Métodos de investigacion en Odontologia Bases cientificas y aplicaciones del disefio de la investigacion clinica en las enfermedades dentales JOSEP M? RAMON TORRELL m™ MASSONMax isc cons I Caracteristicas que deben medirse (variables) 21 Instrumentos de medida 23 Realizacién del estudio 24 Almacenamiento y tratamiento de los datos 24 Planificaci6n del andlisis .... 25 Capitulo 3. Busqueda bibliografica 29 J. M2 Ramon Objetivos y fases de la revision bibliografica .... 30 Fuentes de informacion 30 Fuentes primarias ... 30 Fuentes secundarias 31 Estrategias de busqueda 33 Anilisis de contenido... 35 Capitulo 4. Medicién de la salud y la enfermedad. Medidas de frecuencia .... psc, (SE J. M2 Ramon Proporci6n, tasa y raz6n 38 Incidencia y prevalencia .. 40 Medidas de la prevalencia 41 Medidas de la incidencia_.. 42 Cuantificacién: diferencias absolutas y relativas 44 Qué medidas utilizar . 45 Capitulo 5. Observacién y experimentacién. Clasificacién general de los estudios epidemiolégicos ..... 47 J. M2 Ramon Unidad de anilisis ...... we 48 Clasificacién de los estudios epidemiolégicos segtin tiempo y di- reccionalidad .. we 48 Observaci6n y experimentacién 49 Clasificacién de los estudios epidemiolégicos 52Capitulo 6. Disefio de los estudios descriptivos R. Bouy J. M.2 Ramon Introduccién .. Serie de casos clinicos Estudios de correlaciones ecolégicas . Estudio transversal o de prevalencia Objetivo del estudio Sujetos en estudio Variables en estudio. Medi Anilisis de los datos Ventajas y limitaciones Capitulo 7. Disefio de los estudios analiticos: I. Estudios de cohortes J. Ribes y J. Estany Tipos de estudios de cohortes Seleccién de la cohorte . Seleccién del grupo control Medicién de la exposicién Medicién de la enfermedad (objetivo final) Seguimiento .. Anilisis estadistico Interpretacidn de un estudio de cohortes Sesgos de informacién Sesgo de seleccién .. Variables potenciales de confusion (factores de confusién) Ventajas de los estudios de cohortes Desventajas de los estudios de cohortes_ ... Capitulo 8. Disefio de los estudios analiticos: Il. Estudios de casos y controles J. M2 Ramon Estructura y disefio de los estudios de casos y controles . Seleccién de los sujetos EL ci XH? 55 56 57 58 59 59 63 63 68 71 72 74 76 77 78 79 81 82 82 82 83 83 84 87 88 91Max Se oto: I Seleccién de los casos 91 Seleccién del grupo control 93 Apareamiento 96 Numero de controles por caso. Calculo del ntmero de sujetos 97 Medici6n de la exposicion 99 Anilisis de los estudios de casos y controles 100 Ventajas y limitaciones de los estudios de casos y controles 103 Capitulo 9. Disefio experimental $..... . 107 J. M2 Ramon y LI. Serra-Majem Ensayos clinicos aleatorios 108 Seleccién de la poblacién 109 Calculo del nimero de sujetos 11 Asignaci6n al azar 11 Intervenci6n .. 113 Medicién y seguimiento 114 Anilis 15 Ensayo clinico cruzado .... 116 Ensayo clinico randomizado con disefio factorial Estudios de intervenci6n 0 ensayos comunitarios Ventajas e inconvenientes del disefio experimental 120 Capitulo 10. Errores en los estudios epidemiolégicos. Validez y precision J. M.* Ramon Errores aleatorios ... Significaci6n estadistica Errores sistematicos .. Sesgos de seleccién .. Sesgos de informacié6n Factor de confusion Control de los sesgos ... Capitulo 11. Eleccién de los sujetos. Tamafo de la muestra ........ 133 L. Gavalda Elecci6n de los sujetosTamaiio de la muestra 135 Estimacién de parametros . 136 Contraste de hipotesis 136 137 138 138 138 139 139 140 . 140 Errores de tipo | y Il Nivel de sensibilidad Variabilidad del factor estudiado Muestreo ... Muestreo aleatorio simple Muestreo sistematico . Muestreo estratificado Muestreo en etapas multiples Capitulo 12. Validez en el diagnéstico. Sensibilidad y especifici- dad ... - J. Me Ramon 146 148 151 153 155 155 Sensibilidad y especificidad Valores predictivos Punto de corte. Curvas de caracteristicas operativas para el receptor Razén de probabilidad de las pruebas diagnésticas . Aplicaciones Conclusiones Capitulo 13. Pronéstico. Medicién de los resultados de una enfermedad. Supervivencia J. Me Escriba 159 160 161 168 Introduccié6n Caracteristicas del disefio de los estudios de supervivencia Estimacién de la funcién de supervivencia Comparacién de curvas de supervivencia Capitulo 14. Recogida de informacién a través de cuestionarios: Disefio de cuestionarios ... J. M2 Ramon 172 174 Tipos de cuestionarios ... Disefio de un cuestionario CRE ice 0 cepa xy1) Preparacion Redaccién . Formacién de los encuestadores Ensayo piloto . 174 & 175; - 181 - 182 Capitulo 15. La Odontologia basada en la evidencia. Uso del metaanilisis ..... - 183 C. Subira Introduccién .... . 183 La Odontologia basada en la evidencia . 185 El control de la literatura cientifica . 186 El metaandlisis en salud bucodental . 189 Capitulo 16. Anilisis e interpretacién de los datos aportados por una investigacion. Planificacion del andlisis caste aon 197 J. M4 Ramon Planificacién del andlisis sees 198) Codificacién ..... . 198 Almacenamiento de los datos . 199 Verificaci6n . 200 Estrategia de anilisis - 201 Revisidn de los datos . 202 Creacién de nuevas variables .. 202 Descripcién de la poblacién estudiada - 203 Examen de la distribucién de las variables. . 205 Relaciones entre dos variables - 205 Analisis multivariante . 208 Capitulo 17. _Causalidad. Concepto de causalidad en investiga- cién epidemioldgica .. 2 213. J. M2 Ramon Causa necesaria y causa suficiente oun DLA, Modelo multicausal_... . 214 Determinacién de la causa de una enfermedad . 215DY tc co capitis A Anexos ...... . 219 Anexo 1. Tabla de ndmeros aleatorios .... . 220 Anexo 2. Permutaciones de 3 elementos 221 Anexo 3. Tablas para el calculo del nimero de individuos ne- cesarios para un estudio . 222 L. Gavalda Anexo 4. Medidas de asociacién y medidas de impacto en epi- demiologia J. M2 Ramon 231 Anexo 5. Términos utilizados en epidemiologia J. M2 Ramon Ejercicios ....... indice alfabético de materias ..... .. 243ES SS ees a ee Capitulo Prevencion e investigacion en Odontologia y Salud Publica LI. Serra-Majem y E. Cuenca RTE La salud depende de una serie de factores causales que podemos clasi- ficar en cuatro grupos: la biologia humana, la asistencia medicosanitaria, 3 el medio ambiente y los estilos de vida. Ello se desprende del ya clasico 5 informe Lalonde, ministro de Sanidad en Canada, publicado en 1974. La biologia humana, apenas modificable, incluye aquellas causas ligadas a la genética, la herencia y el envejecimiento, y constituye un porcentaje reducido (10-25 %, segtin los estudios) de las causas de defuncién en los paises desarrollados. La asistencia medicosanitaria engloba las causas relacionadas con la calidad, la gratuidad y el acceso a los servicios asis- tenciales (de ella depende el 10-15 % de las causas de muerte en los pai- ses avanzados). El medio ambiente incluye todos los agentes contami- nantes fisicos, quimicos y biolédgicos ligados al entorno —como infecciones por virus, bacterias u hongos, productos quimicos 0 radiacio- © MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacion @s:m2 ~TBEEE ce inesiacon en COGRSEEI = NE nes—, y también la denominada contaminacién o presion sociocultural, que refleja la influencia que ejerce sobre el individuo el hecho de perte- necer a determinados contextos socioculturales. Por Ultimo, los estilos de vida explican alrededor del 40 % de las causas de muerte en los paises avanzados. Debido a que a menudo es dificil diferenciar entre la influen- cia de un estilo de vida y el medio ambiente, se dice que el conjunto de los estilos de vida y el medio ambiente determinan entre el 60 y el 80 % de la mortalidad. Ello apunta la importancia de la conducta humana sobre la salud y pone de manifiesto la enorme cantidad de enfermedades que podrian evitarse (sobre todo aquellas que conllevan una muerte pre- matura) modificando los estilos de vida perjudiciales y adoptando otros mas saludables. Sin embargo, cuando se desglosan los gastos sanitarios de un pais, de acuerdo con las inversiones presupuestarias destinadas a hacer frente a los grupos de causas, se observa que existe una notable desproporcién entre el casi 90 % de los recursos econdémicos relaciona- dos con la salud que se destinan a la asistencia medicosanitaria y la mini- ma parte que se destina a la promoci6n de estilos de vida saludables 0 a la mejora del medio ambiente. Es dificil eludir la presi6n de la demanda asistencial diaria que ejerce la poblacién y los avances que se producen en los mismos servicios sani- tarios. El aumento de la tecnologia y la sofisticacién, tanto en el diagnés- tico como en el tratamiento de las enfermedades, encarece dia a dia la asistencia médica y odontoldgica, pero ello no siempre redunda en una mejora de los indices de salud de un pais. Sin embargo, es muy dificil decidir no tratar a un enfermo por nulas que parezcan sus posibilidades de curacién o dejar de tratarlo a costa de no percibir ingresos por el pago de actos médicos u odontoldgicos; de hecho, en determinadas especiali- dades odontoldgicas y médicas existe un elevado sobretratamiento. Por tanto, la adopcidn de una politica de prevencién de las enferme- dades y de promocién de la salud, tanto del individuo como del ambien- te en que vive, ayudaria a mejorar la calidad y las expectativas de vida de la poblacién en mayor medida que cualquier otra politica. No hay que olvidar que existen no sdlo individuos sanos e individuos enfermos sino también poblaciones sanas y poblaciones enfermas (1). La pobla- ci6n espafiola goza de mejor salud, en general, que otras poblaciones europeas y americanas, si bien en algunos aspectos se puede decir que esté mds enferma o menos sana; por el mero hecho de nacer en Espaiia, un individuo podré gozar de una buena salud cardiovascular, pero tiene mayores probabilidades de convertirse en un adicto a las drogas, entre ellas la heroina o el alcohol. El objetivo de una poblacién enferma con-(© MASSON, 3.A. Fotocoptar sin autorzacion es un Getto, TD ck. Prevention aieSigztbn en Odontologia y SaluPibica 3 = siste en lograr acercarse al concepto de poblacién sana, y las diferencias en los indicadores sanitarios entre ambas poblaciones marcaran el cami- no por recorrer (1, 2). EAE Te El concepto de Salud Publica tiene en la actualidad una dimensi6n mayor que antafio, pues la nueva salud publica que preconizan algunos autores, como Ashton (3), intenta dar respuesta a la crisis de los sistemas de asistencia sanitaria reconociendo la importancia del ambiente, tanto fisico como social, en la salud. Va mucho mas alla de la consideracion de los estilos de vida como algo exclusivamente individual, evitando cul- pabilizar al enfermo y contextualizando las conductas saludables en un marco social mds amplio donde inciden las politicas sanitarias. Estas politicas transcienden el ambito de los servicios asistenciales e incluyen aspectos tan distantes como el transporte, la alimentaci6n, la vivienda, la ensefianza, el empleo, la politica fiscal, las infraestructuras de comunica- ciones, etc. Se trata de poner la salud en la agenda de responsables poli- ticos no sanitarios. También, la nueva salud publica trata de conseguir que las opciones mas saludables sean las mis faciles de escoger y de Ile- var a la practica. La creacin de un entorno favorable es, pues, un objeti- vo decisivo de la salud publica; de poco servira intentar persuadir a una persona para que deje de fumar si en su lugar de trabajo existe un ambiente cargado de humo de tabaco y si desde los medios de comuni- caci6n se le incita a fumar continua y reiteradamente (3, 4). La nueva salud publica también se preocupa del desarrollo de las habi- lidades personales y abandona una actitud prescriptiva y paternalista sus- cribiendo un planteamiento que facilite el cambio de comportamientos relacionados con la salud. Por tiltimo, la nueva salud publica postula la reorientacidn de los servicios sanitarios y de salud ptiblica. Por otro lado, segtin los cientificos sociales, un porcentaje elevado de problemas de salud (hasta el 80 % seguin algunos autores) no son fratados adecuada- mente por la asistencia médica actual. Se critica la medicalizaci6n de la salud (o dependencia excesiva de la salud en la medicina, la odontologia y sus tratamientos) y la excesiva tecnologia y sofisticacién de la medicina y la odontologia; estos factores se consideran a menudo la causa de la desaparicién de culturas alternativas o de la pérdida de protagonismo de otros recursos, antaiio importantes en el cuidado de la salud, y que pro-Lams TE i i SRI. OTE porcionaban respuestas a un gran porcentaje de esa demanda sanitaria, actualmente insatisfecha. Se trata de reconstruir la cultura sanitaria, potenciando la autonomia de los individuos para promover su propia salud y potenciar los mecanismos sociales de ayuda mutua y todo lo que se denomina capital social (5-8). Como consecuencia de este nuevo enfoque, mas global acerca de la salud y de las enfermedades bucodentales, y tras el fracaso reiterado de la odontologia paliativa en el control de la enfermedad, surgié una nueva perspectiva para enfrentarse a los problemas de salud bucodental. Esta nueva perspectiva se fundamenta en la utilizacién de medidas preventi- vas aplicadas sobre grandes grupos de poblaci6n. La mayoria de estas medidas —utilizacién de fldor, mayor higiene oral y mejora de los nive- les de conciencia odontolégica— estan relacionadas con cambios de los habitos de comportamiento de la poblacién (9, 10). Durante mucho tiempo, caries ha sido un término aplicado de forma univoca para describir la lesion producida por una enfermedad (caries), cuyo tratamiento quedaba circunscrito a la reparacién de esas lesiones, olvidando la enfermedad causante. Sin embargo, en los tltimos afios, el fracaso de este enfoque, denominado por algunos quirdrgico, en el con- trol de las enfermedades ha propiciado un cambio de actitud para enfren- tarse a enfermedades endémicas, como la caries. Este cambio se centra en el control de los factores etiolégicos de la enfermedad y no en el tra- tamiento de sus consecuencias y secuelas. Este enfoque médico en la forma de abordar la practica de la odontologia se fundamenta, en buena parte, en la aplicaci6n clinica y comunitaria de los conceptos de preven- ci6n. En la actualidad existen pocas dudas acerca del protagonismo que, en el declinar de enfermedades como la caries, y en general en la mejora de los niveles de salud oral, ha tenido la aplicacién de medidas preventi- vas. Muchas de estas medidas carecen del atractivo de la alta tecnologia odontoldgica, pero, en cambio, tienen un gran impacto sobre el poten- cial de salud de la poblaci6n (10, 11). pel del odontdlogo en la Odontologia preventiva La medicina preventiva (y en consecuencia la Odontologia preventiva) en su sentido mas amplio incluye todas las acciones de salud publica que inciden sobre el individuo, excluidas, por tanto, la salud ambiental y la higiene de los alimentos. En su concepto mis clasico o restringido, laei. AAR on cortoogiay Seiad Pibica 5 Odontologia preventiva es la parte de la Salud Publica que se desarrolla en el Ambito asistencial e incluye cinco tipos de intervenciones distintas: las vacunas, la quimioprofilaxis (aunque el término quimioprevenci6n parece mucho mis adecuado, pues abarca la suplementacién con vita- minas o minerales, como el fluor (12), la administracién de farmacos pre- ventivos, etc., y en cambio la quimioprofilaxis se refiere exclusivamente a las enfermedades transmisibles), el cribado (diagnéstico y tratamiento precoz), la utilizaci6n de barreras fisicas (como los selladores) y el con- sejo médico 0 la educaci6n sanitaria del paciente. A menudo la salud publica se ha reducido a algunas actividades de proteccién del medio (3, 11), y la odontologia preventiva a la desarrolla- da en un contexto asistencial. Asimismo, se ha tendido a medicalizar la salud publica, olvidando ambitos tan importantes de ésta como las medi- das sobre el entorno fisicoquimico y psicosocial que posibilitan un cam- bio en la conducta de la poblacién o que protegen a una parte de la comunidad de una exposicién nociva. Existen muchos ejemplos de cémo el hecho de modular la demanda no es suficiente para conseguir un cam- bio; es necesario también modular la oferta con el fin de evitar la apari- cidn o acentuacién de desigualdades en la poblacién (8, 13). Sin embargo, tan peligroso es medicalizar la salud publica como des- medicalizarla. El médico y el odontdlogo, a través del papel ejemplar que incomprensiblemente todavia mantienen, y que en cualquier caso es superior al de otras profesiones sanitarias, deben recuperar su protago- nismo en la prevencién y otorgarle mayor importancia. El problema de medicalizar la salud publica radica mas, en el hecho de que el médico o el odontélogo no se han interesado y responsabilizado de la prevencién, que en la medicalizacién en si. El informe de la U. S. Preventive Services Task Force sugiere una redefinicidn de la responsabilidad del médico y de su equipo, que, sin dejar de ser curativa y asistencial, debe ser funda- mentalmente preventiva y educativa (14-17). El cambio de responsabilidades por parte de los clinicos implica tam- bién cambios en el papel de los pacientes. La importancia creciente de la modificacién de los estilos de vida poco saludables en la prevencién pri- maria de las enfermedades y problemas de salud de mayor prevalencia en la actualidad comporta que los pacientes asuman mayor responsabilidad en el mantenimiento y promoci6n de su salud. En la relacion tradicional odontélogo-paciente, el paciente adopta un papel pasivo y espera que el odontdlogo asuma el control del plan de tratamiento. Precisamente, una de las tareas iniciales del odontdlogo que practica la odontologia clinica preventiva es cambiar esta situacién, trasladando al paciente la responsa-Lami “TEE: nec P.O bilidad de la modificacién de los estilos de vida poco saludables. Para ello es indudable que muchos odontdlogos deberdn modificar previamente su actitud, y para ello es fundamental que reciban la debida formacién, tanto en las facultades de Odontologia como posteriormente. La evidencia dis- ponible en la actualidad indica que, en nuestro medio, el médico y el odontélogo todavia no han hecho uso de ese importante potencial preven- tivo presente en la asistencia sanitaria diaria (17-19). blacional o de alto riesgo trategia La Odontologia preventiva puede desarrollar acciones de masas 0 acciones individuales. Algunas medidas preventivas s6lo pueden desa- rrollarse, por su propia naturaleza, a escala masiva. Esto se aplica, por ejemplo, a los servicios publicos (como la fluoracién del agua), a las medidas ambientales (como el control legislativo de la contaminacién atmosférica), a la tasacién de impuestos finales para el tabaco o el alco- hol, a las politicas agricolas que fomentan la disponibilidad de determi- nados productos alimenticios, etc.; todas estas medidas son necesaria- mente indiscriminadas. Por el contrario, cuando las medidas preventivas se aplican a nivel individual requieren la colaboracién de cada individuo de la colectividad para Ilevarse a cabo: vacunaciones, uso del cinturén de seguridad, cepillado dental adecuado, utilizacién de la seda dental, dieta equilibrada, etc. La busqueda de medidas mas eficientes dentro de la estrategia individual conduce a la estrategia de alto riesgo. Esta estrate- gia de alto riesgo implica la seleccién de una proporcién o grupo de la poblacién entre una mayoria que es considerada normal y que no requie- re atencién, por lo menos inmediata. Segtin Rose, esta estrategia serd razonable segun el grado en que un riesgo determinado esté realmente limitado a una minoria identificable (12). Asf ocurre generalmente en la prevencién secundaria o cribado, en la cual aplicamos procedimientos de selecci6n (cuestionario, examen fisico, test, etc.) a poblaciones de individuos aparentemente sanos, con el objeto de identificar en fase pre- clinica a los individuos que pueden estar enfermos o presentar riesgo incrementado de padecer una enfermedad. Cuando aplicamos una exploraci6n o test determinado, como la tincién de una lesi6n oral, podemos identificar pacientes con cancer o pacientes con lesiones precursoras susceptibles de malignizar con el tiempo. Sin embargo, deben considerarse las implicaciones de una situacion en la queWB ak, Peeve RBTBI en Odonciogia y Saud Pibica 7 un riesgo pequefio afecte a un gran numero de personas, que serian eti- quetadas como normales en la estrategia de alto riesgo. Ello sucede funda- mentalmente en medicina cuando utilizamos una variable bioldgica que muestra una relacién dosis-efecto con una enfermedad (p. ej., indice de masa corporal, colesterolemia, tensién arterial, consumo de alcohol, etc.) y cuando se define a partir de un valor determinado de esta relacién a un colectivo con mayor riesgo de sufrir una enfermedad (p. ej., indice de masa corporal superior a 30 kg/m’, colesterolemia superior a 250 mg/dl, tensién arterial diastélica por encima de 90 mm Hg, consumo de alcohol superior a 40 g/dia, etc.); en estos casos, si bien el riesgo relativo aumenta y es importante a partir de las cifras sefaladas, la proporcién atribuible revela que la mayoria de los casos de infarto de miocardio, por ejemplo, se pro- ducen en personas con indice de masa corporal entre 25 y 30 kg/m?, coles- terol plasmatico entre 200 y 250 mg/dl y tensién diastélica que ronda los 90 mm Hg (21). Siempre que un riesgo, aunque sea pequefio, esté amplia- mente difundido en toda la poblacién, es necesaria una estrategia pobla- cional de prevencién. La estrategia de alto riesgo sigue una estructura de «curaci6n» y no afecta la incidencia de enfermedad a medio o largo plazo, sino tnicamente a su prevalencia y su mortalidad; en cambio la estrategia poblacional persigue la disminucidn de la incidencia 0 de casos nuevos de la enfermedad (20, 21). La orientacién clinica o de alto riesgo de la prevencién ha tendido a concentrar la atencién en el sector visible de la enfermedad y del riesgo, y ha buscado comprender y tratar estos dos aspectos, como si constituye- ran la totalidad del problema. Por el contrario, y volviendo a la discusién anterior, los que siguen la orientacién de salud publica mas ambientalis- ta han recelado a menudo de la medicalizacién y de los clinicos, y eso les ha aislado de la corriente general de la medicina y la odontologia, de 5 la experiencia de primera mano con la enfermedad y los enfermos y de 5 las interpretaciones bioldgicas relevantes. Como afirma Rose, la medici- 2 nao la odontologia preventiva deben necesariamente abarcar ambas j estrategias, pero el poder potencial (a veces no real) reside en la