ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11
TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 X 4 cm

I.

KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

MARINI SUMARDJAN, S.Si.,APT

NIP

198003262006042005

Pangkat dan Golongan ruang

PEMBINA/ IVa

Tempat Lahir/Tgl. Lahir

UJUNG PANDANG/26 MARET 1980

Jenis Kelamin

PEREMPUAN

Agama

ISLAM

Status Perkawinan

KAWIN

a. Jalan

ANDI TONRO IV/1 NO. 5

b. Kelurahan/Desa

PA BAENG-BAENG

c. Kecamatan

TAMALATE

d. Kabupaten/Kota

MAKASSAR

e. Propinsi

SULAWESI SELATAN

a. Tinggi (cm)

155

b. Berat badan (kg)

55

Keterangan

c. Rambut

IKAL

Badan

d. Bentuk muka

BULAT

e. Warna Kulit

SAWO MATANG

Alamat Rumah

f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10

Kegemaran (Hobby)

MEMBACA

X). Coret yang tidak perlu

-

2 -

II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/IJA
-ZAH TAHUN

TEMPAT

BERBANTUAN
PERTIWI

SD

SLTP

SLTA

D-1

D-2

D
III/AKADEMI

D IV

S1

S2

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi............
........................
.....

SMPN 24
SMUN 03

IPA

NAMA KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTO
R

06 OA 0133557

UJUNG
PANDANG

HJ. SITTI SAERAH

06 OA ob
0192848

UJUNG
PANDANG

DRS.H. MUH. AMIR

06 Mu 102
0227086

UJUNG
PANDANG

DRS.H.BASIR
NANRING

UNHAS

FARMASI

81558-J.04H/3467-5112003

MAKASSAR

PROF.DR.IR. RADI A.
GANY

UNHAS

APOTEKER

92583-J.04H/1116-5112005

MAKASSAR

PROF.DR.IR. RADI A.
GANY

Tempat

Keterangan

s.d. Tgl/Bln/Thn

Ijazah/Tanda
Lulus/Surat
Keterangan
Tahun

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

No
1

Nama Kursus/
Latihan
2

Lamanya
/Tgl/Bln/Thn/

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang penggajian

No

Pangkat

Gol. Ruang
Penggajian

Berlaku
Terhitung
Mulai
Tanggal

Surat Keputusan

Peraturan

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tgl

Yang
Dijadikan
Dasar

1.

CPNS

III/b

1/04/2006

868.160,-

H.Ilham Arif S.

813.3-9

20/11/2006

2.

Penata

III/b

1/12/2007

1.251.400

H.Ilham Arif S

821.3.195-

26/11/2007

Muda Tk.1

Penata

3.

2007

III/c

1/10/2009

1.768.200

H.Ilham Arif S..

823.3.07-

13/8/2009

2009

823.3.01-

Penata

4.

III/d

1/10/2012

2.552.900

H.Ilham Arif S..

Tk.1

2012

17/9/2012

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
Jabatan/

Mulai dan

Gol. Ruang

Pekerjaan

Sampai

Penggajian

No
1

Surat Keputusan
Gaji Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

- 4 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

No

Nama Bintang/Satya Lencana

Tahun perolehan

Nama negara/Instansi yang

Penghargaan
1

V.

memberi

PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

No

Negara

Tujuan
Kunjungan

Lamanya

Yang Membiayai

VI. KETERANGAN KELUARGA

1.

Isteri/Suami

No

Nama

Tempat
Lahir

Tanggal
Lahir

Tanggal
Nikah

Pekerjaan

Keterangan

Akmal
Husain

Sinjai

1.

12/07/1977 11/11/2007 Peg.swasta

-52. Anak

No

Nama

Jenis
Kelamin

Tempat
Lahir

Tanggal
Lahir

Sekolah/Pekerjaan

Keterangan

1.

Thalita
Faithsyuja A.H

Perempuan Makassar

13/9/2008

SD

2.

Muhammad
Jagad
Adhyastha, A.H

Laki-laki

24/8/2011

Belum bersekolah

Makassar

3. Bapak dan Ibu kandung

No

Nama

Tanggal Lahir /
Umur

Pekerjaan

Keterangan

1.

Sumardjan Rawan

12/1/1943

Pensiunan PNS

2.

Purnami

05/05/1955

Almarhum

4. Bapak dan Ibu Mertua

No

Nama

Tanggal Lahir /
Umur

Pekerjaan

Keterangan

1.

Muhammad Husain

29/12/1938

Pensiunan PNS

2.

St.. Aisyah

31/12/1939

Pensiunan PNS

Almarhum

5. Saudara Kandung

No

Nama

Tanggal Lahir /
Umur

Pekerjaan

Keterangan

04/8/1978

Peg. Swasta

1.

Sukarso

-6-

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No

Nama Organisasi

Kedudukan
dalam
Organisasi

Dari Tahun
S.d Tahun

Tempat

Nama Pimpinan
Organisasi

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

No

Nama Organisasi

Kedudukan
dalam
Organisasi

Dari Tahun
S.d Tahun

Tempat

Nama Pimpinan
Organisasi

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No

Nama Organisasi

Kedudukan
dalam
Organisasi

Dari Tahun
S.d Tahun

Tempat

Nama Pimpinan
Organisasi

-7-

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No
1

Surat Keterangan

Nama Keterangan
2

Keterangan Berkelakuan Baik

Keterangan Berbadan Sehat

Keterangan lain yang dianggap perlu

Pejabat

Nomor

Tanggal
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Makassar, 10 Oktober 2015

Yang membuat

( Marini S.S.Si, Apt )