Los niveles de colesterol HDL bajo

Un hombre de 41 aos de edad, con dislipidemia, hipertensin y antecedentes

de infarto de miocardio hace cuatro aos viene a establecer la atencin. l es
fsicamente inactivos y consume una dieta alta en grasas saturadas. l no
fuma. Los medicamentos incluyen una estatina, un betabloqueante, un
convertidora de angiotensina - inhibidor de la enzima, y la aspirina. Su presin
arterial es 110/80 mm Hg, y su ndice de masa corporal (el peso en kilogramos
dividido por el cuadrado de la altura en metros) es 32. El nivel de glucosa en
ayunas es de 96 mg por decilitro (5,33 mmol por litro). El nivel de colesterol
total es 155 mg por decilitro (4,01 mmol por litro), la lipoprotena de baja
densidad (LDL) nivel de colesterol 72 mg por decilitro (1,86 mmol por litro), la
lipoprotena de alta densidad (HDL) nivel de colesterol 28 mg por decilitro
(0,72 mmol por litro), y el nivel de triglicridos 277 mg por decilitro (3,13 mmol
por litro). Qu estrategias puede aumentar su nivel de colesterol HDL?
EL PROBLEMA CLNICO
Las personas con niveles bajos de colesterol HDL (menos de 40 mg por decilitro
[1,03 mmol por litro] en los hombres y menos de 50 mg por decilitro [1,30
mmol por litro] en mujeres) estn en mayor riesgo de enfermedad cardaca
coronaria, 1 reestenosis despus de la angioplastia , 2 y muerte por causas
cardiovasculares, especialmente si estas personas son hombres 3 o tiene
diabetes. 4 A menudo, las personas con bajos niveles de colesterol HDL
tambin tienen otros factores de riesgo cardiovascular, como la diabetes,
hipertensin, o ambas cosas, que un mayor aumento de riesgo.
Los estudios epidemiolgicos y estudios en animales sugieren que el aumento
de los niveles de colesterol HDL puede retardar el desarrollo de la
aterosclerosis. En los seres humanos, cada incremento en el colesterol HDL
lnea de base de 1 mg por decilitro (0,03 mmol por litro) se asocia con una
disminucin de 6 por ciento en el riesgo de muerte por enfermedad coronaria o
de infarto de miocardio. 5 Estudios en animales han mostrado que la
sobreexpresin del gen de la apolipoprotena AI (el principal apolipoprotena en
el colesterol HDL) impide el desarrollo o la progresin de la aterosclerosis. 6,7
Colesterol HDL transporta el exceso de colesterol de los tejidos perifricos al
hgado para su excrecin, un proceso conocido como transporte inverso del
colesterol. Adems, el colesterol HDL inhibe la oxidacin del colesterol LDL y la
expresin de molculas de adhesin celular y reclutamiento de monocitos, y
puede reducir el riesgo de trombosis mediante la inhibicin de activacin y
agregacin plaquetaria. 8
ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
Las modificaciones de estilo de vida
Ejercicio

