Definirea i clasificarea

tulburarilor pervazive de
dezvoltare (TPD)

Asis.univ.dr. Dana Ciocan

In anul 1978, Rutter et all propun o definite a autismului bazata

pe intarziere i deviance in interacpunea sociala care nu sunt in
cadrul unei intarzieri mintale, probleme de comunicare i
comportament anormal, cu stereotipii i manierisme care
debuteaza inainte de 30 de luni.
Definitia lui Rutter i cercetarile in acest domeniu au avut un rol
foarte important in definirea i introducerea acestei condit;ii de
boala psihica in DSM III (DSM I i DSM II nu recunoteau aceasta
entitate).
TPD reprezinta un grup de tulburari neuropsihiatrice,
caracterizate prin anomalii i deviance in dezvoltarea sociala,
de comunicare i cognitiva, cu debut in primii 5 ani de viaa.

Definitiile TPD sunt controversate.

5

VOLKMAR i COHEN,1988 comenteaza

Tncercarile de definire a T.P.D., aratand ca
exista totui unele modificari in trei arii
distincte care caracterizeaza aceste
tulburari:

Disfunctia sociala

Tulburare devianta de comunicare

- un numar de comportamente
neobinuite, bizare.

Dificultatile de definire operationala apareau

din:
B

1. evolutia acestor tulburari intr-un spectru

asemanator schizofreniei
2. marea varietate de exprimare a acestor
sindroame

3.

schimbarea simptomatologiei cu varsta

4. frecventa mare a simptomatologiei autist-like

in intarzierea mintala

5.

numarul mic de cazuri

Autismul infantil a fost descris inca din 1943

(Leo Kanner a descris "perturbari autiste ale contactului
afectiv" prezente la 11 copii).
De-a lungul anilor, pentru acest grup de simptome a fost
preferat termenul de "Psihoza".
Volkmar, 1996 arata cum a evoluat acest concept de la
primele descrieri i pana in prezent:

in 1906 De Sanctis introduce termenul de Dementia

Praecocissima;
Heller, 1908 - Dementia Infantilis (Desintegrative Disorder);
Kanner,1943 - Early Infantile Autism (Autistic Disorder);
Asperger,1944 - Autistic Psychopathy (Asperger's Syndrome);
Rank, 1949 - Atypical Personality Development;
Rett,1966 descrie Rett'Syndrome ,compex simpomatologic
iarticular cu evolutie spre exitus .

Istoric

Acest grup de tulburari a fost

introdus in clasificarea DSM III in 1980
sub numele de " Pervazive
developmental disorders "i reflecta
efortul de a delimta o patologie
pedopsihiatrica specifica precum:
Autismul infantil,
Tulburarea Asperger,
Tulburarea Rett i
Tulburarea dezintegrativa a copilariei.

Clasificarea
Internationala a Bolilor
(CIB ), a Organizatiei
Mondiale a Sanatatii,
CIF (ICF - International
Clasification of
Functioning, Disability
and Health).
Diagnostic and
Statistical Manual (DSM)

- A PA - Asociatia
Psihiatrica Americana
Starea de sanatate i normalitate
este o caracteristica esenfiala a
calitatii vieljii personale \ de familie,
dar i o problema sociala de mare
importantSunt necesare clasificari
internationale care apreciaza diverse
stadii ale starii de sanatate.
Exista un standard international de
descriere i masurare a sanatafii i
dizabilitatii.
El constituie la nivel international

un cadru general de codificare a

diverselor informal \ permite
utilizarea unui limbaj unitarP
standardizat, ce asigura o comunicare
adecvata pe tema sanatafii \
Tngrijirii starii de sanatate, atunci
cand este abordat de diversele
discipline sau

Stiinte-

Clasificarea Tulburarilor
f
(DSM

ICD - 10

*
Clasificarea tulburarilor mentale i
de comportament - simptomato- logie
diagnostic clinic

pervasive de
dezvoltare
DSM - IV

Manual de diagnostic i statistica a

tulburarilor men tale
tulburari autiste

sindromul Rett
tulburarile dezintegrative ale copilariei
sindromul Asperger
tulburari pervasive de dezvoltare
atipice (inclusive autismul atipic)

Scopul CIF
a practicii medicale,
a
accesului
la
programe
recuperatorii,
a politicilor sociale, juridice
i de protectie a drepturilor
individuale i de grup.

CIF ia in considerare caracteristicile dizabilitatii i furnizeaza

un mecanism de evidentiere a impactului pe care mediul fizic i

social il are asupra activitatii i functionalitatii tuturor persoanelor.
Toate problemele de sanatate se pun in conditii egale
indiferent de cauza lor, dizabilitatile fiind descrise ^i clasificate in
termeni neutri, aceasta creand premisele unei paritati intre
diferite dizabilitat;i (de ex. mintale, locomotorii, auditive, vizuale
etc.).
In fond, se urmarete extinderea masurilor, practicilor i
politicilor ce vizeaza acceptarea i mentinerea persoanelor cu
diferite dizabilitati in campul social i cultural, in toate ariile vietii
umane (CIF, 2004).

