6/05/2003

Clase N9

CICATRIZACIN OSEA - CONSOLIDACIN OSEA

REPARACIN OSEA
Son tres trminos que significan lo mismo en la literatura espaola. En literatura mdica la ms
usada es consolidacin sea.
Se entiende por cicatrizacin aquello que repara, deja normalmente una secuela que se llama
cicatriz. Msculo, piel, nervio y otros tejidos. Pero qu pasa con la consolidacin, con la
cicatrizacin sea. El tejido que repara, la cicatriz que queda despus de comenzado el proceso
reparativo es absolutamente igual que al no reparado. Si uds. hacen una biopsia del callo
fracturario y la comparan, eso va a ser igual.
Histologicamente el tejido seo donde se realizan todos estos procesos esta compuesto por:
Clulas Ostegenas: que se encuentran principalmente en el endostio y periostio.
Osteoblastos: que van a formar la matriz sea
Osteocitos: que van a reparar la matriz sea
Osteoclastos: los que reabsorben la matriz sea y solubilizan las sales minerales despus de
los procesos reparativos.
El tejido seo sabemos que es un tejido compacto y esponjoso.

El tejido compacto: est compuesto bsicamente de:

Osteones y los sistemas de Havers,(que es la unidad matriz principal del tejido sea).
Sustancia intersticial
Sustancia circunsferencial, que esta entre los osteones y los sistemas de havers. Esta tiene
una cubierta externa que es el periosteo y otra interna que es el endosteo.

El tejido esponjoso: que es ricamente vascularizado y que tiene trabculas dispuestas en

todos los sentidos del espacio y entre stas, hay un espacio medular.

Recordar que adems de las clulas existe la Matriz sea que esta compuesta por:
- Un componente orgnico: que es el 35% en que estn bsicamente la sustancia fundamental
(10%) y fibras colgenas (90%).
-

Un componente inorgnico: que es el 65% que bsicamente son sales minerales como:
el fosfato de calcio
el sodio
- la hidroxiapatita,(usado en implantologia) la cual funciona con el
tejido seo porque forma parte de un 65% de la matriz sea.
- magnesio
- flor.

El hueso, como ente individual tiene una capacidad de absorcin de la energa, la fuerza
masticatoria, y en la cara los impactos de alta y baja energa. El tejido seo esta sometido a :
tensin compresin arqueamiento cizalla torsin; que llevan a comprimir y distender a la
matriz sea y cuando se sobrepasa el modulo de elasticidad que tiene el hueso, por los impactos;
se producen las soluciones de continuidad que son las fracturas.

Vamos a tener las fracturas de diferente ndole:

Traumatolgicas: las simples, las por arma de fuego.

Las patolgicas: consecutivas a grandes procesos qusticos o por tumores.
Las quirrgicas: que nosotros producimos con nuestros procedimientos, por ej. con las ciruga
ortogntica. Todas stas fracturas van a tener un igual proceso de cicatrizacin sea y
nuestra misin es darle a stos procesos, primero, las condiciones a stos elementos del
tejido seo para que reparen en buena forma.

CONSOLIDACIN OSEA
Existen tres tipos de consolidacin sea:

1. Reparacin sea primaria: que no tiene formacin de callo seo. Se logra con fijacin
rgida interna, ya que con este tipo de fijacin el proceso normal de la reparacin se
acorta en una etapa, cuando los cabos fracturarios quedan completamente fijo y bien
adaptados.
2. Reparacin sea secundaria: Ac hay formacin de callo seo. Es la reparacin clsica,
la que se realiza fisiolgicamente cuando un hueso se fractura y slo lo colocamos en
posicin con medios ortopdicos, sin fijacin rgida. Por ej en un tratamiento ortopdico
en la mandbula, donde no se acta internamente en el foco, sino que se adapta por va
externa con arcos que no dejan completamente inmvil y fija la fractura se produce la
reparacin sea 2aria. Lo mismo ocurre en los huesos largos cuando se coloca una bota de
yeso.
3. Reparacin sea por distraccin: Se logra con tcnicas quirrgicas en que se produce una
distraccin sea, osa es estirar un hueso, mediante una fractura quirrgica, sin
comprometer el periostio. Se colocan unos tutores externos y de manera sistemtica se
van rotando los tornillos 1mm diario aprox y as se va logrando la distraccin del hueso y
una nueva reparacin sea, cuyo objetivo es el alargamiento del hueso. Esta tcnica esta
diseada para tratar malformaciones, anomalas, como son las microsomias faciales.

Los requisitos para lograr la Reparacin sea primaria son:

una buena reduccin anatmica

una mnima movilidad
un gran aporte vascular inmediato.

La reparacin sea secundaria o clsica tiene las siguientes fases: (pp)

1Etapa: de inflamacin, hemorragia
2Etapa: de formacin del callo fibroso
3Etapa: formacin del callo seo
4Etapa de remodelacin sea.

