Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Protocolo Materno
Protocolo Materno
Normativo Materno
Autoridades MSP
Dra. Caroline Chang Campos
MINISTRA DE SALUD PBLICA
Dr. Ernesto Torres Tern
SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD
Dr. Carlos Velasco Enrquez
SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIN DE LA
PROTECCIN SOCIAL EN SALUD
Autoridades CONASA
Dra. Caroline Chang C.
Ministra de Salud Pblica
Presidenta del Directorio del CONASA
Ec. Jeannette Snchez
Ministra de Inclusin Econmica y Social
Ec. Ramiro Gonzlez
Presidente Consejo Directivo del IESS
Dr. Guido Tern Mogro
Delegado Director General del IESS
Dra. Carmen Laspina
Directora General de Salud
Dr. Marco Alvarez
Delegado AFEME
Dr. Ivn Tinillo
Representante de Gremios Profesionales
Dr. Paolo Marangoni
Representante de la Honorable Junta
de Beneficencia de Guayaquil
Dr. Carlos Arreaga
Representante de SOLCA
CPNV/CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga
Representante de la Fuerza Pblica
Elaborado por:
EDITORES
Dr. Wilfrido Len V.
Dr. Eduardo Ypez G.
Dra. Mara Beln Nieto C.
COLABORACIN EN LA EDICIN POR LA SUBCOMISIN DE
PRESTACIONES DEL CONASA
Dra. Lilin Caldern L.
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO
Dr. Klever Abad
Hospital Eugenio Espejo-Quito
Dr. Edison Ailln
Hospital Enrique Garcs Quito
Lic. Genoveva Aizaga
Hospital Delfina Torres de Concha- Esm.
Dr. Alex Albornoz
Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora - Quito
Dr. Hernn Almeida
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio
Dra. Mercy Almeida
Coordinadora Tcnica - DPS Napo
Dra. Irina Almeida
CONASA
Lic. Darmin Altafuya
Hospital Delfina Torres de Concha - Esm.
Dr. Robert lvarez
Hospital Latacunga
Obst. Laura Alvarez
Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo Manab
Dr. Fabio Andrade A.
Hospital Delfina Torres de Concha - Esm.
Obst. Nancy Araujo
Hospital Tefilo Dvila El Oro
Dr. Gonzalo R. Arcos
Hospital Latacunga
Dr. Carlos Arreaga
SOLCA
Dr. Fernando Arroba
Hospital Roberto Gilbert
Dra. Linda Arturo
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora
Obst. Letty Asanza
Hospital Rodrguez Zambrano Manta
Dr. Patricio Ayabaca
Consultor HCI
Dra. Elizabeth Barona
Cruz Roja Ecuatoriana.
Dr. Pedro Barreiro
IESS
Dr. Benito Bayas
Hospital Riobamba
Lic. Germania Benavides
Hospital Luis G. Dvila - Tulcn
10
ndice
2
3
4
8
11
13
14
15
Autoridades MSP
Autoridades CONASA
Elaborado por:
Acuerdo Ministerial
Indice
Presentacin
Introduccin
Normativa General Materno Neonatal
16
168
176
184
192
200
208
224
236
248
256
262
272
26
38
48
58
68
82
98
106
120
130
138
. Hipertensin gestacional
. Preeclampsia eclampsia
sndrome de HELLP.
Manejo de las complicaciones de los trastornos hipertensivos gestacionales:
. Hematoma subcapsular heptico.
. Coagulacin intravascular
diseminada (CID).
. Edema agudo de pulmn.
. Insuficiencia renal aguda.
Hemorragia y Shock hipovolmico
en Obstetricia
Aborto
. Amenaza de aborto
. Aborto en curso o inevitable
. Aborto incompleto
. Aborto completo
. Aborto diferido
. Aborto sptico
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional.
Hemorragias de la segunda mitad de la
gestacin
- Placenta previa
- Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI).
- Rotura uterina.
11
Presentacin
La mortalidad materna y neonatal son indicadores
sensibles que traducen el grado de desarrollo y
garanta de los derechos en la sociedad. Cuando
una mujer muere se compromete el desarrollo de
los hijos y la familia, especialmente de los ms pequeos. Las muertes de los recin nacidos comprometen el futuro de la sociedad.
Uno de cada cinco embarazos y una de cada diez
muertes maternas ocurren en adolescentes. Ms de
la mitad de las muertes infantiles en menores de un
ao ocurren en el momento o alrededor del nacimiento. La mayora de las mujeres y recin nacidos
que fallecen son indgenas o afroecuatorianos, pobres o provenientes de reas rurales. Siete provincias y once cantones acumulan la mayor parte de
los casos.
EI Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno de
la Revolucin Ciudadana, asume el compromiso
de cambiar sta situacin, de mejorar la calidad y
esperanza de vida de la poblacin y de reducir la
muerte materna en un 30% y la mortalidad neonatal en un 35%, en sintona con diversos acuerdos y
metas regionales de los cuales somos signatarios.
En las ltimas dcadas, el Ministerio de Salud Publica del Ecuador, ha acumulado una importante experiencia en el conocimiento de los determinantes
sociales y culturales de la salud materna y neonatal,
en la aplicacin de estrategias de promocin, prevencin y tratamiento de las emergencias obsttricas y neonatales con personal calificado, as como
en la mejora de la calidad de atencin con enfoque
intercultural. Con la Ley de Maternidad Gratuita y
Atencin a la Infancia hemos implementado nuevos
mecanismos de asignacin y gestin local de recursos financieros, as como importantes procesos
de participacin y veeduras ciudadanas que nos
permiten asegurar que tenemos el conocimiento
estratgico y la voluntad poltica para cambiar radicalmente esta inequidad e injusticia social.
13
Introduccin:
La Salud Materna, es el bienestar fsico, emocional y social vinculado al embarazo, el parto y el
post parto.
Para mantener esta condicin y lograr reducir las
tasas de morbi-mortalidad materna, permitiendo
que todo recin nacido goce de salud al comienzo de su vida, se debe incrementar el acceso y
la atencin oportuna de calidad y calidez a la
mujer embarazada para lo cual como eje fundamental se debe invertir en el fortalecimiento
del Talento Humano Capacitado, ya que como
mnimo el personal sanitario que prestara un servicio en el campo de obstetricia y neonatologa
debe poseer la capacidad de hacer lo siguiente:
ayudar a las mujeres y al recin nacido durante el embarazo, el parto y el periodo postnatal
normales; detectar las complicaciones; y tener la
capacidad de referir a las mujeres y los recin
nacidos para que reciban atencin de niveles
mas altos, si se requiere. De sobra esta decir que
hacer que el personal sanitario de cualquier nivel
puedan aplicar normas profesionales acordadas,
universalmente aceptadas y basadas en evidencias, representa un solo eslabn en la cadena
necesaria para lograr que todas las mujeres y los
recin nacidos puedan beneficiarse de una atencin capacitada.
El uso de normas para la atencin puede ayudar
a determinar las competencias verdaderas (conocimientos, aptitudes y actitudes) que requiere
el personal que va a realizar determinada prestacin. Tales normas deben basarse en teora
fundamentada y en investigacin que tenga una
perspectiva de gnero, interculturalidad, tener visin familiar y comunitaria. Al establecer y estar
de acuerdo con los criterios conforme a los cuales se va a evaluar la competencia, estos pueden
usarse como base para conceder certificaciones
para practicar, cuando se evala la practica actual, organizar programas de perfeccionamiento
y de actualizacin, as como elaborar programas de estudios.
14
Normativa General
Materno Neonatal
TODOS LOS HOSPITALES ESTABLECERAN MECANISMOS QUE PERMITAN GARANTIZAR
EL ACCESO Y LA ATENCION ESPECIALIZADA A TODA PACIENTE QUE SE PRESENTA CON
UN EMBARAZO
EL PERSONAL HOSPITALARIO BRINDARA A TODA PACIENTE TRATO HUMANIZADO,
RESPETANDO SUS PATRONES SOCIOCULTURALES.
15
Referencia y Contrarreferencia
Materno Perinatal
16
Definiciones
Contrarreferencia
Transferencia
Referencia Inversa
Referencia
UBICACIN
Ambulatoria.
E: Auxiliar de enfermera.
Rural.
Poblacin <2000
habitantes.
Subcentro de Salud
Ambulatoria.
E: Mdico
Odontlogo.
Enfermera o Auxiliar de
enfermera.
Cabeceras parroquiales.
Poblacin >2000
habitantes.
Centro de Salud
Ambulatoria.
E: Mdico
Odontlogo.
Enfermera o Auxiliar de
enfermera.
Laboratorio.
Imagen.
Cabecera cantonal.
Poblacin <30.000
habitantes.
Hospital Bsico
Ambulatoria.
Emergencia.
Hospitalizacin.
E: multidisciplinario.
Cabecera cantonal.
Poblacin <30.000
habitantes.
Hospital General
Ambulatoria.
Emergencia.
Hospitalizacin.
E: multidisciplinario.
Capital de provincia y
cabecera cantonal con
mayor concentracin
poblacional.
Hospital Especializado
Ambulatoria.
Emergencia.
Hospitalizacin.
E: multidisciplinario.
Capital de provincia y
ciudades con mayor
desarrollo y concentracin
poblacional.
Hospital de Especialidades
Ambulatoria.
Emergencia.
Hospitalizacin.
E: multidisciplinario.
Capital de provincia y
ciudades con mayor
desarrollo y concentracin
poblacional.
NIVEL I
Puesto de Salud
NIVEL II
NIVEL III
TIPO DE ATENCION
EQU IPO ( E)
La Ley del Sistema Nacional de Salud, garantiza el acceso equitativo y universal a los
servicios de atencin integral de salud, a travs de una red de servicios de gestin
desconcentrada y descentralizada.
18
19
20
II
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
DU R AN TE EL TR AN SPOR TE:
11. Mantenga la temperatura en la paciente.
21
III
PASOS A SEGUIR
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
PASOS A SEGUIR
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
II
III
DURANTE LA RECEPCIO
N:
4. Instale comodamente a la paciente en la camilla de la unidad receptora.
ANTES DE LA RECEPCIO
N :
1. Coordine con los responsables del lugar de origen la condicin y
diagnstico probable de la paciente, necesidades especiales, hora de
salida y hora probable de llegada.
2. Coordine con los responsables de la recepcin los cuidados maternos
y perinatales que se ofrecern para facilitar su acceso.
3. Preparar la sala de recepcin, equipos, insumos y personal necesario.
DESPUES DE LA RECEPCIO
N:
8. Brinde tratamiento etiolgico adecuado a la paciente hasta que est
en condiciones de alta.
22
NIVEL I.
PUESTO DE SALUD
COMUNITARIA
SEALES DE ALERTA
R
E
F
E
R
E
N
C
I
A
NO
Tto
NIVEL I.
SUBCENTRO DE SALUD
CENTRO DE SALUD.
EMBARAZO DE RIESGO
SI
NO
Tto
NIVEL II.
HOSPITAL BASICO
HOSPITAL GENERAL
NO
SI
Tto
NIVEL III.
HOSPITAL DE ESPECIALIDAD
23
C
O
N
T
R
A
R
R
E
F
E
R
E
N
C
I
A
SI
Bibliografa
24
25
Control Prenatal
Definiciones
Control Prenatal
Embarazo de alto
riesgo obsttrico
Criterios de Riesgo
CDIGO
O28
O28.0
O28.1
O28.2
O28.3
O28.4
O28.5
O28.8
0.28.9
CDIGO
W 29
W 78
W 79
CODIFICACIN CIap 2
Otros signos, sntomas del embarazo parto - puerperio.
Embarazo.
Embarazo no deseado.
27
Embarazo de bajo
riesgo o normal
28
MNIMO PARA TODOS LOS NIVELES (I-II-III) DE ATENCION DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD
Deteccin de
2. factores de
riesgo.
Anamnesis,
revisin de
3. aparatos y
sistemas, examen
fsico general.
Estimacin de la
edad gestacional
4.
o diagnstico
(<12 sem)
5.
Determinacin de
la presin arterial
38 a 40
34 a 37
28 a 33
IN STR U CTIVO
PARA NIVELES I II III
6.
Medicin del
peso
7.
Medicin de la
talla
29
Apertura de
historia clnica
1. perinatal base y
el carn
perinatal.
SEMANAS
22 a 27
ACTIVIDADES
PARA NIVELES
I
II
III
MENOR DE 21 SEMANAS
O PRIMERA CONSULTA
8.
Evaluacin del
estado nutricional
9.
Examen de
mamas
10.
Toma de
Papanicolau
11.
12.
Evaluacin clnica
de la pelvis
Medir la altura
uterina
Diagnstico de la
situacin,
posicin,
13.
presentacin fetal
y condiciones
cervicales.
14.
Auscultar latidos
cardacos fetales
Movimientos
15. fetales (>20
semanas)
16.
Evaluacin
ecogrfica
30
decisiones.
Determinacin
18. TP, TTP,
Plaquetas
Determinacin de
19.
creatinina, urea
Determinacin
del grupo
20.
sanguneo y
factor Rh
Deteccin de
21. diabetes
gestacional*
Deteccin de
sfilis.
Prueba de ELISA
23. o prueba rpida
para VIH
22.
Elemental y
microscpico de
24.
orina y cultivo de
orina
25.
Proteinuria en
tirilla
26.
Ig M IgG
STORCH
31
Determinacin de
Hb, Hto,
17.
biometra
hemtica
Prescripcin de
cido flico 1
tableta de 1 mg
29. diario hasta las
12 semanas
(Dosis requerida:
0,4 mg)
Administracin de
30. complementos
alimentarios
32
Educacin y
consejera sobre
planificacin
31.
familiar y
derechos
reproductivos.
Consejera en
estilos de vida
saludables:
32. ejercicio, reposo,
nutricin,
sexualidad y
recreacin.
Recomendaciones
33. para la lactancia
Examen
34.
odontolgico
Verificacin,
indicacin o
35. registro de
vacunacin
antitetnica
Preparacin para
el parto
Programar las
consultas
subsecuentes y
37. registrar la fecha
en la hoja de
control y en el
carn materno.
36.
33
Anexos
ANEXO 1 | HISTORIA CLNICA PERINATAL | CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU | Form. # 051
34
35
Bibliografa
36
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologist. 2001; 98:1-4.
Vazquez JC, Villar J, treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrene database system review 2000;
(3): CD 002256.
37
Anmia Ferropnica
durante el Embarazo
Definiciones
Anemia Leve
Anemia Moderada
Anemia Severa
Anemia Working Group Latin America. Guas Latinoamericanas: Anemia en Obstetricia. OMS.
TODAS LAS PATOLOGAS CAUSANTES DE ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO PUEDEN COMPLICAR EL CURSO DEL MISMO, EL PARTO Y PUERPERIO.
CDIGO
W 99
B80
CODIFICACIN CIE 10
Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio.
CODIFICACIN CIap 2
Otros problemas, enfermedades realcionadas al embarazo y parto.
Anemia ferropnica.
39
Anemia Ferropnica
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Examenes de
Laboratorio
HALLAZGOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otro tipo de anemia.
40
NIVEL
I
II
III
3. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H I E R R O :
Guardar las tabletas de hierro fuera del alcance de los nios/as.
No tomar el hierro con caf, t o leche porque la absorcin del
hierro disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos.
Tomar las tabletas al acostarse o entre comidas facilita su absorcin. X
Los anticidos disminuyen la absorcin de hierro.
Anticipar la coloracin negruzca de las heces y
molestias gastrointestinales como ardor, pirosis, diarrea, estreimiento.
SI HEMOGLOBINA >11.O g/dl EN E L PRIMER Y TERCER
TR IM ESTR E Y >10.5 EN EL SEG U N DO TR IM ESTRE
NIVEL
TRATAMIENTO PROFILACTICO
4. El tratamiento profilctico es necesario por que pocas mujeres tienen
reservas adecuadas de hierro que permitan cubrir las necesidades
aumentadas del embarazo. Recomendacin diettica.
5. Si el valor de Hb. no sugiere anemia diferir la toma de Hierro hasta
pasada la semana 12 para no agravar una emesis gravdica en el
primer trimestre.
6. Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los tres meses
post parto una cantidad de hierro que garantice la absorcin de 5 a
6 mg de hierro al da.
7. D O S I S P R O F I L A C T I C A : 30 mg/da por 2 meses mnimo.
300 mg de gluconato ferroso (10% absorcin).