estrate- } gia poblacional (2, 15). i i 3 i TICS CEC ke scored Para analizar cémo pueden modificarse los estilos de vida, es necesario » recurrir a la expresién estudio del comportamiento, en la que caben dosMand TEE eine oP aspectos diferentes: el primero es el estudio del comportamiento en si mismo, y el otro hace referencia a la relacién entre un comportamiento y la enfermedad. En el segundo caso, se trata de identificar los habitos que desencadenan una relacién causal con un determinado trastorno (22). Desde el punto de vista de la salud publica, el primer concepto es menos tradicional. Se refiere al estudio de la distribucién de los habitos y motivaciones, creencias y otros determinantes del comportamiento, estén 0 no relacionados con las enfermedades. La diferencia fundamental con- siste en que el objeto de estudio no es la enfermedad, sino un habito o comportamiento. Los estudios de este tipo guardan cierta similitud con los estudios de mercado y su meta consiste, igual que en el marketing de productos comerciales, en proporcionar los fundamentos para las estrate- gias que han de producir un cambio en los habitos de determinados seg- mentos de la poblacién. Con relacién a un determinado habito, los individuos de una pobla- cién pueden dividirse en funcién de sus conocimientos, actitudes y com- portamientos. Las personas que no muestran conocimientos, ni actitudes ni comportamientos respecto a un determinado habito son absolutamen- te ajenas a él. En cambio, las personas que muestran tanto conocimien- tos como actitudes y comportamientos saben qué es bueno, tienen una actitud favorable y ademas lo practican. Entre un extremo y otro, hay una gama de niveles de conocimientos y actitudes. Con este modelo, es posi- ble imaginar como se distribuye la poblacién con relacién a un habito concreto, y lo lejos o lo cerca que se esta de llegar a un nivel adecuado de comportamiento. En el caso de los estilos de vida saludables, el inte- rés esté en conseguir que el sector de poblacién con conocimientos, acti- tudes y comportamientos sea lo mas numeroso posible. Cuando se trata de cuestiones muy urgentes y en las que la poblacién esté muy alejada de este sector, las estrategias para conseguir el paso hacia él pueden ser muy lentas e ineficaces (5, 22, 23). Generalmente, la poblacién adquiere primero conocimientos, después actitudes y finalmente comportamientos respecto a un habito. Sin embar- go, algunos programas realizan el recorrido contrario: imponen una determinada conducta y posteriormente los individuos perciben los beneficios que obtienen y cambian de actitud. Estos programas tienen un cardcter coercitivo y requieren medidas de tipo legal y penalizaciones. Naturalmente, cuando pueden aplicarse son los mas efectivos, pero, en la cultura occidental, y en lo referente a salud publica, las aplicaciones son reducidas (seguridad vial, uso del casco y de cinturones de seguri- dad, limitacién de consumo de tabaco). Las estrategias poblacionalespara el cambio de conductas de individuos se fundamentan en diversas teorfas y modelos. Cada una de ellas hace énfasis en un aspecto diferen- te del proceso. Entre éstas, hay que destacar el modelo de creencias de salud, el marketing social y el modelo de Precede (5). La investigacién en odontologia, referida fundamentalmente a la investi- gacidén epidemiolégica, presenta los siguientes objetivos 0 cometidos (24): 1. Describir la distribucién y magnitud de las enfermedades bucoden- tales y factores de riesgo en las poblaciones humanas. Ello permite plani- ficar servicios y programas sanitarios que determinaran la existencia de futuros servicios odontoldgicos, las necesidades de formacién de recur- sos humanos 0 las actividades de prevenci6n comunitaria. 2. Elucidar las causas de las enfermedades bucodentales y sus factores de riesgo o de proteccién (factores que incrementan o disminuyen el ries- go de sufrir una enfermedad). La causa de una enfermedad infecciosa es el germen responsable y sus factores de riesgo o proteccidn son los que se relacionan con los mecanismos de transmisidn (promiscuidad, hacina- miento, seguimiento de medidas preventivas, etc.). El andlisis de las cau- sas y los factores ambientales y genéticos, y su interaccién, supone un verdadero reto para la epidemiologia moderna. 3. Estudiar la historia natural y el prondstico de la enfermedad. Ello implica analizar la evolucién de una enfermedad, su letalidad, la super- vivencia y sus factores pronésticos, la presencia de complicaciones y su respuesta al tratamiento o tratamientos. 4. Evaluar nuevas medidas preventivas y terapéuticas y nuevas formas de provisién de servicios sanitarios odontolégicos, incluidas nuevas prue- bas diagnésticas y de deteccién. La epidemiologia clinica es fundamen- tal en la evaluacién de la eficacia de un nuevo medicamento, una inter- vencién quirurgica o una medida de prevencién, y la epidemiologia lo es en la evaluaci6n de su efectividad y su eficiencia. 5. Facilitar los fundamentos para el desarrollo de politicas publicas y decisiones normativas que afectan a problemas medioambientales (p. ej., la regulacin de la cantidad optima de fluoruros en el agua de consumo). fuertemente dependiente (fig. 1-1). En la medida en que conozcamos las causas de las enfermedades y la forma de prevenirlas, la investigacién pasard a un segundo plano, y la practica o la intervencién serdn priorita- rias. Asimismo, cuando se conozca fehacientemente el tratamiento de una i 8 5 $ 3 i La relacidn entre prevencién, curacién e investigacidn es evidente y ; 3 i > enfermedad, la investigacién sera sustituida por la practica asistencial. Poree ESS SS 2 ee Ee eee Fisiopatolégica Etiopatogénica Etiologica Determinantes Eficacia Monitorizacién Etiolégica Efectividad Seguimiento Investigacion basica Investigacion aplicada Intervencién preventiva o curativa t t t Sin base Demostrativas De ofc cientifica 0 de evidencia y efectividad media probadas Fig. 1-1. Modelo teérico de relacién entre investigaci6n (basica y aplicada) e interven- ci6n (preventiva 0 curativa). el contrario, si desconocemos el tratamiento o la forma de prevenir una enfermedad extendida, la investigaci6n sera prioritaria y los esfuerzos deberdn centrarse en encontrar cientificamente una solucién preventiva o curativa. Por tanto, la investigacién posibilita la intervencién, y esta Ultima debe basarse en la evidencia emanada de los estudios epidemiolégicos analizados con rigor. En prevencién, no obstante, la investigacion epide- mioldgica sera siempre necesaria si pretendemos evaluar su efectividad o monitorizar sus efectos en la poblacién. Cuando se lleva a cabo un progra- ma de Odontologia comunitaria, aunque su eficacia, efectividad y eficien- cia hayan sido demostradas previamente, serd necesario evaluar 0 monito- rizar sus resultados, a corto o largo plazo, y para ello la investigacion epidemioldgica sera un instrumento fundamental.i : i i 5 I i WE ik) ries enesen BiMRRTAeGr en Ovoroiogia y Saudibica 11 El odontoestomatélogo clinico debe resolver problemas y su tarea es maximizar el beneficio del paciente diagnosticando correctamente la patologia e instaurando tratamientos apropiados. El proceso de solucio- nar los problemas en odontologia requiere: a) recoger y evaluar la infor- macion diagnéstica; b) formular hipstesis diagnésticas; c) considerar hipotesis alternativas, y d) utilizar de manera adecuada el arsenal tera- péutico eficaz y eficientemente. Para el odontoestomatélogo comunitario el esquema es parecido, si bien en lugar de emplear el diagnéstico clfni- co utiliza el epidemiolégico, y el arsenal terapéutico se sustituye por el arsenal preventivo (24). Este proceso no estd exento de dificultades, en parte debido a la incerti- dumbre inherente a algunos procedimientos diagndsticos, preventivos y terapéuticos. Esta incertidumbre, que a veces impera en la prdctica de la medicina y de la odontologia, puede mejorarse parcialmente mediante el uso racional y la estimacién de las probabilidades de la validez del diag- nostico y/o de la eficacia del tratamiento, demostrando de este modo que la practica de la odontologia es de naturaleza probabilista y no determinista. Los andlisis de toma de decisiones requieren la especificacién de estrate- gias terapéuticas y diagndsticos alternativos, y facilitan un método probabi- lista explicito para escoger la accién ms favorable. Tanto la investigacién epidemioldgica general como, mas explicitamente, la epidemiologia clini- ca facilitan la base de conocimientos que permiten al clinico tomar deci- siones ante sus pacientes. Ademas, tanto para el odontologo clinico como para el comunitario, las decisiones deben tener en cuenta los costes de la intervenci6n y tomarse tras sopesar acciones alternativas; para ello, las deci- siones buscaran, ademas, la maxima eficiencia, no sélo para el propio paciente sino también para el sistema sanitario. La capacidad para selec- cionar e interpretar esta informacion de una forma objetiva, ponderada y adecuada es el principal atributo que debe tener un buen profesional y que lo diferencia de otro malo o vulgar, pues este ltimo, en lugar de racionali- Zar por si mismo sus decisiones, deja que otros, compafieros o laboratorios, lo hagan por él. Sin duda, el desconocimiento de los principios y métodos de la investigacién epidemioldgica incapacita al profesional para aplicar conscientemente una practica odontoldgica basada en la evidencia y adop- tar una actitud preventiva ante su paciente o la comunidad (24). BIBLIOGRAFIA 1, Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol, 1985; 14: 32-38. 2. Rose G. La estrategia de la medicina preventiva. Barcelona: Masson-Salvat, 1994. 3. Ashton J, Seymour H. La nueva salud publica. Barcelona: Masson, 1990. ~w N 20. 21. 22 23. 24. . Salleras L. La medicina clinica preventi THEBES ce investgacén en OdstlaeaTae PE . Serra-Majem L, Ritsatakis A, Salleras L. Health promotion in the regions: some obser- vations. En: Salleras L, Serra Majem L, Warner M, Ritsatakis A, eds. Prospects for health promotion in the European Regions. Barcelona: Generalitat de Catalunya; WHO Regions for Health Network, 1994; 181-187. . Green LW, Kreuter M. 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A pesar de que la improvisacién y la genialidad tienen cabida dentro del proceso de investigacién, pode- mos afirmar que investigar es actuar de forma sistematica y planificada para ampliar los conocimientos en un determinado campo a partir de la respuesta dada a una 0 varias preguntas. En odontologia, como en la mayoria de las ciencias biomédicas, un trabajo de investigacién debe seguir una serie de etapas o fases que se sucederdn unas a otras en una secuencia légica, cada una de ellas depen- diente de la precedente. Esta estructura de un proyecto de investigacién se define como protocolo del estudio y en definitiva seran los distintosLmmi4 TRE et oi SESE Fase Planificacién Trabajo de o preliminar Q operativa () campo Q nee Le eee ee Protocolo del estudio Fig. 2-1. Fases en un proyecto de investigacién. componentes de cada fase del proyecto Puestos por escrito y que actua- ran durante todo el proceso de investigacién como referente de todos los participantes en el estudio. En la planificacién de una investigaci6n podemos identificar cuatro grandes etapas (fig. 2-1): fase preliminar, pla- nificacion operativa, realizaci6n del estudio (trabajo de campo), y alma- cenamiento y anilisis de los datos. EI primer paso antes de planificar un estudio de investigacién es clarificar cual es su propésito (es decir, el porqué del estudio). Generalmente, la idea para un determinado estudio de investigacién surge a partir de las observa- ciones de nuestra actividad clinica o investigadora, que nos llevan a pre- guntarnos la causa de los hechos constatados (2). En otras ocasiones, la idea surge como consecuencia de estudios e investigaciones realizados por otros investigadores y que comportaran el desarrollo de nuevas preguntas. De todas formas y una vez identificado el problema en estudio, serd nece- saria una revisién exhaustiva de los trabajos realizados en el campo en el que pretendemos investigar, lo cual nos permitira establecer el estado actual de conocimientos, determinar su significacion (importancia) dentro del campo de investigacién propuesto y construir un marco tedrico (3, 4). En los préximos apartados comentaremos cada una de las fases de un proyecto de investigacion, que ademas seran ampliados a lo largo de los distintos capitulos del libro. Generalmente, el propdsito que nos llevard a planificar la realizacién de un proyecto de investigacién en el campo de la salud pasara por la recogida de informacién que nos dé una base para la acciGn (5, 6). Por ello, inicialmente deberemos identificar un problema y establecer si su© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién @s un delito. BE WE on investicacin tm 15 estudio est justificado (para qué servirdn los resultados de nuestro estu- dio). Como ya hemos comentado anteriormente, la pregunta que investi- gamos suele surgir a partir de experiencias del propio investigador, ya sean Clinicas o de hallazgos obtenidos en investigaciones anteriores, 0 bien a partir de los trabajos realizados por otros investigadores, quienes de alguna forma nos sugieren nuevas preguntas. Una vez establecido qué estudiar desde un punto de vista general, el siguiente paso es recoger toda la informacién posible mediante una busqueda de toda la bibliogra- fia existente sobre el tema (en el proximo capitulo se especifica y se amplia la sistematica a seguir en la bsqueda bibliografica). Una vez organizado y analizado el material bibliografico obtenido (figu- ta 2-2), éste nos indicard cual es el estado actual de los conocimientos sobre la investigacidn que nos proponemos iniciar y nos permitira, por otra parte, construir el marco tedrico. Entendemos como marco teérico la formulacién de los diversos mecanismos en que se sustentarfan los suce- sos que pretendemos estudiar (3, 7). En caso de que la informacién obte- nida no sea suficiente para construir este modelo, debemos buscar otras fuentes de informacion (p. ej., otros investigadores) o plantearnos una nueva busqueda bibliografica (fig. 2-2). Por otra parte, el andlisis de la informacién disponible nos indicard si el estudio esta justificado, si exis- ten antecedentes en la literatura sobre el tema que nos proponemos estu- diar y si aportaremos algo nuevo en ese campo de investigacion. Las res- puestas a estas tres cuestiones deben guiarnos en todo momento (fig. 2-2) y, en caso de preguntas de investigacién no novedosas y poco relevantes, debe evaluarse la continuacién de la investigacion. Veamos un ejemplo. A lo largo de nuestra actividad clinica observa- mos que el 90 % de los pacientes con eritroplasia que hemos atendido son fumadores. A partir de ahi surge una pregunta: jel consumo de taba- co tiene algun efecto sobre la incidencia de lesiones eritroplasicas? Pen- sando que éste es un buen tema de investigaci6n revisamos la literatura existente sobre este asunto y comprobamos que son multiples los estu- dios realizados en distintas poblaciones y que confirman esta relacion entre tabaco y eritroplasia. Sin embargo, al revisar la literatura compro- bamos que algunos autores apuntan la idea de que la ingesta de determi- nadas vitaminas antioxidantes podria actuar de forma independiente al consumo de tabaco y que practicamente no existen estudios que investi- guen esta posible interaccién. A partir de esta busqueda bibliografica nos plateamos una nueva pregunta: json los fumadores con consumos pobres en antioxidantes los que presentan mayor incidencia de lesiones eritro- plasicas?Problema Revision bibliografica < Nueva Analizar el Organizar | contenido | ar el material ¢Suficiente para construir el modelo te6rico? Otras | No ————> | tuentes dla pregunta esrelevante |— No —> Modificar la pregunta © novedosa? si Construir el marco tedrico Objetivos (Hipétesis conceptual y operativa) ' Planificacién del estudio Fig. 2-2. Fase preliminar en el desarrollo de un proyecto de investigacién. Como hemos podido comprobar en el anterior ejemplo, es fundamen- tal realizar una rigurosa revision y puesta al dia del tema que pretende- mos estudiar, ya que la misma nos indicard en qué punto nos encontra- mos en ese campo y si nuestras inquietudes investigadoras estan suficientemente justificadas.© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delit, BR Waitin inestgaci, a AT La pregunta investigada es el objetivo del estudio. Es lo que el investi- gador quiere resolver. Una vez identificado el problema, establecidos los conocimientos actuales y determinada su justificacién, debe construirse el marco te6rico y definir y formular el problema en estudio en forma de objetivos (fig. 2-2). Esta idea vaga y general del inicio deberd transfor- marse en el objetivo del estudio, que serd la pregunta investigada formu- lada en términos precisos y mensurables (8). La informacién o conoci- mientos que queremos obtener en el estudio pueden formularse en forma de preguntas u objetivos propiamente dichos. Generalmente formulare- mos un objetivo general del estudio (hipétesis conceptual) y unos objeti- vos especificos (hipdtesis operativas). Un objetivo general es la exposi- cién de lo que nos proponemos estudiar. Un ejemplo de objetivo general podria formularse de la siguiente forma (9): «Determinar la asociacién entre el consumo de cigarrillos y la enfermedad periodontal avanzada en pacientes que acuden a una Clini- ca Odontoldgica Universitaria». Siguiendo con este mismo ejemplo, un objetivo especifico seria: «Comparar el grado de enfermedad periodontal, medida por el porcenta- je de sangrado, entre los pacientes no fumadores, fumadores de menos de 20 cigarrillos al dia y fumadores de 20 0 mas cigarrillos al dia, todos ellos atendidos en una Clinica Odontoldgica Universitaria». La formulacién de los objetivos es una etapa esencial de la investiga- cin y su enunciado debe satisfacer tres requerimientos (8): 1. Reflejar la propuesta del estudio (propésito). 2. Ser claros y expresados en términos realistas. 3. Ser expresados en términos mensurables. Asimismo, en su redaccién deberiamos poder identificar siempre tres elementos (10): factor de estudio, respuesta y poblacién. Si retomamos el ejemplo anterior, identificariamos asi estos tres elementos: «Determinar la asociaci6n entre el consumo de cigarrillos (factor) y la enfermedad periodontal avanzada (respuesta) en pacientes que acuden a una Clinica Odontoldgica Universitaria (poblacion)». Una buena pregunta de investigacién debe poseer una serie de caracteristicas (8). En primer lugar debe ser factible. Desde el principio deberiamos conocer y establecer las posibles limitaciones y problemas con que nos podemos encontrar, ya sean organizativos, de recursos materiales o humanos. Por otra parte, también deberfamos tener pre- sentes posibles limitaciones metodoldgicas, como un numero de suje-Lamm! Wa min tos elevado e incapacidad para su identificacién y estudio, o bien que la duracién y el coste del estudio sean excesivos. En definitiva, al plan- tear los objetivos de un estudio, hay que tener presente que su contes- tacién valida sea manejable en relacién con los recursos humanos y econémicos disponibles y que el disefio del estudio sea realizable den- tro del contexto en el cual desarrollamos nuestra actividad. También deberiamos limitarnos a contestar a la pregunta principal del estudio (formulada en uno 0 varios objetivos operativos), ya que cuanto mayor sea el ntimero de preguntas mayor sera la posibilidad de cometer algdin tipo de error. Aunque sea un hecho habitual, no deberiamos cometer el error de, al iniciar un proyecto, afadir preguntas y variables secunda- rias, ya que esto puede implicar dificultades y limitaciones metodoldgi- cas y presupuestarias. En segundo lugar, la pregunta investigada debe ser original. Un buen estudio es aquel que aporta una informacién novedosa. De todas for- mas, no siempre la originalidad de la pregunta justifica la investi- gacién. En muchas ocasiones, necesitaremos asegurar la reproduci- bilidad de los resultados obtenidos por otros investigadores, o bien deberemos confirmar que los resultados obtenidos previamente se observan, asimismo, en poblaciones distintas. Por tanto, en la original dad de la pregunta investigada habrd que tener en cuenta estas consi deraciones. Por ultimo, en el planteamiento de una investigacién siempre deben estar presentes dos principios: relevancia y connotaciones éticas. Sea cual sea el tipo de investigaci6n que planifiquemos, sus componentes éticos siempre deben estar presentes. Los derechos de los sujetos en estu- dio deben asegurarse: desde la confidencialidad de la informacién reco- gida a los riesgos para la salud que pueda acarrear su participacién. Generalmente, la mayoria de las instituciones, tanto sanitarias como uni- versitarias, poseen comités de ética e investigacién que evaluaran y apro- baran los distintos proyectos. En cuanto a la relevancia, ésta debe ser vista desde el concepto de utilidad del estudio: ;para qué servirdn los resultados? EET ere) En la fase de planificaci6n operativa podremos identificar distintos componentes (tabla 2-1).(© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorzacién es un deli. ian Rates en ivstzacon itm = 19 Tabla 2-1, _Etapas en el proceso de una investigacién 1, Planificaci6n * Disefho Tipo de estudio epidemiolégico '* Sujetos en estudio Definir la poblacién en estudio Calculo del ntimero de sujetos necesario Formas de seleccién Criterios de inclusién y exclusion * Caracteristicas que deben medirse (variables) Selecciéi Defini Escala de medida ‘* Instrumentos de medida (métodos mediante los cuales recogeremos la informacién) 2. Realizacién * Estudio piloto * Trabajo de campo Cronograma del estudio (duraci Recursos humanos y materiales Asentimiento y aspectos legales Recogida de la informacion Seguimiento del protocolo total y de cada una de las fases) 3. Almacenamiento y tratamiento de los datos recogidos 4, Analisis e interpretacién 5. Presentacion DISENO DEL ESTUDIO El primer paso es el disefio del estudio. En la planificaci6n de una investigacién, la eleccién del diseno epidemioldgico es el paso siguiente a la formulacién de los objetivos, y esta eleccién sera crucial ya que el tipo de estudio epidemiolégico escogido debe permitir contestar de forma adecuada a la pregunta de investigacién. Desde un punto de vista general, podemos subdividir los estudios epidemiolégicos en dos gran- des categorias: observacionales y experimentales. En el primer caso, el investigador se limitaré a observar qué ocurre en un grupo o poblacién sin intervenir sobre ningun factor en estudio. Por el contrario, en el dise- fo experimental, el investigador actta o interviene sobre alguno de los factores estudiados. En cada uno de los capitulos especificos se comenta- ran con mas profundidad los distintos estudios epidemiolégicos. No exis- te un disefio epidemioldgico mejor que otro, todo dependera de que el tipo de estudio escogido permita contestar de forma valida los objetivosCome 29 WRBGGS ce investigacién en Odontologia (pregunta) del estudio. Por ejemplo, si el propésito del estudio fuera determinar si la supervivencia de pacientes con la enfermedad (E) some- tidos al nuevo tratamiento (A) es mejor que la de los que siguen el trata- miento estandar (B), dificilmente la pregunta estudiada podria ser contes- tada de forma valida desde una perspectiva observacional y la mejor eleccién seria un disefo experimental. SUJETOS EN ESTUDIO El siguiente componente en la planificacién operativa, tras la eleccién del disefio epidemioldgico, serd la definicién de la poblacién en estudio. No es posible separar el tipo de disefo y la definicién de los sujetos en estudio, ya que ambos iran estrechamente ligados. En principio, el grupo de sujetos en estudio deberd ser definido claramente en relacién con lugar, tiempo y, en el caso de pacientes con una determinada enferme- dad, los criterios de identificacién utilizados. Estos individuos deberan presentar las caracteristicas que resulten mas adecuadas para obtener una respuesta valida a la pregunta de investigacién planteada (4). Estas caracteristicas pueden ser demograficas (hombres), sociales (ingresos por debajo de una determinada cantidad), clinicas (enfermedad periodontal avanzada) 0 de habitos o estilos de vida (fumadores), y en conjunto defi- niran la llamada poblaci6n diana. La poblacion diana u objetivo sera aquella sobre la cual queremos inferir 0 generalizar los resultados de nuestro estudio. Sobre la poblacién diana pueden aplicarse una serie de criterios de seleccion mas especificos (criterios de inclusién), que los establecidos anteriormente, constituyéndose asi la denominada pobla- cién elegible, sobre la que aplicaremos, en caso necesario, una serie de métodos de seleccién basados en el azar para obtener la muestra o poblacién en estudio. No siempre la poblacion en estudio sera igual a una muestra de indivi- duos obtenida al azar. En algunas ocasiones, la poblacién en estudio puede ser la misma que la poblacién diana: por ejemplo, todos los pacientes con enfermedad periodontal avanzada y no tratados previa- mente, atendidos en nuestra clinica en el ultimo aio. En este caso, nues- tra poblacién diana serian todos los pacientes con enfermedad periodon- tal avanzada atendidos a lo largo del tltimo afio en nuestra clinica. Revisamos el numero de historias clinicas en las cuales consta dicho diagndstico y observamos que, por ejemplo, 750 pacientes presentaban dicha patologia. El objetivo de nuestro estudio era determinar las carac- teristicas de dichos pacientes en el momento de su primera consulta:[© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. sexo, edad, consumo de tabaco e higiene oral. En este caso, poblacién diana y poblacién en estudio coincidieron. Los criterios de inclusién, 0 exclusién, son todas las caracteristicas que definiran y delimitaran a los sujetos elegibles (5). Por ejemplo, nuestra poblacién diana puede ser la poblacion espanola de 65 0 mas afios de edad. Los criterios de inclusién podrian ser, en este caso, hom- bres y mujeres de 65 0 mas afios de edad residentes en las Comunida- des de Andalucia, Catalufia, Galicia, Madrid, Murcia, Navarra y Valen- cia en el Ultimo afo y no institucionalizados. Desde un punto de vista practico es basico definir la llamada poblacién accesible, que estara determinada por todas las consideraciones que favorezcan su seleccién y participacin. Sera la fuente de los sujetos. Estas fuentes pueden ser pacientes 0 sujetos que acudan a un determinado hospital, clinica, cen- tro de asistencia primaria, centro de ensefanza 0 residencia, y a partir de ellas se forma el grupo de sujetos elegidos. Pongamos como ejem- plo un estudio que quiera determinar la prevalencia en Espafia de la caries dental en escolares de 12 afos de edad. La fuente de los indi duos podria ser el padrén de poblacién de cada uno de los municipios de las diferentes Comunidades participantes. A partir de ese padrén municipal se escogeria al azar un ntimero de individuos para cada Autonomia, que mas tarde serian localizados y posteriormente entrevis- tados y explorados. Esta es una estrategia posible, pero compleja y larga. Una opcién distinta seria contar con un listado de todos los cen- tros escolares, tanto publicos como privados, y escoger, al azar, los individuos a partir de dichos centros. La eleccidén de una buena fuente de sujetos sera fundamental, ya que determina, en muchas ocasiones, la tasa de respuesta o participacién. Por ultimo, y en caso de que las caracteristicas que definan a los suje- tos en estudio sean clinicas, seré fundamental establecer claramente los criterios de definicién de caso (enfermo). Desde un punto de vista opera- tivo, los criterios diagnésticos seran todas las caracteristicas especificas mediante las cuales definimos la enfermedad (5). Estos criterios pueden basarse en signos, sintomas, hallazgos radioldgicos, bioquimicos o de respuesta a un tratamiento especifico. CARACTERISTICAS QUE DEBEN MEDIRSE (VARIABLES) Entendemos como variable cada una de las caracteristicas 0 aspectos medidos en todos los sujetos estudiados. £1 concepto de medicién con- siste en asignar determinados valores a unas observaciones basindonos —Lm 22 WERE ce ivesiacin oo OSS en ciertas reglas, segtin las cuales damos un valor numérico a partir de la escala de medida utilizada. Los datos medidos en una escala nominal, 0 variables cualitativas, son los mas simples y suelen corresponder a observaciones no ordenadas, dicotémicas o del tipo verdadero/falso. En este caso, con un valor numé- rico clasificamos a los sujetos segtin las diferentes categorias de la carac- teristica medida. Por ejemplo, y en relacién con el nivel de estudios, podemos asignar un valor numérico de la siguiente forma: 1, sin estu- dios; 2, estudios primarios; 3, estudios secundarios; 4, formacidn profe- sional, y 5, estudios superiores. En el caso de variable dicotomica, un ejemplo podria consistir en constatar al final del seguimiento si el pacien- te esta: 0, vivo, o 1, muerto. En este caso, el valor numérico asignado a cada categoria es arbitrario, siempre que los valores sean excluyentes: distintos ndmeros para las distintas categorias y mismo nimero para igual categoria. Una escala de medida parecida a la anterior es la escala ordinal. Las variables ordinales difieren de las cualitativas en que, en éstas, existe un orden predeterminado en la clasificacién de las respuestas. Clasificamos y ordenamos a los individuos en grupos que presentan distinta «canti- dad» de la caracteristica medida. Tomemos como ejemplo el grado de dolor referido por el paciente medido y clasificado de la siguiente forma: 0, sin dolor: 1, dolor ligero; 2, dolor moderado, y 3, dolor intenso. En este caso, la «cantidad» de dolor referido fue superior en los sujetos del grupo 3 que en los del grupo 1. La asignacidn de los valores 1 al 3 no es arbitraria, sino que expresa la intensidad del pardmetro medido. La escala de medida mas utilizada es aquella cuya medici6n nos apor- ta un ndmero. Se trata de las variables cuantitativas. Estas, a su vez, pue- den subdividirse en cuantitativas discretas y cuantitativas continuas. Hablamos de una variable discreta cuando los valores obtenidos en la medicién son numeros enteros que se corresponden con algtin tipo de recuento (p. ej., nimero de colonias de S. mutans, nimero de dientes cariados 0 ndmero de hijos). En este caso, los valores intermedios no tie- nen sentido respecto a la medici6n individual. Por el contrario, en las variables cuantitativas continuas, la medicién se realiza en una escala numérica continua, por lo que no esta limitada a numeros enteros (p. ej., el peso es de 64,75 kg 0 los niveles de colesterol de 5,36 mmol/). Desde el punto de vista de su relevancia, con relacién a los objetivos de la investigacién, las variables podrian clasificarse en: variable depen- diente, variable independiente y otras variables (5, 8). La variable depen- diente corresponde a los resultados esperados, y la variable (o variables)© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un del, Miu [alepaiczbbn on investigacion cose 23 independiente a las posibles causas del resultado esperado o bien a la intervencién introducida. Si, por ejemplo, quiere medirse el efecto de la aplicacién de un determinado colutorio sobre el ndmero de colonias de S. mutans, la variable dependiente sera el numero de colonias (resultado esperado), y la independiente sera el colutorio (intervencién que puede modificar el resultado). En el grupo de otras variables se encuentran las conocidas como variables universales (5), es decir: edad, sexo, educa- ci6n o clase social, que por otro lado siempre deberfan ser recogidas. En este apartado quedan englobados ademas los Ilamados factores de con- fusién, que trataremos con mayor detalle en otro capitulo. Por ultimo, y dentro del apartado de planificacién de las caracteristi- cas que deben medirse, debemos decidir qué variables introducir en el estudio. Existiran, como minimo, dos que siempre estaran presentes: el resultado esperado y la intervencién o causa del mismo en estudio. El resto, las menos posibles, s6lo deben recoger la informaci6én que sea necesaria para nuestro estudio (5). Generalmente solemos partir de un listado extenso de variables que reduciremos hasta quedarnos, finalmen- te, con las que consideremos necesarias para los objetivos marcados en nuestro estudio, junto con las variables universales y los factores de con- fusién conocidos. Una vez establecidas las variables que se mediran, debemos determi- nar qué instrumentos serdn necesarios para su medicién. INSTRUMENTOS DE MEDIDA Son los métodos o instrumentos mediante los cuales medimos y reco- gemos los datos del estudio. Fundamentalmente disponemos de dos métodos de obtencién de informacion: la observacién y los cuestio- narios. En los métodos basados en la observacién, la informacién se recoge mediante diversas técnicas 0 instrumentos: desde la observacién clinica a técnicas radiolégicas, bioquimicas o bacterioldgicas. Por el contrario, en la utilizacién de cuestionarios, la recogida de la informacién se efec- tua mediante la cumplimentacién de un listado estructurado y predeter- minado de preguntas. Esta informacién puede ser recogida durante una entrevista personal o bien mediante la cumplimentacién de un cuestio- nario por parte de los propios sujetos participantes en el estudio, es decir, autocumplimentacién. Los métodos de medicién y el disefio de cuestio- narios se estudiaran, asimismo, con mas detalle en otros capitulos espe- cificos de esta obra.——) Meee de vestgacn en Odoataegla GEE esr Si bien desde el punto de vista de presentacién formal hemos separado la fase de planificaci6n operativa de la realizacidn del estudio y del ana- lisis de los datos (tabla 2-1), esto no significa que el trabajo de campo y el andlisis de los datos no requieran un proceso de planificacion previa. En la realizaci6n del estudio —trabajo de campo— pueden observarse dos etapas distintas (tabla 2-1). En primer lugar, es aconsejable antes de iniciar la recogida de informacién entre los sujetos participantes en el estudio, realizar un test previo. Esta prueba piloto no tan sdlo nos servird para identificar posibles errores en el método utilizado en la recogida de informacién, sino también de entrenamiento o calibrado de los colabora- dores y entrevistadores que realizan la recogida de informaci6n. También Nos servird para determinar el funcionamiento practico del protocolo del estudio (8). Estos estudios piloto serviran para perfeccionar los métodos de recluta- miento y medicién optimizando, en lo posible, los recursos del estudio (tiempo, dinero y recursos humanos). Pueden, asimismo, ser utilizados para validar o calibrar los nuevos instrumentos de medida o los colabo- tadores escogidos con el fin de determinar su exactitud y rigor en la medicién. Una vez realizado el estudio piloto hay que establecer un cronograma del estudio. Este sera el perfodo de duracion de cada una de las etapas, y debemos establecer con claridad cual es el tiempo destinado a la recogi- da de la informacién (trabajo de campo propiamente dicho). Hay que tener presentes, igualmente, todos los aspectos legales y de consentimiento informado de los participantes en el estudio, sobre todo, en los estudios experimentales y en los que comporten algun tipo de intervenci6n sobre los sujetos estudiados (6). En resumen, lo que debemos asegurar a lo largo de toda la investiga- cién es que todos los participantes seguirdn y cumpliran el protocolo del estudio y que no dejamos nada al azar ni a la improvisaci6n. Almacenamiento y tratamiento de los datos La forma en que se registraran y almacenardn los datos correspondien- tes a la investigacion debe ser, asimismo, planificada con anterioridad al inicio del estudio. Debemos establecer y examinar, mediante el estudio(MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorzacién es un doit. Mia aiaiicacén en investoacon orem 2B piloto, el sistema que se utilizard en la recogida de la informaci6n. En esta fase habr4 que disefiar adecuadamente los impresos en los cuales se recogerd toda la informacién, con independencia de si el instrumento de medida es un cuestionario 0 no lo es. También habra que establecer el soporte informatico necesario, ya sea de equipo (hardware) o de progra- mas (software). En algunas ocasiones, los datos del estudio serdn recogi- dos y almacenados directamente en soporte informatico sin la interven- ci6n del soporte papel. En estos casos, habra que decidir qué programa utilizar, o bien si seré necesario disefar uno especifico para el estudio, en el caso de que ninguno de los existentes se adapte a nuestras necesi- dades. Independientemente del soporte utilizado, debemos asegurar el con- trol de calidad de los datos recogidos. Por lo general, y a pesar de que originalmente los datos hayan sido recogidos sobre papel, ser necesaria su informatizaci6n. La utilizacién del ordenador personal es hoy un hecho habitual y el almacenamiento y tratamiento de los datos obtenidos en una investigacién se basa en la informatizacién de los mismos. De todas formas, esta informatizacién no asegurard la ausencia de errores y debemos establecer mecanismos que permitan un control de calidad de los datos introducidos. Podemos disefar distintas estrategias que permi- tan ese control, como programas que imposibiliten la introduccién de determinados valores y otros tipos de error. Por otra parte, también es aconsejable que de forma periddica listemos resumidamente todos los datos con el fin de detectar valores «imposibles». En el caso de detectar valores fuera de los rangos que consideremos posibles, hay que compro- bar que coincidan con los reales, cotejandolos con el formato papel o con las fuentes originales. Para finalizar este apartado, también hay que asegurar la «calidad» de los datos originales cuando éstos han sido reco- gidos inicialmente en formato papel. Esta calidad se asegura, entre otras medidas, con una buena formacién de encuestadores y un buen manual del encuestador, 0 bien, en el caso de cuestionarios autoadministrados, con adecuadas instrucciones de cumplimentacién. EUIICETM eieeeies La Ultima etapa en un proceso de investigacién es la planificacién del anilisis de los datos del estudio (tabla 2-1). La primera decisién que deberemos tomar sera cual de los paquetes estadisticos existentes en el= C26 ~“W1G068 de investigacién en Odontologia mercado utilizaremos para describir y analizar los datos del estudio. En el caso de no contar en el equipo de investigacién con un experto, seria aconsejable utilizar un programa con el que estemos familiarizados, ya que todos ellos permiten realizar cualquier tipo de anilisis estadistico. También habra que planificar qué variables hay que crear a partir de los datos crudos recogidos. Por ejemplo, si en nuestro estudio hemos recogi- do la fecha de nacimiento, habrd que crear, a partir de ese dato, una nueva variable que sera la edad. Los datos correspondientes a un estudio debe analizarse partiendo de lo mas simple y avanzando a lo mas complejo. En este caso, lo mas sim- ple es el andlisis descriptivo en el que los sujetos estudiados son descri- tos en relacién con las principales caracteristicas medidas. En este andli- sis descriptivo mostraremos el numero de individuos en cada una de las categorias de las variables estudiadas, o bien las medias de los valores cuantitativos medidos para todos los sujetos estudiados. En segundo lugar examinaremos las asociaciones entre dos o mas variables, que resulta la fase mas compleja del andlisis. Como resumen de este capitulo, podemos afirmar que investigar requerird actuar de forma planificada. Una vez se ha decidido cual es el problema, debemos aplicar una serie de etapas, de forma secuencial, que permitan organizar adecuadamente este proceso de investigacién de tal forma que los resultados obtenidos tengan el mayor grado de validez posible (1). En la mayoria de las ocasiones investigar a cierto nivel requerird la bus- queda de fuentes de financiacién que permitan llevar a cabo los proyec- tos de estudio, y, para acceder a estas fuentes de financiacién, sera nece- saria la descripcién formal del proyecto a través de la presentacién del protocolo de investigacién. De todas formas, ante cualquier proyecto de investigacién —tesinas y tesis doctorales— debemos actuar de la misma forma: planificando de forma secuencial y adecuada nuestra investiga- clon, BIBLIOGRAFIA 1. Brunette DM. Critical thinking: understanding and evaluating dental research. Chica- go: Quintessence, 1996. 2. Serra LI. Disefio de un proyecto de investigacién |. Formulacién de la hipétesis. Arch Odontoestomatol Prev y Com, 1991; 3: 27-29. 3. Reblagliato M. Seleccién y desarrollo de la pregunta de investigacidn. En: Reblaglia- to M, Ruiz I, Arranz M, eds. Metodologia de investigacién en epidemiologia. Madrid: Diaz de Santos, 1996.‘MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un dello. HE ak, Bia on investgacon mm. 27 4 ww oN s 10. Contandriopoulos AP, Champagne F, Potvin L, Denis JL, Boyle P. Preparar un proyec- to de investigacidn, Barcelona: SG, 1991. . Abramson JH. Métodos de estudio en medicina comunitaria. Madrid: Diaz de San- tos, 1990. Jong AW. Community dental health. San Luis: Mosby, 1993. . Porta M. Métodos de investigacién clinica: errores, falacias y desafios, Med Clin, 1990; 94: 107-115. Hulley $B, Cummings SR. Disefto de la investigacién clinica: un enfoque epidemio- légico. Barcelona: Doyma, 1993. Calsina G. Efecto del tabaco sobre e| estado periodontal. Tesis doctoral. Universidad de Barcelona, 1999. Argimon JM, Jiménez J. Métodos de investigacién aplicados a la atencién primaria de la salud. Barcelona: Doyma, 1991.ESE 5: eee ee ea Capitulo Buisqueda bibliografica J. M.* Ramon El conocimiento de las aportaciones anteriores resultaré fundamental dentro del proceso de investigaci6n. Este conocimiento, en parte, se adquiriré mediante la busqueda y revision sistematica de la literatura sobre el tema. Esta btisqueda y revision de los datos publicados anterior- 2 mente nos permitird delimitar y concretar el problema de investigacién: 5 squé se ha escrito y publicado sobre el tema?, shasta dénde llega el esta- do de conocimientos? y zhacia donde se dirigen las investigaciones en el campo de interés? Este trabajo de revisidn de la literatura comportara dominar la busqueda documental, entendiendo como tal al conjunto de tareas que tienen por objeto facilitarnos informacién sobre un tema determinado (1). La revisién de las aportaciones anteriores Ilevara a otra serie de tareas que el investigador debe tener en cuenta y dominar, como la recopilaci6n y organizacién del material, referencias y citas —generalmente informatizadas— y la realizacién de un resumen de cada & uno de los documentos revisados. 3ON, S.A. Fotocopiar sin autorizacion es MASSeen 30 WEBGEE de investigacién en e)) ‘os y fases de la revision biblio, Desde un punto de vista general, podemos afirmar que los objetivos fundamentales de una revision bibliogrdfica son tres: 1. Conocer el estado en que se hallan los conocimientos en el campo de interés, tanto a nivel tedrico como practico. 2. Conceptualizar el problema de investigacién. 