GPC 521 Enfermedad Parkinson

Recomendaciones de Prctica Clnica en la
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento
Sociedad Andaluza de Neurologa
2012
EDITORES
Francisco Escamilla Sevilla
Adolfo Mnguez Castellanos
RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA

EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON 2012
NDICE
Presentacin 3
Autores y colaboraciones
Introduccin 11
Alcance y objetivos
13
Metodologa 15
Anexos 177
1 SECCIN: DIAGNSTICO DE LA
Editores
Francisco Escamilla Sevilla. Unidad de Trastornos del Movimiento. Servicio
de Neurologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Adolfo Mnguez Castellanos. Unidad de Trastornos del Movimiento. Servicio
de Neurologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
ISBN: 978-84-7429-553-5
Depsito legal: B-8.205-2012
Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento Sociedad Andaluza de Neurologa
de esta edicin, Editorial Glosa, S.L.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni
transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperacin
de almacenamiento de informacin, sin la autorizacin por escrito del titular de los derechos.
1. Criterios diagnsticos. Jess Olivares Romero
21
2. Banderas rojas en el diagnstico diferencial de los

parkinsonismos. Jess Olivares Romero
27
3. Test de levodopa y apomorfina.

Mariano Bravo Utrera y Clementina Del Canto Prez
31
4. Diagnstico por imagen I: TAC, RM y

sonografa craneal. Jess Olivares Romero
35
5. Diagnstico por imagen II: SPECT y PET cerebral.

Nuria Segura Bruna
41
6. Diagnstico por imagen III: Gammagrafa cardiaca.

Vctor M. Campos Arillo
47
7. Estudios de laboratorio. Vctor M. Campos Arillo
51
8. Estudios genticos. Ral Espinosa Rosso
53

PRESENTACIN
2 SECCIN: TRATAMIENTO DE LA
9. Enfermedad de Parkinson inicial.
Vernica Gonzlez Torres y Jess M. Vega Prez
61
10. Complicaciones motoras. Francisco J. Barrero Hernndez,

Javier Gutirrez Garca y Mariano Bravo Utrera
71
11. Manifestaciones motoras refractarias.

Teresa Ortega Len y Francisco Escamilla Sevilla
85
12. Manifestaciones psiquitricas y cognitivas.

Jos R. Chacn Pea, Alfonso Castro Garca, Eduardo Durn
Ferreras, Jos M. Garca Moreno y ngel Sesar Ignacio
91
13. Disautonoma. Mara J. Prez Navarro
101
14. Trastornos del sueo. Mercedes Muoz Pasadas
109
15. Terapias avanzadas I: Apomorfina subcutnea.

Manuel Carballo Cordero y Adolfo Mnguez Castellanos
119
16. Terapias avanzadas II: Infusin duodenal de levodopa.

Ftima Carrillo Garca y Adolfo Mnguez Castellanos
125
17. Terapias avanzadas III: Tratamiento quirrgico.

Adolfo Mnguez Castellanos y Pablo Mir Rivera
131
18. Tratamiento rehabilitador. Mark A. Saguer
141
19. Cuidados paliativos en la enfermedad avanzada.

Jos S. Alegre Herrera
145
20. Manejo del paciente en Urgencias y durante la hospitalizacin.

Beatriz Espejo Martnez y Francisco Escamilla Sevilla
153
21. Manejo del paciente en Atencin Primaria.
Frmacos parkinsonizantes. Marta Garca Caballos
163
22. Seguimiento en consulta de Trastornos del Movimiento.

Miguel A. Moya Molina y Marin Muchada Lpez
171
PRESENTACIN
Los trastornos del movimiento componen un conjunto heterogneo
de enfermedades entre las que destaca la enfermedad de Parkinson
por su elevada prevalencia y repercusin socio-sanitaria. En las ltimas dcadas se han producido importantes avances en el conocimiento de estas patologas y se han desarrollado recursos teraputicos, mdicos y quirrgicos, que han modificado su historia natural.
Como consecuencia, ha aumentado la complejidad de su manejo, haciendo necesario una especial competencia y dedicacin de los profesionales implicados. En octubre de 2005, un grupo de neurlogos
pertenecientes a la Sociedad Andaluza de Neurologa (SAN) constituimos el denominado Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento
(GATM), con el objetivo de trabajar conjuntamente para mejorar la
formacin, asistencia e investigacin en estas patologas.
Este Manual de Recomendaciones es uno de los proyectos que con
ms ilusin ha abordado el GATM y es fruto del esfuerzo de los autores y editores que han formado su grupo de trabajo. En l han participado no solo neurlogos, sino tambin otros profesionales dedicados
a la Atencin Primaria o a los Cuidados Paliativos, y tambin se ha
tenido en cuenta la opinin de los propios pacientes y sus cuidadores.
Aunque existen otras guas sobre la enfermedad de Parkinson, ninguna alcanzaba nuestro principal objetivo: disponer de una herramienta
prctica que sirviera para homogeneizar las principales decisiones
diagnostico-teraputicas en nuestro mbito. Para ello se ha tratado
de integrar las evidencias disponibles con la experiencia de los pro3

AUTORES Y COLABORACIONES
fesionales, sacrificando por lo general la exhaustividad en aras de la

simplicidad. Esperamos, ante todo, haber superado el reto y que este
Manual llegue a ser til para la prctica clnica.
Para terminar, quisiera agradecer especialmente a Francisco Escamilla
Sevilla su entusiasmo y tesn como promotor y co-editor, y a Lundbeck
Espaa S.A. (particularmente a Enrique Prez y a Alberto Cruz) por su
apoyo incondicional a este proyecto editorial hasta hacerlo realidad.
AUTORES Y
COLABORACIONES

Coordinador del GATM
Junta Directiva del Grupo Andaluz

de Trastornos del Movimiento
Coordinador: Adolfo Mnguez Castellanos
Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurologa, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada
Secretario: Miguel ngel Moya Molina
Unidad de Neurociencias, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz
Editores
Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurologa, Hospital Universitario Virgen de las Nieves,Granada
Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurologa. Hospital
Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Grupo de Trabajo (por orden alfabtico)

Jos Salvador Alegre Herrera
Unidad de Media y Larga Estancia, Hospital de San Lzaro, rea Hospitalaria Virgen Macarena, Sevilla
4

Francisco Javier Barrero Hernndez

Servicio de Neurologa, Hospital Universitario San Cecilio, Granada
Mariano Bravo Utrera
Servicio de Neurologa, Hospital Universitario Carlos Haya, Mlaga
Vctor Manuel Campos Arillo
Departamento de Neurociencias, Hospital Xanit Internacional, Benalmdena (Mlaga)
Manuel Carballo Cordero
Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurologa, Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla
Ftima Carrillo Garca
Alfonso Castro Garca
Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurologa, Hospital Clnico Universitario, Santiago de Compostela (La Corua)
Jos Rafael Chacn Pea
Unidad de Neurologa, Hospital Infanta Luisa, Sevilla
Clementina Del Canto Prez
Unidad de Neurologa, Hospital Comarcal, Melilla
Eduardo Durn Ferreras
Unidad de Neurologa, Hospital Infanta Elena, Huelva
Beatriz Espejo Martnez
Unidad de Neurologa, Hospital La Mancha-Centro, Alczar de San
Juan (Ciudad Real)
Ral Espinosa Rosso
Servicio de Neurologa, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz
6
Marta Garca Caballos

Mdico de familia, Unidad de Gestin Clnica de Montefro, Distrito
Metropolitano, Granada
Jos Manuel Garca Moreno
Servicio de Neurologa, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla
Vernica Gonzlez Torres
Servicio de Neurologa, Complejo Hospitalario de Jan
Javier Gutirrez Garca
Servicio de Neurologa, Hospital Universitario San Cecilio, Granada
Pablo Mir Rivera
Miguel ngel Moya Molina
Marin Muchada Lpez
Mercedes Muoz Pasadas
Unidad de Neurologa, Hospital Santa Brbara, Puertollano (Ciudad Real)
Jess Olivares Romero
Servicio de Neurologa, Hospital Torrecrdenas, Almera
Teresa Ortega Len
Unidad de Neurologa, Hospital La Mancha-Centro, Alczar de San
Juan (Ciudad Real)
M Jos Prez Navarro
Laboratorio de Sistema Nervioso Autnomo, Servicio de Neurologa,
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada

Mark Andreas Saguer

Servicio de Neurologa, Centro Hospiten, Estepona (Mlaga)
asumir responsabilidad por actos mdicos que pudieran estar relacionados con los contenidos de esta obra.
Nuria Segura Bruna

Unidad de Neurologa, Hospital de La Lnea de la Concepcin (Cdiz)
ngel Sesar Ignacio
Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurologa, Hospital Clnico Universitario, Santiago de Compostela (La Corua)
Jess Manuel Vega Prez
Servicio de Neurologa, Complejo Hospitalario de Jan
Declaracin de intereses
Todos los miembros del Grupo de Trabajo han realizado la declaracin de
intereses que se presenta en el Anexo I. Como patrocinador de la edicin,
Lundbeck Espaa S.A. no ha influido de forma alguna en sus contenidos.
Sociedades colaboradoras
Este Manual cuenta con el aval de la Sociedad Andaluza de Neurologa (SAN) y ha sido revisado por la Asociacin Parkinson Granada.
Advertencia
La Medicina es un rea en constante evolucin. Aunque se haya
puesto el mximo cuidado en la edicin de esta obra, no es posible
garantizar que est completamente libre de errores u omisiones. Se
recomienda a los lectores que contrasten la informacin y analicen
los ltimos datos aportados por los fabricantes de cada frmaco para
comprobar sus indicaciones, dosis recomendada, efectos secundarios
y contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar el tratamiento ms indicado para cada paciente en funcin de
sus conocimientos y experiencia. Los autores y editores no pueden
8

INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa tras las enfermedad de Alzheimer y tambin un problema sociosanitario de primer orden, por su creciente prevalencia en relacin con el
envejecimiento de la poblacin y la complejidad de su manejo. La prevalencia estimada es de 150-200 por cada 100 000 habitantes, alcanzando el
1,5 %1,2 (IC 95 %: 1,2-1,8)1 en mayores de 65 aos, lo que supone que en
Andaluca haya en la actualidad ms de 22 000 pacientes con EP. Sus sntomas fundamentales son lentitud/dificultad de movimiento, rigidez, temblor
y alteraciones de la postura y marcha, relacionados en gran parte con la
prdida neuronal progresiva en la sustancia negra del mesencfalo. Sin embargo, el proceso degenerativo afecta tambin a otras estructuras neurales,
dando lugar de forma variable a otras manifestaciones clnicas entre las que
se incluyen trastornos del olfato, del sueo, anmicos, cognitivos, digestivos
o genito-urinarios, entre otros.
El diagnstico de la EP es clnico, y aunque muchas veces es ya sospechado
en Atencin Primaria, es necesaria su confirmacin por parte del neurlogo.
Sin embargo, es el tratamiento lo que requiere una mayor pericia por parte
del especialista, especialmente conforme evoluciona la enfermedad. Desde
etapas iniciales es preciso hacer consideraciones pronsticas en funcin de
las caractersticas individuales y el tratamiento seleccionado; por otro lado,
las complicaciones motoras suponen un reto teraputico desde el principio sin olvidar que, cuando son discapacitantes, no debera retrasarse la
indicacin de terapias como la ciruga funcional o los sistemas de infusin
continua (levodopa intraduodenal o apomorfina), al igual que en fases ms
10
11

ALCANCE Y OBJETIVOS
avanzadas no ha de demorarse el adecuado tratamiento de las manifestaciones cognitivo-conductuales.

El impacto de la EP es multidimensional, afecta a todas las facetas del individuo y tambin de forma directa a su familia y al entorno social, de ah
que el abordaje ideal sea tambin mltiple, sin perder la visin integral del
paciente y sin interrumpir la continuidad asistencial. Para posibilitar dicho
continuum es fundamental la figura del mdico de familia y de los distintos
agentes, de dentro y de fuera del Sistema Sanitario, que intervienen en la
consecucin de la mejora de la calidad de vida de los pacientes (enfermeras, fisioterapeutas, geriatras, neurocirujanos, neuropsiclogos, psiclogos,
psiquiatras, rehabilitadores, trabajadores sociales, otras especialidades mdicas, etc.). Es de reconocer en este sentido el papel de las Asociaciones de
Pacientes, que dan cabida a aquellas funciones y actividades menos cubiertas por los Sistemas Sanitarios. No es casualidad que este Manual haya sido
desarrollado en gran parte por neurlogos especialistas en trastornos del
movimiento, ya que entendemos, en virtud de la experiencia y la evidencia,
que todo paciente con parkinsonismo debera ser diagnosticado, tratado y
seguido de manera adecuada por neurlogos con competencia en dicho
campo, sin pretender menoscabar la labor del resto de agentes referidos y
sin olvidar las limitaciones impuestas por los tiempos en los que vivimos.
Este Manual de Recomendaciones pretender facilitar y homogeneizar la
toma de decisiones diagnstico-teraputicas al mdico, sin pretender sustituir su juicio clnico. En sus dos secciones, Diagnstico y Tratamiento, se
dan recomendaciones y se responde a las preguntas ms frecuentes en la
prctica clnica habitual: cmo debe realizarse el diagnstico, qu opciones
de tratamiento existen, cmo tratar los sntomas cognitivo-conductuales,
cmo debe realizarse el seguimiento de la enfermedad e incluso qu actitud es la ms correcta en las fases terminales.
1. Benito-Len J., Bermejo-Pareja F., Rodrguez J. et al. Prevalence of PD and other types of parkinsonism
in three elderly populations of central Spain. Mov Disord 2003; 18: 267-274.
ALCANCE Y OBJETIVOS
Este Manual de Recomendaciones se centra en la atencin integral de
personas afectadas por la EP con independencia de la edad de inicio, del
mbito sanitario (Sistema Sanitario pblico o privado) y del nivel asistencial (Atencin Primaria o Especializada). Algunas de las recomendaciones
son tambin oportunas para el manejo de otros sndromes parkinsonianos.
Los principales usuarios del Manual son los mdicos, sobre todo neurlogos y aquellos que realizan su formacin especializada, aunque existen
temas que involucran a otras especialidades mdicas: Atencin Primaria,
Psiquiatra, Rehabilitacin, e incluso a otras especialidades hospitalarias en
relacin con el paciente hospitalizado (Medicina Interna, especialistas de
los Servicios de Urgencias, etc.).
El objetivo principal es que se trate de una herramienta de consulta cmoda que d respuestas eficaces y homogneas a los problemas ms frecuentes de los pacientes con EP en los distintos momentos de su enfermedad,
desde el diagnstico hasta las fases ms avanzadas. Este Manual tambin
pretende ser un eje que contribuya a la equidad en la atencin sanitaria de los pacientes con EP, sirviendo como punto de inicio de un futuro
Proceso Asistencial para mejorar el trabajo coordinado y multidisciplinar
entre los distintos niveles. Por ltimo, tambin es su objetivo servir como
herramienta docente, formativa y divulgativa.
2. Bergareche A., De La Puente E., Lpez de Munain A. et al. Prevalence of Parkinsons disease and other
types of Parkinsonism. A door-to-door survey in Bidasoa, Spain. J Neurol 2004; 251: 340-345.
12
13