El ejercicio aerbico regular aumenta el nivel de colesterol HDL en un 3-9 por

ciento en, personas sedentarias sanas. 9 Este aumento est relacionado con la
frecuencia y la intensidad de la actividad fsica, con mayores aumentos en el
colesterol HDL que ocurre con, el ejercicio de baja intensidad frecuente (por
ejemplo, cinco sesiones de 30 minutos por semana frente a tres sesiones de 60
minutos). 9 Sin embargo, hay poca evidencia de que caminar aumenta
significativamente los niveles de colesterol HDL. 10 niveles de colesterol HDL
puede aumentar con tan slo ocho semanas de ejercicio regular, aunque los
cambios pueden no ser evidente durante dos aos. 9 El ejercicio puede
aumentar los niveles de colesterol HDL mediante la estimulacin de la
produccin de pre- colesterol HDL y transporte inverso del colesterol. 11
Rendimientos de ejercicios regulares mayores aumentos en el colesterol HDL
en los hombres con niveles bajos de HDL colesterol, niveles elevados de
triglicridos y la obesidad abdominal que en aquellos con bajos niveles de
colesterol aislados HDL. 12 La prdida de peso puede ser crucial para un
aumento del colesterol HDL que se produzca. En un ensayo aleatorizado,
controlado, personas que caminaban o trotaban 10 millas por semana, pero no
bajar de peso no tena diferentes niveles de colesterol HDL de los de los
controles. 13 Sin embargo, es razonable recomendar un programa de ejercicio
aerbico regular, a paso ligero durante 30 minutos casi todos los das de la
semana.
Dejar de fumar
El consumo de cigarrillos est asociada con una reduccin de colesterol
HDL, 14 lecitina - actividad colesterol aciltransferasa, 15 y colesteril-ster -.
Protena de transferencia de la actividad (CETP) 16 Despus de dejar de fumar,
los aumentos de colesterol HDL (en una media de 4 mg por decilitro [0,10
mmol por litros]), ms en mujeres que en hombres y en personas con niveles
elevados de colesterol HDL basal (> 47 mg por decilitro [1,21 mmol por
litro]). 17 Un enfoque integral para dejar de fumar (que implica la
farmacoterapia, de reemplazo de nicotina, y el asesoramiento ) debe ser
recomendada. 18
Control de peso
La obesidad est asociada con los niveles de colesterol HDL reducidos y niveles
elevados de triglicridos en suero. 19 Existe una correlacin negativa entre el
colesterol HDL y ndice de masa corporal. 20 Un meta-anlisis de examinar el
efecto de la prdida de peso en los niveles de colesterol HDL demostr que los
niveles se incrementaron en 0.35 mg por decilitro (0,009 mmol por litro) por
kilogramo de reduccin de peso en sujetos que lograron una estabilizado, peso
reducido (p0.01), pero disminuy por 0,27 mg por decilitro (0,006 mmol por
litro) en los sujetos durante la prdida de peso activo (P 0.05). 21 En los
sujetos que mantuvieron un peso estable durante seis semanas despus de la
prdida de peso, los niveles de colesterol HDL, los niveles de lipoprotena
lipasa, y lecitina - colesterol aciltransferasa actividad aumentado; estos
aumentos pueden contribuir a mejorar la esterificacin del colesterol y

transporte inverso del colesterol. 22 Uno de los objetivos de prdida de peso

razonable para pacientes con sobrepeso u obesidad es de 1 libra (0,45 kg) por
semana, con un objetivo de ndice de masa corporal inferior a 25.
La ingesta de alcohol
El consumo moderado de alcohol aumenta los niveles de colesterol HDL. 14 Un
meta-anlisis indica que el consumo de 30 g (1 fluido oz) de alcohol por da
aumenta los niveles de colesterol HDL en una media de 4 mg por decilitro,
cualquiera que sea el tipo de alcohol consumido. 23 Las personas que
consumen una a tres bebidas al da tienen ms altos niveles de colesterol HDL
y un menor riesgo de infarto de miocardio que hacer los que beben menos,
incluso despus de ajustar por otros factores de confusin probables. 24 Por lo
tanto, de leve a moderada el consumo de alcohol (no ms de una o dos
bebidas al da) parece ser razonable para muchas personas con bajos niveles
de colesterol HDL. Sin embargo, los riesgos potenciales asociados con esta
recomendacin pueden ser mayores que los beneficios en personas con
disfuncin heptica o el potencial para la adiccin. El consumo de alcohol
puede elevar los niveles de colesterol HDL mediante el aumento de flujo de
salida de colesterol celular y el plasma de colesterol esterificacin. 25
Ingesta Diettica Grasa
Colesterol LDL en plasma y los niveles de colesterol HDL disminuyen con
reducciones en la ingesta de grasas en la dieta. En un estudio que compar las
dietas calricamente equilibradas (es decir, el consumo es igual a los gastos)
que difieren en contenido de grasa, 26 sujetos que consumieron una dieta baja
en grasa (19 por ciento de las caloras totales eran de grasa) tenan menor
colesterol HDL y los niveles de apolipoprotena AI que sujetos lo hicieron que
fueron alimentados con una dieta alta en grasa (50 por ciento del total de
caloras de la grasa eran) (54 mg por decilitro [1,40 mmol por litro] frente a 63
mg por decilitro [1,63 mmol por litro] y 118 mg por decilitro [3.05 mmol por
litro] vs. 127 mg por decilitro [3,28 mmol por litro], respectivamente; P
<0.005). La disminucin concomitante en el colesterol LDL que se produce con
una dieta baja en grasas saturadas pueden anular los efectos asociados con la
disminucin de HDL colesterol. 27poblaciones de Alaska nativos que comer una
dieta rica en n-3 cidos grasos poliinsaturados tienen niveles altos de
colesterol HDL. 28 Aunque una dieta alta en grasas monoinsaturadas no
provoca un cambio significativo en los niveles de colesterol HDL, 29 la carga
glucmica de la dieta (que representa el efecto de elevacin equivalente en los
niveles de glucosa en sangre de 1 g de glucosa pura o el pan blanco) se
correlaciona negativamente con HDL . los niveles de colesterol 30Por lo tanto,
una dieta rica en n-3 cidos grasos poliinsaturados - fuentes incluyen aceites
(oliva, canola, soja, semillas de lino), frutos secos (almendras, cacahuetes,
nueces, pecanas), peces de agua fra (salmn, caballa) y mariscos - con los
carbohidratos limitados que aportan una alta carga glucmica (como las que se
encuentran en alimentos listos para comer cereales, patatas, pan blanco, y
bocadillos) puede ser recomendada para aumentar los niveles de colesterol
HDL en suero.