"Autismul, din punct de vedere functional, este localizat in CIF

upa cum urmeaza:
d

\J

FUNCTIILE ORGANISMULUI
CAPITOLUL 1 FUNCJIILE MENTALE
Func^iile mentale globale (b110-b139)
b110
le contiint;ei le de orientare le intelectuale le
Funci
psihosociale globale
b114
Func^i
Func^ii mintale generale, aa cum se dezvolta ele pe
intreaga durata a vieii, necesare pentru integrarea
b117
constructiva a func^iilor mintale care au ca rezultat
Func^i
formarea de deprinderi interpersonale necesare in
b122
stabilirea de interaciuni sociale reciproce, atat in ceea
Func^i
ce privete sensul, cat i scopul" (CIF, 2003, p.51).
Includ functii ca cele prezente in autism.

 b126

Functii ale temperamentului i personalitatii;

b130 Functii ale energiei i impulsului;
b134 Functii ale somnului;
j

b139 Alte functii mentale globale,

specificate i nespecificate.

Comparativ cu vechea versiune CIB Clasificarea international a bolilor (International

Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems), care prezinta cadrul etiologic al
bolilor, CIF privete dincolo de starea de boala i
mortalitate, abordand functionalitatea i
dizabilitatea, asociate cu starea de sanatate.

Prin utilizarea informatiilor privind diagnosticul,

functionarea organismului, factorii de mediu i cei
contextuali i personali, se poate ajunge la o imagine
clara asupra persoanei, ca apoi sa fie folosite Tn
luarea deciziilor cu privire la grup sau la individ.

Un alt rol al CIF-ului este i acela

de instrument de cercetare statistica,
de investigatie clinica i educationala,
care vizeaza evaluarea nevoilor i a factorilor de
mediu, facilitand adecvarea tratamentelor la
anumite conditii, prin adoptarea unor actiuni de
reabilitare i evaluare a rezultatelor Tn vederea
creterii calitatii vietii.

De la prima descriere a autismului, au fost evidentiate

i alte afectiuni asemanatoare, dar care difera ca i
tablou clinic.
Impreuna cu autismul, unele boli
Sindromul Asperger,
Sindromul Rett,
Deficienta de dezvoltare pervaziva (altele decat cele
prezentate),
i Tulburarea desintegrativa a copilariei childhood
disintegrative disorder etc.]
- sunt prezentate sub numele de dizabilitati pervazive de
dezvoltare (TPD - pervasive developmental disorders).

TPD sau alte tulburarile ale spectrului autist

(Autism Spectrum Disorder - ASD) reprezinta unul i
acelai lucru, ambii termeni fiind modalitati de
descriere a autismului i a conditiilor similare.
3

TPD este o categorie de afectiuni descrisa de

Asociatia Americana de Psihiatrie pentru categoriile de
copii cu Tntarzieri Tn ariile de dezvoltare
cognitive,
sociale,
motorii,
senzoriale,
verbale.
Comportamentul acestor copii poate varia foarte mult.
TPD nu este o tulburare, ci o categorie de tulburari care
cuprinde o arie larga de Tntarzieri Tn diferite domenii
functionale i de dezvoltare.
Termenul pervaziv descrie caracterul global al afectarii.

Enuntul de tulburari de spectru autist" de asemenea exprima

globalitatea afectarii, dar nu i a tuturor ariilor de dezvoltare.
Termenul este contestat de unii autori deoarece pare sa fie
orientat mai mult spre aspectele autiste, dupa cum reiese din
continut, decat celelalte aspecte patologice similare.

Foarte diferite intre ele, persoanele diagnosticate cu TPD pot

sa prezinte un nivel functional ridicat sau scazut.
Unii pot sa nu invete niciodata sa vorbeasca i sa nu fie in
stare sa munceasca sau sa aiba o viata independenta, altii,
urmand diferite terapii, devin capabili sa munceasca intr-un
cadru protejat, in institutii speciale etc.
Exista insa i persoane cu T.S.A. care traiesc independent i
se descurca foarte bine.

Ultima categorie are nivel functional ridicat (highfunctioning") i nu este intotdeauna

recunoscuta, ori depistata in viata zilnica.