METODOLOGA
METODOLOGA
Para la elaboracin de este Manual de Recomendaciones se han seguido directrices metodolgicas para la realizacin de guas de prctica clnica (GPC) del Sistema Nacional de Salud1, aunque se ha buscado una frmula intermedia entre la creacin de una GPC propia y
la adaptacin a nuestro medio de distintas guas de gran rigor metodolgico, priorizando en todo momento el diseo reducido (manual
de bolsillo) y la comodidad de uso.
Los pasos que se han seguido son los siguientes:
Constitucin del Grupo de Trabajo del Manual, integrado principalmente por neurlogos expertos en trastornos del movimiento
(pertenecientes al GATM), aunque tambin han participado especialistas de otros mbitos (Cuidados Paliativos y Atencin Primaria) con el objeto de tener una visin integral del proceso.
Formulacin de preguntas clnicas siguiendo el formato PICO:
paciente / intervencin / comparacin / resultado.
Bsqueda bibliogrfica en: Pubmed/Medline, The Cochrane Library,
Scopus, Trip Database, CMA Infobase, Evidence Based Review, Embase, GuaSalud (Biblioteca de GPC del Sistema Nacional de Salud
espaol), International Guidelines Library (GIN), National Electronic
Library for Health, AAN Guidelines, U.S. National Guidelines Clearinghouse y las principales GPC del Reino Unido (NICE y SIGN).
Perodo temporal: desde 2001 hasta noviembre de 2011. Idiomas:
castellano e ingls. Se ha realizado una bsqueda de GPC, de revi14
15

siones sistemticas en las bases de datos y de los estudios originales

(ensayos controlados aleatorios, estudios de cohortes, estudios de
casos y controles, etc.). Se identificaron GPC, que fueron valoradas
con el instrumento AGREE, y se decidi entonces incluirlas como
fuente de evidencia, sustituyendo en el apartado de referencias a
muchas fuentes primarias, tambin revisadas, con el objeto de reducir el volumen del Manual. Muchas de estas GPC han servido de
inspiracin y ejemplo por su rigor y claridad.
METODOLOGA
La mayor limitacin de este Manual viene impuesta por su tamao,

pues se ha perdido exhaustividad y hasta cierto punto rigor metodolgico con el objeto de disponer de una obra que fuera atractiva y
manejable. Los autores deseamos que nuestro trabajo sea el punto de
partida para que se desarrolle en nuestra Comunidad una futura Va
Clnica o Proceso Asistencial Integrado Multidisciplinario que venga a
mejorar la atencin a los pacientes con EP.
1. Disponible en: http://www.guiasalud.es/
La clasificacin de la evidencia y de las recomendaciones se ha realizado de acuerdo a los criterios utilizados por la Sociedad Espaola
de Neurologa (Anexo II). Las recomendaciones controvertidas o
con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso dentro del
grupo elaborador.
Para incorporar la visin de los pacientes y sus familiares, el Manual ha
sido revisado por representantes de la Asociacin Parkinson Granada.
Se ha previsto actualizar el Manual cada cinco aos.
Hay que entender que las recomendaciones dadas en este Manual estn basadas en los niveles de evidencia cientfica en funcin del tipo y
calidad metodolgica de los estudios clnicos disponibles. Ello no implica que el mayor grado de recomendacin de una prueba diagnstica
o tratamiento signifique siempre que es mejor que otra con un menor grado. Las recomendaciones de mayor grado ataen nicamente
a unas pocas decisiones en la prctica clnica. Numerosas pruebas o
tratamientos, por sus peculiaridades o desarrollo histrico, no han sido
evaluados en ensayos clnicos aleatorios doble ciego frente a placebo y, sin embargo, son altamente recomendables en determinadas
situaciones clnicas. Las denominadas terapias avanzadas, como la
Estimulacin Cerebral Profunda, estaran en este supuesto. Por tanto,
el grado de recomendacin debe valorarse siempre en funcin del contexto clnico y de la naturaleza de la intervencin mdica de que se
trate. En general, la ausencia de prueba nunca debe ser considerada
como prueba de la falta de eficacia o, en otras palabras, la ausencia de
evidencia no es evidencia de la ausencia.
16
17

1 SECCIN:
DIAGNSTICO DE
LA ENFERMEDAD DE
PARKINSON
18
19

1. CRITERIOS DIAGNSTICOS
1
CRITERIOS
DIAGNSTICOS
En la actualidad, el diagnstico de enfermedad de Parkinson idioptica (EPI) es clnico.
Son vlidos los criterios clnicos

vigentes para el diagnstico de EPI?
En la serie de Hughes et al.1 se revisan los diagnsticos, emitidos por
neurlogos y especialistas en trastornos del movimiento, de una cohorte retrospectiva de EPI y otros parkinsonismos confirmados anatomopatolgicamente. Aplicando los criterios diagnsticos del Banco
de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson del Reino
Unido (UK-PDSBB)2 (Tabla I), la sensibilidad alcanza el 91 % y el valor
predictivo positivo el 98,6 %. Si se aplican los criterios propuestos
por Gelb et al.3 (Tablas II y III), la sensibilidad para el diagnstico de
EPI posible es del 87 % y para el de EPI probable del 72 %. Con los
mismos criterios, el valor predictivo positivo de EPI posible es del 93 % y
de EPI probable del 92 % (nivel de evidencia II).
20
21

Tabla I. Criterios diagnsticos del Banco de Cerebros de la Sociedad

de Enfermedad de Parkinson del Reino Unido (UK-PDSBB)2
Tabla II. Criterios diagnsticos de enfermedad de Parkinson

(Gelb et al., 1999)3
Paso 1. Diagnstico de Parkinsonismo
Criterios para el diagnstico de enfermedad de Parkinson POSIBLE
Bradicinesia y al menos uno de los siguientes:

- Rigidez muscular
- Temblor de reposo de 4-6 Hz
- Inestabilidad postural no causada por disfuncin primaria visual, vestibular,
cerebelosa o propioceptiva
Presencia de dos de los cuatro sntomas del grupo A; siendo necesario que
uno de ellos sea temblor o bradicinesia (consultar Tabla III)
Paso 2. Hallazgos que excluyen enfermedad de Parkinson como causa

del parkinsonismo
- Antecedentes de ictus repetidos y progresin del parkinsonismo
- Antecedentes de traumas craneales repetidos
- Antecedentes de encefalitis definida
- Tratamiento con neurolpticos al inicio de los sntomas
- Ms de un familiar afectado
- Remisin sostenida
- Unilateralidad sintomtica estricta despus de 3 aos
- Parlisis supranuclear de la mirada
- Signos cerebelosos
- Disfuncin autonmica precoz
- Demencia severa precoz con alteracin de memoria, lenguaje y praxias
- Signo de Babinski
- Presencia de tumor o hidrocefalia comunicante en TAC craneal
- Ausencia de respuesta a dosis elevadas de levodopa (excluyendo malabsorcin)
- Exposicin a MPTP
Paso 3. Hallazgos que apoyan el diagnstico de enfermedad de
Parkinson (se requieren tres ms para el diagnstico de enfermedad
de Parkinson definitiva)
Adicionalmente:
- Ninguno de los hallazgos del grupo B debe estar presente.
- O los sntomas del grupo A han estado presentes durante menos de 3
aos y ninguno de los hallazgos del grupo B ha aparecido hasta la fecha
(consultar Tabla III).
Adicionalmente:
- Respuesta evidente y mantenida a levodopa o a agonistas dopaminrgicos
- O el paciente no ha recibido tratamiento adecuado con levodopa o
agonistas dopaminrgicos.
Criterios para el diagnstico de enfermedad de Parkinson PROBABLE
Presencia de tres de los cuatro sntomas del grupo A (consultar Tabla III)
- Y ausencia de cualquier hallazgo del grupo B (nota: la duracin de los
sntomas de al menos 3 aos es necesaria para cumplir este requisito)
(consultar Tabla III)
- Y respuesta sustancial y mantenida a levodopa o a agonistas
dopaminrgicos
Criterios para el diagnstico de enfermedad de Parkinson DEFINITIVA
Se cumplen todos los criterios de POSIBLE y la autopsia confirma el
diagnstico anatomopatolgico.
- Inicio unilateral
- Presencia de temblor de reposo
- Curso progresivo
- Sntomas de inicio asimtrico
- Respuesta excelente (70100 %) a levodopa
- Corea severa inducida por levodopa
- Respuesta a levodopa mantenida 5 aos
- Curso clnico 10 aos
22
23

Tabla III. Agrupacin de los hallazgos clnicos de la enfermedad de

Parkinson en funcin de su utilidad diagnstica
GRUPO A. Hallazgos caractersticos de la enfermedad de Parkinson
- Temblor de reposo
- Bradicinesia
- Rigidez
- Inicio asimtrico
La combinacin de TCSREM + DaTSCAN alterado +/- hiperecogenicidad de la sustancia negra por sonografa transcraneal (ST) posee una
sensibilidad del 100 % y una especificidad del 55 % como marcador
preclnico de EPI, tal y como demuestra el estudio prospectivo de
cohortes de Iranzo et al.6 (nivel de evidencia II).
RECOMENDACIONES DEL GATM
GRUPO B. Hallazgos sugerentes de un diagnstico alternativo

- Inestabilidad postural prominente en los 3 primeros aos del inicio de los
sntomas
- Freezing en los 3 primeros aos
- Alucinaciones no relacionadas con la medicacin en los primeros 3 aos
- Aparicin de demencia antes que los sntomas motores o en el primer ao
- Parlisis supranuclear de la mirada (excluyendo la limitacin de mirada
hacia arriba) o enlentecimiento de las sacadas verticales
- Severa disautonoma no relacionada con la medicacin
- Documentacin de una causa conocida de parkinsonismo que preceda a la
aparicin de los sntomas (p. ej.: lesiones cerebrales focales estratgicas o
consumo de neurolpticos en los ltimos 6 meses)
Se recomienda utilizar los criterios del

UK-PDSBB o los criterios de Gelb et al.
para el diagnstico clnico de EPI.
RECOMENDACIN GRADO B
Entre los factores o marcadores de

riesgo (biomarcadores) que sugieren
una EPI destacan estreimiento,
TCSREM, familiar de primer grado
con EPI, hiposmia idioptica,
hiperecogenicidad de la sustancia negra
en la ST e hipocaptacin estriatal en el
DaTSCAN.
RECOMENDACIN GRADO C
Abreviaturas: vase Anexo III
Existen sntomas preclnicos que

puedan predecir el desarrollo de EPI?
Aunque existen numerosos estudios que demuestran que la hiposmia, el trastorno de conducta del sueo en fase REM (TCSREM), el
estreimiento y la depresin pueden preceder a la aparicin de EPI,
ninguno de ellos de manera aislada posee suficiente fiabilidad como
predictor de EPI4 (nivel de evidencia II).
La especificidad y la sensibilidad aumentan si, adems de hiposmia,
existe alteracin en el DaTSCAN en familiares de primer grado de EPI,
como demuestra el estudio prospectivo de cohortes de Ponsen et al.5
(nivel de evidencia II).
24
REFERENCIAS
1. Hughes A. J., Daniel S. E., Ben-Shlomo Y., Lees A. J. The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes
in a specialist movement disorder service. Brain 2002; 125: 861-870.
2. Hughes A. J., Daniel S. E., Kilford L., Lees A. J. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinsons
disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 181-184.
3. Gelb D. J., Oliver E., Gilman S. Diagnostic criteria for Parkinson disease. Arch Neurol 1999; 56: 33-39.
4. Postuma R. B., Gagnon J. F., Montplaisir J. Clinical prediction of Parkinsons disease: planning for the
age of neuroprotection. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 1008-1013.
5. Ponsen M. M., Stoffers D., Wolters ECh. et al. Olfactory testing combined with dopamine transporter
imaging as a method to detect prodromal Parkinsons disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;
81: 396-399.
6. Iranzo A., Lomea F., Stockner H. y Sleep Innsbruck Barcelona (SINBAR) group. Decreased striatal
dopamine transporter uptake and substantia nigra hyperechogenicity as risk markers of synucleinopathy in patients with idiopathic rapid-eye-movement sleep behaviour disorder: a prospective study
[corrected]. Lancet Neurol 2010; 9: 1070-1077.
25
2. BANDERAS ROJAS EN EL DIAGNSTICO

DIFERENCIAL DE LOS PARKINSONISMOS

2
BANDERAS ROJAS
EN EL DIAGNSTICO
DIFERENCIAL DE LOS
PARKINSONISMOS
Se consideran Banderas rojas aquellos sntomas/signos atpicos

para la enfermedad de Parkinson idioptica (EPI) y que ayudan en el
diagnstico diferencial de los sndromes parkinsonianos.
Pueden ayudar los hallazgos clnicos

en el diagnstico diferencial de los
sndromes parkinsonianos?
La Gua de Prctica Clnica de la Academia Americana de Neurologa1
recoge la presencia de distintos hallazgos en etapas precoces de la enfermedad (cadas, pobre respuesta a levodopa, inicio simtrico de la clnica,
rpida progresin, ausencia de temblor y presencia de disautonoma) que
sugieren un diagnstico alternativo a la EPI (nivel de evidencia II).
En un estudio de cohortes retrospectivo2 se compararon las caractersticas clnicas de un grupo de pacientes con la forma parkinsoniana de
la parlisis supranuclear progresiva (PSP-P) demostrada anatomopato26
27
2. BANDERAS ROJAS EN EL DIAGNSTICO

DIFERENCIAL DE LOS PARKINSONISMOS

lgicamente frente a otros parkinsonismos [EPI, atrofia multisistmica

(AMS), demencia por cuerpos de Lewy (DCL) y parkinsonismo vascular]
en busca de hallazgos clnicos que ayudaran a su diagnstico diferencial.
Los resultados demostraron que las alucinaciones visuales, la disfuncin
autonmica y la presencia de discinesias yatrgenas son muy poco frecuentes en la PSP-P frente a la EPI (nivel de evidencia II).
REFERENCIAS
1. Suchowersky O., Reich S., Perlmutter J. et al. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice Parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an
evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology 2006; 66: 968-975.
2. Williams D. R., Lees A. J. What features improve the accuracy of the clinical diagnosis of progressive
supranuclear palsy-parkinsonism (PSP-P)? Mov Disord 2010; 25: 357-362.
3. Abdo W. F., Borm G. F., Munneke M. et al. Ten steps to identify atypical parkinsonism. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 1367-1369.
Un estudio de casos-control3 mostr que solo el 18 % de los pacientes

con parkinsonismo atpico realizaba correctamente la marcha en tndem
frente al 92 % de los pacientes con EPI (nivel de evidencia III).