Estilos de vida y factores modificadores

La mejora en los niveles de colesterol HDL asociados con el ejercicio, consumo
de alcohol, y la prdida de peso es mayor en las personas con los niveles ms
altos de colesterol HDL basal (60 mg por decilitro [1,55 mmol por litro] o
ms); aquellos con niveles basales bajos tienen menos mejora. 31 Las
interacciones entre los genes y el medio ambiente puede influir en la magnitud
de la mejora en los niveles de colesterol HDL asociados con modificaciones de
estilo de vida. En concreto, la mejora con el ejercicio puede depender de la
CETP y lipasa endotelial genotipos individuales. 32,33 Sin embargo, las pruebas
genticas para estos factores no se utilizan actualmente en la prctica
habitual, y los cambios de estilo de vida como se describi anteriormente debe
ser recomendado rutinariamente, tanto para elevar los niveles de colesterol
HDL y para reducir los niveles de colesterol LDL y mejorar otros factores de
riesgo cardiovascular.
Medicacin
Varias clases de medicamentos aumentan los niveles de colesterol HDL; stos
incluyen los fibratos y niacina, en particular, y, en menor grado, las
estatinas. Estos medicamentos tambin reducen los triglicridos y los niveles
de colesterol LDL. Sin ensayos diseados para aislar los efectos de las drogas
sobre los cambios en los niveles de colesterol HDL y sobre los resultados
coronarios, es difcil determinar qu parte de los beneficios de los frmacos en
la reduccin de las tasas de enfermedad coronaria se deben a cambios en los
niveles de colesterol HDL. En la actualidad, no existe un consenso claro sobre
cundo usar medicamentos con el fin de elevar los niveles de colesterol HDL,
aunque los frmacos son ms a menudo considerados para los pacientes con
enfermedad coronaria establecida o para aquellos con alto riesgo.
Niacina
La niacina (cido nicotnico o vitamina B 3) es el medicamento ms eficaz para
elevar los niveles de colesterol HDL, causando aumentos de 20 a 35 por
ciento. 34 El Coronary Drug Proyecto 35 demostr una reduccin significativa
en la incidencia de muerte e infarto de miocardio despus de cinco aos de
tratamiento niacina entre los hombres con antecedentes de infarto de
miocardio. La niacina inhibe la captacin heptica de la apolipoprotena AI y
aumenta en plasma pre-beta niveles de colesterol HDL. 36 terapia de niacina
se asoci con mejora de la funcin endotelial y la actividad del xido ntrico
sintasa. 37
Los efectos secundarios de la terapia de niacina incluyen enrojecimiento
cutneo, dispepsia, y la elevacin de la glucosa en plasma y los niveles de
cido rico. Flushing, que est mediada en gran parte por las prostaglandinas,
se puede minimizar con el uso de una formulacin de liberacin prolongada de
niacina (no el mismo que la niacina de liberacin sostenida); con el consumo
simultneo de una merienda baja en grasa al acostarse, 30 minutos despus
de la ingestin de una aspirina; y con un rgimen que comienza con una dosis
baja (por ejemplo, 500 mg cada noche) y aumenta gradualmente.

