Educacin Mdica Continua SAVAL

Cuidados intensivos peditricos

SOCHIPE 2015

Dra. Nadia Ordenes

Meningitis bacteriana
Dra. Nadia Ordenes Duffau
Pediatra Intensivista
Unidad de Paciente Crtico
Hospital Roberto del Ro

Objetivo

Revisar los principales temas asociados a la enfermedad

con nfasis en la fisiopatologa y los cuidados crticos del
paciente peditrico.

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Epidemiologa
Una de las primeras 10 causas de muerte en el mundo por
ao (15%).
En Amrica Latina y el Caribe:

8000 casos por ao

5-6% de las muertes por patologa infecciosa en < de 5 aos
2% en lactantes y hasta el 25-30% en RN
Mortalidad variable segn agente etiolgico y lugar

Mayor impacto en menores de 5 aos

75% de los casos en primeros 24 meses

Secuelas 20-40% de los casos

Es una emergencia infectolgica

Fuente: WHO

Etiologa

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Etiologa
Edad

Patgeno

< 1 mes

S. Agalactiae
E. Coli
L. Monocytogenes
S. Pneumoniae
H. Influenzae tipo b

1 3 meses

S. Pneumoniae
S. Agalactiae
N. Meningitidis
L. Monocytogenes
H. Influenzae tipo b

> 3 meses

S. Pneumoniae
N. Meningitidos
H. Influenzae tipo b

Proporcin de casos de MBA reportadas 2003-2007 EE.UU

Globalmente: S. pneumoniae 58%; S. agalactiae 18,1%; N.

meningitidis 13,9%, H. influenzae 6,7% y L. monocytogenes 3,4%
Thigpen, NEJM 2011

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Etiologa
Porcentaje de aislamiento de Sn, Hib, Nm y Hi no be.
Vigilancia centinela de MB de Las Amricas 2007-2012

Fuente: Sistema regional de vacunas SIREVA

Etiologa Chile
2011 Vacuna contra Sn
Descenso de enfermedad
invasora 25,8%
68% en menores de 1 ao

Predominan hemocultivos
Serotipos 12, 1 y 7F

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Etiologa
5 serogrupos: A, B, C,
YyW
Desde 2011 aumento
serogrupo W
2011-2014: 71% de los casos

Serogrupo B y W se
concentran en < de 1 ao

Etiologa
1996 vacuna
2007-2014
Aumento de cepas
no tipificables

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Etiologa
Edades extremas
Inmunodepresin
Binomio madre-hijo

Fisiopatologa
Factores predisponentes
Patologa inflamatoria o
infecciosa local
Dficit de IgA secretora
Condicin previa o
disminuida por
proteasas bacterianas

Modificado de Rosenstein NE, et al. N Engl J Med. 2001;344:1378-1388.

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Fisiopatologa
Cpsula polisacrida
Factor de virulencia
Permite evadir fagocitosis, lisis
mediada por Complemento
(C3b)

Fisiopatologa
Barrera hematoenceflica

J Clin Invest 2009; 119:1638-46.

Drugs 2009;69(18):2577-96

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Fisiopatologa
Barrera hematoenceflica

Superficie celular endotelial

Receptor de laminina
Receptor del Factor Activador
de plaquetas

Pared bacteriana
Adhesinas (Cbpa,
PilQ, PorA, OmpP2)
Fosforilcolina

J Clin Invest 2009; 119:1638-46

Drugs 2009;69(18):2577-96

Fisiopatologa
Espacio subaracnodeo

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Mecanismos de dao
neuronal
Virulencia
-Edad
-Inmunizaciones
-Patologa
crnica
-Respuesta
inflamatoria

Diagnstico y
tratamiento

(Polimorfismo)
TLR2/CD14

Am J Respir Crit Care Med 2006 ;V173:256-63

T. rev Med chile 2010; 138: 233-242.

Med Intensiva. 2005;29(3):142-50

Fisiopatologa
Respuesta inflamatoria
clulas inflamatorias endotelio coagulacin complemento
Fagocitosis
Radicales libres 02
Citokinas FNT IL

Factor tisular
Fibrina isquemia/trombosis
P-selectina PAI-1
fuga capilar
ON Especies reactivas

Estrs oxidativo
Dao mitocondrial

Dao microvascular
permeabilidad

Dao celular
Necrosis
Apoptosis
Am J Respir Crit Care Med 2006 ;V173:256-63
Rev Med chile 2010; 138: 233-242.