La presencia de los siguientes hallazgos
en etapas precoces sugiere un
diagnstico distinto de EPI:
- Cadas precoces
- Pobre respuesta a levodopa
- Inicio simtrico de la clnica
- Rpida progresin de la enfermedad
(alcanzar un estadio III de Hoehn y
Yahr en 3 aos)
- Ausencia de temblor
- Presencia de disautonoma precoz:
incontinencia fecal y/o urinaria o
urgencia miccional, retencin urinaria
que requiera sondaje, disfuncin
erctil persistente o hipotensin
ortosttica sintomtica
La ausencia de alucinaciones visuales,

disfuncin autonmica y discinesias
yatrgenas sugiere un diagnstico de
PSP-P frente a EPI.
La alteracin de la marcha en tndem

puede sugerir un parkinsonismo atpico.
28
29

3. TEST DE LEVODOPA Y APOMORFINA
3
TEST DE LEVODOPA
Y APOMORFINA
Mariano Bravo Utrera, Clementina Del Canto Prez
La respuesta crnica a frmacos dopaminrgicos es un factor importante para distinguir la enfermedad de Parkinson idiopatica (EPI) de
otros sndromes parkinsonianos. De igual forma, las pruebas farmacolgicas agudas (test de levodopa y apomorfina) podran tener un
valor predictivo similar en fases iniciales de la enfermedad1.
En qu consiste el test de levodopa?

Consiste en administrar una dosis nica de levodopa/carbidopa por va
oral. El procedimiento es el siguiente:
1. Premedicacin con domperidona (20 mg cada 8 horas) durante al
menos 2 das antes.
2. En ayunas y sin medicacin antiparkinsoniana en las 12 horas previas (off basal).
3. Administracin de una dosis nica de levodopa/carbidopa de
250/50 mg por va oral.
4. Evaluacin del estado motor basalmente y cada 30 minutos despus.
30
31

3. TEST DE LEVODOPA Y APOMORFINA
Habitualmente se considera positivo cuando la puntuacin en la subescala motora de la escala unificada para la enfermedad de Parkinson
(UPDRS-III) mejora al menos un 30 % con respecto a la basal. Sin embargo, no hay acuerdo en cuanto a qu dosis de levodopa utilizar, cul
debe ser el punto de corte para definir la prueba como positiva, ni cmo
evaluar el estado motor. Algunos autores consideran el test positivo
cuando se produce una mejora en la UPDRS-III superior al 20 %, otros
cuando mejora ms del 15 % en el tapping o en el tiempo empleado
en caminar una distancia determinada, de 6 a 20 metros.
El test se considera positivo cuando la puntuacin en la UPDRS-III

mejora un 20 % o ms con respecto a la basal. Los efectos adversos ms frecuentes son somnolencia, nuseas, vmitos, hipotensin
y sudoracin. La somnolencia suele desaparecer en poco tiempo. Las
nuseas, vmitos e hipotensin se previenen con la administracin
previa de domperidona.
En qu consiste el test de apomorfina?
En una revisin sistemtica de la literatura para comprobar la precisin diagnstica de ambas pruebas en la EPI de reciente diagnstico,
EPI evolucionada y pacientes con otros sndromes parkinsonianos, se
concluy que su precisin para el diagnstico de EPI es similar, pero no
superior, al tratamiento crnico con levodopa (nivel de evidencia II)2.
En otro estudio comparando ambas pruebas entre s no se encontraron diferencias (nivel de evidencia II)3. En un estudio doble ciego, el
test de levodopa tuvo una sensibilidad del 70,9 % y una especificidad
del 81,4 % para predecir el diagnstico de EPI (nivel de evidencia I)4.
Un metaanlisis de 22 estudios, la mayora con nivel de evidencia IV,
encuentra que la respuesta al test de levodopa preoperatorio es un factor predictivo de mejora tras la estimulacin del ncleo subtalmico
bilateral5. Los efectos adversos dopaminrgicos (somnolencia, nuseas,
vmitos, hipotensin y sudoracin) son ms frecuentes con el test de
apomorfina que con el de levodopa, pero se desconoce si la diferencia
es estadsticamente significativa (nivel de evidencia III)3.
Consiste en administrar apomorfina subcutnea a dosis crecientes

con dos posibles objetivos:
Como prueba diagnstica: para confirmar o excluir el diagnstico de EPI.
Como prueba teraputica: para determinar la dosis eficaz en cada
paciente.
El procedimiento es el siguiente:
1. Premedicacin con domperidona (20 mg cada 8 horas) durante al
menos 2 das antes.
2. En ayunas y sin medicacin antiparkinsoniana en las 12 horas previas (off basal).
3. Colocacin de una va perifrica.
4. Inyeccin de 1,5 mg de apomorfina subcutnea. Si es ineficaz se
inyectan 3 mg a los 40 minutos. Si es necesario, se realizan inyecciones sucesivas a intervalos de 40 minutos, incrementando la
dosis en 1-2 mg, hasta alcanzar la dosis eficaz o hasta la aparicin
de efectos secundarios (dosis mxima: 10 mg).
5. Evaluacin del estado motor (UPDRS-III) en condiciones basales y
a los 15-30 minutos tras cada inyeccin de apomorfina.
Son vlidas estas pruebas farmacolgicas

como mtodo diagnstico?
Por lo referido, los tests de levodopa/apomorfina no suponen ninguna

ventaja sobre el tratamiento crnico con levodopa para diferenciar la
EP inicial de otros sndromes parkinsonianos y no deberan usarse en el
diagnstico diferencial de los sndromes parkinsonianos6,7.
6. Control de la tensin arterial y la frecuencia cardiaca basalmente y

tras cada inyeccin de apomorfina.
32
33
4. DIAGNSTICO POR IMAGEN I: TAC,

RM Y SONOGRAFA CRANEAL


Los test de levodopa/apomorfina no
suponen ninguna ventaja sobre el
tratamiento crnico con levodopa
para diferenciar la EP inicial de otros
sndromes parkinsonianos.
Los test de levodopa/apomorfina no

deberan usarse en el diagnstico
diferencial de los sndromes
parkinsonianos.
Los test de levodopa/apomorfina

podran aplicarse en casos dudosos.
REFERENCIAS
1. Suchowersky O., Reich S., Perlmutter J. et al. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice Parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an
evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
2. Clarke C. E., Davies P. Systematic review of acute levodopa and apomorphine challenge tests in the
diagnosis of idiopathic Parkinsons disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 590-594.
3. Rossi P., Colosimo C., Moro E., Albanese A. Acute challenge with apomorphine and levodopa in parkinsonism. Eur Neurol 2000; 43: 95-101.
4. Merello M., Nouzeilles M. I., Arce G. P., Leiguarda R. Accuracy of acute levodopa challenge for clinical
prediction of sustained long-term levodopa response as a major criterion for idiopathic Parkinsons
disease diagnosis. Mov Disord 2002; 17: 795-798.
5. Kleiner-Fisman G., Herzog J., Fisman D. N. et al. Subthalamic nucleus deep brain stimulation: summary
and meta-analysis of outcomes. Mov Disord 2006; 21 (suppl 14): S290-S304.
6. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Parkinsons disease: national clinical guideline
for diagnosis and management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians;
2006.
7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and pharmacological management of
Parkinsons disease: A national clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2010.
34
4
DIAGNSTICO POR
IMAGEN I: TAC, RM Y
SONOGRAFA CRANEAL
Neuroimagen estructural
La Tomografa Axial Computarizada (TAC) craneal se utiliza a veces de manera urgente para excluir parkinsonismos secundarios,
especialmente ante cuadros rpidamente evolutivos, no tremricos y simtricos. Realizada o no la TAC craneal, es preferible la resonancia magntica (RM) cerebral para el diagnstico diferencial
de los parkinsonismos.
ES TIL LA RM CEREBRAL EN EL DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON IDIOPTICA (EPI)?
La RM convencional no es una tcnica til para el diagnstico de EPI
(nivel de evidencia II)1, salvo para la exclusin de otros parkinsonismos cuando existen datos clnicos atpicos.
35


ES TIL LA RM CEREBRAL EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DE LOS PARKINSONISMOS?
La RM convencional carece de sensibilidad para distinguir la EPI de
parkinsonismos atpicos como la forma parkinsoniana de la atrofia
multisistmica (AMS-P), la parlisis supranuclear progresiva (PSP) o
la degeneracin corticobasal (DCB). Tambin carece de especificidad
para discriminar entre los distintos parkinsonismos degenerativos. Sin
embargo, es una herramienta til para la exclusin de parkinsonismos
sintomticos, como lesiones vasculares, tumores, esclerosis mltiple,
hidrocefalia crnica del adulto, enfermedad de Wilson, intoxicacin
por manganeso y neuroferrinopatas (nivel de evidencia II)2,3. Las nuevas tcnicas de RM, como las imgenes potenciadas en difusin, la
morfometra basada en vxeles o las imgenes por transferencia de
magnetizacin, pueden aumentar la sensibilidad1.
Aunque con las limitaciones referidas, los hallazgos en la RM que pueden ayudar en el diagnstico diferencial de los parkinsonismos degenerativos se describen en la Tabla I (nivel de evidencia III)1.
Tabla I. Caractersticas en la RM enceflica de los parkinsonismos
degenerativos (adaptado de Seppi et al, 2010)1
EPI
AMS-P
PSP
RM convencional
Normal
++
Atrofia putaminal
++
++
Halo hiperintenso putaminal
++
Hipointensidad putaminal
++
Atrofia pontina y cerebelo-vermiana
++
Cambios de seal en protuberancia o

pednculo cerebeloso medio, incluido el signo
de la cruz y/o del santiaguio
++
contina
36
Tabla I. Caractersticas en la RM enceflica de los parkinsonismos

degenerativos (adaptado de Seppi et al, 2010)1 (continuacin)
EPI
AMS-P
PSP
++
++
+++
Aumento en la difusividad putaminal
+++
++
Aumento en la difusividad del pednculo

cerebeloso superior
+++
RM convencional
Atrofia mesenceflica, incluyendo signos
indirectos (silueta del pingino o colibr)
Planimetra
Reduccin del dimetro mesenceflico
antero-posterior
Reduccin del ratio entre rea mesenceflica
y pontina
Imgenes potenciadas en difusin
Sonografa Transcraneal (ST)

ES TIL LA ST EN EL DIAGNSTICO DE LA EPI?
En la EPI es caracterstica la presencia de una hiperecogenicidad de
la sustancia negra mesenceflica. Gaenslen et al. evaluaron la sensibilidad y especificidad de la ST en el diagnstico diferencial de la EPI
en un estudio de cohortes cegado tanto para el clnico como para
el que realizaba la ST4. Se estudiaron 60 pacientes que presentaban
una sintomatologa inicial no claramente parkinsoniana, seguidos
durante un ao con evaluaciones cada 3 meses. Al final del estudio,
39 pacientes fueron clasificados clnicamente como EPI. Comparando el diagnstico clnico final con el diagnstico sonogrfico inicial,
la sensibilidad fue del 90,7 %, la especificidad del 82,4 %, el valor
predictivo positivo del 92,9 % y la exactitud de clasificacin del
88,3 % para EPI (nivel de evidencia II).
37


ES TIL LA ST EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS PARKINSONISMOS DEGENERATIVOS?
La revisin sistematizada de trabajos que evalan la utilidad de la ST para

el diagnstico diferencial de EPI frente a los parkinsonismos atpicos demuestra la fiabilidad de esta tcnica5,6. Los hallazgos sonogrficos ms
relevantes se resumen en la Tabla II (nivel de evidencia II).
Se recomienda realizar prueba de

neuroimagen (TAC y/o RM enceflica
convencional) ante la sospecha de
parkinsonismo secundario.
La ST puede resultar til en la

identificacin precoz de EPI y en el
diagnstico diferencial entre EPI y
parkinsonismo atpico (AMS-P y PSP).
Tabla II. Hallazgos sonogrficos en el diagnstico diferencial de los

parkinsonismos degenerativos
La hiperecogenicidad de la sustancia negra sugiere EPI frente a PSP o AMS-P.
La hiperecogenicidad del ncleo lenticular sugiere AMS-P o PSP frente a EPI.

La dilatacin del tercer ventrculo sugiere PSP frente a AMS.
La dilatacin del tercer ventrculo junto a normoecogenicidad de la
sustancia negra sugiere PSP frente a DCB (tercer ventrculo normal e
hiperecogenicidad de la sustancia negra).
REFERENCIAS
1. Seppi K., Poewe W. Brain magnetic resonance imaging techniques in the diagnosis of parkinsonian
syndromes. Neuroimaging Clin N Am 2010; 20: 29-55.
2. Zijlmans J. C. The role of imaging in the diagnosis of vascular parkinsonism. Neuroimaging Clin N Am
2010; 20: 69-76.
3. Hotter A., Esterhammer R., Schocke M. F., Seppi K. Potential of advanced MR imaging techniques in the
differential diagnosis of parkinsonism. Mov Disord 2009; 24 (suppl 2): S711-S720.
La dilatacin del tercer ventrculo junto a hiperecogenicidad de la sustancia

negra bilateral sugiere DCL.
4. Gaenslen A., Unmuth B., Godau J. et al. The specificity and sensitivity of transcranial ultrasound in the
differential diagnosis of Parkinsons disease: a prospective blinded study. Lancet Neurol 2008; 7(5):
417-424.
5. Bouwmans A. E., Vlaar A. M., Srulijes K. et al. Transcranial sonography for the discrimination of idiopathic Parkinsons disease from the atypical parkinsonian syndromes. Int Rev Neurobiol 2010; 90:
121-146.
PUEDE AYUDAR LA ST EN EL DIAGNSTICO

PRECLNICO DE LA EPI?
En el trabajo de Iranzo et al. se ha comprobado que la ST puede ser
de utilidad, complementada con pruebas de neuroimagen funcional,
para el diagnstico preclnico de EPI en pacientes con trastorno de
conducta del sueo REM (TCSREM) (nivel de evidencia II)7.
38
6. Godau J., Berg D. Role of transcranial ultrasound in the diagnosis of movement disorders. Neuroimaging Clin N Am 2010; 20: 87-101.
7. Iranzo A., Lomea F., Stockner H. y Sleep Innsbruck Barcelona (SINBAR) group. Decreased striatal
dopamine transporter uptake and substantia nigra hyperechogenicity as risk markers of synucleinopathy in patients with idiopathic rapid-eye-movement sleep behaviour disorder: a prospective study
[corrected]. Lancet Neurol 2010; 9: 1070-1077.
39