150 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin).
100 mg de fumarato ferroso (30% de absorcin).
8. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre.
41
NIVEL
14. H I E R R O S A C A R O S A ( C a t e g o r a B F D A ) :
Calcule el porcentaje de hierro parenteral sobre la base de que 200 a
250 m g de hierro son necesarios para incrementar la
hemoglobina en 1g/dl.
ADMINISTRACION
100 mg (1 amp) de
1 hora.
200 mg (2 amp) de
2 horas.
300 mg (3 amp) de
3 horas.
PRACTICA:
Hierro sacarosa en 100 ml de SS 0.9% pasar IV en
Hierro sacarosa en 200 ml de SS 0.9% pasar IV en
Hierro sacarosa en 300 ml de SS 0.9% pasar IV en
42
15. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H I E R R O
PARENTERAL:
IM: dolor y tatuaje en el sitio de inyeccin.
IV: cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatas
generalizadas, urticaria y exacerbacin de la enfermedad en pacientes
con artritis reumatoidea.
Eventual reaccin anafilctica.
43
NIVEL
III TRIMESTRE
HB NORMAL*
ANEMIA LEVE
HB 10.1 - 10.9
HIERRO
PROFILACTICO
HIERRO
TERAPEUTICO ORAL
30 MG/DIA DE HIERRO
ELEMENTAL POR 2 MESES
MNIMO
60 A 120 MG/DIA DE
HIERRO ELEMENTAL POR
6 MESES MNIMO
ANEMIA MODERADA A
SEVERA
HB 10,0gldl / <7,0gldl
HIERRO
TERAPEUTICO
PARENTERAL
HIERRO SACAROSA
DOSIS MAXIMA DIARIA:
300 MG
44
Bibliografa
45
Ramakrishnan U, Gonzlez-Cossio T, Neufeld L, Rivera J, Martorell R. Multiple micronutrient supplementation during pregnancy
does not lead to greater infant birth size than
does iron-only supplementation: a randomized controlled trial in a semirural community
in Mexico. Am J Clin Nutr 2003;77:7205.
Iron deficiency anemia assessment, prevention, and control: A guide for programme
managers. 2001.
Haram K, Nilsen ST, Ulvik RJ. Iron supplementation in pregnancy evidence and controversies. Acta Obstet Gynecol Scand 2001
Aug;80(8):683-8.
Gonzlez-Cosso T. Suplementacin de rutina con hierro durante el embarazo: Comentario de la BSR (Biblioteca de Salud
Reproductiva) de la OMS, N 6, Ginebra,
Organizacin Mundial de la Salud, 2003
(WHO/RHR/03.5S).
46
Diabetes Gestacional
Definiciones
Diabetes Mellitus
tipo I
Diabetes Mellitus
tipo II
Diabetes Gestacional
Diabetes Gestacional I
Diabetes Gestacional II
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O24.0
O24.1
O24.2
O24.3
O24.4
O24.9
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 84
W 85
W 99
Diabetes Mellitus
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS
NIVEL
I
II
III
Horas
Ayunas
1 hora
2 hora
3 hora
(TTOG).
52
53
X
Componente Normativo Materno Neonatal |Diabetes y Embarazo
MENOS DE 2 VALORES
ANORMALES
EDUCACION
DIETA
EJERCICIO
GLICEMIA
INSULINA
CONTROL DE
BIENESTAR FETAL
NST - ECOGRAFIA
MAS DE 2 VALORES
ANORMALES
DIABETES MELLITUS
CONTROL SEMANAL
54
Bibliografa
56
Definiciones
Bacteriuria
Asintomtica
Cistitis
Pielonefritis
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O23
O23.0
O23.1
O23.2
O23.3
O23.4
O23.5
O23.9
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 70
W 71
Infeccin/sepsis puerperal
Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/pielonefritis
59
Infeccin de Vas
Urinarias
Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS
CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO:
Ausencia de control preconcepcional y prenatal.
Anemia.
Diabetes mellitus.
Historia de ITS.
Historia de IVU recurrentes o litiasis renal.
Paridad elevada.
Malas condiciones socio econmicas.
BACTERIURIA ASINTOMTICA: CISTITIS:
Malestar general variable: cefalea, nuseas, vmitos.
Febrcula o Fiebre bajo 38 C.
Dolor abdominal suprapbico.
Urgencia miccional, disuria, polaquiuria, nicturia.
Orina turbia o de mal olor.
Tenesmo vesical.
PIELONEFRITIS:
Igual a cistitis, ms:
Fiebre mayor a 38 C.
Taquicardia.
Deshidratacin variable.
Dolor lumbar.
Estado general comprometido de manera variable con acentuacin de
cefalea, nusea y vmito.
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PROBLEMAS OBSTRUCTIVOS URINARIOS
VULVOVAGINITIS
60
II
III
61
NIVEL
II
III
62
NIVEL
63
4. MANEJO HOSPITALARIO:
Reposo relativo segn estado general.
Dieta blanda + lquidos abundantes.
Control de ingesta y excreta.
Bajar temperatura por medios fsicos.
Acetaminofn 1 g VO si temperatura > 38.5C.
Curva trmica.
Control de signos vitales maternos y fetales.
Lquidos intravenosos SS 0.9% 1000 cc IV 125 cc/h segn
hidratacin.
A N T I B I O T I C O T E R A P I A I N I C I A L : por 72 horas, inicio previa toma
de muestra para urocultivo, valore eficacia, seguridad, conveniencia y
costo. Con el resultado del urocultivo y antibiograma valore la
continuidad o el cambio apropiado de antibitico para completar 7
das de tratamiento:
C e f a z o l i n a 1-2g IV cada 6-8 horas.
G e n t a m i c i n a 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8
horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da.
C e f u r o x i m a 0,75 1,5 g IV cada 8 horas.
C e f t r i a x o n e 1-2 g IV o IM cada da.
MANEJO DE IVU
EMBARAZADA INDEPENDIENTE DE LA EDAD GESTACIONAL
ASINTOMATICA
SINTOMATICA
EMO + UROCULTIVO
SEM 12 A 16 Y III TRIMESTRE
POSITIVO
NEGATIVO
ASINTOMATICA
BACTERIURIA
ASINTOMATICA
SINTOMATICA
CISTITIS
Reposo relativo
Hidratacin
Antibioticoterapia:
Control
prenatal
de bajo
riesgo.
PIELONEFRITIS
Hospitalizacin
Reposo relativo
Hidratacin
Bajar T por medios fsicos.
Si >38C Acetaminofn 500 mg VO
c/6 h
Curva trmica
Control de signos materno fetales
Control de ingesta
Antibioticoterapia IV:
NEGATIVO
64
Bibliografa
66
Transtornos Hipertensivos
Gestacionales
Definiciones
Preeclampsia
Preeclampsia Leve
Preeclampsia Severa
(incluye al sndrome
de HELLP)
69
Hipertensin Gestacional
Eclampsia
Hipertensin
Arterial Crnica
Hipertensin
Arterial Crnica
+Preeclampsia
Sobreaadida
Hipertensin
Arterial Crnica
de alto riesgo en
el Embarazo
Sndrome de Hellp
Sndrome de Hellp
CLASE I**
Sndrome de Hellp
CLASE II**
Sndrome de Hellp
CLASE III**
70
CDIGO
O11
O13
O14
O14 0
O14 1
O14 9
O15
O15 0
O15 1
O15 2
O15 9
CODIFICACIN CIE 10
Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada
Hipertensin gestacional sin proteinuria significativa
Hipertensin gestacional con proteinuria significativa
Preeclampsia moderada
Preeclampsia severa
Preeclampsia, no especificada
ECLAMPSIA
Eclampsia en el embarazo
Eclampsia durante el trabajo de parto
Eclampsia en el puerperio
Eclampsia, en perodo no especificado
CDIGO
W 81
W 84
W 99
CODIFICACIN CIap 2
Toxemia del embarazo
Embarazo de alto riesgo
Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS
Embarazo mayor de 20 semanas.
Si embarazo menor de 20 semanas sospeche de hipertensin arterial crnica.
Antecedentes de trastornos hipertensivos gestacionales en
embarazos previos o hipertensin arterial crnica.
Asintomtica o sintomtica variable: cefalea, tinitus, acfenos, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho,
nusea, vmito, ictericia.
Convulsiones tnico clnicas o coma.
Factores de riesgo adicionales:
Primer embarazo.
10 aos de diferencia desde el ltimo parto.
Edad 40aos.
IMC 35.
Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana).
Condiciones patolgicas subyacentes: Hipertensin, enfermedad renal o diabetes preexistente, presencia de Anticuerpos antifosfolipdicos.
TA diastlica >90 mm Hg en dos tomas separadas por 4
horas. Si el parto es un hecho o hay criterios de gravedad
se acepta un intervalo menor en las dos tomas.
Reflejos osteotendinosos positivos: escala de 0 a 5.
Edema de miembros inferiores no es un signo diagnstico
de preeclampsia, puede estar o no presente; el 70% de las
embarazadas sin patologa lo presentan.
Actividad uterina presente o no.
EVALUACION MATERNA:
Evaluacin hematolgica: hematocrito, hemoglobina,
71
Diagnstico
(Anemia hemoltica con esquistocitosis) recuento plaquetario (<150.000/mm3), grupo y factor, TP, TTP, HIV (previo
consentimiento informado).
Evaluacin de la funcin renal: creatinina, urea, cido rico, EMO, Urocultivo, proteinuria en tirilla reactiva, si es
positiva solicite proteinuria en 24 horas.
Evaluacin heptica: transaminasas (TGO, TGP > 40
UI/L), bilirrubinas, (>1.1 mg/dl. a expensas de la indirecta)
deshidrogenasa lctica (LDH: >600 U/L).
Evaluacin metablica: Glucosa.
Ecografa heptica en sospecha de hematoma subcapsular.
Electrocardiograma, ecocardiograma, fondo de ojo, clearance de creatinina en hipertensin crnica.
EVALUACION FETAL:
Perfil Biofsico y/o flujometria doppler en >28 semanas.
Monitoreo fetal Electrnico a partir de 28 semanas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipertensin crnica.
Hipertensin secundaria a otras etiologas.
Hgado graso agudo del embarazo.
Colestasis intraheptica.
Hepatitis viral.
Cirrosis.
TRATAMIENTO GENERAL DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Objetivos
Teraputicos
Prevencin
de Eclampsia
Control de
Crisis
Hipertensiva
Maduracin
Pulmonar Fetal
Transferencia
Oportuna
Decidir Va de
Finalizacin del
Embarazo
72
ACCIONES TERAPEUTICAS
Uso de sulfato de magnsio
Tambin para el tratamiento de Eclampsia.
Uso de antihipertensivos si TA diastolica >110 mm Hg.
Finalizar
el embarazo por parto o
cesrea independientemente
de la edad gestacional, con
consentimiento informado si
existen signos de gravedad
maternos o fetales
NIVEL
I
II
III
NIVEL
X
74
NIVEL
es
N EG ATIVA:
HIPERTENSION
75
PR E VE N CIO
N Y TR ATAM IEN TO DE ECLAM PSIA
NIVEL
76
NIVEL
v
v
C O N S I D E RE M AN E JO E XP E C T AN T E D E LA H I P E R T E N S I ON
C R O N I C A C O N PR E E C LAM PS I A S O BR E A AD I D A S O LO E N
LOS
CASOS
QUE
CUMPLAN
LAS
SIG U IEN TES
CARACTERISTICAS:
v
v
v
77
NIVEL
78
79
80
EMBARAZO
< 20 semanas
HTA
CRONICA
CRISIS
CONVULSIVA
TONICO
CLONICA
EMBARAZO
> 20 semanas
EXAMENES DE
LABORATORIO
ECLAMPSIA
HIPERTENSION
GESTACIONAL
PROTEINURIA
NEGATIVA
HTA CRONICA +
PREECLAMPSIA
SOBREAADIDA
PREVENCION DE
ECLAMPSIA:
4 g IV en min.20
Mantenimiento a: 1
g/h I V
TRATAMIENTO
DE ECLAMPSIA:
6g IV en 20 min
Mantenimiento a:
2g /h IV
TGO - TGP
PLAQUETAS
POSITIVA
PREECLAMPSIA
ECLAMPSIA
HELLP
TRATAMIENTO
SI TA D >110 mm Hg
TRATAMIENTO DE CRISIS
HIPERTENSIVA
HIDRALAZINA:
5 10 mg IV en bolo.
Repetir en 20 minutos PRN.
Dosis mxima 40 mg IV.
o
NIFEDIPINA:
10 mg VO, c/20 min, tres
dosis, luego 10 mg c/6 h.
Dosis mxima 60 mg.
FINALIZACION
DEL
EMBARAZO
<34 semanas
>34 semanas
Maduracin
pulmonar fetal.
CORTICOIDES
Tocolisis si AU +
81
Continuar
medicina anti
hipertensiva y
signos de
gravedad
Hipertensivos Gestacionales
Definiciones
Hematoma
Subcapsular Heptico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS
Diagnstico o sospecha diagnstica de preeclampsia eclampsia complicada con sndrome de HELLP.
Persistencia del dolor epigstrico o en abdomen superior a
pesar del tratamiento con sulfato de magnesio y antihipertensivos.
Signos de hipovolemia o anemia aguda
Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);
presin arterial baja (sistlica < 90 mm Hg)
adems se incluyen:
palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
sudoracin o piel fra y hmeda;
respiracin rpida de 30 o ms por minuto;
ansiedad, confusin o inconsciencia;
oliguria de menos de 30 ml por hora.
Cifras tensionales persistentemente altas.
Compromiso del estado general.
Signos de peritonismo por Hemoperitoneo.
Visualizacin transquirrgica de hematoma.
Visualizacin del hematoma por imagen: ecografa, TAC, RM.
Cada del hematocrito hemoglobina.
Pruebas de funcin heptica francamente elevadas.
83
Diagnstico
84
NIVEL
II
III
85
Definiciones
Coagulacin
Intravascular
Diseminada (CID)
Trastorno hematolgico y sistmico caracterizado por la formacin y destruccin acelerada de fibrina, teniendo como
etiologa alguna patologa obsttrica, principalmente el sndrome de HELLP.
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
86
HALLAZGOS
Diagnstico o sospecha diagnstica de preeclampsia eclampsia complicada con sndrome de HELLP.
Patologa obsttrica de base:
preeclampsia
eclampsia,
sndrome de HELLP,
desprendimiento normoplacentario
sangrado tercer periodo
placenta previa
obito fetal
sepsis de cualquier origen
Presencia de hematuria, gingivorragia, epistaxis, petequias,
equimosis y/o hematomas.
Sangrado espontneo en sitios de puncin o quirrgicos.
Falta de formacin del cogulo o cogulo inestable.
P R O T O C O L O D E M A N E J O D E C O AG U L O P A T I A
INTRAVASCULAR DISEMINADA COMO COMPLICACION DE
LOS TR ASTOR N OS HIPER TEN SIVOS G ESTACION ALES Y
SIN DROM E DE HELLP
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
II
III
NIVEL
87
M AN EJO IN M EDIATO
NIVEL
88
Definiciones
Edema
Agudo de Pulmn
Diagnstico
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
NIVEL
II
III
Anamnesis
HALLAZGOS
90
NIVEL
X
Definiciones
Insuficiencia Prerenal
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Posrrenal
Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS
Diagnstico o sospecha diagnstica de preeclampsia -eclampsia complicada con sndrome de HELLP.
CAUSAS EXCLUSIVAS DEL EMBARAZO:
Preeclampsia severa o eclampsia.
Desprendimiento normoplacentario.
bito fetal prolongado.
Hgado graso agudo del embarazo.
Embolia del lquido amnitico.
Aborto sptico.
Insuficincia renal idioptica posparto.
Hemorragia.
91
Insuficiencia Renal
Aguda
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
PR ER R EN AL
>>>
>>>
POSTRENAL
Normal
Normal o <
>
ausente
RENAL
normal
Normal o
<
>
presente
< 20 mEq/l
normal
normal
<1%
Normal o
>1%
Normal
Normal
Normal o >
1%
Normal o
aumentado de
tamao
>
ausente
NIVEL
II
III
NIVEL
X
13. Hipocalcemia
Se corrige con administracin oral o IV de Ca.
9. CO R R ECCIO
N DEL VOLU M EN :
Considerar cateterizacin de la arteria pulmonar.
Ingesta 6-8 ml/kg + excrecin urinaria.