3. Orientar la planificacién de la investigacién. De forma secundaria, esta revisi6n puede permitirnos conocer y exa- minar instrumentos utilizados por otros investigadores e identificar los problemas y dificultades planteados en anteriores estudios. Las fases de una busqueda bibliografica se resumen en la figura 3-1. Es un proceso escalonado e interactivo que se inicia con la pregunta de investigaci6n (squé buscar?), continua con la identificacién de las fuentes documentales (sdénde buscar?) y finaliza estableciendo una estrategia de busqueda (;c6mo buscar?). ites de informa Las fuentes documentales o de informacién serdn la base de cualquier investigacién y consisten en el conjunto de informacién sobre un tema a la que tenemos acceso (2, 3). Hoy dia, el volumen de informacién en ciencias biomédicas es tal que resulta practicamente imposible que un profesional esté familiarizado con todo el material existente sobre un tema determinado, lo que obligara a plantear la bisqueda siguiendo un método que permita un grado suficiente de precisién y amplitud (1). Clasicamente se han subdividido las fuentes documentales en primarias y secundarias. Las fuentes primarias son los articulos, libros, tesis, etc., en los cuales originalmente se publicaron los trabajos. Por su parte, las fuentes secundarias, hoy dia imprescindibles, son fuentes que elaboran restimenes, por lo general agrupados en una base de datos, sobre las fuentes primarias. FUENTES PRIMARIAS Las fuentes primarias (tabla 3-1) son todos aquellos documentos en los cuales podemos encontrar el contenido original proveniente delIdentificar y localizar las aportaciones. Fuentes de informacion | Estrategias de busqueda | Analisis del contenido Fig. 3-1. Etapas en la busqueda bibliogrdfica. autor o autores. Las fuentes documentales primarias por excelencia j son, actualmente, las distintas revistas, que se han convertido en una § herramienta esencial para la actualizacién de los conocimientos. El principal inconveniente de las monografias y los informes técnicos es que, una vez publicados, quedan rapidamente desfasados debido a la velocidad con que se producen los avances cientificos en nuestros dias. FUENTES SECUNDARIAS Las fuentes documentales secundarias recogen los resultados del pro- cesamiento y sintesis de la informacién contenida en los documentos MASSON, S.A. Fotacopiar sin autorzacién osconse Métodos de investigacin en OdontalogT primarios. Son los indices o bases de datos bibliograficos en los que se recoge la mayor parte de la informacién cientifica generada por las fuen- tes primarias (tabla 3-1), Actualmente, cada drea de conocimiento cuenta con diversas bases de datos con una amplia cobertura. En ciencias biomédicas, posiblemente la base de datos bibliografica mas extensa y mejor conocida sea MEDLINE, una version informati- zada del Index Medicus que, entre otras, contiene el Index to the Den- tal Literature y cubre mas de 3.000 revistas de todo el mundo (4). En el 4mbito espafiol contamos con el Indice Médico Espafiol, que con- tiene referencias bibliograficas de articulos publicados en revistas del Ambito biomédico en Espafia. En Europa existe Excerpta Medica, que también es accesible a través de Internet —de forma parecida a MEDLINE— a partir de la base de datos conocida como EMBASE, en la que la produccién europea estd bastante mas representada que en MEDLINE. Con el importante auge de las autopistas de la informacién, se han establecido bancos de datos informatizados a los cuales podemos acce- der a partir de cualquier ordenador personal con médem y desde cual- quier lugar del mundo. Entre éstos cabe destacar el establecido por la National Library of Medicine de Estados Unidos, que edita Index Medicus, uno de los mas utilizados en el mundo. Otros sistemas son HECLINET de Alemania, dedicado a temas de salud publica, RHESUS de Francia y BIOMED de Estados Unidos. Debido a la constitucién de estos bancos de datos bibliograficos y a su facil acceso a través de Internet, posiblemente en los préximos afios con- templemos la desaparicién del formato papel como método de transmi- sién de conocimientos cientificos. Tabla 3-1. Fuentes de informacion Primarias Monografias, libros Documentos oficiales Tesis, memorias, tesinas Revistas Documentos audiovisuales Secundarias Catadlogos de biblioteca Publicaciones de fuentes secundarias: indices bibliograficos (repertorios) Revistas analiticas (abstracts) Bases de datos documentales© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delito, Las bases de datos bibliograficos mas utilizadas clasifican los articulos cientificos segdin una serie de términos —descriptores— que facilitan la btsqueda de documentacidn. Los mas conocidos y utilizados entre estos términos son los usados por el Index Medicus y el Index to the Dental Literature, que se conocen como MESH (Medical Subject Headings). Para proceder a una btisqueda en el Index Medicus (MEDLINE) a partir del término que hemos escogido, existen una serie de instrumentos (tesau- ros) de control de la terminologia, entre los cuales el mas conocido y extenso es el utilizado por MEDLINE y basado en el MESH. Los distintos términos estan clasificados en unas categorias principales, y dentro de cada una de ellas existen categorias secundarias. Esto hace de tales ins- trumentos 0 tesauros una gran herramienta en la busqueda bibliogrdfica. Dentro de una base de datos bibliograficos, cada unidad de informa- cidn corresponde a una entrada o referencia bibliografica. Para cada una de ellas existe distinta informacién (campos), entre los que podemos encontrar generalmente: titulo, autores, fuente (lugar de publicacién), idioma original de publicacin y descriptores. Las bases de datos mas importantes incorporan, ademas, un resumen del articulo. Para recuperar informacién pertinente (obtener las fuentes primarias que contengan informacién sobre el campo deseado) utilizaremos los descriptores como unidades de busqueda. Estos descriptores pueden ser compuestos, como «adicci6én a drogas por via parenteral (ADVP)», 0 bien simples, como: «virus». También podemos combinar ambos tipos: «ADVP y virus». En la btisqueda y recuperaci6n de informacién bibliografica, y dado el volu- men de informacién disponible, debemos establecer una estrategia. Esta se basara generalmente en la combinacién de descriptores mediante la légica booleana. Para esta combinacién utilizaremos los Ilamados opera- dores booleanos. Para ilustrar la utilizacién de los diferentes operadores tomemos el ejemplo anterior «adiccién a drogas por via parenteral y virus».Si desea- mos, por ejemplo, recuperar todos los documentos que contengan como descriptor «adiccién a drogas por via parenteral» o bien «virus», utiliza- remos el operador O (OR en inglés) de la siguiente forma: ADVP O virus En este caso, el operador utilizado O nos proporciona la suma de documentos que contienen uno u otro descriptor.Camm 34 TO i esc o Ry En el caso de que nos interesara la transmisi6n parenteral de otras enfermedades infecciosas distintas a las virales, deberiamos escoger un operador que excluyera los virus de los documentos. En este caso el ope- rador utilizado seria NO (NOT en inglés) y la orden de busqueda se expresaria asi: ADVP NO Virus Por ultimo, posiblemente el recurso que mas utilizaremos, sera el ope- rador que permita la combinacién de varios términos. En este caso sera el operador booleano Y (AND en inglés) expresado asi: ADVP Y Virus Esta busqueda por interseccién la podemos ampliar tanto como quera- mos; por ejemplo: adiccién a drogas por via parenteral Y virus Y hepatitis C. En este caso obtendriamos, posiblemente, los articulos y documentos que hablan de la infecci6n por el virus de la hepatitis C en adictos a dro- gas por via parenteral. Lo mismo podriamos realizar combinando los tres tipos de operadores: adiccién a drogas por via parenteral Y virus NO hepatitis C, descartando en este caso el virus de la hepatitis C. Aparte de los tres operadores anteriores, podemos utilizar distintos sig- nos (=, > y >). Por ejemplo, si nos interesan los documentos generados por un autor concreto, estableceremos la busqueda de la siguiente forma: Autor = Rodriguez DM Generalmente, las bases de datos permiten establecer bdsquedas por los campos principales, entre ellos el de Autor. En el caso anterior conse- guiriamos todos los documentos generados por este autor. Posiblemente pueden interesarnos todos los articulos y documentos sobre un tema publicados a partir de un afio determinado (>1990) o antes de éste (<1990). En la bsqueda podremos combinar operadores y signos. Uno de los problemas mas serios relacionados con la utilizaci6n de MESH es el papel del encargado de indexar un documento, ya que, en muchas ocasiones, en su seleccién y decisién puede guiarse por criterios subjetivos o arbitrarios, puesto que no necesariamente es un experto en el tema del articulo. Para finalizar este apartado, debemos subrayar que lo mas importante en la btisqueda es la adecuada seleccién del descriptor 0 descriptores. Si© MASSON, §.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. ésta ha sido correcta, tanto la pertinencia de los documentos obtenidos (que responden a nuestras necesidades de informacién) como la eficacia de la estrategia de btisqueda sera buena. Entendemos como eficacia de una busqueda (1) la proporcién de documentos que responden a nues- tras necesidades y que han sido encontrados (pertinentes) sobre el total de documentos pertinentes que posee el sistema. Por ultimo, cada dia utilizamos mas el concepto de factor de impacto al hablar de publicaciones biomédicas, y, tedricamente, las publicacio- nes que poseen un factor mayor son las de mayor interés. El factor de impacto de una revista se establece a partir del numero de citas que obtienen sus articulos, Este sistema ha establecido un ranking entre las diversas publicaciones y se basa en el numero de investigadores interesa- dos en una determinada drea de investigacién. Analisis del contenido No es el objetivo de este capitulo tratar en profundidad cémo debe ana- lizarse un articulo cientifico, pero todo lector puede intentar contestar de forma imparcial a estas tres preguntas: gaportan algo nuevo los autores?, glos resultados obtenidos se basan en una metodologia y andlisis adecua- dos y no estan sesgados? y son importantes los resultados obtenidos? Por ultimo, hay que tener presente el llamado sesgo de publicacién. Existe una tendencia a publicar los resultados de articulos que presenten resultados positivos. Los autores son més remisos a difundir los resulta- dos de una investigacin si éstos han sido negativos 0 no se ha podido establecer la asociacién esperada; por otro lado, estos trabajos presentan mayor probabilidad de ser rechazados por los editores de las revistas (5). Estas afirmaciones nos llevan a considerar que los articulos publicados pueden ser s6lo una muestra sesgada de todos los trabajos de investiga- cidn realizados en un campo concreto. BIBLIOGRAFIA 1. Arranz M. Seleccién y desarrollo de la pregunta de investigacién. En: Reblagliato M, Ruiz I, Arranz M, eds. Metodologia de investigacin en epidemiologia. Madrid: Diaz de Santos, 1996. 2. Amal J, Del Rincén D, Latorre A. Investigacién educativa. Fundamentos y metodolo- gia. Barcelona: Labor, 1992.WEEE de ivesigain en Ocenia” 3. Bastiis JB. ,S¢ consultar la bibliograffa? Pasado, presente y futuro de la busqueda de informacién biomédica. Med Clin, 1985; 85: 625-627. 4. Brunette DM. Critical thinking: understanding and evaluating dental research. Chica- g0: Quintessence, 1996. 5. Fletcher R, Fletcher S, Wagner EH. Epidemiologfa clinica. Barcelona: Consulta, 1989.doit. © MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacion es un Capitulo Medicion de la salud y la enfermedad. Medidas de frecuencia M. Ramon Una de las principales tareas en investigacién epidemioldgica es la cuantificacidn de la frecuencia de enfermedad —y otras caracteristicas— en poblaciones (1). En este capitulo nos centraremos en las diferentes formas de cuantificacién de la frecuencia con que se produce un deter- minado fendémeno relacionado con la salud en una poblacién. La medicién de la frecuencia de una enfermedad, o de una determina- da caracteristica, es fundamental en investigacién epidemiolégica, cuyas actividades basicas seran medir, comparar e interpretar. La forma mis sencilla de medir la frecuencia de un determinado fend- meno es su Cuantificaci6n simple, es decir, el ndmero de sujetos que pre- sentan una determinada enfermedad o caracteristica que queramos medir. Por ejemplo, en 1999 diagnosticamos 34 nuevos casos de cancer oral. Generalmente, esta simple cuantificacién no es suficiente en epidemio- logia y este numero debe ser expresado en relacidn con el tamaio de laMamn2® TRF rescin nO poblacién o grupo en el cual han surgido estos casos, y, en muchas oca- siones, también con el perfodo de tiempo en el que hemos cuantificado el fendmeno. No es lo mismo observar 100 casos entre 1.000 sujetos que 100 casos entre un mill6n, lo cual nos obliga a expresar esta frecuencia de una forma relativa, teniendo en cuenta el tamaiio de la poblacién estudiada. La frecuencia de un suceso suele expresarse de tres formas distintas: como una proporci6n, como una tasa 0 como una razon. Proporcién. Es la forma mas simple y consiste en un cociente donde el numerador esta incluido en el denominador. Puede expresarse de la siguiente forma: a at Proporci6n = o| donde a = numero de casos b= poblacién. Por ejemplo, si decimos que de 100 pacientes atendidos en nuestra consulta 15 presentaron gingivitis descamativa, la proporcién seré 15/100 = 0,15. En este caso, el numerador son los 15 casos de gingivi- tis descamativa, y el denominador la poblacién de pacientes atendidos, © sea 100. Hay que tener en cuenta, tal como hemos comentado ante- tiormente, que el numerador —15 pacientes— esta incluido en el denominador, es decir, entre los 100 pacientes atendidos se encuentran los 15 con gingivitis descamativa. En la mayoria de las ocasiones las proporciones se expresaran en forma de porcentajes, es decir, con res- pecto a 100. En el caso anterior diremos que el 15 % de los pacientes atendidos en nuestra consulta presentaban gingivitis descamativa. Una proporcién es sdlo la probabilidad de que un suceso ocurra: 0 (0 %) expresa que un hecho no se producira nunca y 1 (100 %) que ocurrira siempre. Tomemos otro ejemplo: imaginemos que hemos tratado a los pacientes que presentaban un absceso con amoxicilina mas acido cla- vuldnico y que han curado 85 de los 100 tratados. Podemos decir queMASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un dei, DD sak wesc ARYin rlermedaa. Mecsas detouenca = 39 el porcentaje de curacién es del 85 % (una proporcién del 0,85), cifra que expresa la probabilidad de curacién de los pacientes que han tomado el antibidtico. Tasa. La definicién de tasa resulta mas compleja (1-3) ya que es una proporci6n que incorpora el concepto de tiempo en su calculo. Una ver- dadera tasa es la que mide el cambio en una cantidad por unidad de cambio en otra cantidad, esta ultima generalmente una unidad de tiem- po (1, 4). A diferencia de las proporciones, en las tasas el valor mas bajo también sera 0, pero el valor mds alto es infinito. Las tasas suelen expre- sarse en una potencia de 10. {ndice 0 raz6n. Es un cociente en el cual el numerador no se incluye en el denominador. Tomemos como ejemplo un estudio en el cual hemos determinado las caracteristicas del cancer oral entre un grupo de pacien- tes, comprobando que la raz6n varén/mujer es 3:1. Este valor se ha obte- nido de la siguiente forma: Numero de pacientes varones Numero de pacientes mujeres El indice resultante indica, en este caso, que el cancer oral es tres veces mds frecuente entre los hombres que entre las mujeres. La raz6n conocida como odds seria el cociente que resulta de dividir la probabilidad de que un suceso ocurra por la probabilidad de que el mismo no ocurra. Retomemos el ejemplo del absceso y el tratamiento con amoxicilina mas Acido clavulanico en el cual curaban 85 de los 100 pacientes (probabilidad de que ocurra la curaci6n) y 15 de los 100 no curaron (probabilidad de que el suceso no ocurra). Por tanto, la odds puede calcularse de la siguiente forma: 0,85 _ 0,15 56 En este caso diremos que la probabilidad de curarse, si se toma el anti- bidtico, es 5,6 veces superior a la de no curarse. El valor superior serd, al igual que en las tasas, infinito. Si todos curan, el numerador serd 1 y el denominador 0 (no hay nadie que no cure). El cociente entre 1 y 0 es infinito.a) ERE stan oh ORR Incidencia y prevalencia Cuando medimos la frecuencia de una enfermedad podemos cuantifi- car dos situaciones distintas: 1. El numero de nuevos casos que se han producido (incidencia de la enfermedad) 2. El nimero total de casos existentes en el momento de la medicién, con independencia de si son nuevos o antiguos (prevalencia de la enfer- medad). La incidencia es una medida dinamica de la frecuencia que nos indica cudntos nuevos casos aparecen dentro de un determinado periodo de tiempo. Por el contrario, la prevalencia es una medida estatica que nos indica el total de casos existentes en un momento en el tiempo. Si toma- mos como ejemplo el agua existente en un estanque, en el cual entra agua nueva a través de un surtidor y sale por un sumidero (fig. 4-1), dire- mos que la incidencia (nuevos casos) esté representada por el surtidor que aporta agua nueva al estanque. La prevalencia, por su parte, seria el agua que en un momento en el tiempo permanece dentro del estanque (casos totales: los que ya existian mas los nuevos que se incorporan). Por Incidencia Prevalencia Muertes y curaciones Fig. 4-1. Relaci6n entre incidencia y prevalencia de una enfermedad.© MASSON, S.A. Fotocoplar sin autorizaciin es un dale, eee ee tanto, la prevalencia de una enfermedad (numero total de casos existen- tes en un momento) dependera sobre todo de la incidencia de ésta (can- tidad de agua que entra) y de su duraci6n, en este caso representada por la cantidad de agua que se pierde. Tomemos un ejemplo en el cual la incidencia de dos enfermedades (nimero de nuevos casos al afio) es idéntica en una poblacién con ausencia de fenémenos migratorios, pero la enfermedad A tiene una elevada mortalidad y la enfermedad B se con- sidera una enfermedad crénica con una baja mortalidad. En este caso, la prevalencia (agua estancada) sera mayor en la enfermedad B, que tiene una mayor duraci6n. En Odontologia, la caries es una enfermedad de alta prevalencia, con alta incidencia y larga duracién. MEDIDAS DE LA PREVALENCIA La prevalencia cuantifica la proporcién de sujetos en una poblacién —o grupo— que estén enfermos en un momento determinado. Seria la probabilidad de estar enfermo —o tener la caracteristica— en el momen- to en que se produce la medici6n. Es un concepto estatico. El calculo de la prevalencia (P) se efectta de la forma siguiente: p= Numero de casos totales existentes - Poblacion total En este caso, el denominador refleja las personas en riesgo de enfer- mar, que en la gran mayoria de las ocasiones corresponde a la poblacién total. En el denominador se reflejan, asimismo, los casos expresados en el numerador. La prevalencia, generalmente, no se acota a un periodo de tiempo, sino que suele expresarse acompafiada de una fecha. Asi, por ejemplo, la frecuencia de caries en una poblacién puede expresarse del siguiente modo: en 1998, la prevalencia de caries era de 35 por cada 1.000 escolares. En este caso, la prevalencia no tiene por qué expresarse en forma de porcentaje y este cociente puede multiplicarse por 1.000, como en este caso, 10.000, 100.000, etc. Algunos autores (1) diferencian entre prevalencia en un punto y preva- lencia en un periodo. Hasta el momento, nos hemos referido a la preva- lencia en un punto o prevalencia puntual, que mide la probabilidad de que un individuo en un momento t en el tiempo sea un caso. Por su parte, la prevalencia en un periodo se establece cuando la medicién de la prevalencia se realiza entre dos puntos en el tiempo. En este caso, al numero total de casos existentes al principio le sumamos los nuevosLeama? TB nt Oi casos que se producen a lo largo del periodo estudiado. De todas for- mas, el concepto de prevalencia est4 mas relacionado con la prevalencia puntual, y ésta, y los términos prevalencia y tasa de prevalencia, pueden usarse como sindnimos. MEDIDAS DE LA INCIDENCIA La incidencia cuantifica el nimero de nuevos casos que se han produ- cido en una poblacién en riesgo dentro de un determinado periodo de tiempo. En este caso medimos el riesgo de enfermar en ese periodo de tiempo, 0 sea el riesgo de convertirse en caso. A diferencia de la preva- lencia en un periodo, que comentaébamos anteriormente, en este caso partimos de una poblacién en riesgo de enfermar, es decir, libre de la enfermedad o caracteristica que debe medirse. Al calcular el cociente entre el numero de individuos que han enfer- mado y la poblacién en riesgo al inicio del estudio, estimamos una pro- porcién que mide el riesgo individual de enfermar. Si esta misma propor- ci6n se multiplica por un multiplo de 10, obtenemos una medida del riesgo poblacional, que conocemos como incidencia acumulada (IA). La incidencia acumulada es la proporci6n del ndmero total de individuos que presentan la enfermedad al final del perfodo de estudio (5, 6). Se cal- cula de este modo: A= Numero de nuevos casos aparecidos a lo largo del periodo ~ Poblacién en riesgo al inicio del perfodo Con la formula anterior se calcula la proporcién de individuos que cambia de estado (de sanos a enfermos), medida que carece de dimen- sidn temporal y no se considera como una tasa. Definiamos una tasa como la medida de frecuencia que expresa el cambio en una cantidad por unidad de cambio en otra. En el caso de las tasas de incidencia, este cambio se expresard por unidad de tiempo. Aqui la unidad es el tiempo en riesgo (tiempo de observacién) de cada uno de los individuos de la poblacién. Podemos definir la tasa de incidencia (Tl) —llamada también densi- dad de incidencia o fuerza de la morbilidad— a partir de la siguiente formula: Te Numero de nuevos casos ocurridos ~ & Persona-tiempo de observacion[© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacion es un delit, ma El concepto de persona-tiempo de observaci6n es el tiempo que cada sujeto permanece bajo observacion y libre de la enfermedad o caracteris- tica de interés, ya que, una vez un individuo enferma, deja de estar en riesgo y el tiempo posterior a este punto deja de tener interés. Tomemos el ejemplo hipotético de la tabla 4-1 en la cual se han seguido 20 sujetos con el fin de detectar en cudntos de ellos aparece gingivitis. En la segun- da columna de dicha tabla vemos el tiempo (en meses) que cada uno de los sujetos ha estado en observacién (en riesgo de enfermar) y si ha pre- sentado gingivitis o no. El namero de sujetos con gingivitis fue 5 y el total de personas-tiempo de observaci6n (sumatorio de los tiempos de cada individuo en la segunda columna) fue 74,5 personas-mes. Por tanto, la tasa de incidencia de gingivitis en este grupo fue 5/74,5 = 0,067 por mes, o bien 6,7 casos por cada 100 sujetos y mes. En el cdlculo de una tasa de incidencia, la unidad de tiempo utilizada dependera del tipo de fendme- no que quiera medirse y, de hecho, pueden utilizarse dias, meses o afios, siempre especificando la unidad de tiempo utilizada. Asi, el ejemplo anterior también podria expresarse en personas-aiio de la siguiente forma: 74,5/12 = 6,21 afios; entonces, la tasa de incidencia seria: 5/6,21 = Tabla 4-1. Ejemplo de tiempo de observacién y estado de 20 escolares en relacién con la aparicion de gingivitis Tiempo de observacin _Presencia de gingivitis Paciente (meses) (estado) 1 0,5 Si 2 1 Si 3 4 4 5 5 5 6 4 7 3 8 2 Si 9 5 10 6 iW 6 12 4 Si 13 5 14 3 15 1 16 1 Si 7 6 18 5 19 4 20 4 Total personas-tiempo de observacidn = 74,5 meses. Numero de nuevos casos = 5. Metin de Sal Vlalenfemedad, Moizas defiéeuenca 48 ~™Ta , a" Ta is mete OCP = 0,80, u 80,5 casos por cada 100 sujetos y aiio, que seria lo mismo que multiplicar 6,7 X 12 = 80,5. La tasa de incidencia puede presentar un rango de cero a infinito. Esto puede sorprender ya que no es posible que el ntimero de sujetos con la enfermedad sea superior al 100 % (2), y esto es asi porque la tasa de inci- dencia no mide la proporcién de la poblacién con la enfermedad. Si observamos 10 casos entre 100 personas-afio, el denominador no son «individuos», sino el sumatorio del tiempo que ha estado en riesgo cada uno de los sujetos. Por tanto, una tasa de incidencia no es una verdadera proporcion. Es decir —aunque no siempre sea cierto— observar 80 suje- tos durante 