5. DIAGNSTICO POR IMAGEN II: SPECT Y PET CEREBRAL
5
DIAGNSTICO POR
IMAGEN II: SPECT Y PET
CEREBRAL
Nuria Segura Bruna
La tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT)

y la tomografa por emisin de positrones (PET) son tcnicas de
Medicina Nuclear que, utilizando diferentes radioligandos, permiten estimar el estado funcional de distintas reas cerebrales. En la
enfermedad de Parkinson (EP), el inters se centra fundamentalmente en el estudio de la va dopaminrgica nigroestriatal, tanto
pre- como postsinptica.
Estudio de la va dopaminrgica presinptica

El estudio presinptico ms utilizado en clnica es el SPECT con 123I-ioflupano (DaTSCAN), que estima la densidad del transportador de dopamina (DaT) en las terminales del estriado, siendo un marcador indirecto de
degeneracin de la va nigroestriatal1. El DaT es una protena de 80 kDa
que interviene en la recaptacin de dopamina en la hendidura sinptica.
En los sujetos normales, el DaTSCAN ofrece una imagen caracterstica del
estriado (caudado y putamen) en forma de comillas, mientras que en
la EP idioptica (EPI) se va perdiendo de forma asimtrica y progresiva la
cola (putamen), con preservacin de las cabezas de los caudados hasta
40
41

fases ms avanzadas. En investigacin tambin se utiliza como marcador

del DaT el PET con 11C-metilfenidato.
Otros estudios presinpticos usados sobre todo en investigacin son
el PET con 18F-fluorodopa (marcador de la sntesis de dopamina en la
terminal dopaminrgica) y con 11C-dihidrotetrabenazina (marcador de
los transportadores vesiculares de monoaminas tipo 2).
tonina, amantandina, memantina, fenilefrina, pimozide y ziprasidona

tienen un menor efecto sobre la captacin (menor del 15 %).
Tabla I. Patrones en la neuroimagen funcional (SPECT o PET)
de los principales parkinsonismos degenerativos
PATOLOGA
SISTEMA
DOPAMINRGICO
PRESINPTICO
SISTEMA
DOPAMINRGICO
POSTSINPTICO D2
METABOLISMO
EPI
Hipocaptacin
Captacin
normal o
aumentada
Hipercaptacin
AMS
Hipocaptacin
Hipocaptacin
Hipocaptacin
PSP
Hipocaptacin
Hipocaptacin
Hipocaptacin
DCB
Hipocaptacin
Captacin
normal o
reducida
Hipocaptacin
ESTUDIO
CUNDO REALIZAR UN DaTSCAN?

El DaTSCAN puede usarse como estudio de apoyo en el diagnstico diferencial de la EPI respecto a otras enfermedades, especialmente temblor
esencial, con una sensibilidad del 100 % (IC 95 %: 87-100) y una especificidad del 73,6 % (IC 95 %: 48,6-89,9) (nivel de evidencia I)2. Al igual que en
el temblor esencial, el DaTSCAN suele ser normal en el temblor distnico
y en el parkinsonismo de origen farmacolgico, vascular o psicgeno. Su
utilidad es mayor en aquellos sndromes tremricos y parkinsonismos de
origen incierto (niveles de evidencia II y III)3-6.
Otros parkinsonismos degenerativos tambin muestran hipocaptacin estriatal del radiotrazador, por lo que el DaTSCAN no permite habitualmente distinguir entre EPI, atrofia multisistmica (AMS),
parlisis supranuclear progresiva (PSP) o degeneracin corticobasal
(DCB) (Tabla I). An as existen pequeas diferencias en dicha hipocaptacin: en la EPI suele existir mayor afectacin de la regin dorsolateral o posterior del putamen, predominantemente asimtrica;
mientras que en la AMS y en la PSP se afectan de igual manera las
proyecciones dopaminrgicas al putamen y caudado, habitualmente
de un modo ms simtrico. No obstante, estas diferencias son a veces
sutiles y existe un importante solapamiento en la interpretacin.
Antes de indicar un DaTSCAN hay que considerar una serie de posibles interacciones farmacolgicas. As, cocana, anfetamina, metanfetamina, metilfenidato, dexanfetamina, modafinilo, bupropion y benzatropina pueden reducir la captacin de 123I-ioflupano en ms de un
20 %, por lo que deben ser suspendidos entre 2 y 7 das antes de la
prueba. Otros frmacos como inhibidores de la recaptacin de sero42
Estudio de la va dopaminrgica postsinptica

Se emplean ligandos frente a los receptores dopaminrgicos postsinpticos, especialmente D2: 11C-raclopride para el PET y 123I-iodobenzamida (IBZM) para el SPECT. En la AMS y la PSP, la captacin
estriatal est reducida, mientras que en la EPI est normal o aumentada. Lorenzo-Bosquet et al. han objetivado una redistribucin de los
receptores D2 de manera que, a medida que se reduce su densidad en
el estriado, aumenta a nivel extraestriatal, principalmente en tlamo
y crtex frontal 7. En la DCB, los estudios de receptores D2 tienen menos valor, ya que con frecuencia la captacin es normal.
CUNDO REALIZAR UN IBZM-SPECT?
Puede ser de utilidad cuando se plantea el diagnstico diferencial entre
EPI y AMS o PSP, con una sensibilidad del 76 % y una especificidad del
43

77 %7. Un estudio reciente mostr un valor predictivo positivo del 90 %

(nivel de evidencia II)8. Su utilidad es mayor en fases precoces y antes de
comenzar la terapia dopaminrgica.
Al igual que se coment respecto al DaTSCAN, tambin pueden existir interacciones farmacolgicas: especialmente con agentes dopaminrgicos y sobre todo antidopaminrgicos como los antipsicticos,
ciertos antiemticos y antagonistas del calcio como flunaricina y
cinarizina, los cuales ocasionan una falsa hipocaptacin en el IBZMSPECT y en el 11C-raclopride-PET.
Estudio del metabolismo cerebral

Las tcnicas de neuroimagen funcional tambin permiten el estudio
del metabolismo cerebral mediante PET con el 18F-fluorodesoxiglucosa
(FDG). En la EPI existe precozmente un relativo hipermetabolismo del
ncleo lenticular (principalmente en la porcin dorsolateral del putamen en relacin con la hiperactividad de la va indirecta), tlamo y cerebelo, al contrario de lo que ocurre en la AMS y la PSP. Concretamente
en la AMS se observa un marcado hipometabolismo del putamen y
del cerebelo, mientras que en la PSP el hipometabolismo se encuentra
principalmente en el troncoencfalo y el crtex frontal, adems del
estriado. En la DCB se objetiva asimetra, con hipometabolismo cortical
y estriatal contralateral al hemicuerpo ms afecto. El patrn tpico de
hipermetabolismo lenticular en la EPI se normaliza tras el tratamiento
dopaminrgico o con la estimulacin cerebral profunda.
CUNDO REALIZAR UN FDG-PET?
En el momento actual, la realizacin de un FDG-PET para el estudio de
la enfermedad de Parkinson y sndromes relacionados se plantea nicamente en el mbito de la investigacin.

En el mbito de una consulta
especializada, el DaTSCAN puede
ayudar en el diagnstico diferencial
de sndromes clnicamente inciertos
(temblor esencial vs. EP; parkinsonismo
primario vs. parkinsonismo secundario).
RECOMENDACIN GRADO A

especializada, el IBZM-SPECT puede
ayudar en el diagnstico diferencial
entre EPI y AMS o PSP, especialmente
en ausencia de tratamiento
dopaminrgico.
Los estudios de neuroimagen funcional

solo deben indicarse por expertos en
su uso e interpretacin, contemplando
la posibilidad de interacciones
farmacolgicas.
En la EP y sndromes relacionados, los

estudios mediante PET solo se plantean
en la actualidad en el mbito de la
investigacin.
REFERENCIAS
1. Shih M. C., Hoexter M. Q., Franco de Andrade L. A., Bressan R. A. Parkinsons disease and dopamine
transporter neuroimaging: a critical review. Sao Paulo Med J 2006; 124: 168-175.
2. Benamer H. T. S., Oertel W. H., Patterson J. et al. Prospective study of persynaptic dopaminergic imaging in patients with mild parkinsonism and tremor disorders: part 1. Baseline and 3-month observations. Mov Disord 2003;18: 977-984.
3. Ortega Lozano S. J., Martnez del Valle Torres M. D., Jimnez-Hoyuela Garca J. M. et al. Validez diagnstica de la SPECT con FP-CIT en la evaluacin de los pacientes con sndrome parkinsoniano clnicamente incierto. Neurologa 2007; 22: 86-92.
2006.
44
45

6. DIAGNSTICO POR IMAGEN III: GAMMAGRAFA CARDIACA
6. Kgi G., Bhatia K. P., Tolosa E. The role of DAT-SPECT in movement disorders. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2010; 81: 5-12.
7. Lorenzo-Bosquet C., Hernndez-Vara J., Castell-Conesa J., Miquel-Rodrguez F. Neuroimagen funcional
mediante SPECT en la enfermedad de Parkinson y los parkinsonismos. Rev Neurol 2008; 46: 430-435.
8. Paniagua Correa C., Garca Alonso P., Balsa Bretn M. A. et al. [Experience with 123I-Iodobenzamide in
the differential diagnosis of Parkinsons disease and Parkinson-plus disease]. Rev Esp Med Nucl 2010;
29: 57-62.
6
DIAGNSTICO
POR IMAGEN III:
GAMMAGRAFA
CARDIACA
Es cada vez ms aceptado que la afectacin noradrenrgica cardiaca, de

tipo postsinptico y demostrable gracias al uso de un radiofrmaco especfico (123I-metaiodobencilguanidina MIBG-), es caracterstica de la
enfermedad de Parkinson idioptica (EPI), as como de otras enfermedades que tambin presentan agregados patolgicos de alfa-sinuclena
intraneuronal. Varios estudios han confirmado que esta afectacin autonmica cardiaca es precoz en la EPI1, al igual que en otras sinucleinopatas,
como la demencia con cuerpos de Lewy (DCL)2,3 (nivel de evidencia II). Sin
embargo no es patognomnica, pues tambin puede ocurrir en diversas
enfermedades (diabetes, HTA, cardiopata isqumica) o por frmacos de
uso comn, que suelen ser habituales por encima de los 65 aos4.
Cundo realizar una gammagrafa

cardiaca con MIBG?
Este estudio no se plantea para confirmar el diagnstico de EP cuando
es clnicamente claro, sino nicamente cuando interesa el diagnstico
46
47

diferencial en fases precoces con otros parkinsonismos degenerativos,

como la forma parkinsoniana de la atrofia multisistmica (AMS-P)5. Si se
excluyen motivos de interferencia, un reciente metaanlisis ha concluido
que la tcnica tiene un 94 % de sensibilidad y un 91 % de especificidad
para distinguir entre EPI y AMS-P (nivel de evidencia II)6. Asimismo, tambin puede distinguir la DCL de la enfermedad de Alzheimer6. A la evaluacin cualitativa del estudio debe aadirse la informacin cuantitativa:
ndices corazn-mediastino precoz, tardo y, sobre todo, la tasa de lavado o washout, que parece tener una mejor capacidad para el diagnstico diferencial entre EPI y AMS-P7. Se sugiere prestar una mayor
atencin a estos instrumentos de diagnstico8, ignorados en revisiones
y guas al respecto9, y que se han mostrado razonablemente tiles en el
diagnostico diferencial de los parkinsonismos4.
En un estudio prospectivo, la combinacin de la gammagrafa cardiaca con otros estudios de neuroimagen funcional (DaTSCAN e IBZMSPECT), aunque con limitado nmero de pacientes, increment la
sensibilidad y especificidad en el diagnstico diferencial entre EPI y parkinsonismo atpico (sensibilidad y especificidad: 94 %, valor predictivo
positivo: 89 %, valor predictivo negativo: 97 %) (nivel de evidencia III)10.
Tiene esta prueba implicaciones

clnicas o pronsticas?
No. El resultado de la gammagrafa, traducido en trminos de denervacin cardiaca, no parece acompaarse de sintomatologa clnica y no
guarda correlacin con el balance simptico-vagal, la presin arterial u
otros parmetros autonmicos11, y tampoco parece clara su relacin
con la gravedad ni con la duracin de la EPI. Sin embargo puede orientar hacia un determinado subtipo de enfermedad. En un estudio de
ms de 100 pacientes, la anomala en el lavado del istopo se correlacion ms con un fenotipo rgido-hipocintico (nivel de evidencia III)12.
6. DIAGNSTICO POR IMAGEN III: GAMMAGRAFA CARDIACA

especializada, la gammagrafa cardiaca
con MIBG puede aportar datos en el
diagnstico precoz de EPI y DCL.

especializada, la gammagrafa
cardiaca con MIBG puede ser
de utilidad en el diagnstico
diferencial entre EP y AMS-P.
El grado de alteracin en la
gammagrafa cardiaca con MIBG no
tiene claras implicaciones clnicas ni
pronsticas en la EPI.
REFERENCIAS
1. Takatsu H., Nichida H., Matsuo H. et al. Cardiac sympathetic denervation form the early stage of Parkinsons
disease: Clinical and experimental studies with radiolabeled MIBG. J Nucl Med 2000; 41: 71-77.
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identification of dementia with Lewy bodies during life. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 1: 71-77.
3. Escamilla-Sevilla F., Prez-Navarro M. J., Muoz-Pasadas M. et al. Valor diagnstico de la gammagrafa
cardaca con 123I-metaiodobenzilguanidina en las enfermedades con cuerpos de Lewy. Neurologa
2009: 24: 170-176.
4. Rascol O., Schelosky L. 123I-metaiodobenzylguanidine (123l-MIBG) scintigraphy in Parkinsons disease and related disorders. Mov Disord 2009; 24 (Suppl 2): S732-S734.
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diagnosis and management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians; 2006.
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scintigraphy in the differential diagnosis of degenerative parkinsonism: a multidimensional stadistical
approach. J Nucl Med 2011; 52: 733-740.
48
49

7. ESTUDIOS DE LABORATORIO
11. Haensch C. A., Lerch H., Jrg J., Isenmann S. Cardiac denervation occurs independent or orthotatic hypotension and impaires heart rate variability in Parkinsons disease. Parkisonism Relat Disord 2009; 15: 134-137.
12. Spiegel J., Hellwig D., Farmakis G. et al. Myocardial sympathetic degeneration correlated with clinical
phenotype of Parkinsons disease. Mov Disord 2007; 22: 1004-1008.
7
ESTUDIOS DE
LABORATORIO
Entendemos por estudios de laboratorio a todos aquellos anlisis

realizados en sangre, plasma o lquido cefalorraqudeo (LCR) que pudieran ayudar en el diagnstico de enfermedad de Parkinson (EP). No
se incluyen en este apartado biomarcadores de uso actual en investigacin (preferentemente en LCR) ni estudios genticos.
Qu estudios y cundo realizarlos?