Los fibratos
Resultados tratamiento con fibratos en un aumento en los niveles de colesterol
de HDL de 10 a 25 por ciento mediante la activacin del receptor de
peroxisoma -activado por el proliferador (PPAR), que estimula la expresin de
la apolipoprotena AI heptica gen. 43 Estudio de Helsinki El corazn 38 y el
Alto Veterans Affairs Prueba de densidad lipoprotena Intervencin
Colesterol 39 aumentos en el colesterol HDL (el 10 por ciento y 6 por ciento,
respectivamente) y una gran reduccin en los niveles de triglicridos en
hombres asintomticos y aquellos con dislipidemia primaria o enfermedad
coronaria, respectivamente, que haban sido asignados al azar para recibir
gemfibrozilo demostr (1.200 mg al da), en comparacin con sujetos que
recibieron placebo.Gemfibrozilo redujo significativamente el riesgo de eventos
coronarios (34 por ciento) y el resultado combinado de muerte coronaria,
infarto de miocardio no fatal, y accidente cerebrovascular (24 por ciento). Tras
el anlisis de la prueba de Asuntos de Veteranos indic que slo el aumento de
los niveles de colesterol HDL, no el cambio en los niveles de colesterol LDL o
triglicridos, predijo significativamente un menor riesgo de eventos
coronarios. 44 Un ensayo clnico a gran escala que implica el uso de fenofibrato
est en curso.
Las estatinas
Adems de reducir los niveles de colesterol LDL, las estatinas aumentan HDL
los niveles de colesterol en un 2 a un 15 por ciento por el aumento de la
sntesis
de
apolipoprotena
AI. 45Diferentes
agentes
varan
en
eficacia (Tabla 1). 46 En un ensayo aleatorio que compara los efectos de
simvastatina y atorvastatina (dosis mxima , 80 mg y 40 mg, respectivamente,
titulada a los niveles de colesterol LDL) entre los pacientes con niveles
elevados de colesterol LDL, hubo un mayor aumento moderadamente con
simvastatina en los niveles de colesterol HDL (9 por ciento frente a 7 por
ciento, P <0,001) y la apolipoprotena AI niveles (6 por ciento frente a un 3 por
ciento, p <0,001); los resultados clnicos no se evaluaron. 47
Varios ensayos han documentado la reduccin de riesgos de eventos
coronarios mayores asociados con el uso de una estatina, en comparacin con
el placebo, 40 pero no est claro si el aumento de los niveles de colesterol HDL
es un predictor independiente de la reduccin en el riesgo de eventos
coronarios con el uso de estos agentes.
Terapia de combinacin
En algunos pacientes con niveles de colesterol HDL bajo, diversos
medicamentos modificadores de lpidos pueden ser tiles en combinacin. El
estudio de la aterosclerosis Tratamiento HDL (HATS) 41 demostr que una
combinacin de simvastatina a dosis bajas (10 a 20 mg por da) y niacina en
dosis altas (2 a 4 mg por da) aument significativamente los niveles de
colesterol HDL (26 por ciento), como en comparacin con el placebo, en
pacientes con niveles de colesterol HDL de 40 mg por decilitro o menos, los
niveles de colesterol LDL de 145 mg por decilitro (3,75 mmol por litro) o