%/

a %/ /V

\/

Cu toate acestea tulburarea exista, iar aceste

persoane care fac parte din ea pot prezenta dificultati
privind activitatile zilnice, comunicarea, procesele
cognitive i de interactionare cu mediul extern.
Persoanele din aceasta arie patologica au
reactii diferite la mediu, caracterizate fie printr-o
manifestare exagerata, fie prin reactii invers
proportionale cu importanta fenomenului

Din punct de vedere afectiv aceste

persoane pot parea adesea lipsite de
sentimente, dar pot fi i foarte
implicate emotional atunci cand sunt
Tn discutie lucruri importante pentru ei.
Multi sunt mai expresivi i mai
sinceri Tn manifestarile lor afective
decat oamenii normali.
Interesele acestor persoane se pot
manifesta ca obsesii i pot varia de la
cele obinuite ca sportul,
calculatoarele, matematica, pana la
cele mai ciudate cum ar fi memorarea
mersului trenurilor, a meniurilor etc.

Comportamentele stranii sunt menite sa compenseze

probleme senzoriale.
Repetitia este legata de concentrarea redusa.
Vorbitul de unul singur sau chicotitul fara nici un
motiv aparent sunt adesea rezultatul visatului cu
ochii deschii sau al unor amintiri, sau poate fi o
forma de ecolalia.
Tn proportie de 25% din persoanele cu T.P.D.
sufera de atacuri de epilepsie de diverse tipuri, care
pot provoca comportamente bizare.

Simptomele caracteristice grupului de

tulburari pervazive de dezvoltare includ
probleme de comunicare ca:
folosirea i Tntelegerea limbajului,
dificultati de relationare cu persoanele i obiectele
din jur,
dificultati Tn a face fata evenimentelor sociale,
neobinuinta de manipula jucariile i alte obiecte,
dificultati Tn schimbarea rutinelor ori a mediului
familiar,
5

comportamente stereotipice i repetitive

(Institutul National al Deficientelor

Neurologice i a Accidentelor Vasculare din
USA, 2001).

Cele

mai comune caracteristici cunoscute i

sub
denumirea de triada deficientelor
specifice de TPD-ului:

1. Deficiente de relationare In cadrul mediului social

2. Deficiente de comunicare
3. Prezenta comportamentului stereotipic, diminuarea

mm

<

interesului i a participant la activitati

Centrul National American de Informare pentru

Copii i Tineri, ianuarie 1998,

considera ca necesara i folosirea a altor criterii de diagnostic.

Astfel, Susan Mayes, profesor de psihiatrie la Colegiul de Medicina din
Pennsilvania, USA (2001), adauga acestora i

tulburarea senzoriala,

frica de mediu aglomerat,

tulburarile de somn,

preferintele culinare limitate,

nivelul crescut de toleranta la durere i

sensibilitate foarte mare la atingere.

Aceeai parere este sustinuta i de Christopher Gillbert, profesor

psiholog la coala Medicala din Londra (1995), care Ti bazeaza

afirmatiile pe cercetari efectuate pe o cazuistica vasta, i Tn care
aspectele senzoriale ocupa un loc important Tn criteriile de evaluare
i diagnostic.

Este de asemenea importanta prezenta tipului de motricitate. aspect pe

care Tl sesizeaza Tony Attwood, doctor Tn psihologie (1998).
..la persoana autista pot aparea i o serie de deficiente ale motricitatii
arosiere (mersul. echilibrul) precum si a celei fine (scrisul de mana. utilizarea
foarfecelui).
Problemele motorii pot afecta

modul de executie,
timpul,
ritmul i
cauzeaza dificultati de imitare,
fapt ce apare adesea Tn cadrul interactiunii sociale.
1

Termenul de turburari pervazive de dezvoltare a fost introdus cu

cateva decenii, dar Tnca este nefamiliar autoritatilor, sistemului de
asigurari i structurilor administrative de sanatate (Rimland, 1993).

ETIOLOGIA TPD

In urma cercetarilor instituite au aparut o serie de teorii

cu privire la factorii i influentele ce determina aparitia
dizabilitatilor, teorii ce nu au fost validate Tn totalitate i
nici nu au reuit de-a lungul timpului sa clarifice
problemele.

La Universitatea Stanford, Facultatea de Medicina, 2002,

s- a sustinut ca TPD este cauzat de o serie de disfunctii
ale sistemului nervos central (SNC) i Tn aceasta directie
noile cercetari se efectueaza plecand de la premiza
aparitiei/existentei unor lezari neurologice i a unor
dezechilibre biochimice la nivel cerebral.

Se considera ca aceste deficiente nu sunt cauzate

de factori psihologici
(Centrul National de Informare pentru Copii i Tineri din
Marea Britanie, 2001).

Cert este faptul ca din ce Tn ce mai mult create numarul

cazurilor de autiti.
Statisticile americane de acum zece ani aratau o
rata de incidenta de 5-15 indivizi cu autism la 10 000
persoane.
Din datele Tnregistrate reiese ca exista 7- 48
indivizi cu TPD la 10 000 de persoane (Universitatea
Stanford, 2000,) i de asemenea se considera ca
incidenta este mai mare de 4
5

ori la barbati decat la femei.