En la prctica clnica es frecuente realizar anlisis a los pacientes con
sospecha de EP, tanto para excluir otras patologas como para disponer de un perfil basal de cara al seguimiento. Los estudios ms
comunes son hemograma, bioqumica srica, funcin tiroidea y, en
ocasiones, vitamina B12 y serologa lutica. En pacientes jvenes o
con rasgos atpicos es necesario considerar el estudio del metabolismo del cobre para el despistaje de enfermedad de Wilson.
Sin embargo, no existen estudios que aborden la solicitud de estos
anlisis con criterios de Medicina Basada en la Evidencia, dejando
a criterio mdico la indicacin (nivel de evidencia IV). No se hace
referencia a estos estudios en revisiones recientes1, ni en guas de
prctica clnica como la Gua NICE britnica2.
50
51

8. ESTUDIOS GENTICOS

En pacientes con sospecha de EP se
aconseja realizar una batera analtica
bsica para excluir otras patologas y
disponer de un perfil basal. En pacientes
jvenes es necesario considerar el
estudio del metabolismo del cobre.
8
ESTUDIOS
GENTICOS
Ral Espinosa Rosso
REFERENCIAS
1. Fahn S., Jankovic J. Parkinsonism and differential diagnosis. In: Principles and practice of movements
disorders. Fahn S., Jankovic J., eds. Philadelphia, Churchill Livinstone: 2007, p 79-103.
Aunque la enfermedad de Parkinson (EP) se presenta habitualmente

de forma espordica, existen diversas variantes de origen gentico
que se detallan en la Tabla I. La mayora se trasmiten de forma mendeliana, pero en otras el patrn de herencia es desconocido. En algunas formas todava se desconoce el gen involucrado.
Tabla I. Formas de EP monognicas (modificado de referencias 5 y 6)
Acrnimo
PARK
Modelo
Herencia
Locus
Gen
PARK 1
PARK 2
PARK 3
AD
AR
AD
4q
6q
2p
PARK 4
AD
4q
PARK 5
PARK 6
PARK 7
PARK 8
PARK 9
PARK 10
PARK 11
PARK 12
PARK 13
PARK 14
PARK 15
AD
AR
AR
AD
AR
AD?
AD?
Ligada a X
?
?
?
4p
1p
1p
12cen
1p
1p
2q
Xq
2p
22q
22q
SNCA
Parkina
?
SNCA
x3-x2
UCHL1
PINK1
DJ1
LRRK2
ATP13A2
?
GIGYF2
?
OmiHtrA2
PLA2G6
FBXO7
Edad de
CaracterstiInicio (aos) cas clnicas
Frecuencia
de la mutacin
40-50
20-40
60s
Atpico
Tpico
Tpico
<1%
10-20 %
NA
30s
Atpico
<1 %
50
20-40
20-40
> 50
< 20
> 50
> 50
> 50
> 50
?
?
Tpico
Tpico
Tpico
Tpico
Atpico
Tpico
Tpico
Tpico
Tpico
Atpico
Atpico
1 familia
2-7 %
1-2 %
2-5 %
1 familia
NA
NA
NA
NA
NA
NA
Abreviaturas: AD: autosmico dominante; AR: autosmico recesiva; resto de abreviaturas: vase Anexo III
52
53

Cundo debemos sospechar

una forma gentica de EP?
La existencia de una historia familiar de EP con un patrn de herencia autosmico dominante o recesivo es un dato altamente sugerente. Tambin
podramos sospechar un origen gentico en algunos casos con familias
reducidas, adopciones o paternidad desconocida, especialmente si consideramos que existen formas de penetrancia reducida o expresin variable
(como ocurre en mutaciones de LRRK2), adems de que tambin pueden
ocurrir mutaciones de novo1.
Ante un posible caso de EP gentica, adems de la historia familiar y
el posible antecedente de consanguinidad, debemos recoger la edad de
inicio, el tipo y distribucin de los sntomas, el curso evolutivo y la respuesta al tratamiento. Siempre que sea posible, tambin es de inters la
exploracin de algn familiar de primer y segundo grado.
Existen sntomas diferenciadores

de la EP de origen gentico?
En la Tabla II se recogen algunas caractersticas clnicas que pueden
apoyar el diagnstico de una EP de origen gentico.
Tabla II. Caractersticas clnicas que pueden apoyar una EP de
origen gentico
Aparicin concomitante con distona, sobre todo en el pie
Buena respuesta a anticolinrgicos y dosis bajas de levodopa
Progresin lenta de la enfermedad
Alteraciones autonmicas prominentes
Reflejos vivos, incluyendo piramidalismo
Beneficio muy marcado del sueo nocturno
Alteraciones psiquitricas muy prominentes (ansiedad, depresin, psicosis, etc.)
En un estudio comparando portadores de mutacin en el gen de la

parkina (PARK2) con controles pareados, no se encontraron en conjunto diferencias clnicas llamativas entre ambos grupos; sin embargo,
se observ una serie de caractersticas ms frecuentes entre los portadores de la mutacin (edad de inicio ms temprana, sintomatologa
ms simtrica, progresin ms lenta, respuesta ms sostenida a la
levodopa y ms frecuencia de fenmenos distnicos)2.
Por otra parte, en un estudio de colaboracin entre varios grupos de
investigacin que analizaron 24 poblaciones distintas de pacientes, se
encontraron 1045 casos con la mutacin Gly2019Ser de LRRK2 en 133
familias. La frecuencia de esta mutacin en pacientes con EP espordica fue del 1 %, mientras que en casos hereditarios fue del 4 %. El
riesgo de desarrollar la enfermedad para una persona con la mutacin
de LRRK2 fue del 28 % a los 59 aos, 51 % a los 69 aos y del 74 % a
los 79 aos. Los pacientes portadores de la mutacin Gly2019Ser de
LRRK2 mostraron una enfermedad ms benigna en lo que respecta a
aspectos motores (progresin, severidad, riesgo de cadas y discinesias)
y no motores (cognitivos y olfatorios)3.
Es necesario solicitar estudios

genticos en pacientes con EP?
No existen guas de prctica clnica que establezcan recomendaciones
acerca de la necesidad de realizar estudios genticos en la EP, no obstante
se han publicado varias revisiones sobre el tema que recogen la experiencia
de expertos en la materia. En general se considera que los estudios genticos no son de utilidad para el diagnstico de EP (nivel de evidencia IV)4. Sin
embargo, s podran contemplarse en determinados escenarios clnicos que
sugieren fuertemente un origen gentico: EP juvenil (< 20 aos), formas de
inicio temprano (20-40 aos) e historia familiar positiva, manifestaciones
atpicas sugerentes (por ejemplo, inicio con distona en el pie) o siempre
que exista una importante historia familiar (nivel de evidencia IV).
En funcin de la historia familiar y edad de aparicin es posible sospechar el gen responsable (Tabla III).
54
55

Tabla III. EP de origen gentico en funcin de la historia familiar

y edad de presentacin
Tipo
Familiar
Espordica
Juvenil
(< 20 aos)
Inicio temprano Inicio tardo

(20-40 aos)
(> 40 aos)
AR:
Parkina
PINK1
DJ1
AR:
Parkina
PINK1
DJ1
AD:
LRRK2
SNCA
AD:
LRRK2
SNCA
AR:
Parkina
PINK1
DJ1
Es raro encontrar
mutaciones.
Es muy raro
encontrar
mutaciones.
AR:
Parkina.
PINK1
DJ1

En general, los estudios genticos no
tienen utilidad para el diagnstico de EP.
Puede considerarse la realizacin de

estudios genticos en pacientes con EP
juvenil, de inicio temprano e historia
familiar positiva, con determinadas
manifestaciones atpicas, o siempre que
exista una importante historia familiar.
Los estudios genticos deberan

realizarse en el contexto de una
consulta especializada y con el
consentimiento informado del paciente.
REFERENCIAS
1. Klein C. Implications of genetics on the diagnosis and care of patients with Parkinson disease. Arch
Neurol 2006; 63: 328-334.
La informacin obtenida debe ser manejada por especialistas en EP,

y el paciente debe ser correctamente informado acerca de las limitaciones de dichos test y otorgar por escrito su consentimiento informado (nivel de evidencia IV). En cualquier caso, aunque se alcance
un diagnstico gentico concreto, no existen evidencias de que estos
pacientes deban ser tratados de una manera distinta a las formas no
genticas (nivel de evidencia IV).
56
2. Lohmann E., Periquet M., Bonifati V. et al. How much phenotypic variation can be attributed to Parkin
genotype? Ann Neurol 2003; 54: 176-185.
3. Healy D. G., Falchi M., OSullivan S. S. et al. Phenotype, genotype, and worldwide penetrance of LRRK2associated Parkinsons disease: a case control study. Lancet Neurol 2008; 7: 583-590.
4. Klein C., Schlossmacher M. G. The genetics of parkinson disease: implications for neurological care.
Nat Clin Pract Neurol 2006; 3: 136-146.
5. Lautier C., Goldwurm S., Drr A. et al. Mutations in the GIGYF2 (TNRC15) gene at the PARK11 locus
in familial Parkinson disease. Am J Hum Genet 2008; 82: 822-833.
6. Hardy J., Lewis P., Revesz T. et al. Genetics of Parkinsons syndromes: a critical review. Curr Opin Genet
Dev 2009; 29: 254-265.
57
2 SECCIN:
TRATAMIENTO DE
LA ENFERMEDAD DE
PARKINSON
59

9. ENFERMEDAD DE PARKINSON INICIAL
9
ENFERMEDAD DE
PARKINSON INICIAL
Vernica Gonzlez Torres, Jess Manuel Vega Prez
Cuando se llega al diagnstico de enfermedad de Parkinson (EP), las principales cuestiones que surgen a continuacin son cundo y con qu iniciar
el tratamiento farmacolgico. No hay que olvidar que tambin se deben
contemplar otras medidas no farmacolgicas desde el principio, entre las
que se incluyen consejos sobre la prctica de ejercicio fsico regular, hbitos dietticos y otros estilos de vida saludables.
Cundo iniciar el tratamiento?

Si el paciente presenta limitacin de su capacidad funcional, parece
clara la necesidad de iniciar tratamiento farmacolgico con el objetivo de mejorar los sntomas motores y mantener la autonoma.
Sin embargo, existe debate sobre si se debera iniciar siempre en el
momento del diagnstico aunque no exista discapacidad. En general, la decisin de cundo y con qu tratar ha de ser individualizada
atendiendo a las caractersticas de cada paciente: edad, perfil clnico,
actividad diaria (fsica, laboral, etc.), comorbilidad, cumplimiento teraputico, preferencias, etc.1-6 (Figura I).
60
61

Figura I. Algoritmo teraputico en la EP inicial
Tabla I. Opciones de tratamiento en la EP

inicial (adaptacin de la Gua NICE)2
Efectos adversos
TRATAMIENTO INICIAL INDIVIDUALIZADO

Condicionantes: sntoma prnceps, edad, comorbilidad,
discapacidad, calidad de vida, adherencia, etc.
Afectacin funcional
Tratamiento
Sintomtico
DISCAPACIDAD
LEVEMODERADA
Y < 70 AOS
IMAO-B
Agonista dopaminrgico
NO
Seguimiento clnico
Considerar rasagilina
DISCAPACIDAD
MODERADASEVERA
O > 70 AOS
Levodopa
Agonista dopaminrgico
(especialmente en EP tremrica)
Con qu frmaco iniciar el tratamiento?

En la actualidad no disponemos de frmacos con un claro efecto neuroprotector1-4 aunque, como veremos, el IMAO-B rasagilina ha demostrado capacidad modificadora de la enfermedad si se administra de forma precoz. Atendiendo a la evidencia disponible, si se precisa
iniciar un tratamiento sintomtico se podra optar, de mayor a menor
potencia, por levodopa (LD), un agonista dopaminrgico (AD) o un
IMAO-B (Tabla I y Figura I).
62
Tratamiento
inicial
Primera
eleccin
Control de
sntomas
LD
AD
Complicaciones
motoras
Otros
+++
++
IMAO-B
Anticolinrgicos
No hay evidencia. No hay evidencia. No hay evidencia.
Amantadina
No hay evidencia. No hay evidencia. No hay evidencia.
A continuacin se exponen estos tres principales grupos farmacolgicos y

finalmente se abordarn otros frmacos sobre los que no existen firmes
evidencias (anticolinrgicos, amantadina y beta-bloqueantes).
LEVODOPA (LD)
Sigue siendo el frmaco ms efectivo sobre la sintomatologa motora, y
su introduccin en el tratamiento de la EP supuso un incremento en la
esperanza de vida de los pacientes con respecto a la era pre-LD (nivel de
evidencia I)7. Prcticamente todos los pacientes llegan a tomar LD a lo
largo de la evolucin. Tras su inicio se produce un importante beneficio
clnico durante 5-7 aos, hasta la aparicin de complicaciones motoras
(fluctuaciones y discinesias). Se administra junto a un inhibidor de la
DOPA descarboxilasa (IDD), carbidopa o benserazida, con lo que mejora
su biodisponibilidad y tolerancia. Se recomienda empezar con dosis bajas
e incrementos graduales hasta llegar a la dosis mnima que produzca una
respuesta clnica satisfactoria (300-400 mg/da).
63

Puede elegirse como tratamiento inicial tras individualizar la decisin

(Figura I), teniendo en cuenta que su uso se asocia con la aparicin
precoz de complicaciones motoras en comparacin con otros frmacos. Sin embargo, tampoco parece adecuado retrasar su prescripcin
si el paciente precisa un efecto sintomtico potente, especialmente
si presenta discapacidad moderada-severa o alteracin de los reflejos
posturales (nivel de evidencia II y III).
dopaminrgica continua como fenmeno opuesto a la estimulacin

pulstil de la LD oral).
Tabla II. Principales agonistas dopaminrgicos
utilizados en la EP inicial
Dosis inicial
Pramipexol LI
Pramipexol LR
La adicin de un inhibidor de la catecol-orto-metiltransferasa