Med Intensiva. 2005;29(3):142-50

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Fisiopatologa
Dao oxidativo
Dao material
gentico
Seales
intracelulares

Componentes moleculares del ADN

(-) enzimas reparadoras

Homeostasis del calcio

Transcripcin

Dao mitocondrial

Apoptosis
prematura

liberacin de Citocromo C
(+) caspasas 3 y 9
# poros transicin
# anin superoxido (+) neutrfilos

Necrosis celular

Flujo sanguneo cerebral (FSC)

Hipertensin endocraneana (HTE)
Citotoxicidad
celular

Permeabilidad
de BHE

LCR

Presin
intracraneana

FSC

DO2

Presin de Perfusin Cerebral (PPC)

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Fisiopatologa
complicaciones
Hiperemia

Hemorragia
Inflamacin
Edema

Necrosis por
licuefaccin
Trombosis
venosa

Herniacin
cerebral
Infarto cerebral

Hidrocefalia
Compromiso de pares
craneanos

Laberintitis
Coleccin subdural (empiema, higroma)
Absceso cerebral
Ventriculitis

Diagnstico
Cuadro clnico sospecha diagnstica
Lquido cefalorraqudeo (LCR)

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Diagnstico
cuadro clnico

Fiebre, habitualmente elevada

Compromiso marcado del estado general
Signos de shock
Cefalea intensa, irritabilidad
Alteracin de la conciencia
Nuseas y vmitos
Puede haber petequias o equmosis
Puede haber signos menngeos
Rigidez de nuca
Kerning
Brudsinki

Diagnstico
cuadro clnico
Alta sospecha
Fiebre sin foco
Convulsin febril
RN febril (1 % sepsis, de estos 25% desarrollan
meningitis)

Puncin lumbar y toma de hemocultivos previo al inicio

del tratamiento antibitico

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Diagnstico
LCR

Presin aumentada del LCR

Pleocitosis predominio neutrfilo
Hipoglucorraquia
Proteinas elevadas

Gram
El cultivo en ausencia de ABT se obtiene en cifras
superiores al 70%
PCR
Ltex
Ann Indian Acad Neurol. 2013 Oct-Dec
BMC Infect Dis. 2013;13:26

Diagnstico
LCR

Otros
Lactato
Creatin kinasa
Gamaglutamil transpeptidasa
Procalcitonina
Factores de crecimiento
Citokinas (IL6)

Int J Emerg Med. 2014 Feb 27;7(1):14

Crit Care 2010;14(6):R240. doi: 10.1186/cc9395. Epub 2010 Dec 31.

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Tratamiento
Controlar la infeccin
Evitar lesin secundaria cerebral
Considerar y manejar las complicaciones
HTE
Trombosis de senos venosos
Infarto cerebral
Hidrocefalia
Alteraciones electrolticas
Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos

Antibiticos
<1m

Ampicilina 300 mg/k/da en 4 dosis +

Cefotaxima 300 mg/k/da en 4 dosis o
Ceftriaxona 100 mg/k/da en 2 dosis

1-3 m

Ampicilina 300 mg/k/da en 4 dosis +

Cefotaxima 300 mg/k/da en 4 dosis o
Ceftriaxona 100 mg/k/da en 2 dosis +
Vancomicina 60 mg/k/da en 4 dosis

>3m

Cefotaxima 300 mg/k/da en 4 dosis o

Ceftriaxona 100 mg/k/da en 2 dosis +
Vancomicina 60 mg/k/da en 4 dosis

* Tomar cultivos

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Manejo en UCI
Medidas generales
Cabecera lnea media. Considerar elevacin
(ngulo 20-30)
Hidratacin (no hipervolemia, no hipovolemia).
Carga de glucosa 2-4 mg/k/min.
Nutricin
Condiciones ambientales (luz, ruido, temperatura)
Monitorizacin invasiva
Ventilacin mecnica
Manejo del shock

Compromiso hemodinmico
Variable.
Mxima expresin: Meningococcemia
Reconocimiento del shock y tratamiento dirigido

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Neuromonitoreo
EEG continuo
Espectrometra cercana al infrarrojo (rSO2 NIRS)
PIC
Presin tisular de oxgeno (PtiO2)
Saturacin bulbo yugular
Microdilisis cerebral
Doppler trasncraneano
..