5

TPD este boala care afecteaza indivizi din toate

ariile rasiale, din toate grupuri sociale.

Dr. Marie Bristol-Powers de la Institutul

National al Sanatatii Copilului i a Dezvoltarii
Umane, USA, 2002, a prezentat urmatoarea
situatie privind rata de incidenta a TPD.
5

1 la 1000 indivizi diagnosticati cu autism "classic";

 1 la 500 indivizi diagnosticati din spectru autistic

incluzand TPD
1 la 200 indivizi diagnosticati din spectru autistic
incluzand TPD i sindromul Asperger

CARACTERISTICILE DISTINCTE ALE TPD

Datorita faptului ca multi copii prezinta forme
diferite de manifestare a dizabilitatilor din cadrul TPD i
uneori sunt diagnosticati cu autism sau sindromul
Asperger, Rimland 1993 a sustinut necesitatea
clasificarii i descrierii acestora.
Tn prezent fiecare structura Tn parte are criteriile
sale de diagnosticare, descrise Tn DSM IV, de Asociatia

Americana de Psihiatrie.
Conform opiniei prezentata de Societatea
Americana de Autism (SAA), 2002 caracteristicile
dizabilitatilor au fost structurate astfel:

Autismul
Tulburari de interactiune sociala, comunicare i
imaginatie, stereotipii comportamentale, afectari ale interesului
i ale activitatilor functionale sunt identificate Tnainte de varsta
de trei ani.
V

Sindromul Asperger
Se caracterizeaza prin tulburari de interactiune sociala,
prezenta restrictiilor la nivel de interes si de activitati
functionale, Tntarzierile de
limbaj (nesemnificative) i nivel intelectual peste medie.
J

>

Tulburarea pervaziva de dezvoltare, altele decat cele

specificate - TPD-NOS (Pervasive Developmental Disorder Not
Otherwise Specified) Prezinta formele atipice de autism. Diagnosticul de TPDNOS poate fi pus atunci cand un copil nu prezinta criteriile
specifice pentru un anumit diagnostic, dar exista o severa i

globala tulburare Tn anumite aspecte comportamentale.

Sindromul Rett
Este o tulburare progresiva care apare
predominant la fete. Exista o perioada de dezvoltare
normala urmata de pierderea abilitatilor achizitionate
anterior, a functionalitatii mainilor care prezinta
micari repetitive. Poate fi diagnosticata Tn jurul
varstei de 1- 4 ani.

Sindromul dezintegrativ al copilariei

(Childhood Disintegrative Disorder)
Secaracterizeazaprintr-odezvoltarenormala Tn
cel
putin primii doi ani de viata, urmand apoi pierderea
acestor achizitii.
5

Scopul Tncercarii de a grupa i clasifica

criteriile de diagnostic Tn Manualul de
Diagnostice i Statistici (DMS) editia a IV-a nu a
fost acela de a realiza o fia de evaluare, ci mai
de graba de a concepe un ghid Tn vederea
stabilirii diagnosticului.
Nu exista Tnca o clara structura de
evaluare a severitatii simptomelor ce se
manifesta si apar Tn mod diferit.

Definit;ia universitatii din Iowa 2008, acceptata numai din punct de

vedere educational, prezinta autismul ca fiind
o dizabilitate semnificativa de dezvoltare care afecteaza comunicarea
verbala i non-verbala i interactiunea sociala, aceasta, in general,
evidentiindu-se inainte de varsta de 3 ani i care limiteaza
performantele educationale.
Alte caracteristici asociate autismului sunt activitatile
repetitive i micarile stereotipe, rezistent;a la schimbarile de
mediu sau de rutina zilnica i raspunsuri neadecvate la experience
senzoriale.
Autismul este o dizabilitate de dezvoltare pe viata care apare
in mod tipic in perioada primei copilarii.

Elevii cu aceasta tulburare pot prezenta diverse grade

comportamentale care interfereaza cu procesul de invatare in
urmatoarele arii:

de comunicare, problemele ce vizeaza mai multe aspecte

de limbajul care desi este prezent este deficitar fiind
nefunctional, lipsit de continut si structura.
Aceste dificultati sunt Tntampinate Tn sfera receptiva i
expresiva.
de participare sociala. dificultatile vizeaza relationarea cu
oamenii, cu obiectele i cu evenimentele.
Adeasea se manifesta incapacitatea de a stabili i mentine
relatii reciproce cu semenii, de a folosi obiectele conform cu
abilitatile varstei.
-

in

repertoriul

de

activitati.

interese

de

dezvoltare

imaginativa.
Elevii pot prezenta un nivel crescut de stres la schimbari de
mediu i rutine i ocupatii persistente privind ataamentul de
obiecte.
Se manifesta interese restrictive i micari streotipe i angajament
redus Tn activitati imaginative

- de nivelul de dezvoltare, pot prezenta retineri, Tntarzieri, regresii

ale abilitatilor fizice, sociale si de Tnvatare, nefiind Tn concordanta cu
paternul de dezvoltare.,
7

de procesare senzoriala, pot manifesta reactii repetitive,

neadecvate i fara sens la stimuli auditivi, vizual, olfactivi,
tactili i/sau kinestezici, nivelul variind.

de cognitie, se pot constata anormalitati privind procesul de

gandire generalizata i abstracta, dificultati de contientizare,

analiza care afecteaza abilitatea de procesare a informatiilor
simbolice.

