NUEZ MARTINEZ, CESAR

YERSON
CASO CLNICO
Fecha de Ingreso: 03/06/2014
Hospital Regional Docente de Trujillo

N de HC: 1173234

Diagnstico de ingreso: Neumonia adquiridad en comunidad y desnutricin moderada

TE: 2 meses

FI: insidioso

C: progresivo.

Lactante de 11 meses de edad, producto del tercer embarazo, sin control prenatal.
Present prdida de peso sin estimacin cuantificada, tos
productiva e
hipoactividad.
FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: hiporexia, Sed: disminuida; sueo: aumentado;
orina: 3v/d; Deposiciones: 1v/d de caractersticas normales.
SIGNOS VITALES: FR: 37 rpm

FC: 110 lpm

T: 36.6 C

SOMATOMETRA: Relacin peso/talla por debajo del segundo percentil.

EXAMEN FSICO DE INGRESO: Apreciacin General: MEG, MEN, paciente
hipoactivo.
APAR. RESPIRATORIO: a la auscultacin presencia de broncofona en base
izquierda; a la palpacin: mltiples microadenopatas en regin axilar.
LABORATORIO: hemograma de ingreso: Hb 9 gr/dL, serie blanca normales y
plaquetopenia (80.000 mm3)
Rx Trax: infiltrado bronco-alveolar en pulmn izquierdo
Pruebas serolgicas para toxoplasmosis, rubola negativos.
Se encontr primer PCR positivo. Estudio serolgico de VIH en el padre y madre fueron
positivos.
Durante su internacin: A la tercera semana present dos episodios de candidiasis
oral tratada con ketoconazol; A las 2 semanas present tambin cuadro de sepsis
nosocomial tratada con cefotaxima y cloxacilina. A los dos meses se le toma otra
prueba de PCR y resulta positivo, confirmando el diagnstico de VIH.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
Problemas de salud:
1) Desnutricin
Nio de 11 meses VIH
2) Anemia
Positivo
3) Infiltrado bronco-alveolar en Pulmon IZ
Neumona adquirida en la
4) Plaquetopenia
comunidad del pulmn
5) Lactante de padres VIH positivo
izquierdo
6) 2 PCR positivos
OBJETIVOS:
.
Indicaciones:
tratamiento antirretroviral con
didanosina( 50 mg/kg/dia12h), zidovudina(15
mg/kg/ dosis c/6h) y lamivudina(3mg/kg/dosis
c/24h).
Tratamiento
profilctico
anti
Pneumocystis jiroveci a base de TMP-SMX
(8mg/kg/dia c/12h)

Erradicar el germen causal de

NAC
Aumentar el nmero de CD4
Disminuir la carga viral
Evitar complicaciones
Revertir el estado nutricional