Furosemida 40-80 mg. IV (dosis mxima diaria 600mg, altas dosis
estn asociadas con el riesgo de ototoxicidad).
Dilisis para sobrecarga lquida (insuficiencia cardiaca).
10. HIPERPOTASEMIA
Gluconato de calcio 10 20 ml al 10%.
Insulina corriente 10UI y 50 ml glucosa al 50%.
Bicarbonato de sodio, 50-150 mEq /l.
Dilisis.
11. ACIDOSIS
Se corrige con bicarbonato de sodio.
12. HIPONATREMIA
Dilisis.
Restringir el agua libre.
93
Bibliografa
JIOTYDAS, CHANDAN. Endovascular management of hepatic hemorrhage and subcapsular hematoma in HELLP sydrome. Indian Journal of Gastroenterology 2007 vol
26 September-October.
HILTON, Rachel. Acute renal failure,
2006;333;786-790 BMJ, doi:10.1136/
bmj. 38975. 657639.
KWOK, M Ho and SHERIDAN, David J.
Meta-analysis of frusemide to prevent or
treat acute renal failure , 2006;333;420-;
originally published online 21 Jul 2006;
BMJ.
PILCO, Paul, et al. Hematoma heptico
subcapsular roto en Sindrome Hellp. Revisin de la literatura y reporte de un caso con
manejo conservador. REV. GASTROENTEROL. Per 2006; 26:207-210.
Solomon, Caren G, MD, et al, Hypertension
in Pregnancy, Endocrinol Metab Clin N Am
35 (2006) 157171.
Meher, S, Duley, L, Reposo durante el embarazo para la prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones en mujeres con
presin arterial normal, (Revisin Cochrane
traducida), 17 de febrero de 2006.
Churchill D, Duley L. Atencin intervencionista versus atencin expectante para la preeclampsia grave antes de trmino. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2.
Shear RM, Rinfret D, Leduc L. Should we
offer expectant management in cases of severe preterm preeclampsia with fetal growth
restriction. American Journal of Obstetrics
and gynecology 2005;192:1119-25.
Sibai BM. Magnesium sulphate Prophylaxis
in Preeclampsia: Evidence from Randomized trials. Clinical Obstetrics and Gynecology 2005;48(2):478-88.
Mildne, Fiona et al, The pre-eclampsia
community guideline (PRECOG): how tos
creen for and detect onset of pre-eclampsia
in the community, The British Medical Journal, 2005;330;576-580.
Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, levated liver enzymes, and low platelet Count.
Obstet Gynecol 2004; 103: 981-991.
Wagner L. diagnosis and Management
of Preeclampsia. Am Fam Physician
2004;70:2317-24.
Chang EY, Menard MK, Vermillion ST, Hulsey T, Ebeling M. The association between
hyaline membrane disease and preeclampsia. American journal of Obstetrics and gynecology 2004;191:1414-7.
Duley L. Pre-eclampsia and hypertension.
Clin Evid 2004;12:2013-2031.
95
Shahnaz B, Shahabi S. Nifedipina or hydralazine as a first line agent to control hypertension in severe preeclampsia. Acta Obstet
Gynecol Scand 2002;81:25-30.
Duley L, Gulmezoglu AM. Sulfato de magnesio versus cctel ltico para la eclampsia
(Revisin Cochrane traducida), 21 de marzo de 2000.
96
97
en Obstetricia
Definiciones
Sangrado de la Primera
Mitad del Embarazo
Sangrado de la Segunda
Mitad del Embarazo
Sangrado de la Tercera
Etapa de la Labor
de Parto
Shock Hipovolmico
Aquella que determina una prdida excesiva de sangre, generalmente superior a los 500cc de sangre.
Prdida sangunea en embarazo menor de 20 semanas.
Prdida sangunea en embarazo mayor de 20 semanas.
Sangrado genital durante el trabajo de parto antes de que se
produzca el parto.
Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto.
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O08.1
O20
O20 8
O20 9
O46
O46 0
O46 8
O46 9
O72
O72 0
O72 1
O72 2
O72 3
99
Hemorragia de
Causa Obsttrica
CDIGO
W 84
W 85
W 99
CODIFICACIN CIap 2
Embarazo de alto riesgo
Diabetes Gestacional
Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO SEGN
HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS
Antecedente o presencia de:
Sangrado en la primera mitad del embarazo: aborto,
embarazo ectpico o molar.
Sangrado en la segunda mitad del embarazo: tapn
mucoso, placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI), rotura uterina.
Sangrado despus del parto: atona uterina, retencin de
placenta o fragmentos, rotura uterina.
Infeccin sobreaadida: aborto no seguro o sptico, corioamanionitis, pielonefritis.
Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);
Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg)
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
Sudoracin o piel fra y hmeda;
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto;
Ansiedad, confusin o inconsciencia;
Oliguria de menos de 30 ml por hora.
Biometra Hemtica.
Hemoglobina Hematocrito.
TP TTP Plaquetas.
Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas.
Prueba de coagulacin junto a la cama.
Diagnstico
Sangrados de
la primera mitad
del embarazo
100
HALLAZGOS
AMENAZA DE ABORTO
ABORTO COMPLETO
ABORTO INCOMPLETO
ABORTO EN CURSO O INEVITABLE
ABORTO SEPTICO
EMBARAZO MOLAR
EMBARAZO ECTOPICO
Sangrados de la
segunda mitad
del embarazo
Sangrados de la
tercera etapa del
trabajo de parto
LESIONES UTERINAS
LESIONES CERVICALES
LESIONES VAGINALES
LESIONES VULVARES
NIVEL
101
II
III
MANEJO ESPECFICO
1. Inicie una infusin IV (es ideal dos) por va perifrica con una cnula o
aguja de alto calibre (calibre 14 o 16 o la de mayor calibre
disponible).
NIVEL
102
NIVEL
REEVALUACIN
NIVEL
103
NIVEL
104
El valor de hemoglobina de la mujer, aunque es importante, no debe ser el nico factor que se tome en cuenta para comenzar una transfusin. La decisin debe
estar respaldada por la necesidad de aliviar signos y
sntomas clnicos y prevenir una morbilidad y mortalidad significativas.
El profesional mdico debe conocer los riesgos de infecciones y anafilaxia que tienen los hemocomponentes.
La transfusin slo debe prescribirse cuando sea probable que los beneficios para la mujer compensen con
creces los riesgos.
Bibliografa
Aborto
Definiciones
Amenaza de Aborto
Aborto en Curso
(inevitable)
Aborto Incompleto
Aborto Completo
Aborto Diferido
Aborto Sptico
Aborto Teraputico
CDIGO
O021
O03
O04
O05
O06
O07
O08
O020 0
CODIFICACIN CIE 10
Aborto diferido
Aborto espontneo
Aborto mdico (incluye aborto teraputico y legal)
Otro aborto
Aborto no especificado (provocado, incluye aborto inducido)
Intento fallido de aborto (excluye incompleto)
Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectpico y mola
Amenaza de aborto
CDIGO
W82
W83
CODIFICACIN CIAP 2
Aborto espontneo
Aborto provocado
107
Aborto
DIAGNSTICO DE ABORTO
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS
Amenorrea.
Sangrado genital variable.
Dolor.
Sangrado genital variable.
Modificaciones o no de cuello de tero.
Prueba de embarazo en orina o sangre positiva.
Ecografa abdominal o transvaginal.
EXAMENES
TIPO DE
ABORTO
AMENAZA DE
ABORTO
ABORTO EN
CURSO O
INEVITABLE
ABORTO
INCOMPLETO
ABORTO
COMPLETO
ABORTO
DIFERIDO
ABORTO
SEPTICO
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
Dg
UTERO / EG
Acorde
Acorde
Menor
Menor
Menor
Mayor o
blando
ACTIVIDAD
UTERINA DOLOR
+++
++
+/-
++
SANGRADO
CAMBIOS EN
CUELLO
EXPULSION
DE RESTOS
HCGB
ECOGRAFIA
+ / no
+++
++
+ / no
+/-
+/Pus. Mal
olor
NO
SI
SI
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
Mal olor
+-
+-
FCF +
FCF
o+
LA
ausente
Restos
FCF
EG
menor
Restos
SI /
NO
Utero
vaco
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hemorragia y Shock hipovolmico en Obstetricia
108
II
III
109
NIVEL
PR O TO CO LO DE M AN E JO DE L ABO R TO E N CU R SO O
IN EVITABLE, IN COM PLETO, COM PLETO Y DIFER IDO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
NIVEL
I
II
III
110
111
II
III
NIVEL
112P R E P A R A T I V O S D E A M E U
NIVEL
I
II
III
NIVEL
I
II
III
113
NIVEL
NIVEL
NIVEL
PR O CE DIM IE N TO DE AM E U
NIVEL
NIVEL
NIVEL
116
MANEJO DE ABORTO
AMENORREA DOLOR SANGRADO GENITAL
HCGB POSITIVA
EXAMEN CLINICO
ECOGRAFIA
NO VIABLE
AMENAZA
DE ABORTO
ABORTO
INCOMPLETO,
EN CURSO,
DIFERIDO Y
TERAPEUTICO
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA
Reposo.
Observacin .
Manejo de
infeccin.
Control
prenatal
habitual.
SIGNOS DE
INFECCION
ABORTO
SEPTICO
ABORTO
COMPLETO
TERAPIA
ANTIBIOTICA
NO MEJORIA O
DETERIORO
AMEU.
LUI.
Maduracin
cervical previa.
DIU Posaborto
inmediato
Utero vaco,
ectpico?
AADIR
ANTIBIOTICO.
CONSIDERE
CIRUGIA.
Observacin.
Manejo de
infeccin.
Control
preconcepcional.
Consejera en
Anticoncepcin
117
Embrin,
feto vivo
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE ABORTO:
Steinauer J, Landy U, Filippone H, et al. Predictors of abortion provision among practicing obstetrician-gynecologists: A national
survey. Am J Obstet Gynecol 2008;198:39.
e1-39.e6.
May W, Glmezoglu AM, Ba-Thike K. Antibiticos para el aborto incompleto (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4.
Say L, Kulier R, Glmezoglu M, Campana A.
Mtodos mdicos versus mtodos quirrgicos para la interrupcin del embarazo en el
primer trimestre (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007
Nmero 4.
Prager SW, Steinauer JE, Foster DG, Darney PD, Drey EA. Risk factors for repeat
elective abortion. Am J Obstet Gynecol
2007;197:575.e1-575.e6.
Harris LH, Dalton VK, Johnson TRB. Surgical management of early pregnancy failure:
history, politics, and safe, cost-effective care.
Am J Obstet Gynecol 2007;196:445.e1445.e5.
Forna F, Glmezoglu AM . Procedimientos
quirrgicos para la evacuacin del aborto
incompleto (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007.
118
Aimee D. Eyvazzadeh, MDa, Deborah Levine, MDb,* Imaging of Pelvic Pain in the First
Trimester of Pregnancy Ultrasound Clin 1
(2006) 257271.
Carrera, JM. Mallafre, J. Serra, B. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del
Instituto Universitario Dexeus. 4ta. edicin.
2006.
Abernathy, Mariana. Planificacin de un suministro sostenible del instrumental de aspiracin manual endouterina: Una gua para
administradores de programas. Chapel Hill,
Carolina del Norte, Ipas. 2005.
Kulier R, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ,
Cheng LN, Campana A. Medical methods
for first trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2):CD002855.
Cabezas E. Salud reproductiva; aborto provocado. En Rodrguez Armas O. SantisoGlvez R. Calventi V. Ginecologa Fertilidad Salud Reproductiva (Flasog) Caracas:Ateproca
2002 (1):691724.8.
Nothnagle M, Taylor JS. Medical methods for
fi rst-trimester abortion.Am Fam Salud Reproductiva (Flasog) Caracas:Ateproca 2002;
(1):691724.8. Nothnagle M, Taylor JS. Medical methods for fi rst-trimeste abortion.Am
Fam
Chung TK, Lee DT, Cheung LP, Haines CJ,
Chang AM. Spontaneous abortion:a randomized, controlled trial comparing surgical evacuation with conservative management using misoprostol. Fertil Steril 1999
Jun;71(6):1054-9.
119
Embarazo Ectpico
Definiciones
Embarazo Ectpico
Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad endometrial. La localizacin ms frecuente es la tubrica con 98%.
Las localizaciones abdominal, ovrica, cervical, cornual e intraligamentoso son muy raras.
Embarazo Ectpico
no Accidentado
Embarazo Ectpico
Accidentado
O 00
O 00 0
O 00 1
O 00 2
O 00 8
O 00 9
O 08
CODIFICACIN CIE 10
Embarazo ectpico (incluye embarazo ectpico roto)
Embarazo abdominal
Embarazo tubrico
Embarazo ovrico
Otros embarazos ectpicos (Cervical, cornual, intraligamento
Embarazo ectpico, no especificado
Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectpico y mola
CDIGO
W 80
CODIFICACIN CIap 2
Embarazo ectpico
Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS
Amenorrea.
Sangrado genital escaso.
Dolor abdominal inferior.
Factores de riesgo: Enfermedad plvica inflamatoria o salpingitis crnica. ITS, especialmente gonorrea, antecedente
de ectpico, ciruga abdominal o tubrica previa, uso de
dispositivo intrauterino (DIU) o pldoras de progestina.
121
CDIGO
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
Biometra Hemtica.
Hemoglobina Hematocrito.
TP, TTP, plaquetas.
Tipificacin, grupo y factor Rh.
HCG- CUANTITATIVA POSITIVA.
Prueba de coagulacin junto a la cama.
ECOGRAFIA ABDOMINAL O TRANSVAGINAL.
HCG-
**
ECOGRAFA
ABDOMINAL
IMPRESIN DIAGNOSTICA
Embarazo normal
tero vaco
Amenaza de aborto
Aborto probable.
- Solicite progesterona.
tero vaco
Diagnstico no definitivo.
Ectpico im probable
- Repita HCG- en 7 das
122
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con todas las causas de abdomen agudo bajo de mujer en edad frtil hasta tener la confirmacin de embarazo por HCG-:
Obsttricas: amenaza de aborto y aborto.
Ginecolgicas ruptura o torsin de quiste ovrico, leiomioma con degeneracin y EPI.
Digestivas: apendicitis, diverticulitis, enteritis regional y obstruccin intestinal.
Urinarias: infeccin de vas urinarias y litiasis.
Msculo esqueltico: herpes zoster, lumbalgias y hrnias.
Otros: traumatismo abdominal.
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO
NIVEL
I
II
III
123
124
NIVEL
II
III
125
PR O TO CO LO DE M AN E JO PO SQU IR U
RGICO DEL EMBARAZO
ECTO PICO PASO S A SEG U IR EN N IVEL II Y III
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
NIVEL
II
III
126
NIVEL
I
II
III
4. TRATAMIENTO FARMACOLO
G ICO SI:
EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO.
SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MNIMO.
HCG- < 6.000mUI/ml.
DIAMETRO DE LA MASA ECTOPICA NO > 40 MM.
NO USE METOTREXATE en: Inmunodeficiencia, Ulcera pptica,
Patologa heptica.
5. Administre Metotrexato (MTX) 50 mg/m2 de superficie corporal IM
(da 1)
6. S E G U I M I E N T O Y C O N T R O L .
HCG- los das 4 y 7.
si el resultado de HCG- de seguimiento es >15%, repetir la dosis
de MTX cada semana hasta que sea <15 mUI/ml.
si la diferencia es <15%, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo
da 1.
Si hay FCF el da 7, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo da 1.
7. TR ATAM IE N TO Q U IR U
R G I C O P O R L A P A R O S C O P I A O
L A P A R O T O M I A S I D U R A N T E E L T R A T A M I E N T O M D
DICO O
EXPECTANTE:
HCG- no disminuye.
Ecografa reporta masa tubaria que no disminuye de tamao.
Frecuencia cardaca del producto persiste despus de 3 dosis.
Sintomatologa de dolor o sangrado se incrementa.
8. INDICACIONES DE ALTA:
Si el tratamiento fue quirrgico, ver protocolo anterior.
Si el tratamiento fue expectante, control a las 4 semanas.
9. Toda pacientes Rh negativa debern recibir inmunizacin con
gammaglobulina Rho(D) dentro de las 72 horas posresolucin del
caso.
10. Provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde
consejera y prescriba un mtodo anticonceptivo acorde con las
necesidades de la paciente.