1ETAPA: ORGANIZACIN DEL HEMATOMA

Se produce entre las 24 a 48 horas. Se produce la fractura, se rompen los vasos sanguneos, hay
hemorragia y formacin de un hematoma en el foco fracturario.
Caractersticas:
- Hemorragia
- Hematoma
- Inflamacin asptica, no hay grmenes cuando no hay comunicacin con el exterior
- Mortificacin sea en los extremos de los cabos fracturarios.
Cuando se produce una fractura, en esta primera fase, al producirse la rupturas de los vasos y al
tener sangramiento, que lleva a producir un hematoma, provocara una disminucin de la presin
parcial de oxgeno y con esto va a subir la presin parcial del CO 2 y como consecuencia, va a
disminuir el Ph. Al subir el CO 2 y tener un ph bajo se activan los procesos y las alarmas para que
desde la zona del periostio migren las clulas osteognicas a reparar la zona fracturada.
Luego viene la etapa proliferativa.

2ETAPA: PROLIFERATIVA
Se produce despus de las 48 hrs y se caracteriza por la gran migracin de clulas osteognicas.
Se inicia el proceso de fagocitosis que va a eliminar los restos tisulares seos y eritrocitos que
haban quedado producto de la fractura, de la necrosis superficial. Llegan neutrfilos, llegan
macrfagos y empieza el proceso de reparacin, porque adems las clulas osteognicas con los
fibroblastos y osteocitos que vienen del periosteo y el endosteo, van a iniciar este proceso.

3ETAPA: FORMACIN DE UN PRECALLO FIBROSO O CALLO OSEO PROVISIONAL

Despus de la 2 o 3 semana de provocada la fractura, vamos a tener la formacin de un precallo
o callo provisional (a final de la 2 - 3).
Esta etapa, al utilizar la fijacin rgida, no se produce porque hay una conexin directa de los
elementos vasculares cuando hemos podido reducir y estabilizar con una mnima movilidad.
Esta etapa se caracteriza por:
- Las clulas del periosteo (ostegenas) forman tejido seo no laminillar (desordenado) en el
foco de la fractura.
- Se produce la formacin de un callo interno
- Disminuye la inflamacin
Como se estn produciendo procesos reparativos de los vasos, de las vas vasculares, habr mayor
irrigacin, mayor oxigenacin y por lo tanto el ph aumenta, disminuyendo as la inflamacin, ya que
una de las caractersticas de la inflamacin es el ph bajo. Osea, el ph comienza de nuevo a
estabilizarse, porque estas clulas seas (osteognicas) empiezan a formar las laminillas, se
empieza a reparar el tejido esponjoso y los vasos sanguneos que estaban rotos, interrumpidos se
empiezan a unir y se produce de nuevo una vascularidad entre ambos cabos lo que lleva a que el
pH se empieza a estabilizar, a neutralizar, por eso disminuye la inflamacin.

4ETAPA DE CONSOLIDACIN O CALLO SEO FINAL

Se presenta al inicio de la cuarta semana, donde los osteocitos depositan sales minerales y se
produce ya la formacin de tejido seo laminillar (ordenado), la que le va a dar la estructura final
al tejido seo reparado.
Hay un ordenamiento, formacin de trabculas seas, y despus de esto se pasa a la 5ta etapa.

5ETAPA DE REMODELACIN OSEA

Empieza desde el final de la cuarta semana Ac juega un papel importante la funcionalidad. Para
que las laminillas seas, que han sido formadas en forma desordenada, tengan una constitucin
histolgica normal, es importante la accin muscular.
Hay un equilibrio , determinado por una accin osteoblstica de produccin sea v/s una accin
osteoclstica, de lisis de restos de la reparacin sea . Hay una correccin de la estructura sea
por la fuerza muscular y se producen reabsorciones de los callos perifricos e internos que han
sido formados durante el proceso de reparacin.
Hay que entender que para que se produzca una migracin de los elementos que van a formar el
tejido sea se necesita que la inflamacin disminuya y para eso se necesita un aumento de la
vascularidad y un aumento de la irrigacin sangunea. Por eso que en los tratamientos, las
reducciones y estabilizaciones deben ser rgidas para ayudar a que estas condiciones se
produzcan.

COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACION OSEA (Falla en los procesos reparativos)

Cuando la naturaleza ayudada por el organismo mismo o ayudada por nosotros los
tratantes, no damos todas las condiciones para el proceso reparativo normal, vamos a tener las
complicaciones de la reparacin sea. Y uds. van a ver que sta etapa que se iniciaba con la
hemorragia, el hematoma, el callo fibroso, de repente en sta etapa por all por la 2 semana, 3
semana algo pas que se mantiene el callo fibroso y no se llega al proceso reparativo final de
consolidacin.
Cuando se afecta la cicatrizacin sea, vamos a tener las complicaciones de los procesos
reparativos: (pp)
1 Retardo en la consolidacin: Cuando el paciente ha estado con arcos ortopdicos y despus
de la dcima semana se mantiene la movilidad de los extremos seos en todos los sentidos del
espacio.
2 Consolidacin en posicin viciosa: de los fragmentos, cuando los huesos no consolidan en
forma anatmica. Cuando el hueso quedo mal reducido y cicatriza en forma alterada.
3 Formacin de una Pseudoartrosis: Cuando han pasado ya 3 a 4 meses y persiste la movilidad.
Al tomar la radiografa se observa que los cabos fracturarios estn redondeados y
corticalizados, debido a que una de las etapas en la transformacin del callos fibroso al callo seo
se altero, no se dieron las condiciones para que se produjera las migracin de los elementos que
van a formar tejido sea, ya sea por factores locales o factores externos. Y ah se perpetua esta
no unin y la movilidad a manera de una pseudoartrosis
En el foco de fractura hay una interfase de tejido fibroso que no paso a tejido ni callo sea.

FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACION OSEA

Los procesos reparativos pueden ser afectados por: (pp)
A) FACTORES SISTEMICOS:
- Enfermedades sistemicas de base: diabticos descompensados, osteoporosis
- Hbitos: cigarrillo, alcohol, que disminuyen los procesos reparativos seos
B) FACTORES LOCALES:
- Movilidad en los fragmentos, despus de realizar la reduccin y estabilizacin.
- Cuando tenemos un aporte vascular insuficiente, Esto se produce cuando las caractersticas
propias de la fractura, por ej que haya gran cantidad de tejido necrtico seo con gran
espacio donde no hay un buen aporte vascular.
- Reduccin inadecuada, Estabilizacin insuficiente
- Infeccin, la que perpetua la etapa 1 con un ph bajo; y mientras exista la infeccin nunca se va
a producir un proceso reparativo.

PACHI

CASOS CLINICOS:
1)
-

Paciente sometido a una extraccin de un tercermolar.

Se produce una fractura.
Se realiza un tratamiento insuficiente e inadecuado en base a ligaduras.
Hay movilidad, hay migracin de restos alimenticios al foco de fractura.
Se produce una infeccin, hay secrecin purulenta que viene desde el foco de fractura.
El tratamiento ortopdico que se hizo fue insuficiente y se hizo cuando ya estaba la infeccin.
El paciente continuo bloqueado por 2 3 meses con un proceso crnico de infeccin.
Lo que se tenia que hacer : darle al foco de fractura una buena condicin, ya que tenia los procesos
reparativos normales alterados, donde persista la etapa n 2, donde no se daban las condiciones de
producir una buena vascularidad.
Por lo tanto se realiza el tratamiento quirrgico para dar estabilidad y fijacin.
Cuando se accede al rasgo de fractura, se encontr gran cantidad de tejido de fibroso, y tejido de
granulacin.
Se elimina todo ese tejido y se trata al paciente con fijacin rgida y antibioterapia.
En este caso hubo un mal manejo de tratante y adems se dieron todas las condiciones locales para
tener una falla en la reparacion, para tener este retardo en la consolidacin sea, como la accin de la
infeccin, mal tratamiento, persistencia movilidad etc..

2) Paciente tratado con arcos almenados cuando presentaba una gran fractura del cuerpo
mandibular, con perdida de piezas dentarias. Osea se le hizo un tratamiento ortopdico cuando no
estaba indicado, ya que era muy grande la fractura.
- Se le retiraron las ligaduras intermaxilares.
Al 3 o 4 mes el paciente relata tener un tope molar posterior, mordida en 2 tiempos.
- Adems haba movilidad en todos los sentidos del espacio.
- Se hace un abordaje extraoral submadibular.
- El foco de fractura tenia tejido de granulacin y estaba absolutamente corticalizados los fragmentos.
- Esto es una pseudoartrosis.
- El tratamiento que se realizo fue: colocar fijacin rgida, colocar injerto, eliminar tejido de
granulacin.
- Ac tambin hubo un mal concepto de tratamiento, y adems se dejo pasar mucho tiempo
3) Una seora que tuvo un cncer en la regin retrofarngea y para acceder a la zona los cirujanos
deben hacer una fractura quirrgica de la mandbula en la snfisis.
- Se realiza la ciruga y eliminan el tumor
- Con el tiempo aparece una fstula en el mentn, y tambin en el fondo del vestbulo.
- Ya haban pasado 5 meses, y el paciente haba sido sometido a radioterapia.
- La falla estuvo en el tratamiento de la fractura quirrgica.
- Ya que se colocaron las placas, pero en mala posicin.
- Y se produjo una pseudoartrosis, haba movilidad, secrecin.
- En este caso hubo una mezcla de todos los factores que pueden alterar la cicatrizacin sea: desde los
factores generales ya que era un paciente inmunodeprimido, con radioterapia, mal alimentado, mal
nutrido y tambin haban factores locales, como la fijacin rgida insuficiente de sta fractura
quirrgica, sea, falla en el tratante, reduccin inadecuada, movilidad inadecuada, infeccin, etc
- El tratamiento fue: retirar las placas que tenan tejido de granulacin entre medio
- Se necesitaba hacer la osteosintesis de alambres, dando las condiciones de firmeza y estabilidad.
- Se colocaron arcos y se bloqueo intermaxilar