"Autismul este o boala pervaziva de dezvoltare ce

se caracterizeaza prin scaderea capacitatii de a
interactiona pe plan social, de a comunica, de a se
manifesta comportamental stereotip i repetitiv,
determinata de afectari ale unor structuri nervoase

centrale.
Simptomele se manifesta de obicei inaintea
varstei de 3 ani i dureaza toata viata." (M.Rata,
2008, pag.34)

SINDROMULUI ASPERGER
Asperger este cel mai cunoscut sindrom,
Uneori greu de deosebit de autism la indivizii care au un nivel
normal de inteligenta sau peste medie.
Validitatea acestor diferente este dezbatuta i Tn prezent de catre
numeroi cercetatori i medici, printre care se remarca i cei
mentionati anterior.
Definitia, data de DSM-IV, specifica faptul ca Tn cazul
sindromului Asperger, pe langa inteligenta normala, dificultatile de

interactiune sociala, comportament stereotipic i repetitiv, aceste

persoane ar trebui sa nu prezinte nici o Tntarziere Tn dezvoltarea
limbajului (exemplu copiii spun cuvinte pana la 2 ani i fraze pana
la 3 ani).
Se pune diagnosticul unei boli pervazive de dezvoltare Tn
cazul Tn care individul are deficite Tn toate domeniile tipice
pentru indivizii autiti.

Sindromul Asperger este definit ca o

dizabilitate de dezvoltare ce se
caracterizeaza prin:

lipsa abilitatilor sociale;

dificultati Tn stabilirea relatiilor sociale;
j

coordonare i concentrare diminuate ;

arie de interes restrictiva;
inteligenta normala sau peste medie;
abilitati lingvistice normale privind
vocabularul i gramatica.

Sindromul Asperger a fost identificat mai tarziu

decat autismul. Un individ cu sindromul Asperger nu
prezinta Tntarziere de vorbire semnificativa, ci uneori nu
poate Tntelege limbajul subtil folosit Tn conversatie,
precum umorul sau ironia.
Datorita faptului ca autismul i sindromul Asperger au
anumite similaritati, dar i cateva diferente, pana nu
demult multi dintre aceti copii erau diagnosticati cu
autism sau cu alte dizabilitati.
5

Din punct de vedere clinic, diferenta dintre cele doua

afectiuni este bazata pe gradul de severitate i nivelul

calitativ a criteriilor (Bloch-Rosen, 1999).

Dei caracteristicile de baza sunt aceleai pentru

ambele dizabilitati, Tn sindromul Asperger se poate
preciza ca deficitele motorii sunt mai accentuate,
capacitatea de reactionare mai scazuta, deficiente ale
abilitatilor sociale sunt prezente i nu exista dificultati
lingvistice grosiere (Frith 1991, citat Tn Bloch- Rosen).
De asemenea, persoanele cu aceasta dizabilitate
Tntampina greutati la schimbarea mediului preferand
monotonia, au sensibilitate ridicata la sunete, gusturi,
mirosuri i stimuli vizuali.
Ei prefera anumite tipuri de mancare, haine de
diferite texturi. Aceste caracteristici pot varia de la un

nivel mediu la unul sever.

Tulburarea pervaziva de dezvoltare, TPD-NOS

TDP-NOS se manifesta prin dificultati de relationare cu mediul
social, de comunicare verbala i nonverbala sau cand sunt
prezente alte aspecte clinice decat cele autiste.
Unele simptome pot fi destul de dificile ca:
agresiunea manifestata asupra celorlalti,
asupra mediului sau automutilarea (uneori poate fi o forma de autostimulare).

In literatura de specialitate sunt descrise i rutine

comportamentale, repetitive, Tnsotite de diferite forme de
stimulare senzoriala sau de satisfacere.
Prin aceste comportamente, copii doresc sa atraga atentia celor
din jur. Sunt i copii care prin automutilare exprima dorinta de a
evita Tndeplinirea unei sarcini.