127
AMENORREA
DOLOR PELVICO
SANGRADO GENITAL
TEST DE EMBARAZO +
SOSPECHA CLINICA DE
EMBARAZO ECTOPICO
TRANSFERIR
AL NIVEL II O III
B HCG
CUANTITATIVA
NEGATIVA
POSITIVA
ECOGRAFIA
TRANSVAGINAL
SE DESCARTA
EMBARAZO
ECTOPICO
NO SE DISPONE
DE ECOGRAFIA
CAVIDAD
UTERINA VACIA
SACO
GESTACIONAL
INTRAUTERINO
DUDOSO
EMBARAZO
ECTOPICO
PACIENTE ESTABLE
ASINTOMATICA
B HCG < 1000 mul
PACIENTE SINTOMATICA
SIGNOS DE
HIPOVOLEMIA
LAPAROSCOPIA
NO
ACCIDENTADO
ACCIDENTADO
TRATAMIENTO EXPECTANTE
O CLINICO CON QT
CONTROL B HCG
Y ECOGRAFIA
CULDOCENTESIS
POSITIVA
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
LAPAROTOMIA
O LAPAROSCOPIA
NEGATIVA
TRANSFERIR A CENTRO
QUE DISPONGA
AYUDAS DIAGNOSTICAS
128
Bibliografa
Prevention of Rh Alloimmunization. SOGC Clinical Practice Guidelines No. 133, Sept 2003.
JOGC Vol 25, No 9.
129
Enfermedad Trofoblstica
Gestacional (ETG)
Mola Hidatiforme
Definiciones
Corio Carcinoma
Tumor Trofoblstico
del Sitio Placentario
Neoplasia trofoblstica gestacional de rara presentacin, de crecimiento lento. Se origina despus de un embarazo a trmino (95%) o de un
aborto o embarazo molar (5%).
131
Mola Invasora
Estado 0
Mola Idatiforme
Parcial
Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica avascular del cito y sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario o fetal. Patrn 46
XX (90%) o 46XY.
Mola Idatiforme
Completa
FIGO2
DEFINICIn
No METASTSICA
WHO - ISGP1
METASTSICA
CDIGO
O 01
O 01 0
O 01 1
O 01 9
O 08
C 58
CODIFICACIN CIE 10
Mola hidatiforme (excluye mola hidatiforme maligna)
Mola hidatiforme clsica
Mola hidatiforme incompleta o parcial
Mola hidatiforme no especificada
Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectpico y mola
Tumor maligno de la placenta
CDIGO
W72
W73
CODIFICACIN CIap 2
Neo maligno conexin con el embarazo
Neo benigno o inespecfico conexin con el embarazo
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS
132
objetivo de las presentes normas de salud reproductivas, refiera a la paciente al nivel III de
especialidad si el componente es maligno.
II
III
133
NIVEL
EVACUACIO
N POR ASPIR ACION M AN U AL EN DOU TER IN A
(AMEU)
1. E V A C U A C I N U T E R I N A por AMEU con anestesia paracervical o
general de corta duracin. (Ver Protocolo de AMEU Captulo de
Aborto).
2. Realice AMEU con las siguientes consideraciones adicionales:
Prepare 3 jeringuillas de AMEU para usar durante la evacuacin.
El contenido uterino es abundante y es importante evacuarlo rpida y
completamente.
Infunda un goteo IV de SS 09% o Lac Rin con 10 UI de Oxitocina a
60 gotas por minuto mientras realiza el AMEU para prevenir la
hemorragia y evitar embolias y metstasis.
3. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2
horas posAMEU.
4. Llene de manera correcta y completa la solicitud de estudio
histopatolgico. Asegrese de que la muestra est correctamente
conservada para su envo. Solicite el estudio en TODOS los casos.
CONTROL POSEVACUACION
5.. I N D I C A C I O N E S D E A L T A :
Dieta habitual
Ambulatoria
Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofn
400 mg cada 8 horas por 3 das.
Dar solicitud para realizar HCG- cuantitativa al 5-6 da posalta.
Indicacin de control por consulta de seguimiento a la
semana del alta con resultados de H CGOrientacin en anticoncepcin y salud reproductiva: LA PACIENTE
N O DEBE EM BAR AZAR SE N U EVAM EN TE DU R AN TE UN
LAPSO MNIMO DE 1 AO.
6. En consulta de seguimiento, si se determina enfermedad de bajo riesgo
oriente a control ginecolgico habitual o contrarreferencia a su unidad
de origen, para cumplir las siguientes acciones:
Orientacin en anticoncepcin y salud reproductiva: LA PACIENTE
NO DEBE EMBARAZARSE NUEVAMENTE DURANTE UN
LAPSO MNIMO DE 1 AO.
Determinacin SEMANAL de HCG- cuantitativa hasta obtener tres
ttulos consecutivos negativos.
Determinacin MENSUAL de HCG- cuantitativa por 6 meses.
Determinacin BIMENSUAL de HCG- cuantitativa por 6 meses ms
hasta completar el ao de seguimiento.
Realizacin de Rx de trax a los 14 das, a los 6 y 12 meses.
7. Si las caractersticas de evolucin determinan sospecha de presencia
de restos en cavidad programe un nuevo AMEU comlementario. Si existe
sospecha o diagnstico de ETG de alto riesgo de enfermedad
metastsica, disponga la referencia al nivel III de especialidad oncolgica
en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable.
134
NIVEL
X
MOLA
HIDATIFORME
Sintomatologa de sangrado, tero no acorde, etc
B-HCG cuantitativa.
Eco abdomino-plvico - Rx trax
TSH - T3 - T4 si pulso >100 o signos de tirotoxicosis:
Biometra, Tipificacin, Gasometra
EVACUACION UTERINA (AMEU)
ESTUDIO HISTOPATOLOGICO
CONSULTA DE SEGUIMIENTO
HCGB NORMAL
135
Bibliografa
136
Benson CB, Genest DR, Bernstein MR, Soto-Wright V, Goldstein DP, Berkowitz RS.
137
Hemorragias de la segunda
mitad de embarazo
Definiciones
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
ROTURA UTERINA
Implantacin variable de la placenta sobre el orificio
cervical interno.
Placenta Previa
Oclusiva Total
Placenta Previa
Oclusiva Parcial
Placenta Previa
Marginal
Placenta Previa de
Insercin Baja
Desprendimiento
Prematuro de Placenta
Normoinserta
(DPPNI)
Placenta Previa
DPPNI grado I
DPPNI grado II
Rotura Uterina
Rotura Uterina
Completa
Rotura Uterina
Incompleta
DPPNI <11%, leve, marginal o muy pequeo, provoca sangrado escaso (hematoma <150 cc), con irritabilidad uterina,
FCF normal y la embarazada no tiene alteraciones hemodinmicas ni de coagulacin.
DPPNI del 50%, moderado (hematoma de 500 cc) produce
dolor permanente y sangrado vaginal oscuro. Utero muy irritable con hipertona. La FCF indica compromiso del bienestar
fetal y se empieza a consumir el fibringeno.
DPPNI > 50%, severo (hematoma >500 cc) cursa con dolor
intolerable, tetania uterina, feto muy comprometido o muerto.
Sintomatologa de shock, trastornos de la coagulacin con
gran consumo de fibringeno que puede llevar a CID. El cuadro clnico puede llevar a un tero infiltrado de Couveilare,
que imposibilita la recuperacin contrctil del tero.
Presencia de una solucin de continuidad en la pared del
tero gestante.
Puede ser ESPONTNEA por antecedentes de cictrices uterinas (cesrea, miomectoma, perforacin) o TRAUMATICA por
frceps, ventosa o partos obstrudos.
Involucra todo el espesor de la pared uterina e incluso el peritoneo visceral. El producto y la placenta pueden exteriorizarse
del tero de forma total o parcial.
Rotura parcial del espesor de la pared uterina, se considra adems la dehiscencia de una incisin uterina por ciruga previa.
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O 44
O 44 0
O 44 1
PLACENTA PREVIA
Placenta previa con especificacin de que no hubo hemorragia (implantacin baja, especificada como sin hemorragia)
Placenta previa con hemorragia (marginal, parcial, total)
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 03
140
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O 45
O 45 0
O 45 8
O 45 9
CDIGO
CODIFICACIN CIAP 2
Hemorragia antes del parto
W 03
CDIGO
O71
O71.0
O71.1
CODIFICACIN CIE 10
OTRO TRAUMA OBSTTRICO (INCLUYE LESIN POR INSTRUMENTOS)
CDIGO
Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS
COMUNES A TODAS LAS PATOLOGIAS:
141
W 03
CODIFICACIN CIAP 2
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
C A US A S
D PP NI
PLACENTA
PREVI A
ROTURA
UTERINA
Oculta o E xterna
Externa
Oculta o E xterna
SANGRADO -INICIO
Brusco
Insidio so
Brusco
SANGRADO -COLOR
Rojo oscuro
Rojo
HIPERTEN SION
Frecuente
No
No
SHOCK
Frecuente
GII -III
Ocasion al
Frecuente
DOLOR
Si
No
Si
UTERO
Hipertnico
GII -III
Relajado
No se pal pa
Frecuente
Obito en GIII
Infrecuente
Frecuente
CARACTERISTICAS
HEMORRAGIA
COMPROMISO FETAL
142
II
III
16. T R A T A M I E N T O E X P E C T A N T E S O L O E N A Q U E L L O S C A S O S
QUE REUNAN LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS:
143
El sangrado es leve.
PROTOCOLO DE ATENCIO
N PREPARTO DE HEMORRAG IAS
DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBAR AZO: PLACENTA PREVIA,
D P P N I Y RUPTURA UTERINA
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
16. T R A T A M I E N T O E X P E C T A N T E S O L O E N A Q U E L L O S C A S O S
QUE REUNAN LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS:
El sangrado es leve.
El bienestar materno y fetal est asegurado
El embarazo es <34 semanas.
Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo.
Tocolisis con nifedipina si hay trabajo de parto pretrmino segn
protocolo de amenaza de parto pretrmino.
Maduracin pulmonar si embarazo mayor de 24 semanas y menor
de 34 semanas segn protocolo de amenaza de parto pretrmino.
17. F I N A L I Z A C I O N D E L E M B A R A Z O P O R P A R T O E N
CUALQUIERA DE LAS SIG UIEN TES CON DICION ES:
Embarazo >34 semanas.
Sangrado escaso o nulo.
Condiciones maternas estables.
Condiciones cervicales favorables para el parto vaginal.
Producto vivo, maduro >34 semanas con FCF normal.
Producto muerto con condiciones maternas estables.
DPPNI GII/III con producto muerto.
Placenta previa lateral y marginal con presentacin ceflica que no
presentan sangrado.
Seguir protocolo de atencin del par to norm al.
18. F I N A L I Z A C I O N Q U I R U R G I C A P O R C E S A R E A O
LAPAROTOMIA EN CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES
CON DICION ES IN DEPEN DIENTEM EN TE DE LA EDAD
GESTACIONAL:
Sangrado moderado a severo que no se controla independiente de
la edad gestacional.
Condiciones maternas inestables.
Condiciones cervicales desfavorables para el parto vaginal.
Rotura uterina completa o incompleta.
Placenta previa oclusiva total o parcial.
DPPNI GII/III con producto vivo.
Compromiso del bienestar fetal.
Seguir protocolo de atencin de cesrea.
19. Registre una nota explicativa con los hallazgos preparto o precesrea
que justifican su intervencin.
20. Comunique a Neonatologa y Anestesiologa.
21. Contine segn protocolo de ATENCION PREQUIRURGICA Y
QUIRURGICA DE CESAREA/LAPAROTOMIA con incisin
laparotmica media suprapbica para los casos de hemorragia
severa:
Extraccin de placenta y producto, mas
Histerorrafia si la(s) lesin(es) no es extensa, ni afecta al
parametrio, ms
Considerar la esterilizacin tubrica segn paridad, o
Histerectoma si ruptura es irreparable, o la condicin materna es
inestable por sangrado incontrolable.
144
ECOGRAFIA
PLACENTA PREVIA
DPPNI
ROTURA UTERINA
TRATAMIENTO
EXPECTANTE
ESTABLE
SANGRADO LEVE
< 34 SEMANAS
REPOSO
TOCOLISIS
MADURACI
N PULMONAR
INESTABLE
COMPROMISO
FETAL
PARTO
CESAREA
Embarazo > 34 semanas.
Sangrado moderado a
severo que no se controla
independiente de la edad
gestacional.
Condiciones maternas
inestables.
Indice de Bishop no
favorables para el parto
vaginal.
Compromiso del bienestar
fetal
Placenta previa oclusiva total
o parcial
DPPNI GII/III con producto
vivo.
Rotura uterina completa o
incompleta
HISTERECTOMIA
OBSTETRICA,
HISTERORRAFIA MAS
SALPINGECTOMIA
145
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA
AL CAPITULO DE HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO:
Identifying Risk Factorsfor Uterine Rupture Jennifer G. Smith, MD, PhD*, Clin Perinatol 35
(2008) 8599 ELSEVIER.
Hibbard JU, Gilbert S, Landon MB,et al. Trial
of labor or repeat cesarean delivery in women
with morbid obesity and previous cesarean
delivery. Obstet Gynecol 2006;108:12533.
Common Problems And Emergencies In The
Obstetric Patient , Ferentz & Nesbitt, Prim Care
Clin Office Pract 33 (2006) 727750.
Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour (Cochrane Review)., King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B . 2005.
Guise JM, McDonagh MS, Osterweil P, Nygren
P, Chan BK, Helfand M. Systematic review of
the incidence and consequences of uterine
rupture in women with previous caesarean
section. BMJ 2004;329:19-25.
Ridgeway JJ, Weyrich DL, Benedetti TJ. Fetal
heart rate changes associated with uterine
rupture. Obstet Gynecol 2004;103:50612.
Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with pre-
146
147
Hemorragias de la tercera
etapa de la labor de parto
Definiciones
Hemorragia
Posparto Tarda
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O72
O72 0
O72 3
Hemorragia postparto
Hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia
de placenta)
Otras hemorragias postparto inmediatas (atona)
Hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de
placenta)
Defecto de la coagulacin postparto (afibrinogenemia, fibrinlisis postparto)
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
O72 1
O72 2
W 17
Hemorragia posparto
Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS
Puerperio inmediato o mediato.
Alumbramiento completo o incompleto.
Sangrado genital abundante >500 ml.
149
Sangrado de la
tercera etapa de la
Labor de Parto
Hemorragia
Posparto Inmediato
Examen Fsico
SHOCK HIPOVOLEMICO:
Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);
Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg).
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
Sudoracin o piel fra y hmeda.
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto.
Ansiedad, confusin o inconsciencia.
Oliguria de menos de 30 ml por hora.
ATONIA HIPOTONIA UTERINA:
Hemorragia postparto inmediata.
tero blando y no contrado posparto.
DESGARROS DEL CUELLO UTERINO, LA VAGINA O EL
PERINEO:
Hemorragia postparto inmediata.
Placenta ntegra.
tero contrado.
RETENCIN DE PLACENTA:
No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos despus
del parto.
Hemorragia postparto inmediata.
tero contrado.
RETENCIN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS:
Falta una porcin de la superficie materna de la placenta o
hay desgarros de membranas vascularizadas.
Hemorragia postparto inmediata.
tero contrado.
INVERSIN UTERINA:
No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal.
Dolor leve o intenso en hipogastrio.
Inversin uterina visible en la vulva.
Hemorragia postparto inmediata.
150
Exmenes de
Laboratorio
Hemoglobina Hematcrito.
Biometra Hemtica.
TP TTP Plaquetas.
Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas.
Prueba de coagulacin junto a la cama.
Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina si se
sospecha de CID o coagulopata de consumo.
Ecografa: No indispensable, valorar presencia de contenido
en la cavidad uterina o intraabdominal.
Atona
Hipotoma Uterina
Desgarro del Canal
de Parto:Cuello,
Vagina o Perine
Retencin de
Placenta
Retencin de
Fragmentos
Placentarios
Inversin Uterina
Rotura Uterina
151
Shock Hipolmico
152
NIVEL
I
II
III
MANEJO ESPECFICO
10. Inicie una infusin IV (es ideal dos) con una cnula o aguja de alto
calibre (calibre 16 o la de mayor calibre disponible).
153
NIVEL
NIVEL
I
II
III
CO M PR E SIO N BIM AN U AL DE L U TE RO .