menos, y los niveles de triglicridos de menos de 400 mg por decilitro (4,52

mmol por litro ). En el grupo de tratamiento con simvastatina niacina, estenosis
coronarias, como se documenta en la angiografa, moderadamente retrocedido
ms de tres aos (0,4 por ciento, p <0,001 frente a placebo; 3,9 por ciento de
aumento).
La Biologa arterial para la investigacin de los efectos del tratamiento de
reduccin de colesterol (ARBITER) 2 estudio, 42 que involucr a los sujetos que
haban establecido la enfermedad coronaria, los niveles de colesterol HDL de
menos de 45 mg por decilitro (1,16 mmol por litro), y los niveles de colesterol
LDL de menos de 130 mg por decilitro (3,36 mmol por litro), mostr que la
adicin de niacina de liberacin prolongada (1.000 mg al da) a los actuales
tratamiento con estatinas aument los niveles medios de HDL colesterol en 21
por ciento (de una media de 39 a 47 mg por decilitro [1.01 a 1,21 mmol por
litro]; P <0,001 vs. el cambio en el grupo de placebo).Medial espesor de la
ntima de la cartida aument significativamente en el grupo de placebo
(cambio medio, 0,044 mm; P <0,001), pero no en el grupo placebo (P = 0,23
cambio, 0,014 mm significa); Sin embargo, una comparacin de los cambios en
el grosor de la ntima en el tiempo no mostr una diferencia significativa entre
los dos grupos (P = 0,08).
REAS DE INCERTIDUMBRE
Se necesitan ensayos controlados aleatorios para demostrar que los frmacos
dirigidos especficamente a aumentar los niveles de colesterol HDL reducen los
eventos cardiovasculares, as como para proporcionar una gua para el uso de
los medicamentos y de los objetivos del tratamiento en los pacientes con
diferentes niveles de riesgo coronario.
Se estn estudiando varias terapias para aumentar los niveles de colesterol
HDL. Inhibidores parcial de la actividad de la CETP niveles de colesterol
aumento de HDL y el transporte inverso del colesterol, mientras que la
inhibicin completa de resultados de la actividad de la CETP en el colesterolcargado, partculas disfuncionales de colesterol HDL, con capacidad de
colesterol flujo de salida reducida. 48 En un estudio doble ciego, controlado con
placebo de adultos con los niveles de colesterol HDL bajo (media, 32 mg por
decilitro [0,83 mmol por litro]), el tratamiento con el inhibidor de la CETP
torcetrapib parcial result en un aumento del 46 por ciento en los niveles de
colesterol HDL. Torcetrapib se est estudiando actualmente en un ensayo de
fase 3 que implica el uso de la ecografa intravascular y grosor medial de la
ntima de la cartida para monitorizar tamao de la placa. 49 El macrfago ATP
vinculante cassette transportista A1 (ABCA1) facilita la transferencia de
colesterol para la apolipoprotena AI. PPAR puede elevar los niveles de
colesterol HDL mediante la mejora de la transcripcin ABCA1. Las
tiazolidinedionas (aprobados para el tratamiento de la diabetes, pero no para el
manejo de los lpidos) y una nueva clase de agentes conocidos como glitazars
(que son objeto de examen por la Administracin de Drogas y Alimentos)
activan PPAR; su papel en la gestin de los bajos niveles de colesterol HDL es
incierto. 50

