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Elaborado
10/11/2010
Versin: 1
Certifico que los asociados, accionistas o socios que tienen ms del CINCO (5%) de participacin
en el capital social de la entidad que represento son las personas naturales o jurdicas que
aparecen en la siguiente relacin:
NOMBRE DEL
ACCIONISTA,
SOCIO O
ASOCIADO
IDENTIFICACIN
NUMERO DE
ACCIONES,
CUOTAS O PARTES
DE INTERES
(1)
PARTICIPACIN
EN EL CAPITAL
SOCIAL (%)
son las
Identificacin
Nombre de la entidad:
NIT:
Nombre representante legal:
N. de Identificacin
Firma representante legal
Se entiende por beneficiario real o controlante cualquier persona o grupo de personas que, directa o indirectamente,
por s misma o a travs de interpuesta persona, por virtud de contrato, convenio o de cualquier otra manera, tenga
respecto de una accin o cuota de una sociedad, o pueda llegar a tener, capacidad decisoria o de control sobre la
sociedad.
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