CO M PR E SI N BIM AN U AL
11. Solicite a quien lo est ayudando a que coloque una dosis profilctica
de antibitico (cefalosporina 1 g IV o Ampicilina 2 g IV).
PREPARATIVOS
6. Explique a la mujer (y a la persona que la apoya) qu es lo que se va
a realizar, escchela y responda atentamente a sus preguntas e
inquietudes.
7. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilcela.
155
156
NIVEL
I
II
III
NIVEL
NIVEL
16. Sostenga el cordn umbilical con una pinza y hale el cordn con
delicadeza.
20. Retire la mano del tero, arrastrando con ella la placenta, mientras
contina aplicando contratraccin abdominal.
22. Pida a un asistente que masajee el fondo del tero para estimular la
contraccin uterina tnica.
157
158
NIVEL
I
II
III
159
NIVEL
I
II
III
INSPECCIO
N DEL CUELLO DEL UTERO, VAGINA Y PERINE
PREPARATIVOS
5. Prepare el equipo necesario.
NIVEL
X
11. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas con
un pao limpio y seco, o djelas secar al aire.
16. Con los dedos de la otra mano, presione firmemente la pared vaginal
posterior y busque si hay puntos de sangrado en la vagina.
INSPECCIO
N DEL CUELLO DEL UTERO
19. Pida a un asistente que coloque una mano sobre el abdomen de la
mujer y que presione firmemente el tero para hacer que el cuello
uterino se mueva ms hacia abajo en la vagina.
20. Inserte en la vagina dos valvas estriles:
Coloque un espculo o valva en la cara anterior de la vagina.
Coloque el segundo espculo o valva en la cara posterior de la
vagina.
Pida a un asistente que sostenga los espculos o valvas en posicin tal
que permita visualizar el cuello uterino.
Si no dispone de espculos o valvas vaginales, use una mano para
presionar firmemente la pared vaginal posterior para que quede
expuesto el cuello uterino.
160
NIVEL
24. Abra y quite la pinza del labio anterior del cuello uterino (la que se
encuentra en la posicin de las 12 de las manecillas del reloj).
23. Inspeccione el cuello uterino entre las dos pinzas para detectar si hay
puntos de sangrado, utilizando una gasa para limpiar la sangre, de
ser necesario, a fin de poder hacer una mejor inspeccin.
161
21. Inserte una pinza de aro o de esponjas y fjela en el labio anterior del
cuello uterino en la posicin de las 12 de las manecillas del reloj.
NIVEL
I
II
III
163
8. M ISO PR O STO L
1 dosis de 800 ug VO o SL.
Precaucin con las pacientes asmticas.
SI
RETENCION
PLACENTARIA
INCOMPLETO
COMPLETO
RETENCION DE
FRAGMENTOS
PLACENTARIOS
EXTRACCION MANUAL
UTERO TONICO
NO
SI
DESGARROS
DEL CANAL
DEL PARTO
REPARACION
INVERSION
UTERINA
REPOSICION
UTEROTONICO
COMPRESION
BIMANUAL
HEMORRAGIA
POSPARTO
TARDIA
COMPRESION
BIMANUAL
REVISION
LEGRADO
ANTIBIOTICO?
ATONIA
UTERINA
COMPRESION
BIMANUAL DEL
UTERO
UTEROTONICO
CESA HEMORRAGIA
SHOCK
HIPOVOLEMICO
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
164
NO
SI
OBSERVACION
TRANSFUSION
ANTIBIOTICO PRN
MASAJE UTERINO
Bibliografa
Nelson WL, OBrien JM. The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining
the B-Lynch compression suture and an intrauterine Bakri balloon. AmJ Obstet Gynecol 2007; 196(5):e910.
165
McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane
Database Syst Rev 2004;(2):CD000201.
166
Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 4th
ed. New York: Churchill Livingstone, 2002.
167
Ruptura Prematura
de Membrana
Definiciones
Ruptura Prematura
Pretrmino
de Membranas
Ruptura Prematura
a Trmino
de Membranas
Ruptura Prematura
de Membranas
Prolongada
Corioamniotitis
Hidrorrea
Es la rotura espontnea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto independiente de la edad gestacional.
Ruptura prematura pretrmino de membranas (antes de las 37
semanas).
Ruptura prematura a trmino de membranas (mayor de 37 semanas).
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O 42 0
O 42 1
O 42 2
O 42 9
O 41 1
O 75 5
O 75 6
169
Ruptura Prematura
de Membranas
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 84
W 99
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS
Salida o prdida persistente e incontrolada de lquido por
vagina.
Prdida intermitente de lquido o humedad perineal contnua.
Averiguar serologa para HIV en control prenatal.
Examen obsttrico para determinar edad gestacional, actividad uterina y etapa de la labor de parto.
Frecuencia cardaca fetal por cualquier mtodo.
Examen especular: evidencia de salida de lquido por crvix,
maniobras de valsalva produce salida, toma de muestras
(cristalografa, gram y fresco) previo al tacto vaginal.
Biometra Hemtica.
EMO Urocultivo
PCR VSG (si es prolongada o el parto no es inminente)
HIV (previo consentimiento informado si no consta en historia o carn prenatal)
Cristalografa: Tomar muestra con hisopo del fondo de saco
posterior de vagina, colocar en portaobjetos dejar secar al
aire y valorar la cristalizacin en helecho, siempre antes de
realzar tacto vaginal.
ECOGRAFIA: Valora ndice de lquido amnitico: Oligohidramnios.
Monitoreo fetal electrncio (si tiene disponible).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
170
LEUCORREA
TAPON MUCOSO CERVICAL
INCONTINENCIA URINARIA
171
NIVEL
I
II
III
MANEJO DE RPM
HIDRORREA ESPONTANEA
EXAMEN CLINICO
EXAMEN ESPECULAR
ECOGRAFIA
NEGATIVA
CRISTALOGRAFIA
HIDRORREA
NEGATIVA
EMBARAZO
MENOR A 34.6
SEMANAS
Reposo mnimo 48 horas
Observacin.
Manejo de infeccin.
Antibioticoterapia
Eritromicina
Tocolisis
Nifedipina
Maduraci n
pulmonar fetal
Corticoides
EMBARAZO
ENTRE 34.6 Y
37 SEMANAS
EMBARAZO
MAYOR A 37
SEMANAS
Reposo.
Observacin.
Manejo de infeccin
Antibioticoterapia
Eritromicina
Sospeche IVU
Vulvovaginitis.
Oligoamnios
indique ecografa
para ILA.
Reposo.
Observacin.
Manejo de infeccin.
Antibioticoterapia
Eritromicina
Ampicilina
173
POSITIVA
Bibliografa
174
Segel SY, Miles AM, Clothier B, Parry S, Macones GA. Duration of antibiotic therapy after
preterm premature rupture of fetal membranes.
Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 799-802.
Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for
preterm rupture of membranes (cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003.
Oxford. Update Software
Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do
antenatal corticosteroids help in the setting of
preterm rupture of membranes? Am J Obstet
Gynecol 2001; 184: 1319.
Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broad
spectrum antibiotics for preterm, prelabour
rupture of the fetal membranes: The ORACLE I
randomised trial. Lancet 2001;357:979-88.
Furman, B. Shoham-Vardi, I. Et al. Clinical
significance and outcome of preterm prelabor
rupture of membranes: population-based study.
European Journal of Obstetrics & Gynecology
and Reproductive Biology 92 (2000) 209216
Definiciones
Parto Pretrmino
Trabajo Parto
Pretrmino
Amenaza de
Parto Pretrmino
CDIGO
CDIGO
W 84
CODIFICACIN CIap 2
Embarazo de alto riesgo
Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS
177
O60
CODIFICACIN CIE 10
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
incompetencia cervical
bacteriuria asintomtica / Pielonefritis aguda
ITS / Vaginosis bacteriana
infeccin estreptococo grupo B
neumona / Paludismo / Fiebre Tifoidea / Apendicitis
Biometra Hemtica
EMO / Urocultivo
Cristalografa / Gram y fresco de secrecin vaginal
Ecografa abdominal para confirmacin de peso fetal y
edad gestacional, ILA, longitud del cuello del tero.
Monitoreo fetal electrnico (si dispone).
DETERMINAR ETIOLOGIA
TRANSFERENCIA A UNIDAD DE NEONATOLOGIA ESPECIALIZADA.
PR O T O C O LO D E M AN E JO D E L T R ABAJO D E PAR T O
PRETERMINO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
NIVEL
I
II
III
178
179
180
EXAMEN CLINICO
EXAMEN ESPECULAR - GRAM FRESCO TACTO VAGINAL
POSITIVA
EMO
CRISTALOGRAFIA
PROTOCOLO
IVU
POSITIVA
PROTOCOLO
RPM
EMBARAZO
MENOR A 34
SEMANAS
EMBARAZO
ENTRE 34 Y
37 SEMANAS
DILATACION
MAYOR A 4 CM
Reposo.
Observacin.
Tocolisis
Nifedipina
PROTOCOLO
DE MANEJO
DEL PARTO
NORMAL
181
NEGATIVA
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.
J. Terrien et al. What is the future of tocolysis European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 117S (2004) S10S14.
Tan T C, Devendra K, Tan L K, Tan H K. Tocolytic treatment for the management of preterm
labour: a systematic review. Singapore Med J
2006; 47(5) : 366.
Ratko Matijevi, Ozren Grgi, Oliver Vasilj. Ritodrine in Oral Maintenance of Tocolysis after
Active Preterm Labor: Randomized Controlled
Trial. Croat Med J. 2006;47:25-31.
L F J Mildenhall, M R Battin, S M B Morton, C
Bevan, C A Kuschel and J E Harding. Cardiovascular status after birth glucocorticoids is associated with altered Exposure. Arch. Dis. Child. Fetal
Neonatal Ed 2006;91;56-60.
Gaunekar NN, Crowther CA. Tratamiento de
mantenimiento con bloqueantes de los canales
de calcio para la prevencin del parto prematuro despus de una amenaza de trabajo de parto
prematuro. (Revisin Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3.
Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Sulfato de
magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo departo prematuro
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2005 Nmero 3.
L Foix-LHelias, O Baud, R Lenclen, M Kaminski, T Lacaze-Masmonteil. Benefit of antenatal
glucocorticoids according to the cause of very
premature birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2005;90:F46F48.
182
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome. RCOG Guideline No7
2004:1-9.
RCOG Guideline No. 7. Revised February 2004.
Antenatal corticosteroids to prevent respiratory
distress syndrome.
Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Pregnancy and Childbirth
Group. Cochrane Database Syst Rev, 2004;2.
McLaughlin KJ, Crowther CA. Repeat prenatal corticosteroids: who still recommends their
use and why? Aust NZ J Obstet Gynaecol
2003;43:199202.
4 McLaughlin KJ, Crowther CA, Walker N. Harding JE. Effects of a single course of corticosteroids given more than 7 days before birth: a
systematic review, Aust NZ J Obstet Gynaecol
2003;43:1016.
Elimian A, Figueroa R, Spitzer AR, et al. Antenatal corticosteroids: are incomplete courses
beneficial Obstet Gynecol 2003;102:3525.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric Practice Committee. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation.
ACOG Committee Opinion,No. 273. Obstet
Gynecol 2002;99 (5 Pt 1):8713.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrauterine Infection and Perinatal Brain
Injury. Scientific Advisory Committee Opinion
Paper 3. London: RCOG;2002.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolytic Drugs for Women in Preterm Labour. Clinical Guideline No. 1(B).
London:RCOG;2002.
Penney GC, on behalf of the Guidelines and
Audit Sub-Committee. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome.
RCOG;1999. Available on-line at. November
25, 2002.
Thornton S, Vatish M and Slater D. Uterine Contractility Symposium Oxytocin antagonists: clinical and scientific considerations. Experimental
183
Dodic M, Moritz K, Wintour EM. Prenatal exposure to glucocorticoids and adult disease. Arch
Physiol Biochem 2003;111:619.
Embarazo Prolongado
Definiciones
Embarazo Prolongado
CDIGO
O48
CODIFICACIN CIE 10
Embarazo prolongado
CDIGO
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS
185
W 90
CODIFICACIN CIap 2
Exmenes de
Laboratorio
Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo) desde semana 41 con intervalo de cada 3 das.
Ecografa: oligoamnios, restriccin de crecimiento fetal, macrosoma, ILA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Embarazo pos amenorrea de lactancia
Fecha de ltima menstruacin incierta o dudosa
Restriccin de crecimiento fetal
Macrosoma fetal
186
NIVEL
I
II
III
187
NIVEL
X
NIVEL
188
SI
LABOR DE
PARTO
NO
ECOGRAFIA
EMBARAZO A TERMINO
O POSTERMINO
CONTROL
PRENATAL DE
RIESGO
ECOGRAFIA C/72 H
MACROSOMIA O RCF
OLIGOAMNIOS
PERFIL BIOFISICO <6
189
EMBARAZO
PRETERMINO
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE EMBARAZO PROLONGADO:
Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM. Misoprostol
vaginal para la maduracin cervical y la induccin del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4.
Alfirevic Z, Weeks A. Misoprostol oral para
la induccin del trabajo de parto (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4.
Jodie M Dodd, Caroline A Crowther, Jeffrey
S Robinson. Oral misoprostol for induction of
labour at term: randomised controlled trial.
BMJ VOLUME 332 4 Marzo 2006. www.
bmj.com.
Jodie M Dodd, Caroline A Crowther and
Jeffrey S Robinson Oral misoprostol for induction of labour at term: randomised controlled trial. BMJ 2006;332;509-513; originally published online 2 Feb 2006.
Afolabi BB, Oyeneyin OL, Ogedengbe OK.
Intravaginal misoprostol versus Foley catheter
for cervical ripening and induction of labor. Int
190
Cabezas E. Salud reproductiva; aborto provocado. En Rodrguez Armas O. SantisoGlvez R. Calventi V. Ginecologa Fertilidad Salud Reproductiva (Flasog) Caracas:Ateproca
2002 (1):691724.8.
The New England Journal of MedicineMedical Termination of Pregnancy,Sophie ChristinMaitre, M.D., Philippe Bouchard, M.D., and
Irving M. Spitz,M.D., D.Sc. Volume 342:946956 March 30, 2000 Number 13.
191
Compromiso del
Bienestar Fetal
Definiciones
Compromiso del
Bienestar Fetal
Compromiso Agudo
del Bienestar Fetal
Compromiso Crnico
del Bienestar Fetal
Sufrimiento Fetal
193
Bienestar Fetal
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O68
O68.0
O68.9
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
O68.1
O68.2
O68.3
O68.8
W 92
W 99
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS
Falta de control prenatal adecuado.
Edades reproductivas extremas (mayores de 40 o menores
de 15 aos).
Anemia y desnutricin.
Factores socio-econmicos desfavorables: tabaco, alcohol, drogas, violencia familiar.
Patologa materna: Trastornos hipertensivos del embarazo,
hemorragia de la segunda mitad del embarazo, diabetes
gestacional, procesos infecciosos recurrentes, sndrome supino hipotensivo o por anestesia o shock.
Patologa fetal: malformaciones congnitas, restriccin del
crecimiento fetal, embarazo mltiple - transfusin gemelo
a gemelo.
Patologa tero placentaria: Placenta previa, inserciones
anmalas de cordn umbilical, hipercontractilidad uterina,
insuficiencia placentaria.
Patologa funicular: torsiones, circulares, nudos, procidencia, prolapso, pinzamientos.
194
Altura uterina.
Signos y sntomas de patologa materna o uterina.
Registro de activida uterina y relacin con la FCF.
Modificaciones de la frecuencia cardaca fetal basal como
taquicardia o bradicardia.
Ausencia de variabilidad y reactividad de la FCF.
Desaceleraciones tardas (DIPS tipo II) post-contraccin.
Lquido amnitico meconial.
Oligohidramnios.
Disminucin de movimientos fetales.
Exmenes de
Laboratorio
TRATAMIENTO
PR O TO CO LO DE M AN E JO DE L COM PR O M ISO DE L
BIENESTAR FETAL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
1. Indicaciones para la vigilancia fetal anteparto:
pacientes con alto riesgo de insuficiencia placentaria.
embarazo prolongado.
diabetes mellitas.
hipertensin.
feto muerto anterior.
restriccin del crecimiento fetal.
edades reproductivas extremas.
gestacin mltiple con crecimiento discordante.
disminucin de movimientos fetales.
oligoamnios.