 Alte cauze care stau la baza acestui comportament pot fi

corelate cu hipersensibilitatea la diferite sunete din mediul
Tnconjurator.
In punerea diagnosticului de TPD-NOS se tine cont de doua aspecte:

nu se Tntrunete nici un criteriu simptomatologic folosit pentru

diagnosticul celorlalte dizabilitati TPD;
5

nu se prezinta acelai grad de dizabilitate descris la fiecare

componenta TPD.

In acord cu DSM - IV, TPD-NOS este pus ca diagnostic cand exista o

tulburare severa sau pervasiva in dezvoltarea sociala, a limbajului verbal
sau nonverbal sau cand stereotipiile comportamentale, interesele sau
participarea la activitati sunt intacte, dar criteriile nu sunt intrunite pentru
celelalte componente schizofrenie, sindromul personalitatii schizoidale ori
al personalitatii evitante
(Asociatia Americana de Psihiatrie, 1994).

TPD-NOS.
Unii folosesc termenul de tulburarea autista numai pentru
cei ce prezinta simptome Tn cateva din ariile conexe cu autismul,
altii atribuie acest termen disfunctiilor ce cuprind arii mai largi de
simptome conexe cu limbajul i disfunctiile sociale.
Astfel, un individ poate fi diagnosticat diferit de doi medici,
unul poate pune diagnosticul de tulburare autista, iar celalalt de
TPD-NOS.
In general, un individ poate fi diagnosticat ca avand TPD-NOS
daca prezinta aspecte comportamentale descrise la autism dar
nu Tntrunete toate criteriile DSM - IV.
Exista o evidenta practica care atesta faptul ca aceste doua
dizabilitati au un caracter de continuitate.
Spre exemplu, un individ cu autism poate sa-i
Tmbunatateasca functionalitatea i sa primeasca un nou
diagnostic de TPD-NOS, sau un tanar cu TPD-NOS poate dobandi
mai multe aspecte autiste i sa fie reevaluat ca avand autism.

 Dizabilitatea Rett, cunoscuta i sub denumirea de sindromul Rett a

fost pus ca diagnostic pentru prima data la femei.
La copiii cu aceasta dizabilitate primele 6-18 luni de viata sunt
aparent normale.
Parintii pot sesiza diferite schimbari de ordin comportamental
i unele regresii sau pierderi de abilitati, Tn special la nivelul
motricitatii grosiere.
Acestea sunt urmate i de pierderea abilitatii de vorbire, de
gandire i de functionalitate a mainii.
5

Repetarea unor gesturi i micari necoordonate i fara scop

reprezinta un important indiciu Tn stabilirea diagnosticului,
aceste gesturi tipice constand Tn micari specifice ca stransul

sau spalatul pe mainii (Moeschler, Gibbs, & Graham 1990).

Simptomatologia

Tn cazul acestui sindrom apare de

obicei la copiii de 5 luni care au avut pana Tn acel
moment o dezvoltare normala.

Caracteristice

sunt micarile stereotipe ale mainilor,

slaba coordonare, limbaj Tngreunat i Tncetarea
creterii capului.

Comparand

indivizii cu diagnosticul sindromul

dezintegrativ al copilariei i sindromul Rett cu cei cu
autism, ce se caracterizeaza printr-o continua

dezvoltare a Tndemanarii i diminuarea Tn timp a

unor caracteristici anormale, putem afirma ca primii
Ti Tnrautatesc simptomatologia Tn timp.
Aspectele eviden^iate de DSM - IV pentru sindromul Rett se structureaza,
astfel:

A. Toate aspectele prezentate mai jos trebuiesc sesizate:

dezvoltare prenatala i perinatala aparent normala;
dezvoltare psihomotorie aparent normala pana la varsta de cinci luni;
circumferinta capului normala la natere ;

B. Aparitia tuturor caracteristicilor evidentiate dupa perioada de dezvoltare

normala.

scaderea vitezei de cretere a circumferintei capului Tntre 48 de luni i cinci ani;

pierderea achizitiilor anterioare referitoare la functionalitate mainii, abilitati din

perioada 30 de luni - cinci ani, Tnsotite de aparitia micarilor stereotipe;
pierderea implicarii sociale (adesea interactiunea sociala se dezvolta mai tarziu);
aparitia unei slabe coordonari a mersului i a micarilor trunchiului ;
tulburari severe privind dezvoltarea limbajului expresiv i receptiv, Tnsotite de o

Sindromul dezintegrativ al copilariei

Sindromul dezintegrativ al copilariei este o afectiune foarte rara.
Reprezinta o regresie Tn multiple arii functionale (abilitatea de a
se mica, controlul mictiunii i defecatiei, socializare i limbaj) care
urmeaza dupa o perioada de doi ani de dezvoltare normala.

