CASO DE INTERES

DIAGNOSTICO

Dra. Ruth Torrealba Ramrez

MR2 Medicina Interna
01 de Octubre del 2015

DATOS PERSONALES
75 aos

PCOR

Femeni
na

Managu
a

235644

Ama de
Casa

ANTECEDENTES
APP
HTA (+)

Losartan
Losartan
50mg
50mg PO
PO ID
ID

APNP
APNP
Licor
Licor (-)
(-)
Tabaquismo
Tabaquismo (-)
(-)
Exposicin
Exposicin a
a
biomasa
biomasa (-)
(-)
Drogas
Drogas (-)
(-)

APF
NEGADOS

MOTIVO DE CONSULTA
Debilidad
muscular

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
6 meses previo al ingreso presenta dificultad para
incorporarse de la cama as como subir escalones
asociado a debilidad muscular generalizada que le
impide realizar sus actividades cotidianas (barrer,
lavar trastos) por lo que acude a facultativo en
mltiples ocasiones siendo manejada con
suplementos vitamnicos sin lograr mejora.

PREVIO
3 meses posteriores la debilidad aumenta, siendo
AL
esta mayor por la tarde.
INGRESO
3 das previos al ingreso presenta diplopa por lo
que acude.

EXAMEN FISICO

PA: 120/80 Fc: 68x Fr: 18x T: 37C

Alerta, atenta, orientada en 3 esferas.
Normocoloreada, mucosa oral hmeda.
Cuello: mvil no adenopatas, no rigidez de
cuello, no pltora yugular
Torax: simtrico, expansible, no uso de
msculos accesorios.

EXAMEN FISICO

CsPs: murmullo vesicular audible, no

ruidos agregados.
Corazon: rtmico, buen tono.
Abdomen: peristalsis audible, suave,
depresible, no datos de irritacin peritoneal,
no visceromegalia.

EXAMEN FISICO
Neurolgico:
Funciones corticales superiores conservadas
Nervios craneales
I percibe olores
II
Agudeza visual
Campimetria
Fondo de ojo

EXAMEN FISICO
Oculomotores: III, IV y VI
Diplopia (+)
Estrabismo (-)
Ptosis (+)
Oftalmoplejia (-)
V reflejo corneal y consensual (+)
VII no paralisis facial
VIII nistagmo (-)
IX sensibilidad gustativa (+)
X disfonia (-) disfagia (-)
XI eleva hombros (+) flexion de la cabeza (+)
XII protusion de la lengua (-)

FUERZA MUSCULAR
REM

3/5

II

 BHC

EXAMENES.
GB:4.62
SEG:60.4
LINF:33.7
HB:12.3
HTO:36.9
PLAQ:182,000
NITRITOS:NEGATIVO
S
PROTEINAS: --ERITROCITOS:0-2 x
c
LEUCOCITOS: 1-2 x
c
BACTERIAS:POCAS

EGO

QUIMICA.

GLICEMIA:109
CREATININA:0.90
CKMB 68.00
Colesterol 201.00
Trigliceridos 141.00
LDH 283
Na 138.5
K 3.75

Ca 9.85
TGO 24.00
TGP 18.00
CK Total 19.00

QUIMICA

RADIOGRAFIA DE TORAX

EKG

TAC DE TORAX

LISTA DE PROBLEMAS
Debilidad muscular generalizada + diplopa +
ptosis palpebral
Hipertensin Arterial I B

ABORDAJE CLINICO