2. Si la madre reporta disminucin de movimientos fetales o el
embarazo cursa con cualquiera de las patologas frecuentes
mencionadas o las que el mdico considere son lo suficientemente
riesgosas como para poner en riesgo el bienestar fetal:
ausculte la FCF por cualquier mtodo para verificar su rango
normal.
solicite si dispone (o proceda a la referencia correspondiente) una
monitorizacin electrnica fetal con prueba no estresante.
solicite una ecografa para verificar el ILA.
3. Con la sospecha probable de compromiso del bienestar fetal,
disponga su ingreso a la unidad operativa (rea de exmenes,
observacin o emergencia) o la referencia a otra unidad de mayor
resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la
hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del
responsable, junto con el carn perinatal.
II
III
195
NIVEL
CONDUCTA
10
<
2
fuerte
sospecha
compromiso fetal
196
NIVEL
197
198
NIVEL
Bibliografa
Muerte Fetal
Definiciones
Muerte Fetal
CDIGO
O 36.4
CODIFICACIN CIE 10
Atencin materna por muerte intrauterina (Excluye aborto retenido)
CDIGO
W 93
CODIFICACIN CIap 2
Parto complicado/r.n. muerto
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS
Percepcin materna de disminucin o ausencia de movimientos fetales.
Ausencia de frecuencia cardaca fetal.
Ausencia de movimientos al examen fsico.
Contracciones uterinas espontneas.
Auscultacin de FCF por cualquier mtodo: fonendoscopio,
doppler, corneta de Pinard, monitoreo fetal electrnico o
ecografa.
Verificacin de la presentacin y posicin fetal por maniobras de Leopold.
Diagnstico y confirmacin de la labor de parto.
Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop
(Anexo 1 Protocolo de parto normal).
201
Diagnstico
Exmenes de
Laboratorio
NIVEL
I
II
III
202
203
NIVEL
NIVEL
25. D E S C A R T E U N A D E S P R O P O R C I N C F A L O P L V I C A .
Aplique una evaluacin de la pelvis femenina (Anexo 2 Protocolo
del parto normal).
26. E V A L U A C I N D E L C U E L L O U T E R I N O : basada en la Escala
de Bishop (Parto Normal Anexo 1)
Si el cuello uterino es desfavorable (puntuacin de 6
menos), se lo considera inmaduro y se debe mejorar la puntuacin
utilizando P R O S T A G L A N D I N A S (maduracin) antes de la
induccin con oxitocina.
Si el cuello uterino es favorable (puntuacin de 6 ms), se
lo considera maduro y generalmente se logra inducir
satisfactoriamente el trabajo de parto slo con O X I T O C I N A .
27. Si la paciente tiene indicacin de terminacin del embarazo y no
tiene contraindicacin para el uso de uterotnicos disponga su
ingreso a la unidad operativa o realice la referencia a otra unidad
de mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado
para aplicacin de este protocolo.
INDUCCION/MADURACION CON PROSTAG LANDINAS
(MISOPROSTOL)
1. Ver protocolo de induccion y conduccion de labor de parto para
usos, contraindicaciones y puntos importantes a considerar en caso
de muerte fetal.
NIVEL
Misopros
tol
Misopros
tol
Misopros
tol
EDAD
GESTACIONAL
13-17
semanas
18-26
semanas
27-43
semanas
DOSIS
INICIAL
NUEVA
DOSIS
INTERVALO
DE DOSIS
DOSIS
MAXIMA
200 ug
200
ug
100
ug
50 ug
4 horas
mnimo
4 horas
4 dosis
4 horas
6 dosis
100 ug
25-50
ug
4 dosis
204
NIVEL
NIVEL
II
III
1. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vrtice para la etapa de alumbramiento.
205
DIAGNO
STICO Y M EDIDAS IN ICIALES
INDICE DE BISHOP
ACTIVIDAD
UTERINA
POSITIVA
<6
MADURACION CERVICAL
OXITOCINA
DOSIS ALTAS
CADA 15 A 40
MINUTOS
MISOPROSTOL
VAGINAL
13-17 SEM: 200 ug C/4
H. MAXIMO 4 DOSIS.
18-26 SEM: 100 ug C/4
H. MAXIMO 4 DOSIS.
<6 6
C/4BISHOP
H. MAXIMO
NO DOSIS.
ACTIVIDAD
UTERINA
BISHOP > 6
NO ACTIVIDAD
UTERINA
ACTIVIDAD
UTERINA
POSITIVA
>6
ACTIVIDAD UTERINA
POSITIVA
3 X 10 MIN X 40
ACTIVIDAD UTERINA
NEGATIVA
DOSIS MAXIMAS
INDUCCION
FALLIDA
CESAREA
BISHOP < 6
ACTIVIDAD UTERINA
PROTOCOLO DE TRABAJO DE PARTO NORMAL
REGISTRO EN PARTOGRAMA
206
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.
Guas en Salud Sexual y Reproductiva. Captulo: Normas de Atencin a la Mujer Embarazada. Ministerio de Salud Pblica Direccin
General de la Salud. Programa Nacional
de Salud de la Mujer y Gnero. Uruguay.
2007.
Gabbe, S. Niebyl, J. Simpson J. Obstetricia,
Editorial Marban, Madrid-Espaa, 2006.
Jijn L, A. Sacoto A, M. Crdova U, A. Alto
Riesgo Obsttrico. Ecuaoffset. Quito Ecuador. 2006.
Schwarcz, R; Fescina, R And Duverges, C.
Obtetricia, Sexta Edicin, Editorial El Ateneo, Buenos Aires Argentina, 2005.
Cabero R. Luis, Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medica de la Reproduccin, Tomo 1: Editorial Panamericana, Madrid Espana, 2003.
Definiciones
Parto Inmaduro
Parto Pretrmino
Parto a Trmino
Parto Postrmino
CDIGO
O80
O80.0
O80.1
O80.8
CDIGO
W
W
W
W
90
91
92
93
CODIFICACIN CIE 10
Parto
Parto nico espontneo, presentacin ceflica de vrtice
Parto nico espontneo, presentacin de nalgas o podlica
Parto nico espontneo, otras presentaciones
CODIFICACIN CIap 2
Parto normal/recin nacido vivo
Parto normal/r.n. muerto
Parto complicado/r.n. vivo
Parto complicado/r.n. muerto
209
Parto Normal
de Bajo Riesgo
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
210
HALLAZGOS
Salida de tapn mucoso.
Salida de lquido amnitico.
Dolor abdominal tipo contracciones.
1. Verificacin de la presentacin y posicin fetal por Maniobras de Leopold.
2. Diagnstico y confirmacin de la labor de parto.
Sospeche o anticipe trabajo de parto si la embarazada presenta:
Contraccin uterina intermitente en embarazo mayor de 20
semanas.
Sensacin dolorosa variable que acompaa a la contraccin.
Eliminacin de tapn mucoso (secrecin mucosa con manchas de sangre).
Eliminacin de lquido por la vagina (hidrorrea gota a gota
o en chorro constante).
3. Confirme la labor de parto si la embarazada presenta:
Tres contracciones en 10 minutos, cada una de ms de 40
segundos de duracin y +/++ de intensidad.
Dilatacin del cuello del tero.
Borramiento del cuello del tero.
Exmenes de
Laboratorio
NIVEL
II
III
El instrumento que se utiliza para evaluar, registrar y controlar el progreso de la labor de parto
es la Hoja de Partograma del CLAP-OPS/OMS
(Schwarcz R.L. et al. 2.005) que se encuentra
212
213
NIVEL
NIVEL
I
II
III
EXPULSION DE LA CABE ZA
1.. Una vez que el cuello uterino est totalmente dilatado y la mujer est
en perodo expulsivo, aliente a la mujer para que jadee o que d slo
pequeos pujos acompaando las contracciones a medida que se
expulsa la cabeza del beb.
2. Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque suavemente los
dedos de una mano contra la cabeza del beb para mantenerla
flexionada
214
NIVEL
5. Una vez que se ha expulsado la cabeza del beb, pida a la mujer que
deje de pujar.
6.. Aspire la boca y luego la nariz del beb slo si tiene lquido amnitico
meconial.
7. Verifique con los dedos alrededor del cuello del beb para constatar si
encuentra el cordn umbilical. NO HAY APURO EN LA EXPULSION.
8. Si el cordn umbilical est alrededor del cuello pero est flojo, deslcelo
por encima de la cabeza del beb.
2. Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado
de la cabeza del beb a nivel de los parietales.
215
NIVEL
NIVEL
I
II
III
NIVEL
216
NIVEL
X
NIVEL
X
NIVEL
217
Anexos
ANEXO 1 | NDICE DE BISHOP
PUNTUACION
PARAMETRO
DILATACION
BOR R AM IEN TO
POSICION
CON SISTEN CIA
ALTURA DE LA
PRESENTACION
0-1 cm
2-3 cm
4-5 cm
>5 cm
0-30%
POSTERIOR
FIRME O
DURA
-3
MOVIL - I
40-50%
60-70%
CENTRAL
ANTERIOR
INTERMEDIA O BLANDA O
REBLANDECIDA
SUAVE
ESTACIONES DE DE LEE
-2
-1, 0
PLANOS DE HODGE
II
III
>70%
+1, +2
IV
218
ESTRECHO SUPERIOR
Durante el examen vaginal valore los dimetros de referencia de la pelvis femenina normal
adecuada para un parto vaginal. Una reduc-
Introduzca los dedos ndice y medio en direccin al promontorio (unin de la quinta vrtebra lumbar con la primera sacra) para valorar
el dimetro conjugado obsttrico.
DIAMETRO MINIMO: 10,5 cm.
ESTRECHOINFERIOR O DE SALIDA
ESTRECHO MEDIO
Al salir de la vagina con sus dos dedos lateralizados valore el ngulo subpbico.
ANGULO NORMAL: 90 A 100
Con el puo cerrado presione contra el perin a nivel de las tuberosidades isquiticas.
DIAMETRO MINIMO: 8 cm.
219
220
Bibliografa
Basevi, V; Lavender, T, Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2008.
Ann E. Sprague, PhD, RN, Lawrence Oppenheimer, ET. AL, Knowledge to Action, Implementing a Guideline for Second Stage Labor, VOLUME 33 | NUMBER 3 May/June
2008.
Gupta J.K., Nikoden V.C. Position for women during second stage labour. Cochrane
reviews. In: The Cochrane Library, volume
(Issue l) 2003.
Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G,
Wood J, McDonald S. Prophylactic use of
oxytocin in the third stage of labour. In: The
Cochran Library, Issue 3, 2003. Oxford.
Update Software.
Cuervo L.G., Rodrguez M.N., Delgado
M.B. Enemas during labour (Cochrane
Review) In: The Cochrane Library, Issue 1,
2003. Oxford: Update Software.
221
Kettle, C., Johanson, RB. Continuous versus interrupted sutures for perineal repair.
[Systematic Review] Cochrane Database of
Systematic Reviews. Issue Issue 1, 2002.
222
Induccin y Conduccin
Definiciones
Conduccin
Maduracin del
Cuello Uterino
Trabajo de Parto
Hiperestimulacin
Uterina
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O61
O61.0
O61.1
O61.8
O61.9
CDIGO
W 90
CODIFICACIN CIap 2
Parto normal/recin nacido vivo
225
Induccin
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS
226
NIVEL
I
II
III
227
NIVEL
R E G IM E N D E M I S O PR O S T O L C O N FE T O V I V O
REGIMEN
Misoprostol
Misoprostol
EDAD
GESTACIONAL
27-42
semanas
13-26
DOSIS
INICIAL
NUEVA
DOSIS
INTERVALO
DE DOSIS
DOSIS
MAXIMA
25 ug
25 ug
4 horas
mnimo
6 dosis
50 ug
50 ug
4 horas
6 dosis
228
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser
utilizadas en embarazos pretrmino o no viables con mejor respuesta que
la dosis de 25 ug.
Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de
hiperestimulacin uterina que las de 25 ug.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicacin de finalizacin rpida del embarazo.
X
[U50]
Oxitocina.
I N D U C C I ON C ON OX I T O C I N A
NIVEL
1. U S OS D E L A OX I T OC I N A :
229
2. D O S I S D E L A O X I T O C I N A :
PU N TOS IM POR TAN TES A CON SIDER AR :
La dosis eficaz de oxitocina vara para cada mujer.
La administracin es IV diluida en dextrosa 5% o solucin salina
0.9%.
La administracin es dosis respuesta, con aumentos graduales de
la dosis y velocidad de infusin.
La administracin se mantiene hasta establecer un trabajo de
parto regular (3 contracciones en 10 minutos, cada una de ms
de 40 segundos de duracin).
Mantenga esta velocidad hasta el momento del parto.
El tero debe relajarse entre una contraccin y otra.
La hiperestimulacin puede producir compromiso del bienestar
fetal y exepcionalmente rotura uterina.
3. R E G I M E N D E O X I T O C I N A
REGIMEN
DOSIS
INICIAL
(mU/min)
AUMENTO
DE DOSIS
INTERVALO
DE DOSIS
(MIN)
DOSIS
MAXIMA
(mU/min)
DOSIS
BAJAS
0,5 1
30 40
20
DOSIS
BAJAS
12
15
40
DOSIS
ALTAS
6, 3, 1
15 - 40
42
REGIMEN
DOSIS
INCIAL
(mU/min)
AUMENTO
DE DOSIS
INTERVALO
DE DOSIS
(MIN)
DOSIS
BAJAS
1-2 gotas/min
3 6 cc/hora
2 gotas/min
6 cc/hora
30 40
DOSIS
BAJAS
2-4 gotas/min
6-12 cc/hora
4 gotas/min
12 cc/hora
15
DOSIS
ALTAS
12 gotas/min
36 cc/hora
12 gotas/min
36 cc/hora
15 - 40
DOSIS
MAXIMA
(Mu/min)
40
gotas/min
120 cc/hora
80
gotas/min
240 cc/hora
84
gotas/min
252 cc/hora
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis bajas deben ser preferidas
para embarazos pretrminos, multigestas, embarazos con riesgo de
hiperestimulacin o para la conduccin del trabajo de parto.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicacin de terminacin en <12 horas, primigestas, o muerte
fetal.
Las dosis altas tienen mayor riesgo de hiperestimulacin uterina
230
231
INDICE DE BISHOP
ACTIVIDAD
UTERINA
POSITIVA
<6
ACTIVIDAD
UTERINA
POSITIVA
>6
MADURACION CERVICAL
OXITOCINA
DOSIS BAJAS
DOSIS ALTAS
CADA 15 A 40
MINUTOS
MISOPROSTOL
25 ug VAGINAL
CADA 4 HORAS
ACTIVIDAD UTERINA
POSITIVA
3 X 10 MIN X 40
BISHOP < 6
NO ACTIVIDAD
UTERINA
ACTIVIDAD UTERINA
NEGATIVA
DOSIS MAXIMAS
NUEVA DOSIS
MAXIMO 6 DOSIS
BISHOP > 6
NO ACTIVIDAD
UTERINA
BISHOP < 6
ACTIVIDAD UTERINA
INDUCCION
FALLIDA
CESAREA
232
Bibliografa
233
234
235
Parto Distcico
Definiciones
Distocias seas
Distocias de
Partes Blandas
Distocias de
Causas Fetales
Desproporcin
Cfalo Plvica
(DCP)
Distocia Dinmica
Fase Latente
Prolongada
Se define por distocia a una dificultad para el progreso adecuado del parto vaginal o normal.
Alteracin de la forma, dimensin o inclinacin de la pelvis
materna que dificulta o imposibilita un parto normal.
Alteracin de los tejidos blandos que participan en la labor
de parto y cuya disfuncin anatmico estructural dificulta el
trabajo de parto normal.
Comprende alteraciones en tero, cuello del tero, vagina,
vulva y perin; habitualmente se deben a tumores, cicatrices, atresias, tabiques u otras malformaciones congnitas o
tumorales genitales o extragenitales.
DISTOCIAS DE PRESENTACION: Alteraciones de la posicin
fetal que dificultan o imposibilitan un parto normal, las ms
desfavorables son las situaciones oblcuas y transversas, se
incluyen la presentacin pelviana, variedades occipito posteriores y deflexin de la cabeza fetal.
Alteraciones anatmico funcionales del feto(s): hidrocefalia,
malformaciones abdominales o neurolgicas, siameses.