10 afios equivale a observar 800 sujetos en un afio, o, si un individuo fuera seguido y observado durante 100 aiios, seria lo mismo que observar a 100 individuos durante un afio. iferencias absolutas y relativas Pelee Al principio del capitulo comentdébamos que la forma més simple de medir un fendmeno es en cifras absolutas: cuantificando el nimero de casos 0 eventos observados. La mayorfa de las veces cuantificaremos los casos como individuos que presentan una enfermedad o caracteristica, pero esto no tiene por qué ser siempre asi y en algunas ocasiones se cuantifican episodios y no individuos. Por ejemplo, en el caso del nime- ro de aftas bucales en un sujeto, independientemente de que haya pre- sentado un solo episodio o varios, cuantificaremos los episodios y no el ntmero de individuos que las han presentado. En algunas ocasiones necesitaremos determinar las diferencias entre valores absolutos con el fin de contestar preguntas tan simples como: gcudntos pacientes mas he visto este mes en comparacidn con el mes anterior? En este caso, nos interesaran las diferencias absolutas. Tome- mos el ejemplo de la tabla 4-2, que muestra un numero hipotético de pacientes entre 1992 y 1998. Observamos que las diferencias absolutas entre 1998 y 1992 fueron de 800 pacientes, es decir, en 1998 vimos 800 pacientes mas que en 1992, lo cual representé triplicar el namero de pacientes —la cuarta columna de la tabla que se ha calculado mediante el cociente 1.200/400—. También observando la tabla cons- tatamos que anualmente, y en cifras absolutas, el incremento de pacientes fue de 100 por afio, excepto los dos primeros afios en que el incremento fue doble. Analizada la situacion en cifras absolutas, podria© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delto. WD ik mec TAREMA Pa ehermeced Medias coeouenca «= 4B Tabla 4-2. Ntimero de pacientes por afio y diferencias absolutas y relativas entre los aiios estudiados Node Diferencias Diferencias Porcentaje Aijo pacientes absolutas relativas de variacion* 1992 400 1993 600 200 1,50 50 1994 800 400 2,00 33,3 1995 900 500 2,25 12,5 1996 1.000 600 2,50 u 1997 1.100 700 2,70 10 1998 1.200 800 3,00 9 “Porcentaje de variai 1,100) / 1.100} x 100 n respecto al afio anterior. Por ejemplo, el calculo para 1998 es [(1.200 — afirmarse que existe un incremento lineal anual de pacientes. Sin embargo, al analizar la situacién segun la variacién porcentual de pacientes de cada ajio respecto al precedente, vemos que a partir de 1996 se produce una disminucién de la actividad, a pesar de que en cifras absolutas existian mas pacientes. En muchas ocasiones las cifras absolutas y sus diferencias, o sus dife- rencias relativas, seran medidas de gran interés y se utilizaran fundamen- talmente en provisi6n de servicios de salud. CeCe Tg En odontologia son varias las medidas usadas en la cuantificacién y andlisis de las observaciones, y son diversos los indices utili- zados para ello, que estan descritos con gran detalle en otros tex- tos (7). La utilizaci6n de una u otra medida de frecuencia vendra determi- nada por el objetivo del estudio. A pesar de ser dos medidas muy ligadas entre sf, la informacién que aporta el uso de la prevalencia o el uso de la incidencia difiere en cuanto a su utilidad. La prevalencia es mas utilizada en diagnéstico comunitario y planificaci6n sanitaria y es util para conocer la magnitud y extensién de un determinado pro- blema de salud; por ello utilizaremos esta medida en la planifica- cién de los distintos servicios sanitarios. Por otra parte, la prevalencia también es ctil en la monitorizaci6n de los cambios en los patrones de la enfermedad en el tiempo. Por ejemplo, si nos interesara cuan- tificar la frecuencia y magnitud de la caries entre la poblacién deLon en 12 afios de edad, utilizarfamos la prevalencia, calculada de la siguiente forma: Numero de nifios con caries Numero total de nifios estudiados Prevalencia de caries = Por su parte, la incidencia se utiliza cuando interesa predecir el cam- bio en el estado de salud de un individuo en relacién con algun factor o caracteristica, es decir, se trata de la estimacién del riesgo de que se pro- duzca este cambio. Elegiremos la incidencia como medida de frecuencia cuando nuestro objetivo sea verificar una relacién causal o evaluar una intervencién, ya sea médica o preventiva (3). Siempre deberemos inten- tar recoger el tiempo de seguimiento —o observacién— de cada sujeto con el fin de poder calcular las tasas de incidencia, cuya medida es pre- ferible al uso de proporciones. BIBLIOGRAFIA Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic research: principes and quantitative methods, Belmont: Lifetime Learning Publications, 1982. 2. Rothman Kj, Greenland S. Modern epidemiology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998. 3. Alvarez-Dardet C, Bolumar F, Porta M. La medicién de la frecuencia de la enferme- dad. Med Clin, 1987; 88: 287-291. 4, Elandt-Johnson RC. Definition of rates: some remarks on their use and misuse. Am J Epidemiol, 1975; 102: 267-271. 5. Tapia-Granados JA. Incidencia: concepto, terminologia y andlisis dimensional. Med Clin, 1994; 103: 140-142. . Last JM. Dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press, 1995. 7. Cuenca E, Manau C, Serra L (ed). Manual de odontologia preventiva y comunitaria. Barcelona: Masson, 1999. a© MASSON, S.A. Fotocoplar sin autorizacién os un dalito RES eee ee eee Capitulo Observacion y experimentacion. Clasificacion general de los estudios epidemiologicos J. M.? Ramon La epidemiologia ha sido definida como el estudio de la distribucién y de los determinantes de los estados y acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones especificas y la aplicaci6n de este estudio al con- trol de los problemas de salud (1). En el campo de la odontologia moder- na, diversos estudios epidemioldgicos han desempefiado un importante papel en el establecimiento de las bases cientificas para el conocimiento de las enfermedades dentales (2). Ya en los afios 30 los estudios observa- cionales de Dean (3) establecieron las bases para la asociaci6n entre fldor y caries, que confirmaron posteriores estudios a lo largo de los aiios 40 y 60 con Ia fluoracién de las aguas de abastecimiento ptblico; esto, representa un ejemplo de la aplicacién del disefio experimental en el estudio de las enfermedades dentales. El objetivo que perseguimos en una investigaci6n es la recogida de informacién. El estudio de un determinado fenémeno relacionado con la salud no es un proceso rigido que se limite a seguir siempre las mismasLamm’ TEs nai os RSG pautas, sino que requiere la aplicacién de distintos métodos y técnicas segtin los objetivos perseguidos. Como hemos visto anteriormente, la eleccién del disefio del estudio es la etapa existente tras la definici6n de los objetivos del estudio y marcara la planificacién operativa de la inves- tigacién. El disefio de un estudio consiste en el conjunto de técnicas y métodos mediante los cuales seleccionamos a los sujetos, recogemos la informacién y la analizamos. Al no ser un proceso rigido, la investigacién epidemioldgica cuenta con distintas herramientas: estudios epidemioldgicos. En el presente capi- tulo proporcionaremos una visién global de los distintos estudios epide- mioldgicos y su clasificacién, teniendo en cuenta que habra que elegir el tipo de estudio que permita contestar adecuadamente a la pregunta de investigacién. Unidad de analisis Antes de entrar en la clasificacién de los distintos tipos de estudios epi- demioldgicos es conveniente definir los conceptos de unidad de observa- cién y andlisis. Aunque los conceptos son parecidos, entendemos como unidad de observacién, para una determinada caracteristica, el nivel de agregacién en el cual se ha efectuado la medida directa de la misma. Esta informacién puede haberse recogido a escala individual —en cada uno de los sujetos estudiados— o bien en un grupo de individuos —familia, regién 0 pais—. Por su parte, la unidad de andlisis es el nivel en el cual la infor- maci6n es reducida y analizada. En epidemiologia, generalmente, tanto la unidad de observacién como la de andlisis es individual. spigiaespce* CBR eC lull ele rey tiempo y direccionalidad Son diversos los términos y conceptos utilizados en la clasificacién y descripcién de los distintos tipos de estudios epidemioldgicos (4-6). En una primera gran subdivisién, éstos se clasificaran segtin su orientaci6n a lo largo del tiempo. Hablamos de estudios transversales cuando obtene- mos informacién en un momento dado del tiempo. Es la visidn instanta- nea y estatica de una situacién, comparable a una fotograffa de la misma. Tomemos como ejemplo el estudio de 500 nifios pertenecientes a una(MASSON, S.A. Folocopiar sin autorizacién es un dolit, a) determinada escuela, quienes han sido medidos con relacién a la pre- sencia de caries dental, observandose que 350 de ellos presentaban, en el momento de la exploracidn, una o mas caries. Este seria un ejemplo de medicién transversal: situacién en el momento en que se realiza la exploraci6n. Por su parte, los estudios longitudinales son aquellos en los que obtenemos informacién de lo que sucede a lo largo de un periodo de tiempo determinado. Es una visién dinamica de la situacién que, en este caso, podremos comparar con una pelicula de la misma. En este caso, y retomando el ejemplo anterior, se midieron y estudiaron, con relaci6n a la presencia de caries, 500 alumnos de una escuela en el momento de su ingreso y en exdmenes anuales hasta su marcha. En este caso, la medicién es longitudinal: varias medidas a lo largo del tiempo. El concepto de direccionalidad es clave en investigaci6n etioldgica y se refiere a la relacién temporal entre la observacion del factor —o facto- res— estudiado y su resultado, la enfermedad. En este caso, la posicién del investigador con relaci6n a la direccidn de la investigaci6n marca el tipo de estudio (fig. 5-1). En un estudio retrospectivo, el investigador parte del efecto —enfermedad— y va «hacia atras» en su investigacién para obtener informacién sobre posibles causas en el pasado (fig. 5-1 A). Tomemos como ejemplo un hipotético estudio que quiere verificar existe relacién entre el cancer oral y el uso de amalgamas con mercurio. Iniciamos nuestra investigaci6n con un grupo de individuos con cancer oral y otro grupo de sujetos sanos. En ambos, sanos y enfermos, obtene- mos informacién de sus dentistas sobre la utilizacién de mercurio en las amalgamas usadas en el pasado. En los estudios prospectivos, por el con- trario, partimos de la observacién de la posible causa y vamos «hacia delante» en el tiempo con el fin de detectar los individuos que presentan el efecto esperado (fig. 5-1 B). En un grupo de nifios de 8 a 10 afios de edad, libres de caries, se recoge informacidn sobre cual es su consumo de productos ricos en sacarosa y se les explora en busca de caries cada 6 meses. Este seria un ejemplo de estudio prospectivo. Por Ultimo, exis- ten autores (4) que hablan de estudios no direccionales cuando ambos, causa y efecto, son medidos al mismo tiempo. Observacion y experimentacion Histéricamente, los cientificos han adquirido conocimientos sobre un determinado tema mediante dos aproximaciones distintas: observaci6n y experimentacién. Mediante la observaci6n nos limitamos a constatar quéLam50 TE en SR Causa Efecto Fin de la Inicio de la investigacién investigacion ee Estudios retrospectivos A Causa Efecto Inicio de la Fin dela investigacion investigacion Direccign || 7? Estudios prospectivos B Fig. 5-1. Clasificacién de los estudios epidemiolégicos segin su direccionalidad. AA) Estudios retrospectivos. B) Estudios prospectivos. ocurre sin intervenir sobre ninguno de los factores observados; en este caso se trata de los estudios epidemioldgicos observacionales. En cam- bio, si realizamos una observacién controlada en la cual no tan sdlo somos observadores de lo que ocurre sino que ademas intervenimos sobre alguno de los factores, hablamos de los estudios experimentales. La diferencia entre observacién y experimentaci6n es la primera gran subclasificacién dentro de los distintos estudios epidemioldgicos (fig. 5-2) y es el principal criterio para diferenciar los dos principales tipos de investigacién epidemiolégica. En la gran mayoria de las ocasiones, la elecci6n entre la opcidn observacional o experimental en la investiga- cidn de un problema de salud vendra determinada por los principios éti- cos de toda investigacién (6). En investigaci6n humana, y cuando los objetivos del estudio son establecer conocimientos sobre las causas de una enfermedad, en pocas ocasiones utilizaremos el disefio experimen-i GRR erperinertacion ra LExiste manipulacién o intervencién sobre alguno de los factores estudiados? Estudios cobservacionales Y gExiste una secuencia temporal entre causa y efecto? No Si Estudios {Cual es la base de seleccién de los sujetos? La enfermedad La exposicién (causa) Estudios de casos y controles Estudios de cohortes 51 Estudios experimentales Fig. 5-2. Clasificacién general de los distintos tipos de estudios epidemiolégicos. tal. Sin embargo, en la evaluacién de tratamientos, intervenciones 0 pro- gramas, el disefio experimental esta justificado, siempre que se respeten los componentes éticos que deben guiar toda investigacién.CoP CM Mes eee ce cen Leredsy En la figura 5-2 se muestra el algoritmo de clasificaci6n de los princi- pales estudios epidemioldgicos. La primera gran subdivisién, como comentabamos anteriormente, se obtiene al clasificar los estudios entre experimentales y observacionales. Por ello, al inicio del estudio siempre debemos buscar la respuesta a la pregunta: jIntervendremos o manipula- remos algtin factor bajo estudio? En caso de respuesta afirmativa, se trata- rd de un estudio experimental; por el contrario, y ante la simple observa- ci6n, estaremos ante los estudios observacionales. Una vez identificado el estudio como observacional, tomaremos la clasificacién segtn la direccionalidad de la investigacidn. En este caso nos preguntaremos, fun- damentalmente, si causa y efecto son medidos al mismo tiempo 0 si exis- te una secuencia temporal entre ambos. En el primer caso se trata, en tér- minos generales, que luego puntualizaremos, de estudios transversales (fig. 5-2). Clasicamente, los estudios observacionales se han dividido en descriptivos y analiticos. Un estudio descriptivo se limita a describir la frecuencia de una enferme- dad o caracteristica en un grupo o poblacién, o bien proporciona una infor- macién limitada, como podria ser una serie de casos con una determinada enfermedad entre los que se describen una serie de caracteristicas. No todos los estudios descriptivos serdn transversales, pero todos ellos serén no direc- cionales. El disefio de un estudio descriptivo no implica siempre medir causa y efecto al mismo tiempo (p. ej., tabaco y cancer oral), sino que podemos medir uno solo de ellos (causa: ntimero de fumadores; 0 bien efecto: nime- ro de sujetos con cancer oral). Es decir, un estudio descriptivo puede medir cualquier parametro en un momento en el tiempo (medici6n transversal), 0 bien a lo largo de un periodo (medici6n longitudinal); ahora bien, nunca existird en el disefio descriptivo una secuencia temporal entre causa y efec- to. Por ejemplo, al cuantificar el nimero de individuos con caries existentes en el momento de la exploraci6n realizamos un disefio descriptivo transver- sal; en cambio, al cuantificar el nimero de sujetos que fallecen por cancer oral a lo largo de un afio realizamos un disefio descriptivo longitudinal. En ambos casos se mide solo un factor: ntimero de sujetos con caries y nimero de fallecidos, respectivamente. Los estudios analiticos se disefan con el fin de identificar factores de riesgo para la enfermedad (investigacin etioldgica), estimar sus efectos sobre dicha enfermedad y sugerir posibles estrategias de intervencién (tabla 5-1). Algunos estudios descriptivos, como los transversales y de correlacién ecolégica, que se estudiaran con mas detalle en el capitulo(MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacion es un deli. Tabla 5-1. Tipos y objetivos de los disefios epidemiolégicos Tipo de estudio ‘Objetivos Observacional Descriptivo Estimar la frecuencia de una caracteristica en una poblacién Identificar los sujetos con una caracteristica o enfermedad Generar hipstesis etioldgicas Evaluar el impacto de intervenciones y programas a nivel poblacional Analitico Verificar hipétesis etiolégicas especificas Generar nuevas hipotesis etiolégicas Sugerir mecanismos de causalidad Generar hipétesis preventivas Sugerir mecanismos de prevencién Experimental Probar hipétesis etiolégicas Determinar la eficacia/efectividad de las intervenciones y de los farmacos De Kleinbaum y cols. (4) correspondiente, pueden considerarse estudios analiticos porque permi- ten generar hipétesis etioldgicas, a pesar de que su falta de secuenciali- dad nunca permitird testar o verificar dichas hipotesis. Causa y efecto se miden al mismo tiempo. Otra de las grandes subdivisiones de los diversos disefios epidemiol6- gicos se realiza sobre la base de la seleccién de los individuos: direccio- nalidad de la investigacién (fig. 5-1). Si la selecci6n de los sujetos se basa en el hecho de que presenten o no una determinada enfermedad e inves- tigamos si en algin momento estuvieron expuestos al factor de interés, hablamos de estudios de casos y controles. Por el contrario, si la selec- ci6n se basa en la clasificacién de los individuos segtin su exposicién o no a un determinado factor y se realiza un seguimiento a lo largo del tiempo con el fin de determinar cudntos de ellos enferman, hablamos de estudios de cohortes. Esta es una forma rdpida y dgil de identificar los principales disefios epidemioldgicos. La tabla 5-1 muestra los distintos tipos y los objetivos que perseguimos con cada uno de ellos. BIBLIOGRAFIA. 1. Last JM. Dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press, 1995. 2. Jong AW. Community dental health. San Luis: Mosby, 1993. 3. Dean HT. Endemic fluorosis and its relation to dental caries. Public Health Rep, 1938; 53: 1443.(em 4 TMEEEE ce ivestoacion CoA aT 4. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic research: principes and quantitative methods. Belmont: Lifetime Learning Publications, 1982. 5. Kelsey JL, Thompson WD, Evans AS. Methods in observational epidemiology. New York: Oxford University Press, 1986. 6. Alvarez-Dardet C, Bolumar F, Porta M. Tipos de estudios. Med Clin, 1987; 89: 297- 301,Eh ae ae a) Capitulo Disefio de los estudios descriptivos R. Bou y J. M.* Ramon Ta Los estudios observacionales son los disefios epidemiolégicos utiliza- dos con mayor frecuencia en investigaci6n y, tal como hemos visto en el 2 capitulo anterior podemos subdividirlos en descriptivos y analiticos. El 5 disefo y la realizacién de un estudio descriptivo tendrd, fundamental- & mente, dos finalidades. En primer lugar seran estudios que permitiran describir la frecuencia de una enfermedad —o caracteristica— en un grupo o poblacién y su distribucién segdn persona, lugar y tiempo. La i distribucién de la frecuencia de la enfermedad segin las caracteristicas é autorizacién os de persona permitira describir a la poblacién segtin sexo, grupo de edad, ocupacién o nivel de estudios, por ejemplo. Por otra parte, al describir a la poblacién segtin ugar, nos referiremos al ambito geografico, y segtin el tiempo, en relacién con el momento en que aparece. La segunda caracteristica de estos estudios es que permitiran generar nuevas hipote- (MASSON,Comal TE ie retoctn n 08S Tabla 6-1. Aplicacién de los distintos estudios epidemiolégicos al conocimiento de la asociacién entre un factor y una enfermedad * Observacién clinica '* Estudios descriptivos que permitan establecer asociaciones a nivel poblacional « Estudios analiticos que permitan establecer asociaciones a nivel individual * Estudio experimental que permita reproducir la enfermedad por el factor de riesgo 0 bien identificacién de los mecanismos patogénicos de éste + Estudios de intervencidn que, al modificar el factor, hagan disminuir la incidencia de la enfermedad De Kelsey y cols. (1). sis etiolégicas. La identificacidn de asociaciones entre factores y enfer- medad sigue, generalmente, un proceso de investigacion gradual (tabla 6-1). En este conocimiento progresivo de una asociacién, la realizacién de estudios clinicos y descriptivos es el primer paso, que posteriormente confirmaremos mediante la realizacién de estudios analiticos (1). Los estudios descriptivos generan una hipotesis etiolégica y no se cen- tran en evaluar una presunta relacién causa-efecto. Los estudios descrip- tivos pueden ser transversales o longitudinales, como se ha comentado en el capitulo 5, pero en todos ellos no existira una secuencia temporal entre causa y efecto. Un estudio descriptivo puede medir un pardmetro en un momento en el tiempo (medicién transversal) 0 bien a lo largo del mismo (medicién longitudinal). Se denominan transversales o longitudi- nales en funcién de si los datos recogidos se refieren a un Gnico momen- to de tiempo o se asume la existencia de una separacién temporal entre ellos. Existen distintos tipos de estudios descriptivos (2), que se resumen en la tabla 6-2. En el presente capitulo nos centraremos en tres de ellos: la serie de casos clinicos, los estudios de correlaciones ecoldgicas y los estudios transversales o de prevalencia. Tabla 6-2. Tipos de estudios descriptivos Estudios puros o simples Serie de casos clinicos Estudios de morbilidad y mortalidad Estudios transversales o de prevalencia Estudios exploratorios Los tres anteriores Estudios de correlaciones temporales y ecoldgicas Estudios de mortalidad proporcional© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacion es un delito, Ok et cosciptves elm. = Estos tipos de estudios describen, generalmente desde un punto de vista longitudinal, un grupo de pacientes que presentan la misma enfer- medad en relacién con manifestaciones clinicas, hallazgos de laborato- rio, respuesta a un tratamiento o pronéstico. Las series de casos clinicos son estudios muy utiles para generar hipotesis, pero no para verificarlas. No debemos confundir la serie de casos clinicos con la «presentacion de un caso» —también conocida como «a propésito de un caso de...» 0 bien como case report—, en los cuales se describe la historia de un paciente con unas manifestaciones poco habituales y que no pueden catalogarse como secundarias a sindromes 0 enfermedades conocidas, 0 bien cuando dos enfermedades raras coinciden en el mismo paciente. Studios de correlaciones ecologicas En los estudios de correlaciones ecoldgicas, la informacidn no se obtiene