ANEXA 3

(ANEXA 4 la Ordinul nr. 1782/576/2006)

Judeul ..................

Nr. nregistrare SZ

Localitatea .....................................................

CNP pacient

Spitalul ............................................................

Tip spital
ntocmit de: ...............................................................
parafa medicului

Secia ................................................................

FI DE SPITALIZARE DE ZI
NUMELE .......................................... PRENUMELE ............................................................ Sexul M/F
lun

Data naterii: zi

Domiciliul legal: judeul

Sect.

an

Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -

Localitatea ...................................................

Alergic la: .............................................................

Str. .................................................................... Nr. ...... Data deschidere fi ora

Mediul U/R

Reedina: judeul

Localitatea .......................................................................

Sect.

Str. .................................................................... Nr. ...... Data nchidere fi:

Mediul U/R

Cetenie:

Strin

Romn

Ocupaia: fr ocupaie (1); salariat (2); lucrtor pe cont propriu (3);

patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); omer (7); pensionar (8)

zi

zi

lun

an

lun

ora
an

Nr. vizite n
spitalizarea de zi:

Locul de munc ..............................................................................

Nivel de instruire: fr studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); coal profesional (4); liceu (5)
coal postliceal (6); studii superioare de scurt durat (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria
Statut asigurat:

Certificat natere (copil) seria

Nr.
Asigurat CNAS

Asigurare voluntar

Asig. facultativ CAS

Asig. oblig. CAS

Nr.

Acorduri internaionale

Neasigurat
Card european

Nr.card european

Formulare europene

Nr. card naional

Categorie asigurat CNAS: vezi nota atasata FOSZ

Nr. din registrul naional:
Tip servicii spitalizare de zi (asigurai CNAS):
Diagnosticul principal:............................... ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................

Diagnostice secundare la externare (complicaii / comorbiditi):

1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
7. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................

Semntura i parafa medicului curant

..........................................................

22.30 A4 t2

EXPLORRI / INVESTIGAII / PROCEDURI / ANALIZE EFECTUATE

Data vizitei:

zi

luna

anul

Explorri funcionale:
Denumirea

Codul

Nr.

1. .............................................................. ....................................................................................................
2. .............................................................. ....................................................................................................
3. .............................................................. ....................................................................................................
4. .............................................................. ....................................................................................................
5. .............................................................. ....................................................................................................
6. .............................................................. ....................................................................................................

Investigaii radiologice:
Denumirea

Codul

Nr.

Codul

Nr.

Codul

Nr.

7. .............................................................. ....................................................................................................
8. ............................................................. ....................................................................................................
9. ............................................................. ....................................................................................................
10. ............................................................. ....................................................................................................
11. ............................................................. ....................................................................................................
12. ............................................................. ....................................................................................................

Alte proceduri terapeutice:

Denumirea
13. ............................................................. ....................................................................................................
14. ............................................................. ....................................................................................................
15. ............................................................. ....................................................................................................
16. ............................................................. ....................................................................................................
17 .............................................................. ....................................................................................................
18. ............................................................. ....................................................................................................

Analize de laborator:
Denumirea
19. ............................................................. ....................................................................................................
20. ............................................................. ....................................................................................................
21. ............................................................. ....................................................................................................
22. ............................................................. ....................................................................................................
23. ............................................................. ....................................................................................................
24. ............................................................. ....................................................................................................

25. ............................................................. ....................................................................................................

26. ............................................................. ....................................................................................................

TRATAMENTE EFECTUATE
Data vizitei:

zi

luna

anul

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EPICRIZA: ...................................................................................... ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

Semntura i parafa medicului,

......................................................