(ICOMT) como entacapone mejora la biodisponibilidad de la LD y
podra inducir una estimulacin dopaminrgica ms fisiolgica. Comenzar con LD/carbidopa ms entacapone (en lugar de LD/carbidopa
solo) produce una mayor mejora funcional a los 9 meses, aunque
con ms incidencia de nauseas y diarrea (nivel de evidencia I)9. La
adicin precoz de entacapone no previene la aparicin de discinesias
tras 2,5 aos de tratamiento (nivel de evidencia I)10.
Un metaanlisis y dos revisiones sistemticas avalan el uso de los AD

en la EP inicial, pues producen una mejora sintomtica y funcional,
retrasando el desarrollo de complicaciones motoras respecto a la LD
(nivel de evidencia I)11,12.
Su eficacia sintomtica es moderada, aunque puede ser contundente en algunos pacientes o sobre sntomas refractarios a la LD,
como es el caso del temblor. El pramiprexol tambin ha demostrado
poseer un efecto antidepresivo. Adems, se pueden mantener en
monoterapia durante varios aos o en tratamiento combinado con
LD. Los AD poseen diversas ventajas en comparacin con LD: ausencia de competicin con otros aminocidos en su absorcin, vida
media larga, ausencia de conversin metablica y accin directa sobre los receptores postsinpticos de forma continua (estimulacin
64
Metabolismo
Receptores
Eliminacin renal
D3+++/D2++
No ergticos
Existen formulaciones de liberacin retardada, pero no han demostrado un mayor beneficio en la EP inicial, ni capacidad para prevenir la
aparicin de complicaciones motoras (nivel de evidencia I)8.
AGONISTAS DOPAMINRGICOS (AD) (TABLA II)
Dosis de
Vm
mantenimiento
0,09 mg/ 8 h*
0,26 mg/ 24 h*
0,7 mg/8 h*
2,1 mg/24 h*
6-8 h
8-12 h
Ropinirol LI
Ropinirol LP
0,5 mg/8 h
2 mg/24 h
5-8 mg/8 h
16-24 mg/24 h
Rotigotina
(transdrmica)
2 mg/24 h
16 mg/24 h
5-7 h
Heptico:
citocromo P450 y
glucuronidacin
D3+++/D2++/D1+
0,25-0,5
mg/24 h
3-6 mg/24 h
65 h
Heptico
D2+++/D1+/5HT
0,05 mg/8 h
1-2 mg/8 h
6-8 h
Heptico
D2+++/D1++/5HT
1,25/12 h
5 mg/8 h
4-6 h
Heptico
D2+++/5HT
4-5 h Heptico: citrocromo

6h
P450
D3+++/D2
Ergticos
Cabergolina
Pergolida
Bromocriptina
Abreviaturas: Vm: Vida media; resto abreviaturas: vase Anexo III

*Dosis expresadas en mg de pramipexol base
Recomendacin de uso de agonistas ergticos: solo en casos excepcionales tras el fracaso de los no
ergticos; se aconseja realizar una ecocardiografa antes de su uso, a los 3 y 6 meses tras su inicio, y cada
6-12 meses durante el seguimiento en funcin de la situacin clnica.
Existen dos grupos de AD:

AD no ergticos: ropinirol, pramipexol, rotigotina (de administracin
transdrmica) y apomorfina (de administracin subcutnea y no indicada en la EP inicial). La eficacia y tolerabilidad de las formulaciones de
liberacin prolongada de ropinirol13 y pramipexol14 son equivalentes a
las formulaciones estndar (nivel de evidencia I), con la ventaja aadida
de su administracin en una sola toma al da. En esta fase de la EP se
ha comprobado que la rotigotina no es inferior al ropinirol15 (nivel de
evidencia II). La rotigotina sera preferible siempre que se desee evitar la
va oral, aunque se aadira la posibilidad de efectos adversos cutneos.
AD ergticos: cabergolina, pergolida, lisurida y bromocriptina. Estos
ltimos se usan muy escasamente en la actualidad por su ten65

dencia a inducir valvulopata cardiaca de tipo fibrtico16. Su uso

solo estara justificado tras el fracaso de los AD no ergticos y con
una estrecha monitorizacin (ecocardiografa, radiografa de trax,
funcin renal y velocidad de sedimentacin) (nivel de evidencia II)2.
Los agonistas dopaminrgicos suelen ser peor tolerados que la LD
en relacin con la frecuencia de efectos adversos, especialmente en
pacientes ancianos. Destacan: psicosis dopaminrgica con alucinaciones visuales y delirios (celotipia), hipersomnia e incluso somnolencia
sbita, edemas, aumento de la libido y trastorno del control de los
impulsos (ludopata, etc.). Se debe advertir a los pacientes de tales
efectos secundarios, especialmente de la somnolencia y de los riesgos
relacionados con la conduccin.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOXIDASA B (IMAO-B)
En las revisiones sistemticas y ensayos clnicos aleatorizados con selegilina y rasagilina en la EP inicial se demuestra su eficacia sobre los
sntomas motores, y su capacidad para retrasar el uso de la LD y el
desarrollo de fluctuaciones motoras (nivel de evidencia I)17-19. De este
grupo de frmacos, el ms empleado en la actualidad es la rasagilina,
en virtud de su metabolismo no anfetamnico y de los estudios que le
confieren un efecto modificador de la evolucin de la enfermedad (nivel de evidencia I)19. Su efecto sintomtico en fases iniciales es menor
que el de la LD y los AD, aunque en algunos casos es suficiente durante
un tiempo, permitiendo retrasar el uso de otros frmacos. Destaca su
posologa fcil (1 mg/da) y los escasos efectos adversos en comparacin con los AD, lo que mejora la adherencia. La selegilina comparte
algunas de las caractersticas referidas y habitualmente se pauta en dos
tomas evitando el horario nocturno (10 mg/da), sin que se haya comprobado un efecto modificador de la enfermedad a largo plazo, aunque parece que los pacientes que la han tomado durante aos tienen
menor riesgo de congelaciones de la marcha. Junto a las precauciones
propias en ancianos y en pacientes con enfermedades cardiovasculares,
es recomendable que se evite su uso conjunto con ISRS y otros IMAO
por el riesgo de crisis hipertensivas o sndrome serotoninrgico.
66
OTROS GRUPOS FARMACOLGICOS

Histricamente se han utilizado otros frmacos en la EP inicial, aunque no existen firmes evidencias provenientes de ensayos clnicos
aleatorizados:
Anticolinrgicos, como trihexifenidilo y biperideno. Se han utilizado en
pacientes jvenes con temblor severo refractario. Sus posibles efectos
adversos limitan su uso: confusin, alucinaciones, sequedad de mucosas, aumento de la presin intraocular, retencin urinaria, etc.
Amantadina. Tiene efecto antiparkinsoniano por un mecanismo de accin mltiple: incrementa la liberacin de dopamina, retrasa su reabsorcin, es agonista dopaminrgico y antagonista NMDA. Se utiliz en
la EP inicial para retrasar el inicio de la LD antes del desarrollo de los
actuales AD e IMAO-B.
Beta-bloqueantes. El propranolol puede ser til para reducir el temblor
de accin refractario a otros frmacos2.
Existe amplia experiencia con el uso de domperidona (10 mg/8 h) al
inicio del tratamiento con frmacos dopaminrgicos, con lo que mejora su tolerancia. Si tras un tiempo el paciente ya no presenta efectos adversos como naseas/vmitos, puede intentarse su supresin.
Cundo modificar el tratamiento

una vez iniciado?
No existen claras evidencias al respecto, por lo que las modificaciones deben ser individualizadas para mantener la autonoma y calidad
de vida de los pacientes. Tras una monoterapia o biterapia inicial, la
tendencia es mantener una biterapia o politerapia (IMAO-B AD
LD) utilizando la mnima dosis necesaria de LD ( 400 mg/da). En
el paciente anciano, especialmente si existe un deterioro cognitivo
asociado, habitualmente se opta por la LD en monoterapia, dados los
frecuentes efectos adversos con otros frmacos y el bajo riesgo de
complicaciones motoras (nivel de evidencia II).
67

REFERENCIAS
1. Olanow C. W., Stern M. B., Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson
disease. Neurology 2009; 72 (Suppl 4): S1-136.
El tratamiento en la EP inicial debe

ser individualizado, destacando como
principales condicionantes la edad y el grado
de discapacidad.
Cualquiera de los siguientes grupos

farmacolgicos est indicado en la EP
inicial: IMAO-B, AD o LD.
4. Suchowersky O., Gronseth G., Perlmutter J. et al. Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Practice Parameter: neuroprotective strategies and alternative therapies for
Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology. Neurology 2006; 66: 976-982.
La rasagilina y selegilina en monoterapia

pueden ser eficaces en la EP inicial.
5. Horstink M., Tolosa E., Bonucelli U. et al. Review of the therapeutic management of Parkinsons disease. Report a joint task force of the European Federation of Neurological Societies; Movement
Disorders Society-European Section. Part I: early (uncomplicated) Parkinsons disease. Eur J Neurol
2006; 13: 1170-1185.
La rasagilina ha demostrado efecto

modificador de la enfermedad.
Los AD son tiles en la EP inicial para

retrasar el uso de LD y la aparicin de
complicaciones motoras.
7. Fahn S., Oakes D., Shoulson I. et al. Levodopa and the progression of Parkinsons disease. N Engl J Med
2004; 351: 2489-2508.
8. Koller W. C., Hutton J. T., Tolosa E., Capilldeo R. Immediate-release and controlled-release carbidopa/
levodopa in PD: a 5-year randomized multicenter study. Carbidopa/Levodopa Study Group. Neurology
1999; 53:1012-1019.
9. Hauser R. A., Panisset M., Abbruzzese G. et al. FIRST-STEP Study Group. Double-blind trial of levodopa/
carbidopa/entacapone versus levodopa/carbidopa in early Parkinsons disease. Mov Disord 2009; 24:
541-550.
Los AD ergticos slo deben utilizarse en

casos excepcionales y con una estrecha
monitorizacin por el riesgo de fibrosis.
En el paciente anciano con deterioro

cognitivo es preferible tratamiento con LD
en monoterapia.

6. Olanow C. W., Watts R. L., Koller W. C. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinsons
disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001; 56 (suppl 5): S1-S88.
Los pacientes deben ser informados de los

efectos adversos de los AD, especialmente
de los trastornos del control de los
impulsos y de la hipersomnia (y de su
implicacin en la conduccin).
La adicin de domperidona al inicio del

tratamiento con frmacos dopaminrgicos
mejora su tolerancia.
10. Stocchi F., Rascol O., Kieburtz K. et al. Initiating levodopa/carbidopa therapy with and without entacapone in early Parkinson disease: the STRIDE-PD study. Ann Neurol 2010; 68: 18-27.
11. Stowe R. L., Ives N. J., Clarke C. et al. Dopamine agonist therapy in early Parkinsons disease. Cochrane
Database Syst Rev 2008: CD006564.
12. Van Hilten J. J., Ramaker C. C., Stowe R. L., Ives N. J. Bromocriptine versus levodopa in early Parkinsons
disease. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD003634.
13. Stocchi F., Hersh B. P., Scott B. L. et al. Ropinirole 24-hour prolonged release and ropinirole immediate
release in early Parkinsons disease: a randomized, double-blind, non-inferiority crossover study. Curr
Med Res Opin 2008; 24: 2883-2895.
14. Hauser R. A., Schapira A. H., Rascol O. et al. Randomized, double-blind, multicenter evaluation of pramipexole extended release once daily in early Parkinsons disease. Mov Disord 2010; 25: 2542-2549.
15. Giladi N., Boroojerdi B., Korczyn A. D. et al. Rotigotine transdermal patch in early Parkinsons disease:
a randomized, double-blind, controlled study versus placebo and ropinirole. Mov Disord 2007; 22:
2398-2404.
16. Schade R., Andersohn F., Suissa S. et al. Dopamine agonist and the risk of cardiac-valve regurgitacion.
N Engl J Med 2007; 356: 29-38.
17. Macleod A. D., Counsell C. E., Ives N., Stowe R. Monoamine oxidase B inhibitors for early Parkinsons
18. Stern M. B., Marek K. L., Friedman J. et al. Double-blind, randomized, controlled trial of rasagiline as
monotherapy in early Parkinsons disease patients. Mov Disord 2004; 19: 916-923.
19. Olanow C. W., Rascol O., Hauser R. et al. A double-blind, delayed-start trial of rasagiline in Parkinsons
disease. N Engl J Med 2009; 361: 1268-1278.
68
69

10. COMPLICACIONES MOTORAS
10
COMPLICACIONES
MOTORAS
Francisco J. Barrero Hernndez, Javier Gutirrez Garca,
Mariano Bravo Utrera
En general, hablamos de enfermedad de Parkinson (EP) avanzada cuando el

paciente presenta complicaciones motoras y la medicacin no consigue un
control ptimo de la sintomatologa diaria, hecho que ocurre en ms del
40 % de los pacientes a los 6 aos de evolucin1. El desarrollo de complicaciones motoras se ha relacionado con el tratamiento con levodopa (LD)
y la propia evolucin de la EP2. La LD contina siendo en la actualidad el
tratamiento farmacolgico sintomtico ms potente en cualquier estadio
de la EP: produce un incremento del tiempo on (por reduccin del off), con
mejora funcional y de la calidad de vida, si bien el nmero de horas diarias
con autonoma va decreciendo segn avanza la enfermedad2.
Cules son las complicaciones

motoras de la EP?
Se consideran complicaciones motoras las fluctuaciones en el estado
motor (Tabla I) y las discinesias inducidas por la medicacin (Tabla II),
que habitualmente aparecen asociadas2,3.
La forma ms frecuente y precoz de fluctuacin clnica es el denominado
deterioro fin de dosis o wearing off, caracterizado por la reaparicin de los
70
71

sntomas motores antes de la siguiente toma de medicacin (Tabla I). Con

frecuencia, el paciente tambin asocia otros sntomas no motores, como
manifestaciones sensitivas (dolor, parestesias) o mentales (depresin, ansiedad, disforia, angustia, pnico, etc.), siendo muchas veces ms molestos
para el paciente que los propios sntomas motores2,3.
Tabla I. Fluctuaciones motoras en la EP
Tabla II. Discinesias en la EP