Falta de relacin apropiada entre los componentes ceflico y
plvico, pelvis muy pequea y feto demasiado grande. Una distocia de partes seas, blandas o fetales nos lleva al diagnstico
de DCP y puede llevar a un parto obstruido.
Conjunto de alteraciones de la contraccin uterina que interfieren en la normal progresin del parto.
Duracin de la labor de parto latente ms de 20 horas en las
nulparas y 14 horas o ms en las multparas.
237
Distocia
Progreso
Insatisfactorio de
la Fase Activa
Fase Expulsiva
Prolongada
Distocia
de Hombros
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O33
O33.0
O33.1
O33.2
O33.3
O33.4
O33.5
O33.6
O33.7
O33.8
O33.9
O34
O34.0
O34.1
O34.2
O34.3
O34.4
O34.5
O34.6
O34.7
O34.8
O34.9
O35
O35.0
238
O35.1
O35.2
O35.3
O35.4
O35.5
O35.6
O35.7
O35.8
O35.9
O36
CDIGO
W
W
W
W
90
91
92
93
CODIFICACIN CIap 2
Parto normal/recin nacido vivo
Parto normal/r.n. muerto
Parto complicado/r.n. vivo
Parto complicado/r.n. muerto
DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO DISTOCICO SEGN
HISTORIA CLINICA PERINATAL
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS
Antecedente de trauma, fractura o ciruga plvica, lumbar
o de extremidades inferiores que determinen alteracin del
anillo plvico seo.
Antecedente de alteracin de los rganos blandos que
obstruyan o dificultan la dilatacin por tumores, cicatrices,
atresias, tabiques u otras malformaciones congnitas o tumorales genitales o extragenitales.
Antecedente en embarazo actual de macrosoma, malformaciones fetales o malposicin fetal hasta la semana 3637 diagnosticada por clnica o por ecografa.
Sintomatologa de labor de parto (fase latente o activa).
Verificacin de la presentacin y posicin fetal por Maniobras de Leopold.
Diagnstico y confirmacin de la labor de parto.
Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop.
Tacto vaginal para determinacin de proporcin plvica.
Examen especular para determinar distocias de partes
blandas cervicales o vaginales. Registro en partograma
para deteccin de distocias dinmicas.
Auscultacin fetal por cualquier mtodo.
239
Diagnstico
Exmenes de
Laboratorio
NIVEL
II
III
240
NIVEL
241
242
NIVEL
NIVEL
NIVEL
27. Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada
lado de la cabeza del beb a nivel de los parietales.
243
36. Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras se
desliza hacia afuera.
244
NIVEL
X
Bibliografa
245
246
Parto Pelviana
Definiciones
Presentacin
de Nalgas
Presentacin de
Nalgas Completa
Presentacin Franca
de Nalgas (Extendida)
Presentacin Podlica
o de Pies
(Flexionada)
O80
O80.1
O80.8
CODIFICACIN CIE 10
PARTO
Parto nico espontneo, presentacin de nalgas o podlica
Parto nico espontneo, otras presentaciones
CDIGO
W 92
W 93
CODIFICACIN CIap 2
Parto complicado/r.n. vivo
Parto complicado/r.n. muerto
DIAGNSTICO DE TRABAJO DE PARTO EN PELVIANA
SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS
249
CDIGO
Examen Fsico
Examenes de
Laboratorio
NIVEL
II
III
2.
250
NIVEL
II
III
2.
3.
NIVEL
6. Deje que se expulsen las nalgas hasta que se vea la parte inferior de
la espalda y luego los omplatos.
7. Sostenga con delicadeza las nalgas en una mano, pero sin hacer
traccin.
NIVEL
251
Si e l c u e r p o d e l b e b n o s e p u e d e g i r a r p a r a e x t r a e r
primero el brazo que est e n situacin anterior:
extraiga el hombro que est posterior:
Sostenga y levante al beb por los tobillos.
Mueva el pecho del beb hacia la parte interior de la pierna de la
mujer. El hombro que est posterior debe expulsarse.
Extraiga el brazo y la mano.
Ponga la espalda del beb hacia abajo asindolo por los tobillos.
En este momento debe expulsarse el hombro que est anterior.
Extraiga el brazo y la mano.
E X T R A C C I N D E L A C A B E Z A (M
MANIOBRA DE MAURICEAU
SMELLIE VEIT)
14. Ponga al beb con la cara hacia abajo sostenindole el cuerpo
longitudinalmente sobre su mano y brazo.
15. Coloque el primer y tercer dedos de la mano con que lo sostiene
sobre los pmulos del beb, y coloque el segundo dedo en la boca
del beb para bajar la mandbula y flexionar la cabeza.
16. Utilice la otra mano para sujetar los hombros del beb.
17. Con dos dedos de esta mano, flexione con delicadeza la cabeza del
beb hacia el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la mandbula
para flexionar la cabeza del beb hacia abajo hasta que se vea la
lnea de insercin del cabello.
Hale con delicadeza para extraer la cabeza.
18. Pdale a un asistente que empuje por encima del pubis de la madre
mientras se expulsa la cabeza. Esto ayuda a mantener flexionada la
cabeza del beb.
19. Levante al beb, todava a horcajadas sobre su brazo, hasta que la
boca y la nariz queden libres.
PRESENTACIN PODLICA O DE PIES
20. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto distcico
disponga su ingreso a la unidad operativa o realice la referencia a
otra unidad de mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a
calificado.
252
NIVEL
NIVEL
NIVEL
II
III
26. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vrtice para la etapa de alumbramiento.
253
Bibliografa
Version cefalica externa: una tcnica segura. Revision sistemtica de los riesgos relacionados con la versin. Collares RJ1 y
Guid Oei S 1,2 Acta Obstet Gynecol Scand
2004; 83: 511- 518.
254
Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R, Willan A et al. Outcomes at 3
months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term:
the international randomized term breech trial.
JAMA 2002; 287(14):1822-31.
Hofmeyr GF, Hannah ME. Planned cesarean
secction for term breech delivery. Cochrane
Database Syst Rev 2001.
Etcheverry M, Schwarcz R, Lomuto C. Parto
por csarea versus parto vaginal en presentacin pelviana con feto nica al trmino.
Actas VII Congreso Argentino de Perinatologa; 2001; Buenos Aires.
Manejo de complicaciones de embarazo
y parto. Guas para medicos y obstetrices.
OMS. 2000.
255
Prolapso y Procbito
de Cordn Umbilical
Definiciones
Procbito del
Cordn Umbilical
Accidente en el cual el cordn umbilical, luego de la ruptura de membranas, se proyecta a travs del cuello uterino
delante de la presentacin.
Descenso del cordn umbilical al segmento uterino inferior
junto o por delante de la presentacin, sin ruptura de membranas.
Alto riesgo de prolapso con la ruptura espontnea de membranas.
El procbito o cordn oculto (lateral a la presentacin) puede
pasar inadvertido a menos que se evidencie con patrones de
compresin en la frecuencia cardiaca fetal (desaceleraciones
variables) durante el trabajo de parto.
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O 69
O 69 0
O 69 8
O 69 9
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 99
Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS
Paciente con o sin labor de parto.
257
Proclapso de
Cordn Umbilical
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
El monitoreo fetal puede evidenciar alteraciones de la frecuencia cardaca fetal provocadas por la compresin del
cordn umbilical que determine compromiso del bienestar
fetal.
Durante las contracciones se pueden presentar desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal (DIP III) con
pronto retorno a la frecuencia cardiaca fetal normal.
Cuando la compresin es completa y prolongada las desaceleraciones variables se vuelven persistentes, severas y
puede aparecer bradicardia.
258
NIVEL
I
II
III
3. S i d u r a n t e e l t a c t o v a g i n a l :
Se palpa a travs de las membranas el cordn umbilical por delante
de la presentacin ( P R O C U B I T O D E C O R D O N U M B I L I C A L ) ,
o
Se verifica la salida transvaginal del cordn umbilical ( P R O L A P S O
D E C O R D O N U M B I L I C A L ) y constatacin de latido en los vasos
de cordn umbilical,
NO RETIRE LOS DEDOS DE LA VAGINA HASTA LA
CONCLUSION DEL CASO, PAR A EVITAR QUE SE
PROLAPSE
AUN
MAS
Y
SE
COMPROM ETA
LA
CIRCULACION FETAL.
NO CAMBIE DE MANO NI DE EXAMINADOR.
4. Disponga el ingreso urgente a la unidad operativa para una cesrea
urgente o disponga la referencia inmediata a otra unidad de mayor
resolucin, en condiciones estables; enve con el personal mdico la
hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del
responsable, junto con el carn perinatal.
i. N O IN TE N TE R E STITU IR E L CO R DN U M BILICAL PO R
SE R U N A M AN IO BR A IN TIL E IN E FICAZ.
ii. D U R AN T E LA T R AN SFE R EN C IA U N M E D IC O - A D E BE
PER M AN ECER R ECHAZAN DO LA PR ESEN TACIN PAR A
EVITAR
LA COM PRESION DE CORDON UM BILICAL HASTA
REALIZAR LA CESAREA.
SI EL FETO NO ES VIAB LE O TIENE FCF NEGATIVA, SIN
IMPORTAR LA EDAD GESTACIONAL
NIVEL
NIVEL
6. MEDIDAS GENERALES:
v Colocar a la gestante en posicin genupectoral o trendelemburg,
mientras el examinador aplica presin hacia arriba de la
presentacin fetal hasta que se completen los preparativos para una
cesrea urgente.
v Administre oxgeno por bigotera a 4 l/min o mascarilla a 10 l/min,
hasta el inicio de la anestesia.
259
EXAMEN CLINICO
MEMBRANAS INTEGRAS
NO
SI
PROLAPSO DE CORDON
UMBILICAL
PROCUBITO DE CORDON
UMBILICAL
FETO VIVO
SI
NO
TERMINACION DEL
EMBARAZO POR CESAREA
TERMINACION DEL
EMBARAZO POR PARTO.
260
Bibliografa
261
Cesrea
Definiciones
Cesrea
Cesrea
Programada
o Electiva
Cesrea de
Emergencia
O 82
O 82 0
O 82 1
O 82 2
O 82 8
O 82 9
O 84 2
CDIGO
W59
W99
263
CDIGO
264
NIVEL
I
II
III
265
PR O TO CO LO DE M AN E JO PR EQ U IRU R G ICO DE LA
EM BAR AZADA CO N IN DICACIO N DE CESAR EA
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
13. Registre una nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que
justifican la cesrea.
14. F i r m a d e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o p o r p a r t e d e l a
paciente o fam iliar autorizado.
NIVEL
II
III
266
267
47. Sntesis puntos sueltos de plano muscular con sutura sinttica absorbible
00.
49. Sntesis de piel con puntos sueltos o sutura subdrmica con sutura sinttica
no absorbible 00 o 000.
NIVEL
II
III
57. Inicie tolerancia oral con sorbos de lquidos claros a las 6 horas de
terminada la cesrea.
268
MANEJO DE CESAREA
NIVEL I - II - III
CONTROL PRECONCEPCIONAL
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
INDICACIONES DE CESAREA
CAUSAS
MATERNAS
CAUSAS
FETALES
CAUSAS
MATERNO
FETALES
CAUSAS
OBSTETRICAS
NIVEL I: REFERENCIA
NIVEL II O NIVEL III: RECIBE REFERENCIA
MANEJO
PREQUIRURGICO:
EXAMENES
NO RASURA TOTAL
SOLICITUD DE SANGRE
MANEJO
QUIRURGICO
ASEPSIA ANTISEPSIA
SONDA FOLEY
PROFILAXIS
ANTIBIOTICA:
CEFAZOLINA 1G IV.
MANEJO
POSQUIRURGICO
ALOJAMIENTO
CONJUNTO
LACTANCIA PRECOZ
DEAMBULACION
PRECOZANALGESIA
ANTICONCEPCION
269
CESAREA DE EMERGENCIA O
CESAREA PROGRAMADA O ELECTIVA
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa Bsica.*
* Ver Captulo Bibliografa General al final.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE CESAREA:
Tanner J, Swarbrook S, Stuart J. Surgical
hand antisepsis to reduce surgical site infection (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2008.
Hofmeyr GJ, Hannah ME. Cesrea programada para parto en presentacin podlica
a trmino (Revisin Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
Mathai M, Hofmeyr GJ. Incisiones quirrgicas abdominales para la cesrea (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4.
Lavender T, Hofmeyr GJ, Neilson JP, Kingdon C, Gyte GML. Cesrea por razones no
mdicas para el embarazo a trmino (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford:
Update Software Ltd.
270
Hopkins L, Smaill F. Tratamientos de profilaxis antibitica y frmacos para la cesrea. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005
Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible a: http://www.update-software.
com. (Traducida de The Cochrane Library,
2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).
French LM, Smaill FM. Regmenes de antibiticos para la endometritis postparto
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 2.
Oxford: Update Software Ltd.
Irion O, Boulvain M. Induction of labour
for suspected fetal macrosomia (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1,
2002. Oxford: Update Software.
Wilkinson C, Enkin MW: Manual removal
of placenta at cesarean section. Cochrane
Database Syst Rev 2002, 4:CD000130.
Enkin MW, Wilkinson C: Single versus two
layer suturing for closing the uterine incision
at cesarean. Cochrane Database Syst Rev
2002, 4:CD000192.
Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned caesarean section for term breech delivery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
271
Definiciones
Parto Vaginal
Poscesrea (PVPC)
CDIGO
Parto
Otras complicaciones del trabajo de parto y del parto, no clasificadas.
Parto vaginal posterior a una cesrea previa
CDIGO
W 92
W 93
CODIFICACIN CIE 10
CODIFICACIN CIap 2
Parto complicado/r.n. vivo
Parto complicado/r.n. muerto
273
NIVEL
II
III
Componente Normativo Materno Neonatal | Atencin del Parto en Paciente con Cesrea Anterior
O80
O75
O75.7
NIVEL
274
NIVEL
NIVEL
275
NIVEL
Componente Normativo Materno Neonatal | Atencin del Parto en Paciente con Cesrea Anterior
DESCARTA
CONTRAINDICACIONES
SI
NO
APLIQUE PROTOCOLO DE
ATENCION DEL PARTO
EUTOSICO
APLIQUE PROTOCOLO DE
ATENCION DE CESAREA
276
Bibliografa
Componente Normativo Materno Neonatal | Atencin del Parto en Paciente con Cesrea Anterior
Puerperio Normal
Definiciones
Puerperio
CDIGO
CODIFICACIN CIAP 2
W 70
W 71
Infeccin/sepsis puerperal
Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS
Produccin lctea.
Involucin y tonicidad uterina.
Estado de las heridas perineales o abdominales.
Segn patologa previa seguimiento de laboratorio, para
confirmacin o evolucin de patologa (por ej. anemia).
279
NIVEL
II
III
II
III
280
MA N EJO S UB SIGUI E NT E
II
III
II
III
de manejo de anemia.
28. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin
familiar. brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las
necesidades y caractersticas de la paciente.
29. Programe una cita para control a los 7 das del parto o proceda a la
contrarreferencia escrita a la unidad de origen.
No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis
completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello
de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve
los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin
completa y/o rehabilitacin apropiada.
30. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del
nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil.
NIVEL
II
III
282
MA N EJO S UB SIGUI E NT E
II
III
56. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades
y caractersticas de la paciente.
57. Programe una cita para retiro de punto(s) quirrgico a los 7 das de la
cesrea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen.
No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia
la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente
llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su
anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes
necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
58. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del
nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil.
MANEJO INMEDIATO
APOYO EMOCIONAL
SIGNOS VITALES CADA 15 MINUTOS
MASAJE UTERINO CADA 15 MINUTOS POR
2 HORAS
ALOJAMIENTO CONJUNTO.
LACTANCIA MATERNA
INGESTA ORAL
MANEJO
SUBSIGUIENTE
DIETA HABITUAL
DIURESIS ESPONTANEA
ALOJAMIENTO CONJUNTO.
LACTANCIA MATERNA
DEAMBULACION PRECOZ
BAO DIARIO
ASEO PERINEAL
ANALGESIA ORAL
MANEJO AL ALTA
ASINTOMATICA - AFEBRIL
ANALGESIA ORAL PRN
HIERRO ORAL PRN
ASESORIA ANTICONCEPTIVA
CITA DE CONTROL A LOS 7 DIAS.
REGISTRO DEL RN
284
MANEJO
SUBSIGUIENTE
MANEJO AL ALTA
MANEJO INMEDIATO
285
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.