de cada uno de los individuos, sino de un grupo de éstos a los que Ilamamos unidades ecolégicas (2). Estas unidades ecoldgicas, que serdn las unidades de andlisis, vienen generalmente determinadas por areas geograficas, como paises, comunidades auténomas, provincias, comarcas, etc. Son estudios rdpidos y econémicos que podemos considerar como buenos generadores de hipétesis. Consisten en correlacionar —comparar— dos caracteristicas 0 variables, generalmente una de ellas basada en informacién sobre mortali- dad o frecuencia de enfermedad, en cada una de las unidades ecoldégicas con el fin de comprobar si las unidades que muestran mayor grado de enfer- medad tienen asimismo mayor presencia del factor estudiado. Un ejemplo clasico (3) es la comparacién del consumo de azticar (g/dia) en distintos pai- ses y el indice CAOD a los 12 afios. Los paises con mayor consumo mostra- ron también mayores niveles de caries. Por tanto, podemos decir que existe una correlaci6n —asociaci6n— entre el consumo de azticar y la caries. De todas formas, las asociaciones observadas entre unidades ecolégicas no ase- guran que éstas también existan a nivel individual, hecho conocido como falacia ecolégica. Estos estudios son muy vulnerables a sesgos debidos a fac- tores desconocidos (4).LiemB8 TEE ee oo OSG Estudio transversal o de preval Es uno de los disefios epidemioldgicos mas utilizados (1, 5, 6). Su obje- tivo es estimar la frecuencia de un factor de riesgo o enfermedad en una poblacién. También se utilizan para comprobar hipstesis etiolégicas; una vez identificados los casos que presentan la enfermedad, se compara su frecuencia de exposicién con la del resto de la poblacién, aunque los resultados obtenidos Gnicamente implican la existencia de una asocia- cidn entre los factores en estudio y nunca una causalidad, ya que no se sabe cudl es la secuencia temporal entre las dos variables en estudio, es decir, no se sabe si la exposicién se ha producido antes de empezar la enfermedad o no. En este Ultimo caso pueden constituir la antesala del desarrollo de un estudio analitico posterior que proporcione las variables de interés e identifique a los individuos que deben ser excluidos de la poblacién en riesgo de desarrollar la enfermedad. En un estudio transversal o de prevalencia se estudia una observacién Unica en un momento dado del tiempo. Skaret y cols. (7), por ejemplo, estudiaron la prevalencia de ansiedad dental en una muestra de adoles- centes justo en el momento en el que dejaba de quedar cubierta la salud dental por el sistema ptiblico de salud. Son estudios en los que no existe una secuencia temporal entre el factor y la enfermedad, y el investigador los observa y mide de forma simultanea; por tanto, ninguna de las dos variables puede ser identificada como causa (6). Para poder ser abordado mediante un disefio transversal, el problema estudiado debe ser de inicio lento y de larga duracién, ya que, si la enfer- medad es de corta duracién, existiran pocos individuos que la padezcan en el momento en que realizamos el estudio. Estos estudios no deben realizarse en caso de enfermedades poco frecuentes, ya que seria nece- sario recoger informacién de un gran ntimero de sujetos para conseguir un numero suficiente de casos. En el apartado de ventajas y limitaciones de este tipo de estudio se comenta la conveniencia del uso de este dise- fio en este tipo de patologia. Como se indica en la figura 6-1, un disefio transversal estudia la preva- lencia de la enfermedad (C), y habitualmente incluye un muestreo alea- torio de la poblacién diana (N). Tras el proceso de seleccin aleatoria, se estudia la presencia 0 ausencia de la enfermedad en estudio, la exposi- cidn o no a los factores en estudio, y el resto de variables de interés en todos los sujetos participantes. Todas las mediciones se realizan en una sola ocasién, sin ningun pe-(MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién 8 un dole -estudios descriptivos 59 a CE Expuestos. SE NE No expuestos ‘SNE Fig. 6-1, Disefio de un estudio transversal. N, ndmero de sujetos en estudio; M, mues- treo aleatorio; CE, casos expuestos; SE, sanos expuestos; CNE, casos no expuestos; SNE, sanos no expuestos. riodo de seguimiento. En ciertos casos puede darse alguna confusi6n, como cuando la variable predictora traduce la exposicién durante el afio previo, la variable en estudio no estara disponible hasta unos dias mas tarde o el investigador tarda 6 meses en examinar a todos los pacientes. En cualquiera de los casos citados, el estudio sigue siendo transversal, porque todas las mediciones correspondientes a cada individuo se reali- zan en una tnica ocasi6n. EI disefio de un estudio de prevalencia o transversal sigue una serie de etapas. OBJETIVO DEL ESTUDIO Suele reflejar la pregunta investigada y, en este caso, se basa en esti- mar la frecuencia de una determinada enfermedad o caracteristica en un grupo de poblacién. Por ejemplo, cual es la frecuencia y distribucién de la caries dental en los escolares entre 10 y 12 afios de edad. SUJETOS EN ESTUDIO Los estudios descriptivos seleccionan a los sujetos en estudio a partir de la poblacién diana sobre la que quieren inferirse los resultados obte- nidos. La poblacién diana son los individuos que presentan una serie de caracteristicas clinicas y demograficas y sobre los que se generalizaran los resultados, y la poblacidn en estudio es el grupo de individuos perte-eT) necientes a la poblacidn diana que es seleccionado segtin unos determi- nados criterios. Por ejemplo, Axelsson y cols. (8) estudiaron la relacién entre el tabaco y la salud dental en la poblacién de Varmland, en Suecia, y para ello seleccionaron un grupo de poblacidn extraido del total de personas censadas (poblacién diana) en el pueblo mediante un método aleatorio (poblacién en estudio); en estos individuos estudiaron la preva- lencia de alteraciones dentales y habito tabaquico, y posteriormente extrapolaron los resultados obtenidos al total de la poblacién (poblacién diana). En los estudios descriptivos, la seleccién de los sujetos que formaran parte de él resulta del establecimiento de las siguientes opciones meto- doldgicas: criterios que regiran su seleccién y técnicas de muestreo que permitiran su seleccién. Criterios de seleccién Es la primera opcién disponible para el investigador: limitar la variabi- lidad de los sujetos que puedan ser incluidos en el estudio. Para ello se incluye o excluye a los sujetos segdn unas determinadas caracteristicas clinicas, demograficas o temporales. Por ejemplo, una categoria de un factor de riesgo conocido (como la edad 0 el sexo), un procedimiento especifico que comporte un diagnéstico mas probable o facil para el grupo de sujetos estudiado (como un programa de cribado o un trata- miento que aumente la vigilancia), otras enfermedades o patologias que se asocien al factor de estudio (aunque no se consideren factores de ries- go) o bien categorias estrechamente relacionadas con las condiciones del muestreo (como el drea de residencia). La inclusién de estos criterios en el disefio del estudio permite controlar las variables que pueden alte- tar o modificar los resultados y permite mejorar la comparabilidad entre grupos, reducir el coste y mejorar la eficiencia del estudio al centrarse solamente en un grupo de individuos especifico. Técnicas de muestreo En los estudios de prevalencia, la poblacidn en estudio puede ser la poblacién general o colectivos especificos (escolar, laboral, pacientes de una clinica, etc.). En general, por motivos de eficiencia, no es necesario estudiar a todos los individuos de la poblacién, sino simplemente una muestra de ésta. Las técnicas de muestreo son una serie de procedimientos basados enMASSON, S.A. Fotocopiar sin autorzacién os un dolito. DO ink Waals estos cesciptves citi =A el azar que permiten obtener un ntimero de sujetos representativos de la poblacién diana y saber el grado de error que se produce debido al muestreo (9, 10). Estas técnicas de muestreo probabilfstico utilizan un método basado en el azar, de forma que cada individuo de la poblacién diana tiene la misma probabilidad de ser seleccionado. Las técnicas de muestreo se revisan con mayor detalle en el capitulo 11. El muestreo aleatorio simple es una de las técnicas mds sencillas y con- siste en preparar una lista completa con todos los sujetos de la poblacién y a partir de ella se seleccionan los sujetos necesarios mediante una tabla de ntimeros aleatorios 0 un programa informatico, teniendo en cuenta un tamaiio ya calculado previamente. Para realizar este tipo de muestreo debemos conocer de antemano la lista completa de todos los elementos sobre los que se aplicard la seleccién. Si la lista tiene fallos u omite algun segmento de la poblacién, tendremos que optar por otro tipo de mues- treo, ya que no todos los individuos tendran las mismas probabilidades de ser seleccionados. El muestreo estratificado consiste en la seleccién de los sujetos de forma independiente a partir de subgrupos mutuamente excluyentes o estratos de la poblacién diana, de forma que se puede extraer una mues- tra independiente de cada estrato y realizar un muestreo aleatorio en cada estrato. Los estratos se forman a partir de las categorias de una o mas variables que puedan distorsionar los resultados: factores de riesgo de la enfermedad en estudio, factores relacionados con las caracteristicas del muestreo, el factor de estudio o la enfermedad de interés. Al igual que los criterios de seleccidn, el muestreo estratificado facilita la realiza- cidn del estudio al distribuir los casos en grupos que son estudiados con mayor facilidad y permite que la distribucién de los sujetos de la mues- tra, segtin las variables de estratificacin, sea similar a la de la poblacién (9, 10). Axelson y cols. (8), en su estudio sobre la relacidn entre el habito tabaquico y la salud dental, realizaron un muestreo estratificado aleato- rio en el que estratificaron la poblacién en estudio segtin la edad de los participantes, controlando asi en el disefo del estudio una variable que hubiera podido producir un fenémeno de confusién al evaluar la rela- cin de interés. En otros casos, los sujetos se estratifican segdn poblacién de origen (7), colegio de origen (11), etc. Un tipo de muestreo probabilistico mas complejo es el muestreo en etapas multiples (9, 10), en el que se extrae una muestra al azar a partir de agrupaciones naturales de individuos dentro de la poblacién. Es una forma de muestreo util cuando la poblacién esta muy dispersa y resulta poco practico elaborar una lista con toda la poblacién. HabitualmenteMiamS2 i acon on Ey se realiza en dos etapas: primero se obtiene una muestra al azar de las unidades de muestreo mas grandes y en una segunda etapa se obtiene una muestra de los sujetos. Puede utilizarse el ntimero de etapas que se precise y, en cada una de ellas, una técnica de muestreo. Este tipo de muestreo suele utilizarse cuando se realiza un estudio en la poblacién escolar: en una primera etapa se selecciona la ciudad, en la etapa siguiente se selecciona el colegio a partir del listado de colegios del Departamento de Ensefianza y, finalmente, se selecciona de forma alea- toria a los sujetos a partir del listado de matriculaciones de cada colegio. Los tipos de muestreo comentados anteriormente son probabilisticos, es decir, la probabilidad de que un individuo sea elegido es la misma para todos los que componen la poblacién en estudio. Otro tipo de muestreo utilizado con frecuencia es el muestreo sistematico; en este tipo de muestreo, la muestra se selecciona segtin un proceso periddico eligiendo uno de cada k individuos. Es un tipo de muestreo mas sencillo que los comentados anteriormente, aunque sus principales inconvenien- tes son la posibilidad de seleccionar muestras muy distorsionadas de la poblacién diana y la mayor probabilidad de que se produzca un sesgo de selecci6n (12). Otro tipo de muestreo no probabilistico es el consecutivo; en este tipo de muestreo se seleccionaran los sujetos que cumplen los criterios de seleccién especificados en el protocolo del estudio a medida que acuden a la consulta durante un periodo de tiempo determinado. La inclusién de voluntarios es otra técnica poco recomendable, ya que pueden aparecer sesgos de seleccién. Andrews y cols. (12) realizaron un muestro no pro- babilistico al estudiar la relaci6n entre el uso del tabaco y la higiene oral; para ello pidieron a los clientes de 75 clinicas dentales privadas su parti- cipaci6n en el estudio mediante la cumplimentaci6n de un cuestionario antes de entrar en la consulta del odontélogo. En este tipo de muestreo, la poblacion estudiada no representa de forma adecuada al conjunto de la poblacién, ya que probablemente la gente que acude a una clinica privada estd mds sana que el resto de la poblacién. En general, la desven- taja de utilizar métodos de muestreo no probabilistico es que no todos los individuos de la poblacién tienen la misma probabilidad de ser selec- cionados para el estudio y la muestra obtenida puede ser muy diferente de la poblacidn de estudio (12).[© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién 0s un dalito, Ros ests eserbties 63 VARIABLES EN ESTUDIO. MEDICION EI siguiente paso en el disefio de un estudio transversal es determinar qué pardmetros van a medirse. Las variables se seleccionan basdéndose en su importancia para desarrollar los objetivos del estudio. Un grupo de variables permiten determinar si un sujeto puede participar o no en el estudio a través de la evaluacién de los criterios de seleccién. Otras variables sirven para medir el factor 0 factores de estudio: son las varia- bles exposicién y resultado. Habitualmente se trata de una enfermedad o caracteristica que deseamos estudiar en una poblacién determinada y, en la mayoria de los disefios, se registran otra serie de variables relacionadas con los factores en estudio que permiten controlar la existencia de facto- res de confusién. Skaret y cols. (7) estudiaron la prevalencia de ansiedad dental en una muestra de individuos en el momento en el que los adoles- centes dejaban de recibir el servicio dental publico, y exploraron la rela- cidn entre esta patologia y posibles factores etiolégicos. Para ello deter- minaron como variable resultado la presencia de ansiedad dental, y la presencia de ansiedad dental en algtin familiar, las experiencias doloro- sas y el tipo de tratamiento en visitas previas, como variables predictoras, y utilizaron como variables de control factores demograficos, como poblacién de origen, educacién de los padres, curso y sexo. Es importante que tanto la variable en estudio como el resto de variables que se recogen sean facilmente objetivables mediante cuestionarios o exa- menes médicos simples. Las pruebas que se apliquen deben ser lo mas sensibles y especificas posible, para evitar la clasificacién incorrecta de los sujetos. Una buena regla es elegir variables continuas, que presentan mucha informacién y permiten mayor libertad en el andlisis del estudio. Skaret y cols. (7) emplearon, para la medicién de la ansiedad dental (una variable dificil de objetivar), tres escalas que registraban los cambios de comportamiento y las alteraciones fisiolégicas en relacidn con diferentes aspectos relacionados con el tratamiento odontolégico (establecer la visita, ver una aguja, etc.), de forma que obtuvieron una variable continua a par- tir de la puntuacién obtenida en las escalas autoadministradas. Las puntua- ciones obtenidas a partir de los cédigos representados en las escalas de medida transforman las respuestas de los individuos en variables que pue- den ser analizadas estadisticamente. ANALISIS DE LOS DATOS La revisién y preparacién de los datos obtenidos en el estudio son fun- damentales para su posterior utilizacidn en el andlisis e interpretacién deLammn&6 HE ce investigacion on Od oHOBGE 0 aquellos en los que no se dispone de la informaci6n deseada. El pro- blema de las no respuestas no es el porcentaje que suponen, sino los motivos por los que se han producido. Si el hecho de no participar en el estudio esta asociado de alguna forma al factor de estudio, el conjunto de sujetos analizados no es representativo de la poblacién que se desea- ba estudiar y el resultado obtenido no sera una buena estimacion del ver- dadero valor de dicha poblacién. Si las no respuestas se producen alea- toriamente o se deben a factores no relacionados con el factor de estudio, la estimacién que se obtenga tendra menor precision. El disefhio del estudio debe prever la presencia de no respuestas, permitir recuperar las que se produzcan y estudiar las razones de su falta de participacion. Asimismo, en el andlisis inicial de los datos es conveniente realizar un estudio de las no respuestas y determinar las causas por las que se han producido. La tabla 6-3 forma parte del estudio realizado por Nederfors y cols. (14) sobre la prevalencia de xerostomia en la poblacién adulta. Se trata de un estudio en el que seleccionaron 4.200 individuos de forma aleatoria, de los que finalmente participaron un total de 600. Posterior- mente, se seleccion6 aleatoriamente una muestra entre los sujetos que no devolvieron el cuestionario enviado tras dos avisos y se estudiaron las diferencias entre el grupo de sujetos que respondieron al cuestionario y el de los que no lo hicieron. Los sujetos que no respondieron presenta- ron mayores dificultades para ser localizados, y rechazaron con mayor frecuencia su participacién en el estudio. No se observaron diferencias entre ambos grupos con respecto a la prevalencia de xerostomia o el numero de férmacos que tomaban. Para evitar un porcentaje elevado de falta de participacién, es conveniente que en la fase de disefio del estu- dio se empleen métodos divulgativos, como la redaccién de cartas de presentacién y folletos informativos en los que se expliquen de forma clara a los integrantes de la muestra las caracteristicas y objetivos del estudio, los beneficios que se obtendran del mismo, la importancia de su participacién, la forma de cumplimentar el cuestionario, en caso de que lo deba rellenar 6! mismo, etc. Es importante estudiar una muestra del grupo de sujetos que no responden para averiguar si presentan alguna caracteristica diferente a las del grupo que participa; asf podremos saber si los datos del estudio son validos y establecer las conclusiones de forma adecuada.“(p1) "S109 4 suopapan ag -up}>e|god ap exsanw “u ‘saxalnuu ‘yy ‘saUoseA ‘A 2. SL WSL BSL LBs zSLLOLSsZSL_s GOL SL aH LEL kk u S6€ 69 ft Tre rr TRE OZ LST COE OFT HIT HOT GLE Le yO s019X opeien odin 6£ £9 og 66 = 28s is Gs—“‘i‘iELC LOL SEL HEL LBC u see 90% O02 O87 FL OFL BZL Ziel ZL SL voz LOL 961 OF yWIO SOX opejen ou ody, goz Oct «BET SLSZ SOT) hTCHTSCHEZ:—S«sCHSTSCOHTSCATSCHET.EZ LOT u eoe eve GE GLE OSE EBT CSC OL HZ SZ OZ CL GZ FLL BIWO\SOLBX ug}eigod ap ensanyw WwW A wooA OW A OW A Ww A Ww A Ww A oxag o8 oz 09 os OF of oz (soue) pepa ap odnusy ynpe ugise]qod e] ua (jeang pepanbas) ewiojsosax ap eIouajeArg “E-9 EIqELLm 68 WORE co nesiacin of CIPD. 8 Ventajas y limitaciones En muchos casos, la eleccidn del disefio durante la planificacién del estudio depende de la naturaleza de la enfermedad en estudio, de la fre- cuencia de la enfermedad en la poblacién diana, del periodo de latencia entre la exposici6n y el inicio de la clinica, de la duracién de la enferme- dad, etc. Al planear un estudio epidemioldgico, también hay que tener en cuenta la disponibilidad de los datos, el grado de conocimiento sobre la etiologia de la enfermedad y la capacidad de recursos para estudiar a la poblacién candidata. La tabla 6-4 presenta las ventajas y limitaciones de este tipo de disefio. Un estudio transversal requiere un corto periodo de tiempo para su realizaci6n, lo cual implica un coste inferior al necesario en otros tipos de estudio. Hay que valorar hasta qué punto puede aumentarse la preci- si6n de la estimacién ampliando el tamafo de la muestra estudiada a expensas de aumentar también el coste del estudio. Otra ventaja de los estudios transversales es que frecuentemente se llevan a cabo sobre muestras representativas de la poblacién general, lo cual permite realizar generalizaciones con mayor validez. La principal limitacion de este tipo de estudio epidemioldgico es la dificultad para establecer relaciones causa-efecto, debido a la ambigiie- dad temporal entre la presunta causa y el efecto, y también por el hecho de que se estudian casos prevalentes. Frecuentemente, los casos nuevos (incidentes) son diferentes de los prevalentes, ya que en estos Ultimos se Tabla 6-4. Ventajas y limitaciones de los estudios transversales Ventajas Pueden estudiarse varias enfermedades o factores de riesgo a la vez Se realizan en un corto periodo de tiempo Permiten estimar la prevalencia y ayudan a la planificacién de servicios sanitarios Son un primer paso para la realizacién de estudios prospectivos Control sobre la seleccidn de los individuos Mayor probabilidad de que la muestra estudiada sea representativa de la poblacion diana (muestreo aleatorio) Utiles para la descripcién de las caracteristicas de la poblacién diana Inconvenientes No establecen una secuencia temporal de acontecimientos No son tiles para enfermedades poco frecuentes o de corta duracién Posibilidad de que exista un sesgo de supervivencia Posibilidad de sesgo debido a la falta de respuestas No determinan la incidencia No son factibles para estudiar enfermedades raras© MASSON. S.A. Fotocopiar sin autorizacion os un dalto. BA Doses: cescrprves aoe =D ejerce el efecto de la supervivencia, por lo que es mas probable que se trate de los casos menos graves o de aquellos en los que la exposicién ha sido menos intensa, asimismo existira una mayor proporcién de casos de larga duraci6n. La obtencién de conclusiones a partir de estos sujetos conduce a una incorrecta interpretacién de la asociaci6n entre la exposi- cién y la enfermedad. Si la exposicién al factor de riesgo no altera el riesgo de caer enfermo, pero produce una enfermedad leve en caso de contraerla (la exposicién al factor de riesgo se asocia de forma positiva a la duraci6n de la enfer- medad), el ntimero de sujetos que se hayan expuesto al factor de riesgo y que presenten la enfermedad sera elevado y se observar una asociacién muy significativa entre el factor de riesgo y la enfermedad, aunque en realidad el factor de riesgo no tenga ningun efecto sobre la posibilidad de contraer la enfermedad. Si la exposicién no supone un riesgo para el desarrollo de la enfermedad, pero causa una enfermedad rapidamente fatal en caso de contraerla (la exposicidn se asocia de forma negativa a la enfermedad), el nmero de casos que presenten la enfermedad y que se hayan expuesto al factor de riesgo sera muy bajo y se producird una aso- ciacién negativa entre el factor y la enfermedad (6). De esta forma, los casos prevalentes observados tienden a excluir las pérdidas precoces, los cuales no estaran disponibles para la selecci6n, y tenderan a sobrestimar los casos que mas sobrevivan. Por esta raz6n se recomienda utilizar el disefo estratificado o de prevalencia cuando se estudien enfermedades de larga duracién. BIBLIOGRAFIA . Kelsey JL, Thompson WD, Evans AS. Methods in observational epidemiology. New York: Oxford University Press, 1999. . Salleras LI. Estudios descriptivos. Atencién Primaria, 1989; 6: 504-10. . Sreeby LN. Sugar availabity, sugar consumption and dental caries. 