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Hipertensin endocraneana
Causas
Hiperemia en fase inicial
Edema cerebral
Hidrocefalia
Colecciones subdurales
Absceso cerebral

Hipertension endocranena
Evitar o disminuir el dao secundario
Hipoxia
Hipercapnia
Hipotensin
Trastornos hidroelectrolticos.
Convulsiones
Temperatura Hipotermia controlada
Dolor
Hipoglicemia
Hiperglicemia severa y prolongada

Pediatrics. 2006;118(1):173-179

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Hipertensin endocraneana
Sedoanalgesia profunda.
Coma barbitrico
Relajacin muscular
Craniectoma descomprensiva
No existe recomendacin

Soluciones osmticas
Segn parmetros hemodinmicos
Solucin salina hipertnica
Manitol
Glicerol

Neurol Clin. 2008;26(2):521-541

Clin Infect Dis 2007; 45:1277

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Trastornos del Sodio

Hiponatremia
SSIADH Hipervolemia, excresin elevada de sodio
urinario
Sindrome perdedor de sal: poco frecuente. Aumento de
factores natriurticos.

Hipernatremia
Diabetes inspida

Curr Opin Pediatr. 2008;20(4):448-452.

Corticoides
dexametasona
Los corticosteroides en nios han reportado reducir la
prdida severa de la audicin pero esta terapia slo ha
demostrado ser til en pases de altos recursos mientras
que en pases de bajos recursos no se observan beneficios
(malnutricin, consulta tarda, tratamiento tardo).
En la etiologa por Haemophilus Influenzae

Cochrane Database Syst Rev. 2010 8;9:CD004405

Jama 1997; 278:925
Cl Infect Dis 2007: 45; 1277

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Pronstico meningitis bacteriana

Germen
Letalidad
5-20% N. meningitidis
20-37% S. pneumoniae
11-63% L. monocytogenes
20-40% de MBA puede presentar secuelas
Hipoacusia neurosensorial
Dficit motores focales
Transtorno del lenguaje
Convulsiones
Dficit cognitivo
Pediatr Infec Dis 2011 Jan;30(1):3-6

Pronstico meningitis
bacteriana
Germen
Resistencia
Carga bacteriana

Diag Microbiol Dis 2008;63:16

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Pronstico meningitis bacteriana

Correlacin segn Glasgow al ingreso, no se relaciona con
secuelas auditivas
Shock
Edad

Desnutricin severa
Tiempo de inicio de tratamiento antibitico
Caractersticas del LCR
Cl Infec Dis 2008;46:1248-52

Crit Care Med. 2006;34(11):2758

Prevencin meningitis
bacteriana
Vacunas
Conjugada contra Hib, incluida en pentavalente de
Programa Nacional de Inmunizaciones: 2-4-6-18m
Conjugada contra S. pneumoniae
Synfluorix (10 valente), incluida en PNI 2-4-12m
Prevenar 13 (13 valente)
Conjugada contra N. meningitidis A-C-W-Y, 12m PNI
Manejo de los contactos
Manejo del parto
Educacin

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Bibliografa
Kwang K. Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet
Infect Dis 2010; 10: 32-42
Tellera-Orriols JJ, Garca-Salido A,Varillas D, Serrano-Gonzlez A,
Casado-Flores J.TLR2-TLR4/CD14 polymorphisms and predisposition
to severe invasive infections by Neisseria meningitidis and
Streptococcus pneumoniae. Med Intensiva. 2014;38(6):356-362
Namani S, Milenkovi Z, Kocic B. A prospective study of risk factors for
neurological complications in childhood bacterial meningitis. J Pediatr
(Rio J) 2013;89(3):256622
Mekitarian Filho E, Horita SM, Gilio AE, Nigrovic LE. Cerebrospinal fluid
lactate level as a diagnostic biomarker for bacterial meningitis in
children. Int J Emerg Med. 2014 Feb 27;7(1):14
Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, et al. Corticosteroids for acute
bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD004405

nadiaivonne2004@gmail.com

Gracias por la atencin

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