T. Liabsuetrakul et al. Current status of prophylactic use of antimicrobial agents for cesarean section in Thailand J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 28, No. 5: 262268, October
2002.
286
Infeccin y
Fiebre Puerperal
Definiciones
Infeccin o
Fiebre Puerperal
Mastitis Puerperal
Dehiscencia e
Infeccin de Herida
Perineal o Abdominal
Endometritis
Puerperal
CDIGO
O
O
O
O
91
90
85
86
Puerperio
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 70
W 71
Infeccin/sepsis puerperal
Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS
Alza trmica.
Puerperio Posparto.
Puerperio Poscesrea.
Lactancia.
Episiotoma.
Exmenes de
Laboratorio
290
Biometra hemtica.
TP TTP Plaquetas
Tipificacin, rh, pruebas cruzadas.
Prueba de coagulacin junto a la cama
Coloracin gram y fresco o cultivo de loquios: no justifica.
Emo + urocultivo.
Ecografa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Antecedente actual de Aborto sptico.
Antecedente actual de Corioamnionitis.
Infeccin del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis
Infeccin respiratoria.
Tromboflebitis sptica.
II
III
291
NIVEL
EXAMEN FISICO
DOLOR ERITEMA
Y SENSIBILIDAD
DE MAMAS,
AFECTACIN
UNILATERAL O
BILATERAL.
MASTITIS
VER
PROTOCOLO
292
INFLAMACIN E
INFECCIN DE
HERIDAS
PERINEALES O
ABDOMINALES.
SEROMA,
HEMATOMA O
ABSCESO
UTERO SENSIBLE,
DOLOROSO CON
LOQUIOS
PURULENTOS MAL
OLOR
SINTOMAS
URINARIOS
INFECCION DE
HERIDAS
PERINEALES O
ABDOMINALES
ENDOMETRITIS
IVU
VER
PROTOCOLO
VER
PROTOCOLO
VER
PROTOCOLO
Definiciones
MASTITIS PUERPERAL
Mastitis Puerperal
Ingurgitacin
Mamaria
Mastitis Infecciosa
Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnicamente en el perodo puerperal por dos picos febriles mayores a
38 C, separados al menos por 6 horas en los primeros 10 das
del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento.
Potencialmente grave es una de las causas principales de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de venas profundas o embolia pulmonar que lleva al shock sptico.
Cuadro febril por condicin inflamatoria de la mama, quepuede o no estar acompaada de infeccin. Asociada con la lactancia se la llama mastitis de la lactancia o mastitis puerperal.
Es una exageracin bilateral de la ingurgitacin linftica y venosa que se produce antes de dar de lactar, de aparecimiento
rpido en el puerperio. No es el resultado de la sobredistensin de la mama por la leche.
Cuadro febril con inflamacin e infeccin localizada polimicrobiana de la mama secundaria a ingurgitacin mamaria y
solucin de continuidad, generalmente unilateral.
Puede llegar a organizarse y la infeccin determinar un absceso mamario.
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O 91
O 91.0
O 91.1
O 91.2
293
Infeccin o
Fiebre Puerperal
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 70
W 71
Infeccin/sepsis puerperal
Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS
CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO:
Ausencia de control preconcepcional y prenatal.
Anemia o estado nutricional deficitario.
Lesiones irritativas, grietas, fisuras del pezn y/o arola.
Infeccion respiratoria neonatal.
FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST
CESREA
Estado general comprometido de manera variable con
acentuacin de cefalea, nusea y vmito.
Escalofros.
Taquicardia.
INGURGITACION MAMARIA
Dolor y sensibilidad de las mamas.
35 das despus del parto.
Mamas agrandadas, duras, Afectacin bilateral.
MASTITIS
Dolor y sensibilidad de las mamas.
rea enrojecida, cuneiforme en la mama.
Mama dura, ingurgitada, Generalmente afectacin unilateral.
Exmenes de
Laboratorio
II
III
NIVEL
13. Las medidas para que la mujer obtenga alivio antes de amamantar incluyen:
Aplicar compresas calientes a los senos justo antes de amamantar, o
295
NIVEL
NIVEL
S I S O S PE C H A A B S C E S O M A M AR IO
16. Con el diagnstico probable de absceso mamrio, disponga su ingreso a la
unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en
condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia
llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn
perinatal
NIVEL
23. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
caractersticas de la paciente.
296
LACTANCIA
COMPRESAS
MEDIOS FISICOS
ANTIPIRETICOS:
ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H
ANTIBIOTICOTERAPIA 10 DIAS
Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas, o
Eritromicina 250-500 mg VO c/6 h, o
Cefalexina 500 mg VO c/6 horas, o
Amoxicilina 500 mg VO c/8 horas
MEJORIA CLINICA
SI
NO
ANTIBIOTICO HASTA 48
HORAS SIN FIEBRE.
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA.
ALTA
ABSCESO MAMARIO
DRENAJE QUIRUGICO
CURACION DIARIA
297
MASTITIS
PUERPERAL
INGURGITACION
MAMARIA
Definiciones
Infeccin o
Fiebre Puerperal
Dehiscencia e
Infeccin de Herida
Perineal o Abdominal
Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnicamente en el perodo puerperal por dos picos febriles mayores a
38 C, separados al menos por 6 horas en los primeros 10 das
del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento.
Potencialmente grave es una de las causas principales de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de venas profundas o embolia pulmonar que lleva al shock sptico.
Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la episiotoma o cicatriz de cesrea. Puede tratarse de
coleccin exudativa (SEROMA), sangunea (HEMATOMA) o
purulenta (ABSCESO).
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O90
O90.0
O90.1
O90.2
O86
O86.0
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 70
W 71
Infeccin/sepsis puerperal
Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
298
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS
CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO:
Ausencia de control preconcepcional y prenatal.
Parto (5%)- Cesrea (15%).
Anemia o estado nutricional deficitario.
RPM y/o Corioamnionitis actual o previa.
Trabajo de parto prolongado.
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Parto domiciliario no limpio.
Retencin de restos placentarios extraccin manual de
placenta compresin bimanual de tero.
FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST CESREA.
Estado general comprometido de manera variable con
acentuacin de cefalea, nusea y vmito.
Escalofros.
Taquicardia.
Deshidratacin variable.
Exmenes de
Laboratorio
Infeccin respiratoria.
Tromboflebitis sptica.
Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIN DE LAS HERIDAS PERINEALES Y ABDOMINALES
PR O TO C O L O DE MANE J O DE L A FIE BRE PU E R PER AL POR
INFECCIN DE LAS HER IDAS PER INEALES Y ABDOMINALES
NIVEL
I
II
III
NIVEL
11. Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y debride la herida. No retire
las suturas aponeurticas.
300
NIVEL
11. Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y debride la herida. No retire
las suturas aponeurticas.
13. Cubra la herida con un apsito y solicite a la mujer que regrese para
curacin y cambio de apsito cada 24 horas.
14. Informe a la mujer sobre la necesidad de mantener una higiene adecuada y
de usar toallas sanitarias o apsitos abdominales limpios y reemplazarlos a
menudo.
SI DETECTA CELULITIS DE LA HER IDA Y/O FASCITIS NECR OTIZANTE
15. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la
referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con
el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello
legible del responsable, junto con el carn perinatal
NIVEL
22. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
caractersticas de la paciente.
23. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la
hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con
firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad
301
LIV
MEDIOS FISICOS
ANTIPIRETICOS
ANTIBIOTICOTERAPIA
MEJORIA CLINICA
SI
NO
ANTIBIOTICO HASTA 48
HORAS SIN FIEBRE.
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA.
ALTA
302
DEHISCENCIA DE SUTURA.
FASCITIS NECROTIZANTE
LIMPIEZA QUIRURGICA
SUTURA DE APROXIMACION
Definiciones
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Puerperio
Infeccin o
Fiebre Puerperal
Endometritis
Puerperal
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O 85
O 86
O 86.1
O
O
O
O
86.2
86.3
86.4
86.8
304
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 70
W 71
Infeccin/sepsis puerperal
Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
DIAGNSTICO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL SEGN HISTORIA
CLNICA PERINATAl
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS
CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO:
Ausencia de control preconcepcional y prenatal.
Parto (5%)- Cesrea (15%).
Anemia o estado nutricional deficitario.
RPM y/o Corioamnionitis actual o previa.
Trabajo de parto prolongado.
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Parto domiciliario no limpio.
Retencin de restos placentarios extraccin manual de
placenta compresin bimanu de tero.
Historia de IVU recurrentes.
FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST
CESREA
Estado general comprometido de manera variable con
acentuacin de cefalea, nusea y vmito.
Escalofros.
Taquicardia.
Deshidratacin variable.
ENDOMETRITIS
Fiebre/ escalofros.
tero sensible con dolor intenso a la palpacin.
Subinvolucin uterina.
Loquios purulentos y/o de mal olor.
DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO:
Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);
Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg).
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal;
Sudoracin o piel fra y hmeda;
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto;
Ansiedad, confusin o inconsciencia;
Oliguria de menos de 30 ml por hora.
Exmenes de
Laboratorio
305
Diagnstico
II
III
306
19. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas
posrevisin y luego cada 8 horas hasta el alta.
307
308
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
UTERO SENSIBLE, DOLOROSO,
CON LOQUIOS PURULENTOS
DE MAL OLOR
ENDOMETRITIS
PUERPERAL
ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H,
O
METAMIZOL 1 G IV C/6H
ANTIBIOTICOTERAPIA
MEJORIA CLINICA
SI
ANTIBIOTICO HASTA 48
HORAS SIN FIEBRE.
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA.
ALTA
NO
AADIR AL ESQUEMA:
AMPICILINA 1 G IV C/6H
ABSCESO,
PELVIPERITONITIS
SHOCK SEPTICO
LAPAROTOMIA
309
LIV
MEDIOS FISICOS
ANTIPIRETICOS
Bibliografa
French LM, Smaill FM. Regmenes de antibiticos para la endometritis postparto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4.
French LM, Smaill FM. Regmenes de antibiticos para la endometritis postparto. En:
La Cochrane Library plus en espaol. nmero 3, 2004. Oxford, Update Software Ltd.
Jeffrey C Livingston; Eloisa Llata; Eliza Rinehart; Colleen Leidwanger; Bill Mabie; Bassam Haddad; Baha Sibai Gentamicin And
310
Abreviaturas Utilizadas
ACOG
CIAP-2
CIE-10
CLAP
FDA
FIGO
ISGP
MSP
OMS
OPS
WHO
AMEU
CID
DCP
DIU
DPPNI
EG
ETG
ETS
FCF
Form.
FUM
HELLP
HTA
IVU
LUI
MF
PVPC
RPM
SIDA
TA
TV
VIH
312
Grados Centgrados.
Administracin Intramuscular.
Administracin Intravenosa.
Lactato de Ringer.
Lquidos Intravenosos.
Nada por Va Oral.
Sublingual.
Solucin Salina.
Administracin Va Oral.
cc
dl
g
h
kg
l
mcg
mEq
min
mg
ml
mm
mm 3
mm Hg
U
UI
Centmetro Cbico.
Decilitro.
Gramo.
Hora.
Kilogr amo.
Litro.
Microgramo.
Miliequivalente .
Minuto.
Miligramo.
Mililitro.
Milmetros.
Milmetros Cbicos.
Milmetros de Mercurio.
Unidades.
Unidades Internacionales.
BD
BI
BT
BUN
ELISA
EMO
Hb
HCG-
Ig
LDH
PCR
Rh
RPR
Bilirrubina Directa.
Bilirrubina Indirecta.
Bilirrubina Directa.
Nitrgeno Urico en sangre.
Anlisis de inmunoabsorcin por enzimas.
Examen Elemental y Microscpico de Orina.
Hemoglobina.
Fraccin Beta de la Hormona Gonodotrofina Corinica Humana.
Inmunoglobulina.
Deshidrogenasa Lctica.
Protena C Reactiva.
Rhesus, Factor.
Reagina Plasmtica Rpida.
313
C
IM
IV
Lac Rin
LIV
NPO
SL
SS
VO
STORCH
TGO
TGP
TP
TTP
VDRL
VSG
ILA
IP
IR ACM
IR AU
RMN
RX
TAC
314
Definiciones Perinatales
y Terminologa
Indicador: Expresiones numricas que cuantifican situaciones, escenarios, cambios en procesos o fenmenos por medio de los cuales en
forma prctica, se propicia la deteccin de las
desviaciones, sus posibles causas y sirven de
retroalimentacin a la programacin.
Medicina Basada en Evidencias: Es el uso
concienzudo, juicioso y explcito de la mejor
evidencia disponible en la realizacin de decisiones acerca de la atencin en forma individual de pacientes. La prctica de la MBE
integra la experiencia clnica individual con la
mejor evidencia clnica externa disponible de
la investigacin sistemtica.
Flujograma: Conjunto de reglas o procedimientos lgicos, simples y bien definidos que
pueden seguirse para resolver un problema;
es imprescindible que este conjunto de reglas
conduzca a la solucin del problema mediante
un nmero finito de pasos.
Perinatologa: perodo que se desarrolla entre
las 28 semanas de gestacin y los primeros 28
das de vida.
Edad gestacional: Duracin del embarazo
calculada desde el primer da de la ltima
menstruacin normal hasta el nacimiento o
hasta el evento gestacional en estudio. Se expresa en semanas y das completos.
Fecha de la ltima menstruacin: primer
da de sangrado menstrual del ltimo ciclo observado desde el inicio de la amenorrea. Desde esta fecha deben transcurrir 280 das o 40
semanas promedio hasta el nacimiento.
315
Maniobras de Leopold: Maniobras semiolgicas obsttricas necesarias para el diagnstico de ubicacin fetal en el tero materno.
Alojamiento conjunto: La ubicacin del recin nacido/a y su madre en la misma habitacin, para favorecer el contacto precoz y permanente y la lactancia materna exclusiva.
316
Bibliografa
317
MSP. Normas para la Atencin Materno Infantil. Tercera Edicin. Editrial MSP. Quito
Ecuador. 1990.
Castelo, G. Bases conceptuales de la Atencin Integral a la salud de los/as adolescentes con nfasis en la Salud Reproductiva.
MSP. Quito. 1995.
BIBLIOGRAFA MINISTERIAL LATINOAMERICANA RELACIONADA
Guas en Salud Sexual y Reproductiva. Captulo: Normas de Atencin a la Mujer Embarazada. Ministerio de Salud Pblica Direccin
General de la Salud. Programa Nacional
de Salud de la Mujer y Gnero. Uruguay.
2007.
Normas de Atencin a la Niez. Direccin
Nacional de Promocin y Atencin Integral
de Salud. Coordinacin Nacional de Fomento y Proteccin. Programa de Atencin a
la Niez. MSP. Quito Ecuador. 2003.
Normas y Procedimientos para la Atencin
de la Violencia Intrafamiliar. Ministerio de
Salud Departamento de Atencin Integrala a
la Mujer. Managua Nicaragua. 2001.
Normas de Manejo de emergencias y patologas obsttricas para el nivel institucional.
Repblica de Honduras. Secretara de Salud.
Unidad de atencin a la Mujer. Tegucigalpa
Honduras. 1999.
Espinoza, m, Nagahata, j, Guas Nacionales
de Atencin a la Salud Reproductiva, Editorial MS del Per. 1997.
Norma Boliviana de Salud NB-SNS-02-96.
Atencin a la Mujer y al Recin Nacido.
318
BIBLIOGRAFA GENERAL
Carrera, JM. Mallafre, J. Serra, B. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del
Instituto Universitario Dexeus. 4ta. Edicin.
2006.
Cifuentes, R. Alto Riesgo Obstetrico Editorial.
Distribuna. 6ta edicin. 2005.
Schwarcz, R; Fescina, R And Duverges, C.
Obtetricia, Sexta Edicin, Editorial El Ateneo, Buenos Aires Argentina, 2005.
Johns Hopkins, Ginecologa Y Obstricia,
Tomo 1, Editorial Marban 2 Edicin, Espaa Madrid 2005.
Cabero R. Luis, Tratado de Ginecologa,
Obstetricia y Medica de la Reproduccin,
CIE-10: Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud. Dcima Revisin.
OPS-Publicacin Cientfica N 554. Washington-USA. 1995.
CIAP 2. Clasificacin Internacional De La
Atencin Primaria. Comit Internacional de
Clasificacin de la Wonca.
319