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Estany Los estudios de cohortes' son estudios epidemioldgicos observaciona- les en los que una poblacién (cohorte), libre de la enfermedad objeto de estudio, es seleccionada y clasificada en dos grupos (expuestos y no expuestos) de acuerdo, respectivamente, con la presencia 0 ausencia de algun factor de riesgo, y es seguida en el curso del tiempo para determi- nar la tasa de incidencia (o mortalidad) de la enfermedad en los expues- tos y en los no expuestos. La comparacin estadistica de las tasas de inci- dencia (o mortalidad) de la enfermedad entre ambos grupos puede determinar la posible asociacién entre el factor de riesgo y la enferme- dad (1). “También Ilamados estudios de seguimiento, prospectivos, longitudinales, de incidencia, de pro- yeccién 0, en inglés, follow-up.TEBE de ivesigacn en OG6HGBGIA NYS PE ES eS Tal como se muestra en la figura 7-1, los estudios de cohortes se clasi- fican como prospectivos 0 retrospectivos en relaci6n con el momento en que se inicia la investigaci6n: Pasado Presente Futuro Prospectivos Enfermos Expuestos No enfermos Poblacién de estudio Enfermos No expuestos No enfermos Retrospectivos Enfermos Expuestos _g Enfermos No enfermos m0" Poblacion “% No enfermos de estudio wh Enfermos No expuestos < ax Enfermos No enfermos “ No enfermos Fig. 7-1. Disefio de los estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos. (De Cohort studies [5].)TID ia. disoio de sets anatos: Estos deeotones = 7B Estudios de cohortes prospectivos. Cuando se inicia la investigaci6n, la enfermedad atin no se ha desarrollado en los miembros de la cohorte. Existen dos tipos de estudios de cohortes prospectivos segtin el momento en que se produce la exposicién a los factores de riesgo: a) Estudios prospectivos concurrentes: cuando la exposicién al factor de riesgo atin no se ha producido en el momento de iniciarse la investi- gacion. b) Estudios prospectivos mixtos: cuando la exposicion se ha producido antes de iniciarse la investigacién. Un ejemplo de estudio de cohortes prospectivo es el realizado en el area de Boston para determinar si la patologia periodontal es un factor de riesgo en la enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria y acci- dentes vasculocerebrales). La cohorte se inicié en 1968, con 1.147 hom- bres residentes en esta area. El estado de salud bucal se determiné mediante la medicién del aumento de la profundidad de sondaje por diente y el aumento de la pérdida 6sea radioldgica interproximal. Los individuos de la cohorte se clasificaron segun el grado de enfermedad periodontal en severidad alta y baja (expuestos y no expuestos). La cohorte se siguié durante un periodo medio de 18 afios y se determiné la incidencia de patologia cardiovascular en los dos grupos. La patologia cardiovascular se diagnosticé a partir de la revisién de las historias clini- cas del hospital de referencia de la cohorte y por las estadisticas vitales (mortalidad) del estado de Boston. EI estudio hallé una asociacién entre patologia periodontal y patologia cardiovascular, mostrando de este modo una relaci6n dosis-respuesta significativa; es decir, a mayor severi- dad de la patologia periodontal, mayor era la incidencia de enfermedad cardiovascular (2). i 3 Estudios de cohortes retrospectivos. Se caracterizan porque, cuando B se recluta la cohorte, tanto la exposicién como |a enfermedad ya se han i producido. Estos estudios también se denominan estudios de cohortes 5 _hist6ricos. Un ejemplo de estos estudios es el realizado en la comunidad india del rio Gila en Estados Unidos, perteneciente a la tribu Pima de i Arizona. Esta comunidad presenta una prevalencia muy alta (50 %) de ¢ diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID). Se disefié un estudio 2 de cohortes retrospectivo en el cual se pretendia estudiar el papel de la j enfermedad periodontal en el control de la glucemia. Para ello, se tomé ® una cohorte de 80 individuos, todos ellos con DMNID (enfermedad), yLamnI4 TR eto on OBER se determin6 en ellos el grado de patologia periodontal (factor de riesgo). La cohorte fue seguida desde 1982 hasta 1989. El estudio concluyé que los pacientes con periodontitis avanzada presentaban glucemias mas difi- ciles de controlar que los que sufrian s6lo periodontitis inicial o no la presentaban (3). Los estudios de cohortes prospectivos se parecen a los estudios de intervencidn, que siguen a través del tiempo a un grupo de individuos a los que se ha aplicado un tratamiento, evaluando la tasa de incidencia (0 mortalidad) de la enfermedad en los expuestos y en los no expuestos a dicho tratamiento. La diferencia de estos estudios con los de cohortes es que la exposicién (tratamiento) esta bajo control de los investigadores. Un ejemplo de estudio de intervencién es el ensayo comunitario Ilevado a cabo en dos municipios de la provincia de Gerona con baja prevalen- cia de caries. La finalidad de este estudio de intervencin fue evaluar, en nifios de edad escolar, la efectividad de la fluoracién del agua en la pre- vencién de caries y compararla con la del aporte regular de fluor topico a través de un programa de colutorios fluorados en la escuela. Se eligid una poblacién de intervencidn (Gerona), cuyas aguas de abastecimiento publico se fluoraron a un nivel de 0,8 ppm, y una poblacién control, Figueras, ciudad de caracteristicas geograficas, demograficas y socioeco- némicas similares a las de Gerona, pero con un nivel de fluor en sus aguas de consumo subédptimo (0,2 ppm) y donde los escolares realizaban un programa de enjuagues fluorados quincenales. La prevalencia de caries en los nifios escolares se determin6é para ambos municipios al ini- cio y al final del estudio (6 afios de seguimiento). El estudio observé una disminucién en los niveles de caries en ambos municipios, pero signifi- cativamente mayor en Gerona, municipio donde se fluoré el agua de abastecimiento (4). Seleccion de la cohort La seleccién de una cohorte depende de las hipotesis del estudio y de las posibilidades de seguimiento. El tiempo de seguimiento en este tipo de estudios puede ser muy largo, en ocasiones afios, como se ha visto en los ejemplos comentados anteriormente, por lo que es muy importante asegurarse que los individuos de la cohorte serdn identificados en el curso del tiempo para conseguir un nmero minimo de pérdidas.MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un doit a a) Una cohorte puede ser seleccionada a partir de criterios geograficos (residentes de una ciudad, comunidad auténoma o pais), criterios de facil acceso (trabajadores de una empresa, voluntarios, etc.), por la disponib lidad de las historias clinicas o de la informacién de la exposicién (donantes de sangre voluntarios, trabajadores de una fabrica, estudiantes de una Facultad de Odontologia, etc.), o bien porque un grupo de indivi- duos ha experimentado una exposicién a un determinado factor de ries- go (donantes de sangre voluntarios infectados por el virus de la hepatitis B, supervivientes de la explosién de la bomba atémica en Japén, etc.) (5). Las cohortes basadas en poblaciones generales (residentes de un drea geogrdfica) tienen la ventaja de poder determinar el papel de varias expo- siciones en el desarrollo de diversas patologias. Un ejemplo clasico de este tipo de estudios es la cohorte formada por unos 50.000 residentes de Framingham, Massachusetts (Estados Unidos). Esta localidad fue elegi- da por ser una comunidad relativamente estable, que inclufa zonas urba- nas y rurales, y que tenia acceso a sistemas sanitarios que confluian en un Gnico hospital de referencia. Este estudio permitié determinar el efec- to de varios factores de riesgo (presién sanguinea, colesterol sérico, ingesta de alcohol, ejercicio fisico, habito tabéquico,etc.) en el desarrollo de un gran numero de enfermedades, desde la patologia cardiovascular hasta el cancer (6). Otro estudio de cohortes clasico en epidemiologia es la cohorte de 40.000 médicos del Reino Unido, constituida con el objetivo de estudiar el efecto del tabaco sobre la salud. La cohorte fue seleccionada entre los médicos, ya que al estar registrados en la British Medical Association se aseguraba la identificacién y el seguimiento de los miembros de la cohorte por un periodo largo de tiempo (7). Otro ejemplo de seleccién de una cohorte por razones logisticas es el de la comunidad india del rio Gila. La cohorte de este estudio (80 miembros) formaba parte de otro estudio de cohortes mas extenso realizado por The National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), con el fin de estudiar la diabetes mellitus. Puesto que los miembros de la cohorte ya eran seguidos en este estudio, realizar el seguimiento para la enfermedad periodontal fue relativamente mas sencillo (3). Cuando la exposicién es muy poco frecuente en la poblacién, lo mas efectivo es constituir la cohorte seleccionando los individuos altamente expuestos al factor de riesgo en estudio. Otro ejemplo clasico es el estu- dio iniciado en 1950 en una cohorte formada por 120.000 residentes de Hiroshima y Nagasaki para estudiar la relacién de las dosis elevadas de radiacion ionizante con la salud (8).Min? TERE neice oi OTP IO. Pets AT Tel La seleccién del grupo control (individuos no expuestos) es muy importante en el disefio de los estudios epidemioldgicos. El grupo con- trol debe ser lo més parecido posible al grupo de los expuestos respecto a todas las variables relacionadas con la enfermedad, excepto en la expo- sicién al factor de riesgo en investigacién. Sélo si se escoge correctamen- te el grupo control puede concluirse que, por ejemplo, si las tasas de incidencia (0 mortalidad) de la enfermedad en los grupos de expuestos y no expuestos son similares, no hay asociacién entre la exposicién y la enfermedad (5). En las cohortes heterogéneas a la exposici6n puede clasificarse a los individuos en diferentes categorias segtin el grado de exposici6n. Por ejemplo, en el estudio de cohortes sobre patologia periodontal y diabetes mellitus realizado entre los indios del rio Gila, la comparacién se esta- blecié entre los que sufrian periodontitis avanzada y los que presentaban periodontitis inicial (3). En este caso, el grupo control se seleccioné de la misma cohorte. Este tipo de comparacién se llama comparacién interna. Siguiendo con el mismo ejemplo, en todos los miembros de la cohorte se recogié informacién sobre otras variables que podian influir en el control de la glucemia (factores de confusién), como edad, sexo, duracién de la diabetes, tipo de tratamiento, hemoglobina glucosilada, presién sistélica y consumo de alcohol y tabaco al inicio del estudio. La informacién recogida de estas variables se tuvo en cuenta en la fase de andlisis de los datos. Cuando la cohorte es homogénea a la exposicidn, es necesario hallar una cohorte similar pero que no haya sido expuesta. Este tipo de compa- racion se llama comparaci6n externa. En muchas ocasiones es dificil hallar un grupo control de estas caracteristicas. Como solucién puede escogerse como grupo control a la poblacién general de la misma area geografica donde se ha realizado el estudio, asumiendo que el porcenta- je de individuos de la poblacién general que estan expuestos es muy pequefio. En este caso, se comparard la tasa de incidencia (o mortali- dad) de la enfermedad en la cohorte con la tasa de incidencia (0 mortalidad) en la poblacién general para el mismo periodo de tiempo. La limitacién mas importante en estas comparaciones es que normalmente no esta dis- ponible la informacion sobre algunos factores de riesgo que podrian actuar como factores de confusién y que, al no poder controlarse en el dlisis, dificultan la interpretacidn de los resultados (1).MASSON, S.A, Fotocopiar sin autorizacién @8 un dalit, DD i deete ese aco: | esrcios dacohiones == 77 Un ejemplo de comparacién externa es el estudio de cohortes llevado a cabo en el drea de Barcelona en una cohorte de 2.300 donantes de sangre voluntarios infectados por el virus de la hepatitis B. La cohorte fue identificada en el periodo 1970-1985 a partir de los ficheros de los ban- cos de sangre del area. El seguimiento medio de la cohorte ha sido de 12 afios. Los miembros de la cohorte fallecidos fueron identificados median- te una busqueda informatizada en el Registro de Mortalidad de Catalufia. La mortalidad de la cohorte fue comparada con la mortalidad de la poblacién general de Catalufia para el mismo periodo de tiempo. Los resultados preliminares han mostrado un exceso de mortalidad para el cancer hepatico (4 veces superior) en los hombres de la cohorte respecto a los hombres de la poblacién general (9). Este estudio, al escoger como grupo control la poblacién general de Catalufia, no ha tenido en cuenta en el andlisis el papel de otros factores de riesgo asociados al cancer hepatico (factores de confusién), como el consumo de alcohol y la infec- cin por el virus de la hepatitis C. Medicion de la exposicion En estos estudios debe recogerse informacién sobre: a) fechas en que se inicié y finalizé la exposicién; b) si la exposicién ha sido constante 0 bien intermitente, y c) dosis de exposicién. Por ejemplo, si se quiere determinar el papel del consumo de tabaco en las lesiones premalignas de la mucosa de la cavidad oral, se recogerd informacién para cada indi- viduo sobre la fecha en que comenzé a fumar, la fecha en que dejé de fumar (si ha abandonado el habito), si ha fumado siempre o bien ha esta- do periodos de tiempo sin fumar, el numero de cigarrillos fumados al dia, el tipo de tabaco (negro 0 rubio) y si ha fumado con filtro o sin él. De la misma forma se recogerd informacién sobre el consumo de cigarros puros y el habito de fumar en pipa. El cémputo total de los tres tipos de consumo de tabaco serd la exposicién total del habito tabaquico del indi- viduo desde que empez6 a fumar hasta que se inicié el estudio. La informacién sobre la exposicién a los factores de riesgo del estudio puede obtenerse de diferentes fuentes. Muchas veces se obtiene a partir de registros ya existentes, por ejemplo en empresas que poseen informa- ci6n sobre los trabajadores expuestos a una sustancia t6xica (técnicos en radiologia a partir de los dosimetros), o preguntando a los mismos indivi- duos que forman la cohorte (cuestionarios), o mediante muestras bioldgi-Mem 8 WBE ce ivesigacn oh CBRE DS cas de los miembros de la cohorte (frotis de la mucosa bucal para deter- minar la infeccién por el virus del papiloma humano). Los estudios de cohortes prospectivos recogen informacién de la expo- sicién en el momento en que se inicia el estudio, por lo que practica- mente no existen sesgos de clasificacién de la exposicién. El inconve- niente de estos estudios es que desde la exposicién hasta que se desarrolla la enfermedad, pueden transcurrir perfodos de tiempo muy prolongados y es posible que cambien los niveles de exposicién. Con el fin de solventar este problema, algunos investigadores se plantean reali- zar encuestas periddicas para detectar los cambios de exposicién, pero hay que tener en cuenta que este esfuerzo encarece notablemente el estudio. En cambio, los estudios retrospectivos, mds rdpidos que los pros- pectivos, tienen el inconveniente de que la informacién sobre la exposi- cidén se obtiene a partir de medidas realizadas hace tiempo, siendo menos exactas y detalladas (sesgos de memoria) (5). Los estudios prospectivos tienen la ventaja de que permiten recoger informacién sobre otras exposiciones que también afectan al desarrollo de la enfermedad (factores de confusién). Asi, en el estudio de cohortes prospectivo sobre la patologia periodontal y la enfermedad cardiovascu- lar, se recoge informacién sobre la edad, colesterol sérico, tensién arte- rial, peso y altura, consumo de alcohol y tabaco, variables todas ellas importantes en la etiologia de la patologia cardiovascular (2). Medicion de la enfermedad (objetivo final) Debe determinarse la presencia de la enfermedad tanto en los miem- bros expuestos como en los no expuestos de una cohorte. Basicamente hay dos formas para conocer si se ha desarrollado la enfermedad en los miembros de una cohorte: a) a partir de los sistemas de vigilancia rutina- rios de un pais, y b) a partir de un contacto personal con los miembros de la cohorte. Un aspecto muy importante en los estudios de cohortes prospectivos es que deben excluir los individuos que, al iniciar el estu- dio, ya presentaban la enfermedad (casos prevalentes), ya que en estos estudios lo que se estudia es la incidencia de la enfermedad. Cuando se utilizan los sistemas propios de un pais (registros de morta- lidad, registros poblacionales de cancer o registros de enfermedades transmisibles), el trabajo de identificaci6n de los individuos enfermos es mas facil, rapido y econémico. Por ejemplo, en el estudio de enfermedad© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacion es un deli. AA: cn cates” = 70 periodontal y patologia cardiovascular, una de las fuentes de informacién fue la btisqueda de los casos fallecidos en el Registro de Mortalidad de la comunidad (2). El contacto personal para conocer si los miembros de una cohorte estén enfermos implica un esfuerzo mucho mayor y, por tanto, son estu- dios mas costosos tanto en tiempo invertido como en el aspecto econé- mico. En el estudio de la comunidad india del rio Gila, se realizaron controles bianuales que incluian anamnesis, examen fisico y extraccién de sangre para determinar el dato objeto del estudio (peores controles de glucemia). Los controles de glucemia se realizaron mediante medi- cién de la hemoglobina glucosilada (HbA,) con la técnica de electrofo- resis (3). Evidentemente, el hecho de tener que contactar con los miem- bros de la cohorte y tomar muestras bioldgicas encarecié6 mucho mas el estudio. La eleccién del método para determinar el estado de salud de una cohorte depende de muchos factores, sobre todo de la disponibilidad de la informacién médica de un pais, de la enfermedad estudiada y del pre- supuesto del equipo investigador. En la mayoria de los estudios de cohortes, no todos los miembros de la cohorte se incluyen en la misma fecha. Por este motivo, la fecha de entrada en el estudio de cada miembro de la cohorte debe quedar muy bien definida. Asimismo, ha de definirse la fecha de salida o cierre del estudio. El investigador define la fecha de cierre del estudio, pero un individuo de la cohorte puede abandonar el estudio antes de que éste finalice. Las causas principales por las que un individuo no finaliza un estudio son: a) porque ha desarrollado la enfermedad de estudio; b) por fallecimiento, y c) por abandono del estudio (por cansancio o porque se ha perdido en el seguimiento; p. ej., por cambio de residencia). Cuando un individuo fallece por una causa ajena a la enfermedad en estudio o bien ha abandonado el seguimiento, se considera como per- dido (10). Cada individuo de la cohorte contribuye un tiempo al seguimiento, contabilizando desde el momento que entra hasta que finaliza el estu- dio, desarrolla la enfermedad o se pierde. El tiempo que contribuye cada sujeto se contabiliza como unidades de personas-tiempo en ries-Low THEREBS és investcacién OCOD TS go (personas-afios, personas-meses, personas-dias, etc.), segdn el dise- fio del estudio. En la figura 7-2 se muestra gréficamente como se conta- bilizan estas unidades para cada uno de los 4 individuos que entran en un estudio hipotético. Supongamos un estudio de cohortes en el que, desde el inicio del estudio (punto 0) hasta el cierre (punto 20), han transcurrido 20 afios. El caso 1, que permanece en la cohorte durante todo el seguimiento contribuye con 20 personas-afio; el caso 2, que entra en el cuarto afio desde el inicio del estudio, desarrolla la enfer- medad al cabo de 10 afios, contribuyendo por tanto con 10 personas- afio; el caso 3 se incorpora al comienzo del estudio pero se pierde durante el seguimiento al cabo de 17 afios, y contribuye, por tanto, con 17 personas-aiio como libre de enfermedad; por Ultimo, el caso 4, que se incorpora en el quinto afio y finaliza el seguimiento, contribuye con 15 personas-afio. El total de unidades personas-tiempo que contribuyen estos individuos en el estudio es de 62 personas-afio. Dado que sdlo un individuo ha desarrollado la enfermedad durante este periodo de tiem- po, la tasa de incidencia anual para la enfermedad en estudio es de 1/62. Casos 1 2 @ 3 ° 4 > 0 5 10 15 20 Seguimiento (afios) Fig. 7-2. Representacién grafica de las unidades personas-tiempo en riesgo.i ncaa: esos oosbnss =A Analisis estadistico El primer paso del andlisis es medir la frecuencia de la enfermedad en los grupos de expuestos y no expuestos. Segtin el tipo de seguimiento, la medicién del riesgo de enfermar en cada grupo se realiza de forma dife- rente (tabla 7-1): 1. Cuando en la cohorte se sigue a un ntimero fijo de personas duran- te un mismo periodo de tiempo, el riesgo de desarrollar la enfermedad en cada grupo se obtiene directamente (estudio prospectivo). 