NOT
privind codificarea categoriilor de asigurai

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

Copil n cadrul familiei
Copil ncredinat sau dat n plasament unui serviciu public specializat ori unui
organism privat autorizat
Salariat
Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se ncadreaz la categoria
Pensionar de invaliditate
Pensionar de invaliditate
omer sau beneficiar alocaie de sprijin
Tineri cu vrsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusive absolvenii de liceu, pn la
nceperea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studeni i
dac nu realizeaz venituri din munc
Persoane cu handicap cu vrsta de peste 18 ani, care nu realizeaz venituri
So, soie, prini fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei personae
asigurate
Persoanele ale cror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990,
privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de
dictatura instaurat cu ncepere de la 6 martie 1945, precum i celor deportate n
strintate ori constituite n prizonieri, republicat, cu modificrile i completrile
ulterioare
Persoanele ale cror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind
veteranii de rzboi, precum i unele drepturi ale invalizilor i vduvelor de
rzboi, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare
Persoanele prevzute art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea recunotinei fa de
eorii martiri i lupttorii care au contribuit la victoria Revoluiei romne din
decembrie 1989, precum i fa de persoanele care i-au jertfit viaa sau au avut
de suferit n urma revoltei muncitoreti anticomuniste de la Braov din noiembrie
1987, nr. 341/2004, cu modificrile i completrile ulterioare
Pensionari cu venituri din pensii care depesc 740 lei
Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit
Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificrile i completrile
ulterioare
Persoane ce execut o pedeaps privativ de libertate sau se afl n arrest
preventiv, precum i cele care se afl n executarea msurilor prevzute la art.
105, 113 i 114 din Codul penal, respectiv cele care se afl n perioada de
amnare sau ntrerupere a executrii pedepsei privative de libertate
Liber profesioniti
Persoane care au dobndit calitatea de asigurat n baza contribuiei la asigurrile
de sntate stabilite n raport cu venitul din agricultur
Persoane instituionalizate n centre de ngrijire i asisten
Persoane ale cror drepturi sunt stabilitae prin Legea nr. 309/2002 privind
recunoaterea i acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul

COD
01
02*)
03
04.1
05
06
07
08
09
10

11

12.1

13.2
14

15.1

16
17
18*)
19

militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada 1950-1961,

cu modificrile i completrile ulterioare
Tinerii cu vrsta de pn la 26 de ani care provin din sistemul de protecie a
copilului i nu realizeaz venituri din munc sau nu sunt beneficiary de ajutor
social acordat n temeiul Legii nr. 416/2001 prtivind venitul minim garantat, cu
modificrile i completrile ulterioare
Alte categorii de asigurai pltitori
Femei nsrcinate sau luze, dac nu au nici un venit sau au venituri sub salariul
de baz minim brut pe ar
Persoanele incluse n programele naionale de sntate stabilite de Ministerul
Sntii pn la vindecarea respective afeciuni, dac nu realizeaz venituri din
munc, pensie sau alte resurse
Strinii aflai n centrele de cazare n vederea returnrii ori expulzrii, precum i
cei care sunt victime ale traficului de personae, care se afl n timpul procedurilor
necesare stabilirii identitii i sunt cazai n centrele special amnajate potrivit
legii
Persoanele ceteni romni care sunt victime ale traficului de personae, pentru o
perioad de cel mult 12 luni;
Lucrtori migrai, cu domiciliul sau reedina n Romnia
ersoane cu venituri din chirii
Persoane cu venituri din dividende
Persoane cu venioturi din drepturi de proprietate intelectual
Persoane care realizeaz alte venituri impozabile, reglementate de Legea nr.
571/2003 privind Codul fiscal, cu modsificrile i completrile ulterioare, art.
257 alin. (2) lit. f) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii,
cu modificrile i completrile ulterioare
Persoane care se asigur facultativ
Persoanele care se afl n concediu i indemnizaie pentru creterea copilului
pn la mplinirea vrstei de 2 ani i n cazul copilului cu handicap, pn la
mplinirea de ctre copil a vrstei de 3 ani sau se afl n concediu i indemnizaie
pentru creterea copilului cu handicap cu vrsta cuprins ntre 3 i 7 ani
Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006 cu
modificrile i completrile ulterioare
Strinii crora li s-a acordat una dintre formele de protecie stabilit de Legea nr.
122/2006 privind azilul n Romnia, cu modificrile i completrile ulterioare
Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflatE n evidena Secretariatului de
stat pentru Culte
Persoanele ale cror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind
acordarea unor drepturi magistrailor care au fost nlturai din justiie pentru
considerente politice n perioada anilor 1945-1989, cu modificrile ulterioare
Studeni-doctoranzi scutii de plata contribuiei, prevzui la art. 164 din Legea
educaiei naionale nr. 1/2011, cu modificrile i completrile ulterioare
Pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiul Economic
European/Elveia, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene
(E106/S1)
Pacienii din statele member ale Uniunii Europene/Spaiul Economic

20

21.1
22
23

24.1

24.2
25
26
27
28
29

30
31.1

32
33
34
35

36
37.1

37.2

European/Elveia, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene

(E109/S1)
Pacienii din statele member ale Uniunii Europene/Spaiul Economic
European/Elveia, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene
(E120/S1)
Pacienii din statele member ale Uniunii Europene/Spaiul Economic
European/Elveia, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene
(E121/S1)

37.3

37.4

*) Pentru persoanele nou nscrise pe list, medicii de familie ataeaz la fia medical
actele doveditoare care atest calitatea de copil ncredinat sau dat n plasament i de
persoan instituionalizat