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Fecha: 08-10-2015
Carrera 32 #22-08, Santa Marta, Magdalena, Colombia
+57 5 4301292
PROGRAMA DE MEDICINA
CONSENTIMIENTO INFORMADO; PUBLICACION CASO CLINICO
FECHA: ______________________________
Yo______________________________________________, con documento de identidad C.C.____T.I____, otro____
cual_________________, certifico que he sido informado(a) con claridad y veracidad debida respecto al
ejercicio academico que los investigadores _______________________________, __________________________,
_____________________________________
Me han invitado a particIpar de la publicacion de mi patogia de base, actualmente padecida; que actuo
consecuente, libre y voluntariamente como colaborador del proceso, contribuyendo a este de forma activa.
Soy conocedor (a) de la autonomia suficiente que poseeo de retirarme u oponerme al ejercio academico,
cuando lo estime conveniente, sin necesidad de justificacion alguna y mantendre mi autonomia en todo el
proceso academico, que no recibire ningun beneficio economico por participar de esta presentacion del
caso clinico y que mi participacion en este estudio es una contribucion para el desarrollo de la ciencia y el
fomento del conocimiento como proceso inclusivo y bien inmaterial de la humanidad. He sido testigo de
la lectura exacta (YA QUE EL PARTICIPANTE ES ANALFABETA) del documento de consentimiento
para el potencial participante y el individuo ha tenido la oportunidad de hacer preguntas.
Confirmo que el individuo ha dado consentimiento libremente.
Que se respetara la buena fe, la confiabilidad e intimidad de la informacion por mi suministrada.
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Nombre y apellidos del testigo
principal
C.C.