Sntomas
Caractersticas
Discinesias coreicas,
coreodistnicas o
coreoatetsicas
De localizacin craneal (oromandibular), cervical,

truncal y/o en las extremidades (mayor intensidad
en el hemicuerpo ms afecto).
- Discinesias pico de
dosis (M-D-M)
Aparecen y son ms severas coincidiendo con el

pico plasmtico de la levodopa.
- Discinesias
bifsicas (D-M-D)
De predominio coreodistnico en miembros

inferiores, coincidiendo con el comienzo y/o el
final de la mejora motora. Coinciden con niveles
intermedios de levodopa plasmtica.
Sntomas
Caractersticas
Deterioro fin de
dosis o wearing off
Habitualmente predecible: relacionado con la vida

media de la medicacin, las comidas, etc.
Puede ser impredecible.
Gradual o sbito.
Fenmenos on-off
Cambios impredecibles.
Distona off
Ms frecuente en uno o ambos pies como expresin

de un deterioro fin de dosis matutino.
Retardo on
Retraso en el efecto de una o varias tomas de

medicacin.
Mioclona
En vigilia y durante el sueo.
Acatisia
Con deterioro fin de dosis o con el pico de dosis.
Ausencia de on
Falta de efecto de una o varias tomas de medicacin.
Congelacin o
freezing
Discinesias/
disregulacin respiratoria
Puede aparecer en situacin off u on.
Las discinesias son movimientos involuntarios que pueden adoptar

la forma de corea, balismo, distona, atetosis, estereotipias o, ms
raramente, mioclonas. La forma ms frecuente son las discinesias
denominadas pico de dosis, que coinciden con el mximo efecto
de la medicacin siguiendo la siguiente secuencia: mejora-discinesias-mejora (M-D-M) (Tabla II). A pesar de ser movimientos en
ocasiones llamativos, los pacientes suelen preferir el estado on con
discinesias pico de dosis a los periodos off. Las discinesias bifsicas aparecen en el 15-20 % de los pacientes tratados con LD de
forma crnica y se caracterizan por la secuencia discinesias-mejora-discinesias (D-M-D); siendo por lo general peor toleradas por los
pacientes2,3 (Tabla II).
72
Qu estrategias teraputicas se
emplean de forma general?
Las estrategias de tratamiento de las complicaciones motoras comprenden, de menor a mayor grado de invasividad1-7:
Considerar los aspectos farmacocinticos que influyen en su presentacin. La absorcin de la LD puede verse reducida por comidas
con alto contenido proteico (competicin con los aminocidos)
o por un retraso en el vaciado gstrico. Tomar la LD separada de
las comidas y una dieta de redistribucin proteica (desayuno y almuerzo con menor contenido proteico que la cena) pueden ser
tiles en la EP avanzada (nivel de evidencia IV)8.
73

Ajustar la pauta posolgica de la LD (intervalos y dosis por toma)

en funcin del patrn de fluctuaciones y/o discinesias. Aunque
estos cambios pueden optimizar la situacin motora durante un
tiempo, suelen ser insuficientes a medio plazo.
Aadir nuevos frmacos. Tras varios aos de tratamiento con uno o
dos frmacos, la aparicin de complicaciones motoras habitualmente
conduce a la politerapia: inhibidor de la monoaminooxidasa B (IMAOB) + agonista dopaminrgico (AD) + LD, salvo en pacientes ancianos o
con deterioro cognitivo en los que suele preferirse mantener la LD en
monoterapia. Si el paciente no los tomaba, pueden aadirse tambin
otros frmacos orales como inhibidores de la catecol-orto-metiltransferasa (ICOMT) o amantadina. En algunos casos puede plantearse el
tratamiento con apomorfina subcutnea en bolos.
Terapias avanzadas en pacientes candidatos sin respuesta satisfactoria
a otras estrategias: infusiones continuas de frmacos (apomorfina subcutnea, LD en gel intraduodenal) o bien tratamiento quirrgico. Estos
procedimientos se abordarn en los temas 15, 16 y 17.
De nuevo, como se coment con respecto a la EP inicial, la decisin para
elegir la estrategia ms adecuada y los frmacos a considerar en primer
lugar estar condicionada por las caractersticas clnicas y otros factores individuales de los pacientes (edad, comorbilidad, otros tratamientos farmacolgicos, riesgo de psicosis, etc.), as como por la experiencia del mdico.
Cmo tratar las fluctuaciones motoras?

En este apartado nos referiremos fundamentalmente a las fluctuaciones
motoras predecibles (deterioro fin de dosis), con menor o mayor severidad. Para las fluctuaciones impredecibles existe un menor grado de
evidencia, pero pueden servir las mismas recomendaciones, sin olvidar la
importancia de valorar los aspectos farmacocinticos relacionados con la
absorcin de la LD, especialmente ante on retrasados o falta de efecto de
determinadas tomas.
74
A continuacin se revisan los principales frmacos utilizados para incrementar el tiempo on en pacientes con fluctuaciones motoras (Tabla III). En ltima instancia se podra recurrir a las terapias avanzadas.
Tabla III. Tratamiento de las fluctuaciones motoras:
reduccin del tiempo off
Frmacos
Rasagilina
Pramipexol, ropirinol, rotigotina, cabergolina*,
pergolida*
Bromocriptina*
Entacapone, tolcapone
Apormorfina subcutnea intermitente
Apomorfina subcutnea en infusin continua
Levodopa en gel intradudodenal
Selegilina
Levodopa (liberacin inmediata y retardada)
Nivel de
evidencia
I
I
II
I
I
IV
III
II
-
* Los agonistas ergticos deben evitarse por el riesgo de fibrosis valvular.

Precaucin por el riesgo de hepatotoxicidad
LEVODOPA (LD)
En el deterioro fin de dosis puede intentarse incrementar la frecuencia de administracin de la LD, lo que en ocasiones puede ser la nica
alternativa (nivel de evidencia III-IV)9.
Los resultados de los estudios realizados con formulaciones de liberacin retardada han sido controvertidos7. Aunque algn paciente podra
beneficiarse de su uso, en la prctica clnica no est clara su utilidad, e
incluso en fases avanzadas podran empeorar las complicaciones motoras en virtud de su absorcin errtica. Se suelen pautar por la noche
para mejorar la acinesia nocturna y la distona off matutina.
Cuando existe un margen teraputico estrecho y se precisan dosis bajas
de LD por toma, puede intentarse tratamiento con LD en solucin, ya
que las presentaciones lquidas tienen una mejor absorcin con un alivio
75

sintomtico ms rpido en algunos pacientes (nivel de evidencia IV). La

LD en solucin puede prepararse cada 24-48 horas: se disuelven en un
litro de agua 10 comprimidos de LD/carbidopa (100/25 mg) o 5 comprimidos de LD/benserazida (200/50 mg) ms 1 g de vitamina C, logrndose
as una solucin de 1 mg/ml de LD, que es estable durante una semana
si se conserva en un frigorfico y se resguarda de la luz (nivel de evidencia
IV). Habitualmente se realizan tomas cada 1-2 horas durante las horas de
vigilia, siendo necesario titular la dosis ms adecuada por toma.
(nivel de evidencia I). En ocasiones puede incrementar las discinesias,

haciendo necesario reducir la dosis de LD. La selegilina tambin ha demostrado eficacia, aunque con un menor nivel de evidencia para esta
indicacin (nivel de evidencia II)1,2,4-7,12,13.
AGONISTAS DOPAMINRGICOS (AD)
El entacapone es un inhibidor de la COMT perifrica. La dosis es de 200 mg

con cada toma de LD, con una dosis mxima total de 2000 mg. Entre sus
efectos adversos destacan: orinas colricas, nuseas, diarrea y aumento
de las discinesias. Para prevenir este ltimo efecto adverso se recomienda
reducir la dosis de LD un 30 %. En el mercado existen formulaciones de
entacapone solo y combinado con LD/carbidopa (Tabla IV). La eficacia
del entacapone para reducir el tiempo off es similar a la de la rasagilina13.
En el tema 9 se exponen estos frmacos con mayor detalle. Existen numerosos estudios, revisiones sistemticas y guas de prctica clnica que
recogen la eficiacia de los AD ergticos y no ergticos en sus distintas
formulaciones para esta indicacin (nivel de evidencia I)1-7, aunque los ergticos apenas se utilizan en la actualidad por el riesgo de inducir valvulopata cardiaca. Comparaciones indirectas con otros frmacos para reducir
el tiempo off (IMAO-B, ICOMT) sugieren una mayor eficacia de los AD,
con un perfil de efectos adversos similar1-7. Los estudios comparativos entre AD son escasos: a destacar la eficacia similar de la bromocriptina y el
ropinirol10 y la no inferioridad de la rotigotina respecto a pramipexol11. Las
formulaciones de liberacin prolongada de ropinirol y al pramipexol son
equivalentes a las formulaciones estndar, con la ventaja aadida de su
administracin en una sola toma al da. La rotigotina transdrmica sera
preferible siempre que se desee evitar la va oral, aunque se aadira la
posibilidad de efectos adversos cutneos.
La apomorfina es un AD no ergtico de administracin subcutnea que
puede utilizarse de forma intermitente en los periodos off (nivel de evidencia I) o en infusin continua (nivel de evidencia IV) si bien, por los inconvenientes de su uso, se reserva para pacientes seleccionados (vase tema 15).
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA B (IMAO-B)
En el tema 9 se tratan estos frmacos con mayor detalle. La rasagilina es
eficaz para reducir el tiempo off en pacientes con fluctuaciones motoras
76
INHIBIDORES DE LA CATECOL-ORTO-METILTRANSFERASA (ICOMT)

La adicin de entacapone o tolcapone al tratamiento con LD se acompaa de una reduccin del tiempo off en pacientes con fluctuaciones motoras (nivel de evidencia I)1,2,4-7,13.
El tolcapone en un inhibidor de la COMT perifrica y central, y es aparentemente ms potente que el entacapone, sin embargo existen restricciones para su uso por el riesgo de hepatopata grave. La dosis habitual es
de 100 mg tres veces al da. En caso de utilizarse debe hacerse bajo un
estricto control analtico (enzimas hepticas antes de iniciar el tratamiento, cada 2 semanas durante el primer ao, cada 4 semanas durante los
siguientes 6 meses y cada 8 semanas despus).
Tabla IV. Combinaciones farmacolgicas con entacapone y
equivalencias en las sustituciones
Combinacin con entacapone
Frmacos sustituidos
Levodopa 50 mg/carbidopa
12,5 mg/entacapone 200 mg
1 c. de levodopa 100 mg/carbidopa 25 mg LR

c. de levodopa 100 mg/carbidopa 25 mg
c. de levodopa 200 mg/benserazida 50 mg
1 c. de levodopa 100 mg/carbidopa 25 mg LR*

1 c. de levodopa 100 mg/carbidopa 25 mg

25 mg/entacapone 200 mg

contina
77

Combinacin con entacapone
Frmacos sustituidos
6. Terapias avanzadas como infusiones continuas de frmacos y, sobre todo, tratamiento quirrgico sobre el globo plido interno o el
ncleo subtalmico (nivel de evidencia III-IV) (temas 15, 16 y 17).


1 c. de levodopa 200 mg/carbidopa 25 mg LR
DISCINESIAS BIFSICAS


1,5 c. de levodopa 100 mg/carbidopa 25 mg
c. de levodopa 250 mg/carbidopa 25 mg*

50 mg/entacapone 200 mg

1 c. de levodopa 200 mg/benserazida 50 mg
Tabla IV. Combinaciones farmacolgicas con entacapone y

equivalencias en las sustituciones (continuacin)
* Alto riesgo de discinesias

Abreviaturas: c.: comprimido; resto abreviaturas: vase Anexo III
Cmo tratar las discinesias?

DISTONA MATUTINA (O DEL PERIODO OFF)
El manejo es similar al del deterioro fin de dosis y suele mejorar en
pacientes sometidos a terapias avanzadas. Cuando fracasa la terapia
dopaminrgica, para la distona dolorosa del pie puede plantearse el tratamiento con infiltraciones de toxina botulnica (nivel de evidencia IV).
DISCINESIAS PICO DE DOSIS
Cuando son intensas, es necesario considerar la siguiente secuencia de
medidas teraputicas:
1. Reducir o suspender el ICOMT y/o el IMAO-B (nivel de evidencia III-IV).
2. Reducir, e incluso a veces retirar, el AD (nivel de evidencia III-IV).
3. Reducir la dosis de LD por toma, aumentando el nmero de tomas
(nivel de evidencia III-IV).
4. Amantadina (hasta 100 mg/8 h), con efecto antidiscintico transitorio (nivel de evidencia II)1-7.
5. Otros frmacos antidiscinticos: clozapina, como tratamiento de
segunda lnea, si el beneficio esperable supera los riesgos relacionados con sus posibles efectos adversos (agranulocitosis, convulsiones, miocarditis e hipotensin ortosttica) (nivel de evidencia II)14,15.
78
Su manejo deriva de la experiencia con las discinesias pico de dosis,

pues no existe suficiente evidencia especfica. Con objeto de evitar unos
niveles plasmticos intermedios de LD, se puede intentar incrementar la
dosis de LD por toma, aunque con el riesgo de desencadenar discinesias
pico de dosis (nivel de evidencia IV). Tambin puede subirse la dosis
del AD, e incluso intentar la monoterapia con ste, sin embargo rara vez
se trata de estrategias efectivas a medio plazo. Se puede recurrir a la
amantadina y, cuando son severas, a las terapias avanzadas.
Figura I. Algoritmo teraputico en las complicaciones motoras de la EP
Complicaciones
iniciales
Medio plazo
DISCAPACIDAD
CRECIENTE
SIN DISCAPACIDAD
Largo plazo
REFRACTARIEDAD
Disfagia, disartria,
trastornos de la marcha,
etc. (tema 11)
Distona
matutina
Fluctuaciones
predecibles
severas
Deterioro fin
de dosis
-LD retardada
- Agonista
dopaminrgico
- Entacapone
- IMAO-B
- Agonista
dopaminrgico +/-
-IMAO-B +/- Entacapone
- Reducir intervalo
entre tomas de LD
Fluctuaciones
impredecibles
Discinesias
Pico de dosis
- Reducir
frmacos
dopaminrgicos
- Amantadina
- Terapias
avanzadas
Bifsicas
-Aumentar
dosis de LD
- Amantadina
- Terapias
avanzadas
- Apomorfina subcutnea
- Tolcapone
-Terapias avanzadas: ciruga o
infusiones continuas

79

Qu otras consideraciones debemos

hacer sobre los cambios de medicacin?
Toda sustitucin o retirada de un frmaco conlleva unos riesgos
(tema 20), sin embargo con frecuencia es necesario hacerlo por diversos motivos (ineficacia, efectos adversos, comodidad posolgica,
economa, etc.). En estas fases de la EP, tales modificaciones debern
ser efectuadas por un neurlogo con experiencia en el manejo de la
EP, quien decidir la mejor opcin en virtud de las caractersticas del
paciente, incluido el umbral de complicaciones motoras y mentales.
En este sentido, es de utilidad conocer las equivalencias aproximadas
en cuanto a potencia de los distintos frmacos antiparkinsonianos
que se exponen en la Tabla V (nivel de evidencia IV)16.
En pacientes en los que exista un margen teraputico estrecho, cuya
situacin clnica est muy relacionada con los niveles plasmticos de
los frmacos, se considera poco adecuada la sustitucin entre frmacos
bioequivalentes con fines distintos al beneficio clnico del paciente, salvo que se obtenga su consentimiento (nivel de evidencia IV). De igual
modo, en fases muy avanzadas (con complicaciones motoras refractarias y demencia) podra considerarse la retirada paulatina de determinados frmacos dopaminrgicos1, a excepcin de la LD, que deber
ajustarse en virtud de las equivalencias referidas (nivel de evidencia IV).
Tabla V. Equivalencias aproximadas en cuanto a potencia de

diferentes frmacos antiparkinsonianos
Frmacos
Equivalencia respecto a 100 mg de LD de LI
LEVODOPA
LD de LI
LD de LR
LD de administracin ID
100 mg
133 mg
90 mg
AGONISTAS DOPAMINRGICOS
NO ERGTICOS
Apomorfina
Pramipexol (base)
Ropinirol
Rotigotina
ERGTICOS
Bromocriptina
Cabergolina
Pergolida
10 mg
0,7 mg
5 mg
3,3 mg
5 mg
10 mg
1,5 mg
1 mg
IMAO-B
RASAGILINA
SELEGILINA
1 mg
10 mg
ICOMT
ENTACAPONE
TOLCAPONE
AMANTADINA
LD x 0,33*
LD x 0,50*
100 mg

