1. CUANTAS PERSONAS VIVEN EN SU DOMICILIO?

_______Personas
2. CUL ES LA FUENTE DE AGUA?
Red municipal de agua
______
Camin Cisterna
______
Pozo
______
Otro
______
3. PAGA POR USAR EL AGUA DE ESTA FUENTE?
Si
______
No
______
Si su respuesta es S, cunto paga $__________
Por Semana
Mes
Ao

______
______
______

4. CON ESTA FUENTE, LA CANTIDAD DE AGUA QUE DISPONE ES:

Suficiente
______
Insuficiente
______
5. CADA CUANTO LE FALTA EL AGUA?
Das a la semana
______
Horas al da
______
Cada tercer da
______
otro
______
6. CUENTA CON ALGN DEPSITO PARA ALMACENAR AGUA?
Si
______
No
______
7. CADA CUNTO TIEMPO COMPRA AGUA PURIFICADA?
A diario
______
Semanal
______
mensual
______
8. HA HABIDO ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES EN LA CASA?
Si
______
No
______
9. USTED CREE QUE ESTAS ENFERMEDADES HAYAN SIDO CAUSADAS POR
EL CONSUMO DIRECTO DE AGUA?
Si
______
No
______
No sabe
______
10. SI LE GARANTIZARAN QUE EL AGUA DE LA LLAVE SEA SEGURA PARA

BEBER DIRECTAMENTE, CUNTO ESTARA DISPUESTO A PAGAR POR EL

SERVICIO?
150 200
______
200 250
______
250 - 300
______