muy en cuenta algunos hechos basicos: hace ya tiempo que la enfermedad ha dejado deser tenida como un acontecimiento exclusivamente indivi- dual, que deberfa tratarse individualmente: hoy es considerada un hecho social que depende, en todos los momentosdesu evolucién, delasfuerzas sociales. Si ello es asf, es absurdo que sigamos pensando en el enfermo como en un ser que ‘vemos por unos momentos entre las paredes del consultoriooen una cama dehospital. Elenfermo es un ser humano que, como todos los seres humanos, vive en una familia y en un grupo y su desarreglo actual no puede considerarse como de un 6rganoo unsistema, sino comoel desequilibrio del ambiente en el que se desenvuelve. La enfer- medad es, muchas veces, apenas un sintomadela desarmonia familiar y social. Lo que debe ensefarse al estudiante no es, pues, una medicina de Organos, sino unamedicina de hombres, de hombres que viven en una so- ciedad y una cultura. Lo que nos leva a lo que considerolomésimportanteenlaensefanzadela ‘medicina en nuestro pats. Sin descuidar, por su- puesto, todo lo que las ciencias basicas nos ofre- cen, debemos recordar constantemente que no bastan. Debemos recordar, como lo hedicho tantas, veces, que somos peruanos y vivimos en el Pera, en un Perd nacido de un cataclismo cultural: la68 Medicina y Sociedad conquista, de! que atin no nos hemos recuperado. La medicina, insisto, no se ocupa con cuerpos, sino con hombres y los hombres deben ser con- siderados en toda su realidad social. Aunque parezca una utopia, creo que se impone urgen- temente el estudio de una medicina peruana, en ‘cuanto a patologfa, a la que no pueden aplicarse ciegamente conclusiones europeas o norteameri- canas y en cuanto a una terapéutica dirigida a la realidad psicol6gica y social de nuestro pueblo. ‘Como parte de ea aspiracién, he postulado insistentemente el estudio serio de la medicina tradicional y la creacién, en nuestras Escuelas, de un Departamento de Medicina Folklérica, que corregirfa el absurdo de que nuestros graduados puedan saber mucho de las tiltimas teorias bioguimicas o cibernéticas, pero ignoran la reali- dad de su propio pais y la humanidad de su propio pueblo, realidad que, social y culturalmente, es distinta de la de aquellas na- ciones colonizadoras que nos subyugaron y que imponen adn como ciertas sus propias verdades. Sila medicinaes una ciencia de! hombre -y nadie duda hoy de que losea-debe serlo, para nosotros, Ia ciencia del hombre peruano, con su psicologia particular y con sus caracteristicas sociales pro- pias; debe considerar a nuestro ser humano, no como un especimen de laboratorio, similar a to- dos los otros, sino como un préjimo, cercano a nosotros mismos y a quien tenemos que com- prender para ayudar. Se ha dicho que el médico no es un politico ni un fildsofo. Yodigo queno puede ser médico sino se preocupa por el hombre lejos del estrecho marco de la patologia organica. Ya el gran Letamendi lo expres6: «El que slo sabe medic na, ni medicina sabe». Amigos mios: Quiero ter- minar con algo que siempre me inspiré y me inspira. Son las palabras de quien, para mi, re- presenta una de las mas altas cumbres de la humanidad: Platon. Heaquilo que nos diceen las «Leyes «Y, gro has observado que hay dos clases de pacientes: esclavos y hombres libres y que los médicos de esclavos van de aqui para allé cu- rndolos 0 los esperan en los dispensarios, pero nunca les hablan individualmente o les permiten hablar acerca de sus quejas individuales? El mé- dico de esclavos prescribe lo que le sugiere la mera experiencia,comosi tuviera unconocimiento exacto y, cuando ha dado sus érdenes, como un tirano, corre con igual seguridad donde algtin otroesclavo enfermo y asf libra al amo de casa del cuidado de sus esclavos invalidos. Pero el otro médico,quees unhombrelibre,atiende y practica entre hombres libres; extiende su investigacion enel lejano pasado y penetra en la naturaleza del desorden. Entraen conversaciénconel pacientey con sus amigos y, al mismo tiempo que recoge informacién del enfermo, lo est instruyendo de lamejor manera. Noleprescribira hastanohaberlo convencido y, al final, cuando ha atraido mas y misalenfermo hacia su influencia persuasivay lo hacolocadoenlarutadelasalud,intentaréefectuar la curacién». Y afade Platon més adelante: «Puedes estar bien seguro de que si uno de e808 médicosempiricos, quepracticanla medicina sinverdaderaciencia, se encontraré con el médico libre, tratandoal pacientelibrey usandoellenguaje casi de la filosofia, considerando la enfermedad desde su inicio y hablando sobre la total natura- leza del cuerpo, lanzarfa una sonora carcajada y dirialo queesos queson llamados doctorestienen en la punta la lengua: «Grandisimo tonto, excla- maria, no ests curando al enfermo, sino educén- dolo y él no desea ser convertido en un doctor, sino Ser curaco’ « Seamos médicos libres de hombres libres. Ayudemos a nuestros projimos con nuestros co- nocimientos, peroacerquémosnosaellos,nocomo a maquinas descompuestas, como a animales enfermos 0 como a esclavos desamparados, sino como quienes, validos de su ciencia, la aplican consideradamente y con amor a sus semejantes en desgracia. Amigos mfos: Al agradecer el honor que hoy seme confiere, he querido volcar ante ustedes mi corazin y hablar con él porque sé que legara a todos comoel mensajede un maestro quesiempre crey6 enel hombre y en la vida y que, ensus anos maduros, sigue creyendo en el hombre, céspide de la evolucién vital, y en la vida, posibilidad de realizacién de lo mejor de nosotios mismos. Como médicos estamos preparados paraamar ala vida, st, y al hombre, al hombre sufriente que vive en cada uno de nuestros enfermos. Amémoslos por hombres y por suftientes y, de esa manera, llegaremos a ser verdaderamente terapéutas, es decir, setvidores de nuestros ene fermos, de nuestra patria y de la humanidad.