Dupa cum precizeaza i definitia, diagnosticul poate fi pus numai cu

conditia existentei acestor doi ani de dezvoltare normala. Tabloul
simptomatic evolueaza pana la varsta de 10 ani.
In cazul copiilor cu aceasta boala este foarte important sa se excluda
existenta altei tulburari ce poate fi identificata (exemplu
leucodystrofia metacromatica) i care ar putea fi considerata ca fiind
cauza simptomelor manifestate.
Aceste ultime doua boli care fac parte din TPD, sindromul
dezintegrativ al copilariei i sindromul Rett, sunt mult mai putin
Tntalnite decat celelalte trei din aceasta categorie.

Criteriile de stabilire a diagnosticului conform DSM

- IV

Dezvoltare aparent normala in primii

doi de viafa,
A.

caracterizati

printr-o evolutie a comunicarii verbale i

nonverbale corespunzatoare nivelului de cre_tere,
precum i o derulare normala a relatiilor sociale, a
jocului i comportamentului adaptativ.

B.

O pierdere semnificativa a achizifiilor

anterioare (inainte de zece ani) in cel pufin

doua din ariile urmatoare:
(1) limbaj repetitiv sau expresiv;
(2) abilitati sociale sau comportamente
(3) controlul mictiunii i al defecatiei ;
(4)joc;
(5) abilitati motorii;

adaptative;

Criteriile de stabilire a diagnosticului conform DSM

- IV
C.
jos:

Anormalitaji funcjionale in cel pujin doua din ariile de mai

tulburari de ordin calitativ privind interactiunea sociala (ex.

tulburari Tn comportamentul nonverbal, diminuarea capacitatii
de a stabili relatii cu persoanele din jur, lipsa reciprocitatii
sociale i emotionale);
tulburari de ordin calitativ privind comunicarea (exemplu
Tntarzierea sau lipsa limbajului vorbit, incapacitatea de a initia
ori sustine o conversatie, limbaj stereotipic sau repetitiv, lipsa
varietatii Tn joc);
modele de comportament, interese, activitati restrictive,
repetitive i stereotipice, incluzand i stereotipiile motricitatii
fine i grosiere.

D.
Aceste caracteristici nu se intalnesc la un alt tip de
dizabilitate din cadrul TPD.

MULTUMESC PENTRU
ATENTIE
PAUZA - p\n[ data

viitoare

Datele de incidenfa i prevalenfa in TPD difera in functie de setul de

criterii utilizate de tipul de interviuri aplicate
Primele studii epidemiologice asupra autismului infantil au fost

raportate de Victor LATTER, in 1966, care a gasit o rata a

prevalenfei de 4,5 la 10.000 de copii, dupa aplicarea unui screening
pe toata populafia cu varsta de 8-10 ani din zona de N-E a Londrei.
Studiile ulterioare au gasit o rata de 4-5 la 10000.

Este posibil ca adevarata rata de prevalenfa a autismului sa creasca

in timp sau in anumite arii geografice. De exemplu, trei studii

japoneze recente au gasit rate mai mari de 13 la 10000 (82,83,84,

418).
Rata pe sexe este de 2,6 la 1 pentru baiefi fafa de fete. Alte studii

raporteaza 4/1. Incidenfa autismului este mai mare la baiefi decat la

fete, insa fetele sunt mult mai sever afectate i au un scor de
inteligenfa mai mic.

Ocupatie si sanatate
*

"Health is created and lived by people within the settings

of their everyday life; where they learn, work, play and
love. Health is created by caring for oneself and others, by
being able to take decisions and have control over one's
life circumstances, and by ensuring that the society one
lives in creates conditions that allow the attainment of
health by all its members"

De sanatate este creat de oameni si a trait in setarile din

viata lor de zi cu zi, in cazul in care acestia invata,
lucreaza, joaca si dragoste. De sanatate este creat de grija
pentru sine si de altii, de a fi in masura sa ia decizii si sa
aiba un control asupra circumstantelor vietii lui, si prin
asigurarea ca societatea traieste in creeaza conditii care
permit realizarea de sanatate de catre toti membrii sai
The Ottawa Charter (WHO 1986)

Work as a sense
of purpose (in the
past)
* Enjoyed the work,

which gave him a

sense of purpose
(in the past)
*No interests (in the

present)

PERSONAL CAUSATION

Highly anxious about his fits

(knowledge of capacity)
Waiting for the next fit to occur (sense of
efficacy)
He finds it hard to understand that his fits
are an emotional problem (knowledge of
capacity)

HABITUATION
Each occupation is organized into
patterns and routines.
*
Roles
* Habits

Jack's roles:
- psychiatric patient
- male, 40 years old (gender - age role)
- unemployed (in the present)
- husband
- father
- worker in a factory as "general dogsbody (in
the past)

The main internalized role is psychiatric pacient.

"Labeling theory" (Lemert, 1951, Erikson, 1962,

Becker, 1963)
It's a cultural definition of his condition, that Jack
takes, the role script in this situation.

