ENCUESTA SOBRE CALIFICACION DE

RIESGO EN LA FAMILIA
I.- FICHA N

NOMBRE:

DIRECCION:

I.- DETERMINANTES DE LA SALUD : MARCAR CON UNA ( X ) EN

LA COLUMNA RESPECTIVA
1.- Consumo de Tabaco, alcohol o alguna droga? Alguna persona
en su familia consume tabaco, alcohol o alguna droga? Con que
frecuencia?
a.-Consumo constante
(
)
b.-Consumo semanal, y/ o eventual
(
)
c.-No consume
(
)
2.-FAMILIA Se encuentran unidos los padres, existen
discusiones violentas entre los miembros de la familia?
a.-Pareja Separada divorciada sin pareja
(
)
b.-Conflicto Familiar
(
)
c.-Familia Organizada y sin conflictos
(
)
3.- ACTIVIDAD FISICA Realiza Usted y/o los integrantes de su
familia actividad fisica, ejemplo caminata ?
a.-No Realiza actividad fsica ( Sedentarismo )
(
)
b.-Camina menos de media hora diaria
(
)
c.-Camina al menos media hora diaria, realiza ejercicios fisicos y/o corre
(
)

4.- ALIMENTACION En qu consisti su almuerzo durante los

ultimos 3 dias?
a.-Consume ocasionalmente carnes, frutas, verduras y lcteos
(
)
b.-Consume carnes, frutas, verduras y lcteos menos de 3 veces a la
semana
(
)
c.-Consume carnes, fruta, verduras y lcteos por lo menos 3 veces a la
semana (
)

5.- HIGIENE Cuales son las practicas de higiene que realiza

usted y/o familia diariamente?
a.-Realiza mnimas medidas de higiene
b.-Bao diario + cepillado de dientes despus de las comidas
c.-Bao diario + cepillado de dientes despus de las comidas + lavado

( )
( )
( )

6.- ACCESO O SERVICIOS DE SALUD Usted y/o su familia cuando

se enferma acuden a un establecimiento de salud
a.-No Acude
(
)
b.-Ocasionalmente acude
(
)
c.-Acude
(
)
7.- VIVIENDA Su casa tiene : buena ventilacion, iluminacion, y
areas verdes?
a.-No cuenta con ninguna de los criterios mencionados
(
)
b.-Tiene por lo menos 02 criterios sealados
(
)
c.-Tiene Ventilacion iluminacin y areas verdes
( )
II.-FACTORES DE RIESGO : PREGUNTAR POR :

8.- Nios con Ausencia de Lactancia Materna exclusiva

SI ( 2 ) NO( 0 )
9.- Violencia Familiar (maltrato emocional, agresion fisica, etc)
SI ( 2 ) NO( 0 )
10.-Vacunas incompletas en nios menores de 5 aos
SI ( 2 ) NO( 0 )
11.- Gestantes sin control pre-natal
SI ( 2 ) NO( 0 )
12.- Gestante adolescente o aosa
SI ( 2 ) NO ( 0 )
13.- Almacenamiento de agua sin tapa
SI ( 2 ) NO ( 0 )
14.- Manipulacion inadecuada de alimentos
SI ( 2 ) NO ( 0 )
III.-DAOS :
EN LA CASA HAY ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA CON :
15.- TBC
SI ( 2 ) NO ( 0 )
16.- ITS/VIH/SIDA
SI ( 2 ) NO ( 0 )
17.- Malnutricion (sobrepeso, obesidad, desnutricin)
SI ( 2 ) NO ( 0 )
18.- Salud Mental (depresion, ansiedad, adicciones, etc )
SI ( 2 ) NO( 0 )
19.- Cancer Ginecologico
SI ( 2 ) NO( 0 )
20.- Otros : Diabetes, Hipertension Arterial
SI ( 2 ) NO ( 0 )