Molculas de bioingeniera, tales como la apolipoprotena AI Milano

recombinante, que imitan las propiedades de colesterol HDL naciente, causan
la regresin de placas en modelos animales. En un estudio controlado por
placebo de 47 sujetos, cinco infusiones semanales de apolipoprotena AI Milano
producen modesta regresin de la aterosclerosis coronaria, tal como se mide
con el uso de la ultrasonografa intravascular. 51 Los datos de un estudio de
ratones tratados con D4F, un pptido AI-mimtico apolipoprotena , sugieren
que un efecto beneficioso puede depender de la etapa de la aterosclerosis; un
beneficio se observ en los injertos de vena (que se desarrollan rpidamente
lesiones ateromatosas), pero no en la enfermedad artica nativa
establecida. 52
DIRECTRICES DE ASOCIACIONES PROFESIONALES
El National Cholesterol Education Program hace hincapi en que el tratamiento
inicial debe orientarse hacia la consecucin de un nivel de colesterol LDL
objetivo (y no-HDL colesterol si el nivel de triglicridos es ms de 200 mg por
decilitro [2,26 mmol por litro]) antes de considerar la niacina o fibratos en
personas
con
bajos
niveles
de
colesterol
HDL(www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atglance.htm~~number=plural).
53 El National Cholesterol Education Program no recomienda especficamente
que el colesterol HDL ser un objetivo primario o secundario. El Grupo de
Expertos sobre el HDL recomienda considerar la adicin de un fibrato o niacina
para las personas cuyo colesterol HDL nivel es inferior a 40 mg por decilitro y
que tienen diabetes mellitus o sndrome metablico (que se define como la
presencia de tres o ms de los siguientes: el centro la obesidad [circunferencia
de la cintura ms de 40 en los hombres y ms de 35 en las mujeres..]; un nivel
de triglicridos en ayunas de 150 mg por decilitro [1,69 mmol por litro] o ms;
un nivel de colesterol HDL de menos de 40 mg por decilitro en hombres o
menos de 50 mg por decilitro en las mujeres; la presin arterial de 130/85 mm
Hg o mayor;. y un nivel de glucosa en ayunas de ms de 110 mg por decilitro
[6,11 mmol por litro]) 54 La Asociacin Americana de Diabetes recomienda que
adultos con diabetes deben primero aspirar a un nivel de colesterol LDL menor
de 100 mg por decilitro (2,59 mmol por litro); objetivos secundarios deben
incluir un nivel de colesterol HDL de ms de 40 mg por decilitro y un nivel de
triglicridos de menos de 150 mg por decilitro (3,88 mmol por litro). Se
recomienda precaucin con respecto a la utilizacin de niacina en dosis altas
en pacientes con diabetes, ya que esto puede aumentar los niveles de
glucosa(www.diabetes.org). 55
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Un bajo nivel de colesterol HDL es un factor de riesgo independiente para
eventos cardiovasculares futuros. Un enfoque integral para el logro de los
niveles de colesterol HDL ptima (40 mg por decilitro o ms en los hombres y
50 mg por decilitro o ms en mujeres) debe incluir modificaciones de estilo de
vida, seguido por la consideracin de la farmacoterapia en pacientes de alto
riesgo. El paciente en la vieta ha establecido la enfermedad coronaria y un
bajo nivel de colesterol HDL. Su nivel de colesterol LDL en plasma es apropiado

teniendo en cuenta que l est tomando una estatina, pero su nivel de

triglicridos es elevado, y es obeso.
Cambios en la dieta deben ser recomendados como primera aproximacin a
elevar los niveles de colesterol HDL, lo que llevara a otros beneficios
cardiovasculares. Inicialmente se lo recomendara un programa de ejercicio
aerbico regular (un aumento gradual de 30 minutos de actividad aerbica
vigorosa cinco das por semana), prdida de peso (1 libra por semana, con un
objetivo de ndice de masa corporal inferior a 25), y el sustitucin de fuentes
de grasas poliinsaturadas, como aceites (oliva, canola, soja, semillas de lino),
frutos secos (almendras, cacahuetes, nueces, pecanas), peces de agua fra
(salmn, caballa), y mariscos de las grasas saturadas y carbohidratos
simples.Las personas que fuman deben ser aconsejados para dejar de fumar. El
consumo moderado de alcohol es razonable para los pacientes que as lo
deseen y para los que no existen contraindicaciones.
Ya sea para aadir medicacin a los cambios de estilo de vida para elevar los
niveles
de
colesterol
HDL
depender
del
grado
de
riesgo
cardiovascular. Aunque los datos de la actualidad se carece de demostrar que
la elevacin de los niveles de colesterol HDL con medicamentos reduce la
incidencia de eventos cardiovasculares, la medicacin para elevar estos niveles
debe ser considerado, una vez que se ha alcanzado el nivel de colesterol LDL
objetivo, en personas que han establecido la enfermedad aterosclertica (como
el paciente descrito en la vieta) o factores de riesgo como la diabetes y en los
cuales los niveles de colesterol HDL se mantienen bajos a pesar de las
modificaciones de estilo de vida. Si el nivel de triglicridos se mantiene por
encima de 250 mg por decilitro (2,82 mmol por litro), sera razonable que le
recete un fibrato adems de reforzar las recomendaciones de estilo de vida. El
uso de un fibrato debe reducir el nivel de triglicridos y se puede esperar para
aumentar el colesterol HDL en un 10 a 25 por ciento. La niacina es una
alternativa eficaz, a pesar de que se debe utilizar con precaucin en pacientes
con diabetes.