Jack is a male, 40 years old*

In American society, the cultural prescription for this category of persons is to

relax watching TV while the woman takes care of the house - cleaning,
cooking; takes care of the children and of the
husband too...

It's a role script for this gender-age category.

ROLE BALANCE

MANIFEST ROLES

Husband
Father

Worker in a factory (in a

past)_____________
LATENT ROLES
Jack is unable to perform these roles (he is
a lodger at own home)

THE SIT-EAT-WASH UP ROUTINE

In the morning lies in bed
gets up in the middle of the morning has
breakfast washes up sits in chair
At noon
* eat dinner
* help to wash up with daughter
* sits in chair
* watches TV
* sleep in chair
In the evening
* drink tea
* sits in chair and watches TV
* goes to bed

What enables Jack to actually do" his

work/play/activities of daily living?
*

Musculoskeletal, neurological,
cardiopulmonary, and other body
systems (Physical components)

Mental components

One's own interpretation.

Physical components

Physical capacities to do his job as a

general dogsbody (past)
Overweight, unhealthy in his
appearance, rather sweaty

Mental components

Mild learning disability

Slow in understanding
Having fits/seizures which appear to be
anxiety related (past-present)
Suffered severe shaking attacks and
became unconscious. (past-present)
Highly anxious about his fits
Emotionally confused about his
conditions
Fear about when his next fits will

appear
one'SOWflPTHTeVp retatio n ^:

He describes his day as doing nothing

Hard to understand that his fits are an
emotional problem.

The Environment sub-system

The environment (Kielhofner, 1995, p. 92-93):
* affords a range of opportunities for performance;
* presses (demands, constrains for) for certain types of behaviors.
!!! What the environment affords and presses for: depends very much on "the
eye of the beholder" (idem, p. 94).
*
*

It includes (idem, p. 95):

a physical dimension: natural and fabricated spaces, natural objects,
built objects;
a social dimension: social groups (family, religious groups, work colleagues)
and the occupational forms that persons perform (pre/established sequence
of actions).
Both material environment and social environment are modeled by culture.
All these aspects constitute a meaningful context for performance and are
called "occupational behavior settings" (idem, p. 104); here are included:
home; neighborhood; school and workplace; recreation / gathering / resource
sites.

Environmental factors identified in the case of

Jack
Physical environment:

Built in places:
the factory where he used to work (in the
past);
his house;
the hospital;
the outpatient psychiatric service;
Built objects
- the objects in his house used by the client
(TV, bed etc.)

Social environment

Other people

The occupational therapist;

Members of the family (the wife, who
"seems supportive and takes care of his
self-care needs; the daughter, who tents
to ignore him).

Conclusions

How can we integrate all these?

- There are several influences on occupational
behavior
- Very low level of occupational adaptation
- Occupational identity - "lodger"

CRITIQUE OF THE MODEL, ITS POTENTIAL USE AND

LIMITATION IN ROMANIA
Critique of the model:
*
*
*
*
*

*
*
*

Is the most complex Occupational model, which refers also to many

psychological aspects of the human life (values, convictions, interests,
etc).
Emphasis what the person thinks about himself and his occupation (self
concept, efficacy, own capacity to do, etc.)
Considers the human been holistically - bio-psycho-social
It is clearly structured, focused
Views occupational behavior as dynamic and context dependent
It's difficult to apply it, because its increased complexity makes
it vulnerable to subjectivity.
The MOHO system does not specifies clear enough how the four
subsystems can be related;
Less accent on well-being.

APLICABILITY IN ROMANIA
+

The model could be used in a variety of contexts: in hospitals,

outpatient clinics, rehabilitation programs, prisons and
correctional settings, day centers, shelters.
It could be used, for example, with adults with chronic pain,
children with ADHD, persons with traumatic brain injury, older
persons with dementia, persons living with AIDS, adolescents
with mental illness, homeless persons
The MOHO model's assessment tools (e.g. Model of Human
Occupation Screening Tool - MOHOST) are not translated and
adapted for Romanian population.
Until now, there are just a few persons specialized in working with
this model.

References:
Gary Kielhofner (1995). A Model of Human Occupation.
Theory and Application (second edition) - chapter 7:
Environmental influences on occupational behavior (pg. 91-109).
Williams & Wilkins.
http://www.hearingreview.com/issues/articles/2001 -04_03.asp
MOHO Clearinghouse http://www.uic.edu/depts/moho/
Davis, N. J. (1972), Labeling Theory in Deviance Research: A
Critique and Reconsideration, Sociological Quarterly, 13

*
*

autism infantil
autism atipic

> sindromul Rett

*
alte tulburari dezintegrative ale copilariei
*
hiperactivitate asociata cu retard mental
<* sindromul Asperger
*
alte tulburari pervasive de dezvoltare
*> tulburari pervasive de dezvoltare
- fara alta precizare