2. Si el ntimero de personas varia a lo largo del estudio y existen peri- odos de tiempo distintos entre los miembros de la cohorte, para el calcu- lo del riesgo en cada grupo se tendrd en cuenta el nimero de personas- tiempo (estudio retrospectivo). Este cdlculo se realiza mediante tasas de incidencia, utilizando como denominador las unidades de personas- tiempo en riesgo explicadas en el apartado anterior (5). Una vez calculados los riesgos de enfermar para cada grupo, el para- metro mas importante que se calcula es el riesgo relativo (RR). El RR mide la fuerza de la asociacién entre el factor de exposicidn y la enfermedad, mediante la comparaci6n de la incidencia de la enfermedad en los expuestos en relacién con la que presentan los no expuestos. Cuando el RR tiene el valor igual a 1, indica que la incidencia de la enfermedad es la misma para ambos grupos y, por tanto, que no existe asociacién entre la exposicién y la enfermedad. En cambio, valores superiores a la unidad indican que el factor de exposicién favorece la aparicién de la enferme- dad y, por tanto, se considera un factor de riesgo para ésta. Los valores inferiores a la unidad son propios de los factores considerados protecto- res (1). Tabla 7-1. _Anilisis estadistico de los estudios de cohortes S.A. Fotocoplar sin autorizacién 0 un datito. Estudios prospectivos Estudios retrospectivos Enfermedad Exposicion Exposicién Si No Si No Si a b Casos a b No c d Personas-tiempo en riesgo y, % & Riesgo en ol gripo expuesa & Tasa en el grupo expuesto fp) =a77, Riesgo en el grupo no expuesto (p,) = b/(b +d). Tasa en el grupo no expuesto (r,) = b/Y,, 3 _ Riesgo relativo = p, /p,. Riesgo relativo =r, / tpMem B2 ER eet OEP” Otro pardmetro estadistico que se calcula es el riesgo atribuible (RA), que estima la incidencia de la enfermedad que puede ser atribuible a una determinada exposici6n, siempre y cuando la asociacién entre el factor de riesgo y la enfermedad presente una relacién causal. El RA per- mite estimar el nmero de casos nuevos de la enfermedad que podrian evitarse si se pudiera reducir o anular la exposicién al factor de riesgo en una poblacién (1). ST Tee OM MSSM CR ics) Los estudios de cohortes, sobre todo los prospectivos, son los mejo- res estudios epidemioldgicos, ya que permiten describir la historia natu- ral de la enfermedad. Aun asi, estos estudios no estan exentos de posi- bles errores sistematicos (sesgos) en la fase de disefio o de recogida de datos, que dificultan la interpretacién de los resultados (1). Cual- quier sesgo puede llegar a invalidar un estudio, por lo que no esta de mas detallar qué sesgos son los mas comunes en este tipo de estu- dios. SESGOS DE INFORMACION Sesgo de memoria. Este error se produce especialmente en los estudios de cohortes retrospectivos en los que se recoge informaci6n sobre expo- siciones transcurridas hace tiempo. A menudo sucede que las personas que sufren la enfermedad recuerdan mejor los antecedentes de exposi- ci6n que las personas que no estan enfermas. Sesgo de determinaci6n. Este sesgo se produce cuando los investiga- dores saben qué miembros de la cohorte han estado expuestos a un fac- tor de riesgo, y entonces la intensidad con que se diagnostica la enferme- dad es mayor en los expuestos que en los no expuestos. SESGO DE SELECCION Este tipo de error se produce en la fase de entrada al estudio (no parti- cipaci6n en el estudio), en la eleccién del grupo control y/o en la fase de seguimiento (pérdidas). En estos casos se intentaran conocer los motivos de no querer participar y de las pérdidas, para valorar si existe relacién con la exposicién 0 con la enfermedad.© MASSON, §.A. Fotocopiar sin autorizacién es un dolito. HD x. Dison desis anaticos: 1 Esucios cecohonas 83 VARIABLES POTENCIALES DE CONFUSION CFACTORES DE CONFUSION) Los factores de confusién son elementos de riesgo de la enfermedad asociados con la exposicién, de modo que el efecto de la exposicién sobre la enfermedad queda mezclado por estos factores. Si no se tienen en cuenta los posibles factores de confusién, puede disminuir la validez del estudio. Al contrario de los otros sesgos, los debidos a los factores de confusién pueden ser corregidos después de recoger los datos, durante el andlisis estadistico. Para ello, hay que decidir, antes del comienzo del estudio, qué factores de confusién es necesario controlar en la fase de andlisis, y recoger informacién sobre ellos en todos los miembros de la cohorte en la fase de recogida de los datos (11). Ventajas de los estudios de eS En la tabla 7-2 se detallan las ventajas y desventajas de los estudios de cohortes (12). La caracteristica principal en el disefio de los estudios de cohortes, que los distingue de los estudios de casos y controles, es que la cohorte se clasifica en funcién de la exposici6n al factor de riesgo antes de que se desarrolle la enfermedad. Esta diferencia implica principal- mente dos ventajas: a) la informacién recogida sobre la exposicién esta menos sesgada ya que el investigador no conoce atin el estado de salud de los miembros de la cohorte, y b) el orden de los sucesos (exposici6n previa a la enfermedad) describe la historia natural de la enfermedad. Otras ventajas importantes de estos estudios son que permiten calcular de forma directa las tasas de incidencia en el grupo de expuestos y no expuestos, y estudiar varias enfermedades para una sola exposici6n. Tabla 7-2. _Ventajas y desventajas de los estudios de cohortes (prospectivos) Ventajas Desventajas Exposicién previa a la enfermedad ‘osibles sesgos en el diagndstico de la en- Falta de sesgo en la determinacién de la fermedad exposicion Requieren gran numero de sujetos Permiten calcular tasas de incidencia y _ Perfodos de seguimientos largos riesgos relativos Problemas de cansancio Permiten estudiar asociaciones entre el fac- | Cambios en el tiempo respecto a criterios tor de riesgo y mas de una enfermedad y métodos de diagnéstico Eficientes para estudiar exposiciones raras_Estudios caros De Mausner y Kramer (12).La principal desventaja de los estudios de cohortes, sobre todo en el caso de los prospectivos, es que son estudios largos, caros y de gran com- plejidad logistica por el gran ntimero de individuos seguidos. La necesi- dad de realizar un seguimiento durante periodos largos de tiempo impli- ca muchos obstaculos, como: a) Cansancio de los investigadores. b) Pérdidas en los miembros de la cohorte. c) Cambios en los criterios o en los métodos de diagnéstico de la enfer- medad que conllevan posibles errores de clasificacién de la enfermedad. d) Cambios en la exposicion del factor de riesgo. Por los inconvenientes citados y por el alto coste econdmico que con- llevan, los estudios de cohortes deben ser disefiados cuidadosamente y previendo de antemano cualquier problema. Dada la complejidad logis- tica, los estudios de cohortes no son convenientes para explorar una hipétesis, para lo cual los estudios de casos y controles son particular- mente apropiados. Los estudios de cohortes por lo general se utilizan cuando ya se ha formulado una hipétesis, usualmente a partir de un estu- dio de casos y controles, y se necesita una evidencia adicional que apoye o refute tales hallazgos. 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Fotocopiar sin autorizacion 08 un delito ETE 1 eS ee ey Capitulo Disefio de los estudios analiticos: Il. Estudios de casos y controles J. M.4 Ramon Los estudios observacionales analiticos se subdividen en estudios de cohortes y en estudios de casos y controles, segun el punto a partir del cual se seleccionan los sujetos. Los estudios de casos y controles —también Ilamados estudios retrospectivos— parten del efecto para determinar la causa del mismo. En este tipo de estudio, un grupo de sujetos con la enfermedad (casos) y otro grupo sin ella (controles) son seleccionados y posteriormente comparados en relaci6n con una determinada caracteristica 0 exposicién. Los estudios de casos y con- troles podrian considerarse como estudios de cohortes en los que la base esta representada por una muestra en la cual se ha obtenido informaci6n acerca de la exposicién estudiada en la poblacién (1). Esto comporta obtener un rendimiento superior al correspondiente estudio de cohortes de ahi que podamos considerar el disefio de un estudio de casos y controles como una técnica de muestreo eficiente que permite medir la asociacion entre exposici6n y enfermedad enMm 88 MEER ce investoacn sHaRe nD) una poblacién o base del estudio, como veremos mas adelante en este capitulo (2, 3). Actualmente, los estudios de casos y controles son uno de los dise- fios epidemioldgicos mas utilizados en la investigacién, con una gran variedad de aplicaciones, desde la investigacién etiolégica hasta un amplio campo dentro de la salud publica y las ciencias biomédicas, como la evaluacién de intervenciones y programas y el estudio de brotes epidémicos (4). En una reciente revisién de la bibliografia (datos del autor no publicados) sobre los trabajos en odontologia que llevaban como palabra clave «estudio de casos y controles» se obtu- vieron, para 1998, 2.456 referencias. Estas cifras indican la importan- cia que adquiere este tipo de disefio en la investigacién en ciencias biomédicas. Estructura y de los estudios de casos y controles En un estudio de casos y controles, un grupo de sujetos con una deter- minada enfermedad (casos) y un grupo sin ella (controles) son seleccio- nados e investigados con el fin de determinar quién ha estado 0 no expuesto a un factor. De forma esquemiatica, un estudio de casos y controles es una investi- gaci6n en la cual seleccionamos un grupo de sujetos que presentan una determinada enfermedad, a los que Ilamamos casos, y otro grupo com- parable al anterior pero que no presentan la enfermedad, a los que Ila- mamos controles. Ambos, casos y controles, son investigados en relacién con la presencia de una —o varias— exposici6n o caracteristica, y poste- riormente comparados (fig. 8-1). Si el factor o caracteristica estudiados se asocia con la enfermedad, el porcentaje de sujetos que estuvieron expuestos a dicho factor serd mayor en el grupo de casos que en el grupo de controles. Tomemos como ejemplo de un estudio de casos y controles el efectua- do por Calsina (5), en el cual se parte de la hipstesis de que el consumo de tabaco puede ser un factor de riesgo para la enfermedad periodontal avanzada. En este estudio se seleccionaron 120 casos con enfermedad periodontal avanzada y 120 sujetos, similares en cuanto a edad y sexo, sin enfermedad periodontal y extraidos de la misma clinica odontoldgica en la que fueron identificados los casos. En ambos grupos se investigo el© MASSON, S.A. Folocoplar sin autorizacion @s un dal, HDT sak Disre dels et raltos: 1. Esti de camsycantoes = BO Expuestos <—___—— No expuestos Expuestos| Expuestos | expuestos Controles Expuestos No expuestos No expuestos | Expuestos Fig. 8-2. Base en un estudio de casos y controles.(© MASSON, 8.4. Fotocopiar sin autorizncién 0 un dott. lh WNBA its anaticos:. Eguthbse casos y contoes OAR Seleccion de los sujetos El primer paso en un estudio de casos y controles es la definicién y seleccidn de los sujetos en estudio. SELECCION DE LOS CASOS Como en todos los estudios epidemioldgicos, la definicién de caso —enfermo— es un punto fundamental. Este punto comporta la defini- ci6én conceptual de caso, es decir, definir la enfermedad bajo criterios objetivos. Por otra parte, también debemos establecer qué criterios deben presentar los individuos para que sean incluidos en el estudio, es decir, fijar_los criterios de elegibilidad. Los criterios de elegibilidad se establecen con el fin de restringir el estudio a sujetos que, a priori, estan potencialmente expuestos a un determinado factor. Tomemos un ejemplo hipotético de estudio en el que queremos establecer asociaciones entre el consumo de anticonceptivos orales y la enfermedad periodontal, basindonos en el papel que ciertas hormonas puedan tener en dicha enfermedad. En este caso hipotético deberiamos excluir a las mujeres que no han tenido oportunidad de estar expuestas. Es decir, no son elegibles la mujeres menopausicas, con enfer- medades que contraindiquen el uso de estos farmacos o que hayan sufri- do esterilizacién quirdrgica (6). Estos criterios de elegibilidad deben apli- carse por igual a casos y controles, y dependen en muchas ocasiones de la definicién que hagamos de la exposicién. Otro de los puntos fundamentales es la definicién de enfermedad. 3Qué pardmetros —clinicos, microbioldgicos, radiolégicos, histolégicos, etc.— han de estar presentes en un sujeto para que sea definido como caso? Estos serdn los criterios estandarizados y homogéneos que utiliza- remos para diagnosticar la enfermedad. Siempre que sea posible, utiliza- remos criterios objetivos que no dependan del observador. En algunas situaciones, la definicién de caso puede ser relativamente simple, pero en otras, no sera tan sencillo decidir quién presenta la enfermedad. Tomemos el ejemplo presentado en la tabla 8-1, que resume los distintos métodos que podemos usar para establecer un diagndstico. Podemos basarnos en los sintomas que relata el paciente (p. ej., pulpitis aguda) o bien en los hallazgos obtenidos por observacién directa, como los cam- bios histolégicos producidos por una lesién maligna. Siempre que sea posible hay que utilizar el método mas objetivo posible y mas consen- suado.Lemmn2? TEs ne CES Tabla 8-1. Métodos utilizados para definir (diagnosticar) un caso, usando varios ejemplos Método Ejemplo Sintomas Pulpitis aguda Exploracién fisica Gingivitis Observacién pasiva Caries interproximal Observacién inducida Necrosis pulpar Marcador indirecto ‘S. mutans en cultivo Respuesta a una intervencién Necrosis purulenta Observacién directa Biopsia Una vez establecidos los criterios de elegibilidad y diagnéstico, debe- mos decidir qué tipo de casos incluir en el estudio. Podemos diferenciar dos tipos: casos incidentes y casos prevalentes. Los casos incidentes son los sujetos que se incluyen en el estudio a medida que son diagnostica- dos de la enfermedad estudiada: son los nuevos diagnésticos. Los casos prevalentes, por su parte, son todos los sujetos que redinen las caracte! ticas para ser considerados casos, independientemente de cuando ha sido realizado el diagnéstico. Son los sujetos previamente diagnostica- dos. Es preferible utilizar casos incidentes frente a casos prevalentes, ya que los primeros presentan una serie de ventajas. En primer lugar, en los casos incidentes el tiempo de inicio de la enfermedad y el presunto tiem- po de exposicién al factor son, potencialmente, mas cercanos, por lo que un caso incidente debe recordar mejor que otro prevalente la experien- cia 0 exposicién en el pasado, ya que, tedricamente, a transcurrido menor tiempo. Un problema adicional que puede comportar la utilizacién de casos prevalentes es el llamado sesgo o falacia de Neyman (8). La prevalencia de la enfermedad esta condicionada por la duraci6n de la misma —que, a su vez, puede estar condicionada por el tratamiento recibido u otro tipo de factores— y por la mortalidad asociada. Por tanto, al utilizar un grupo de casos prevalentes, éste no tiene por qué ser representativo de todos los casos —incidentes— y podemos cometer un error 0 sesgo que se conoce como falacia de Neyman. Por ultimo, debemos establecer cual sera la fuente —o fuentes— para identificar los casos. Tradicionalmente, las fuentes de los casos suelen ser los establecimientos generadores de diagndsticos: hospitales, clinicas y centros de asistencia, ya sea de un solo centro o, idealmente, de varios. La fuente de los casos depende, asimismo, de la enfermedad estudiada; por ello debemos utilizar la que nos proporcione un grupo representativo de© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacion os un dott, HERD iver Rae ARats!. stcios co casasifeonroles = 9B casos de la enfermedad estudiada. Otras fuentes de casos serian los siste- mas de registros de enfermedades o los sistemas de vigilancia, certificados y otros tipos de registro. Cuando en el area donde se realiza el estudio exis- te un registro de todos los casos nuevos diagnosticados, como un registro de tumores, es recomendable utilizarlo como fuente de los casos. SELECCION DEL GRUPO CONTROL La seleccién del grupo control apropiado es, posiblemente, el aparta- do mas dificultoso en el disefio de un estudio de casos y controles. La eleccién de los controles debe tener en cuenta el concepto de base del estudio comentado anteriormente. Segtin dicho concepto, los controles deberjan proceder de la poblacién en riesgo de la enfermedad estudiada (9). Por ejemplo, si queremos estudiar el papel del numero de embarazos en la periodontitis, los hombres quedan descartados como grupo control porque no son poblacién «en riesgo» para la condicién estudiada. Conceptualmente podemos definir un control como el sujeto libre de la enfermedad 0 condicién estudiada y que procede de la misma base de la que han sido identificados los casos. Es decir, seria un sujeto sin la enfermedad pero que, si la hubiera desarrollado en el momento del estu- dio, habria sido identificado como caso. El grupo control, al igual que el grupo de casos, debe haber tenido la oportunidad de exposicién, con- cepto que ya expusimos al tratar de los criterios de elegibilidad de los casos. El punto de «elegibilidad por exposicién» es un tema controverti- do y no todos los autores estan de acuerdo en excluir a los sujetos que no han presentado oportunidad de exposicién (10). Al seleccionar al grupo control es fundamental la definicién de la base del estudio: primaria o secundaria. Al utilizar una base primaria habla- mos de estudios de casos y controles de base poblacional, y los casos serdn todos los sujetos diagnosticados de la enfermedad estudiada dentro de una poblacién que hemos definido geografica y temporalmente. En este caso, el grupo control se selecciona a partir de esta poblaci6n, ase- gurando que todos los sujetos pertenecientes a la base del estudio tengan las mismas probabilidades de ser elegidos como controles. Esta afirma- cién comporta la aplicacién de técnicas de muestreo en la seleccién del grupo control. Una base secundaria viene definida como fuente de los casos, y los controles serdn aquellos sujetos que habrian sido diagnosti- cados como casos si hubieran desarrollado la enfermedad en el momen- to del estudio. Generalmente, los estudios con una base secundaria son hospitalarios; en ellos los casos son todos los sujetos diagnosticados enam04 TTEBEES ce ivesigactn nf OonEODD un hospital 0 clinica, y los sujetos que constituyen la base del estu: serian todas las personas que habrian sido atendidas en el mismo hospi tal o clinica si hubieran desarrollado la enfermedad estudiada. Para fina- lizar, hay que puntualizar que los controles deben ser representativos de la base del estudio y no obligatoriamente de la poblacidn general. En general, y segtin los conceptos expresados anteriormente, los con- troles pueden ser identificados y seleccionados a partir de dos fuentes principales: la comunidad (poblacién) y las clinicas u hospitales. Los pri- meros se conocen como controles poblacionales 0 comunitarios y los segundos como controles hospitalarios. Controles poblacionales Entendemos como controles poblacionales a los sujetos escogidos de la poblacién general utilizando métodos basados en el azar. Si disponemos de un listado de todos los miembros de la base del estudio, la forma més simple de seleccidn es un muestreo aleatorio. En la gran mayoria de las ocasiones es dificil disponer de un listado de todos los individuos de la base, que nos asegure la misma probabilidad de seleccién para todos los sujetos, y debe- mos buscar alternativas para escoger controles en la comunidad. Una de estas alternativas es la utilizacién de ntimeros telefonicos generados aleato- riamente. Con este método, y mediante nimeros obtenidos al azar, genera- mos un grupo de ndmeros telefénicos. El método més utilizado consiste en incluir todos los prefijos telefénicos del drea del estudio y el resto del ntime- ro telefénico se completa mediante cifras obtenidas al azar. Una vez com- pletado el ntimero, se marca con el fin de averiguar si corresponde a un domicilio o a una actividad profesional o empresa. Si es un teléfono profe- sional o de empresa, se rechaza el numero y se escoge otro. En el caso de tratarse de un domicilio particular, se interroga sobre edad, sexo y otras caracteristicas de los sujetos que viven en dicho domicilio. Otra forma de obtener controles poblacionales cuando no disponemos de un listado de todos los individuos es la seleccién por vecindad. En la selec- cién de controles por vecindad tomamos como unidad de muestreo los domicilios, a diferencia de la técnica anterior en que utilizdbamos numeros de teléfono. La selecci6n por vecindad es un buen método cuando la cober- tura telef6nica de la zona donde se realiza el estudio es baja. Mediante esta técnica, los controles son seleccionados a partir de los domicilios de las mis- mas ciudades, barrios, calles o bloques que los casos. Idealmente, el control por vecindad seleccionado deberia ser residente en el domicilio selecciona- do en el momento en que el caso indice fue diagnosticado.(OMASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizaciin es un dito HD x. 0se00 sols ethics: 1 Esai do casosycantoles La utilizaci6n de controles comunitarios presenta algunos inconve- nientes (11). El primero es su «inconveniencia». La seleccién de contro- les poblacionales es lenta y cara. En segundo lugar, el recuerdo de expo- siciones pasadas puede ser distinto entre los casos y los controles sanos. Por dltimo, los controles poblacionales pueden estar menos motivados a cooperar que los controles hospitalarios (tabla 8-2). Controles hospitalarios Se utilizan con frecuencia como grupo control, sobre todo cuando investigamos casos hospitalizados. Son sujetos ingresados o atendidos en la misma clinica u hospital con diagndsticos distintos a la patologia estu- diada. La ventaja de la utilizacién de controles hospitalarios es que pode- mos asumir que los pacientes atendidos en el mismo hospital o clinica donde se han diagnosticado los casos son miembros de la misma base (3). El peligro del uso de este tipo de control es la eleccién de sujetos con otras enfermedades que puedan dificultar la representatividad de la expo- sicién, es decir, que la frecuencia de la exposicidn entre el grupo control sea comparable a la que esperarfamos encontrar en una muestra de la base donde se han generado los casos. El uso de controles hospitalarios presenta, asimismo, una serie de ventajas e inconvenientes que se mues- tran en la tabla 8-2. Es de destacar que su principal ventaja es la accesi- bilidad y la mayor comparabilidad en cuanto a la informacién obtenida, en comparaci6n con los controles poblacionales. Su principal inconve- Tabla 8-2. _Ventajas e inconvenientes de los distintos tipos de controles Tipos de controles Ventajas Inconvenientes Hospitalarios Facil accesibilidad La hospitalizacién puede introdu- Poblacionales No existen problemas de tiempo Mas motivados a cooperar Casos y controles pueden ser simi- lares con relacién a determi- nantes sociales y geograficos El sesgo de recuerdo entre casos y controles puede ser menor Se reducen los sesgos de selec- cién Se controlan mejor otras covaria- bles cir sesgos de seleccion Dificultad de ecegar» al investiga- dor Si la enfermedad de los controles es similar etiolégicamente a la estudiada, puede subestimarse el efecto Requieren mds tiempo de locali- zacién y seleccién Bajas tasas de participacin Pueden existir diferencias al recor- dar la exposicin