* El clculo se hace en relacin a la dosis de levodopa, con independencia del nmero de tomas del ICOMT.
80
81

REFERENCIAS

Las fluctuaciones motoras pueden

tratarse eficazmente con AD no ergticos
(pramipexol, ropinirol, rotigotina) o ergticos
(cabergolina, pergolida).
Sin embargo, los AD ergticos son

frmacos de segunda lnea, siendo precisa
una estrecha monitorizacin por el riesgo
de valvulopata cardiaca.
La rasagilina es eficaz en el tratamiento de

las fluctuaciones motoras para reducir el
tiempo off.
El entacapone y el tolcapone son eficaces

en el tratamiento de las fluctuaciones
motoras para reducir el tiempo off.
Sin embargo, el tolcapone es un frmaco

de segunda lnea, siendo precisa una
estrecha monitorizacin por el riesgo de
hepatotoxicidad.
La amantadina es eficaz para reducir

transitoriamente las discinesias.
2. Olanow C. W., Stern M. B., Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson
disease (2009). Neurology 2009; 72 (suppl 4): S1-136.
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82
83

11. MANIFESTACIONES MOTORAS REFRACTARIAS
11
MANIFESTACIONES
MOTORAS
REFRACTARIAS
Teresa Ortega Len, Francisco Escamilla Sevilla
En la enfermedad de Parkinson (EP) avanzada, es frecuente la aparicin de manifestaciones motoras refractarias al tratamiento dopaminrgico, como disfagia, disartria y alteraciones de la marcha.
Disfagia
Es un problema muy frecuente en estadios avanzados. Su fisiopatologa
es compleja relacionndose en gran medida con la denervacin catecolaminrgica de los msculos farngeos que resulta de la degeneracin de
las neuronas autonmicas del tronco enceflico y del sistema nervioso
autonmico perifrico. Se suelen afectar todas las fases de la deglucin.
Las principales complicaciones de la disfagia son:
Aspiraciones, con riesgo de asfixia y neumonas (principal causa de
muerte en fases avanzadas).
Infecciones orales.
Deshidratacin y malnutricin.
Problemas para la administracin oral de los frmacos.
84
85

CMO MANEJAR LA DISFAGIA?
CMO MANEJAR LA DISARTRIA?
Administrar la medicacin 20-30 minutos antes de las comidas

y conseguir que el paciente ingiera los alimentos en situacin on.
Tener en cuenta que la disfagia no responde de forma completa a
la optimizacin de la medicacin dopaminrgica.
Optimizar el tratamiento dopaminrgico.
Modificaciones de la dieta: uso de espesantes y dieta blanda.

Derivar tempranamente al rehabilitador y/o logopeda. Determinadas tcnicas posturales y ejercicios que incrementan la
fuerza de la musculatura espiratoria mejoran la disfagia (nivel
de evidencia I)1.
Ante la sospecha de aspiraciones silentes, o para un estudio
exhaustivo de la capacidad deglutoria, puede indicarse de un
modo precoz un estudio de la deglucin mediante videofluoroscopia o va endoscpica.
Remitir al paciente a un logopeda, pues se ha comprobabo la eficacia de determinadas terapias sobre la voz como la tcnica de Lee
Silverman y otras (nivel de evidencia II)3-5.
En casos resistentes pueden ser tiles determinados dispositivos que
permitan la comunicacin: tableros con el alfabeto, amplificadores de
voz, feedback auditivo retardado, mecanismo de biofeedback o comunicacin con un ordenador porttil o pantallas tctiles, etc.
Aunque los pacientes sometidos a Estimulacin Cerebral Profunda
(ECP) tambin desarrollan disartria por la progresin de la EP, hay que
considerar la posibilidad de un efecto directo de la estimulacin elctrica. En algunos casos puede ser til la desconexin del generador y, si
mejora, debera intentarse un ajuste de la programacin.
Alimentacin enteral:
Sonda nasogstrica, a corto plazo, para restablecer el rgimen
teraputico.
Gastrostoma endoscpica percutnea, a largo plazo, con indicacin similar a otras enfermedades neurodegenerativas (esclerosis lateral amiotrfica, por ejemplo).
Miotoma cricofarngea: cuando se objetiva con videofluoroscopia
o endoscopia una afectacin selectiva de la musculatura cricofarngea. Tal procedimiento tiene un alto riesgo de penetracin larngea
y aspiracin de jugos gstricos en pacientes con EP2.
Disartria
La disartria hipocintica suele ser una causa importante de alteracin
de la calidad de vida en fases avanzadas de la EP y a menudo es refractaria a los frmacos dopaminrgicos.
86
Trastornos de la marcha
Los trastornos de la marcha, incluyendo congelaciones, inestabilidad
y cadas, son un problema de alta prevalencia en la EP (> 75 %), especialmente en fases avanzadas. Su origen es diverso: edad avanzada,
gravedad de la enfermedad, situacin hipodopaminrgica, discinesias,
hipotensin ortosttica, otras comorbilidades y/o efectos adversos
farmacolgicos. Son causa de cadas y de retraimiento social, con una
importante repercusin en la calidad de vida.
El fenmeno de congelacin de la marcha (tambin denominado bloqueo, imantacin o freezing) es un trastorno que afecta a ms del 30 %
de los pacientes con EP, siendo ms frecuente en estadios avanzados. Se
ha definido como la incapacidad episdica (de segundos de duracin)
para producir una deambulacin eficaz, en ausencia de cualquier otra
causa conocida, aparte del parkinsonismo o un trastorno de la marcha
de nivel superior6. Aparece fundamentalmente en situacin off, pero
tambin puede presentarse en on (en este caso, su frecuencia, duracin y el beneficio obtenido con pistas externas es mucho menor).
87

Frecuentemente se presenta en los giros y al iniciar la marcha, pero

tambin se produce al caminar por lugares estrechos, especialmente
en situaciones de estrs o por distracciones.

La disfagia debe ser identificada
precozmente y manejada de forma
individualizada.
El tratamiento rehabilitador logopdico

puede ser eficaz en el manejo de la
disfagia y la disartria.
En los pacientes con EP avanzada se

debe determinar el riesgo de cadas y
tratar las distintas causas mdicas.
Fisioterapia y programas de prevencin de cadas: reeducacin de

la marcha, actividad aerbica, ejercicios de reequilibracin, rehabilitacin con seales auditivas y visuales en las congelaciones, etc.
(nivel de evidencia III)7.
Las congelaciones de la marcha en

off se tratan como el deterioro fin de
dosis. Cuando suceden en on a veces
es til una reduccin de la medicacin
dopaminrgica.
Entre los frmacos con una posible eficacia sobre las congelaciones
destacan los IMAO-B rasagilina8 y selegilina9 (nivel de evidencia III).
La rehabilitacin puede ser til en los

trastornos de la marcha.
Con la ECP se describe una mejora de las congelaciones en off,

pero tambin est descrito su empeoramiento en on (nivel de evidencia III y IV).
Las congelaciones de la marcha pueden

beneficiarse de tratamiento con
rasagilina o selegilina.
CMO MANEJAR LOS TRASTORNOS DE LA MARCHA?

Identificar, y corregir en su caso, otros factores patognicos asociados.
Optimizar la terapia dopaminrgica. Las congelaciones de la marcha en off se tratan como el deterioro fin de dosis (vase tema
10), mientras que cuando aparecen en on a veces mejoran con la
reduccin de la terapia dopaminrgica (nivel de evidencia III).
REFERENCIAS
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88
89

12. MANIFESTACIONES PSIQUITRICAS Y COGNITIVAS
7. Nieuwboer A. Cueing for freezing of gait in patients with Parkinsons disease: A rehabilitation perspective. Movement Disorders 2008; 23: S475-481.
8. Coria F., Cozar-Santiago M. del P. Rasagiline improves freezing in a patients with primary progressive
freezing gait. Mov Disord 2008; 23: 449-451.
9. Giladi N., McDermott M. P., Fahn S. et al. Parkinson Study Group. Freezing of gait in PD: prospective
assessment in the DATATOP cohort. Neurology 2001; 56: 1712-1721.
12
MANIFESTACIONES
PSIQUITRICAS Y
COGNITIVAS
Jos Rafael Chacn Pea, Alfonso Castro Garca,
Eduardo Durn Ferreras, Jos Manuel Garca Moreno,
ngel Sesar Ignacio
En este captulo se abordarn las manifestaciones psicopatolgicas

de la enfermedad de Parkinson (EP), incluyendo la psicosis inducida por frmacos (PIF), los trastornos de conducta complejos y la
depresin. Por ltimo, se revisar el tratamiento de la demencia
asociada a la EP.
Psicosis inducida por frmacos (PIF)

El espectro clnico de la PIF es muy amplio, oscilando desde ilusiones o alucinaciones visuales con crtica conservada, hasta delirios y
psicosis alucinatoria manifiesta. Esta sintomatologa es consecuencia de los frmacos administrados largo tiempo y su interrelacin
con la propia enfermedad, siendo ms frecuente a edades avanzadas y en pacientes con deterioro cognitivo1. En su patogenia estn
implicadas la sobreestimulacin dopaminrgica de los sistemas mesolmbico y mesocortical y la insuficiencia de los sistemas serotoninrgicos2. Para su diagnstico y cuantificacin, la Movement Disorder
90
91

Society recomienda utilizar las escalas Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) y Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)3.
CMO TRATAR LA PIF?
En el pasado, las PIF se manejaban reduciendo la dosis de frmacos
antiparkinsonianos y/o utilizando neurolpticos tpicos, pero ambas
medidas se asociaban con un empeoramiento de la EP. En la actualidad, el tratamiento de la PIF incluye4:
Corregir posibles factores exgenos (deshidratacin, trastornos
hidroelectrolticos, estados hiperosmolares, lesiones orgnicas
cerebrales, etc.).
Retirar anticolinrgicos y frmacos relacionados.
Reducir o retirar, si fuera posible, la dosis de otros frmacos antiparkinsonianos. En cualquier caso, siempre de forma lenta y por este
orden (adems de anticolinrgicos): amantadina, IMAO-B, agonista
dopaminrgico (AD) y, si fuera necesario, ICOMT y levodopa.
Sin embargo, el recurso ms eficaz es iniciar tratamiento con un
antipsictico atpico (AA). A diferencia de los antipsicticos clsicos, los AA tienen un mejor efecto sobre los sntomas negativos de
las psicosis y presentan una menor incidencia de efectos adversos
extrapiramidales (tanto agudos como crnicos). Tienen una mayor
afinidad por los receptores de la serotonina tipo 5-HT2 que por los
de la dopamina y, entre estos ltimos, bloquean preferentemente
los mesolmbicos y mesocorticales respecto a los estriatales5.
A continuacin se revisan los principales AA utilizados en la PIF asociada a la EP:
Clozapina. Es un derivado tricclico de la benzodiacepina, que
acta sobre diferentes receptores. Fue el primer AA utilizado
para esta indicacin; nuestra experiencia comenz en la dcada
de los 90 y se public en extenso en 19955. Dos estudios doble ciego controlados con placebo han mostrado mejora significativa de la PIF sin acompaarse de empeoramiento motor
92
(nivel de evidencia I-II)6,7. Se ha planteado su posible uso para

prevenir recadas, lo que permitira el ascenso de la dosis de los
frmacos dopaminrgicos. Algunos estudios tambin han mostrado efectos positivos sobre el temblor y las complicaciones
motoras. Su principal problema es que se han descrito algunos
casos de agranulocitosis, por lo que su uso est restringido,
siendo necesaria una rigurosa monitorizacin hematolgica.
Quetiapina. Este frmaco tiene una reducida capacidad de bloqueo
sobre los receptores D2 y carece de la intensa actividad serotoninrgica para los receptores 5-HT2A de otros AA, as como de la
afinidad muscarnica M1. Distintos estudios con nivel de evidencia IV (como el de Lpez del Val y Santos8) demuestran la eficacia
y seguridad de 25-50 mg/da de quetiapina para controlar la PIF
sin empeorar el parkinsonismo. Tambin se ha constatado mejora aadida en el control del sueo. Un estudio comparativo entre
quetiapina y clozapina mostr que ambos frmacos eran eficaces
para controlar la PIF, sin diferencias significativas entre ellos (nivel
de evidencia II)9.
Olanzapina. Es un anlogo de la clozapina, con baja afinidad por
los receptores dopaminrgicos D2 estriatales. En estudios abiertos
haba sido eficaz sobre la PIF10, pero en estudios controlados con
placebo no ha demostrado eficacia y con frecuencia empeora el
parkinsonismo (nivel de evidencia II)11.
Otros AA se han estudiado en pequeos estudios abiertos (nivel de
evidencia IV): la ziprasidona se ha mostrado posiblemente til12,13,
y el aripiprazol dudosamente til, con frecuentes efectos adversos
extrapiramidales14.
Trastornos de conducta complejos

En la EP se han descrito numerosas alteraciones del comportamiento
que se pueden agrupar en trastornos del control de impulsos, sndrome de desequilibrio de la levodopa y comportamientos estereotipa-
93

dos (punding). Estos trastornos son frecuentes y, a menudo, infradiagnosticados. Son desencadenados por la accin de los frmacos
dopaminrgicos, pero en su gnesis intervienen otros mecanismos,
como la prdida neuronal, sobre todo, de vas colinrgicas y serotoninrgicas, as como otros condicionantes genticos, personales y sociales.
Una exposicin ms detallada de estos trastornos puede encontrarse en
revisiones recientes15, tratndose aqu de forma resumida.
CALES SON Y CMO SE MANEJAN?
Trastorno del control de impulsos
Consiste en la imposibilidad de resistir un impulso, atraccin o tentacin de realizar un acto que acaba resultando daino para el sujeto
o para su entorno. Las formas ms frecuentes son la ludopata, el
trastorno de la conducta sexual, la compulsin por las compras y la
compulsin por la comida. Ocurren aproximadamente en un 6 % de
los pacientes, siendo los principales factores predisponentes el sexo
masculino, el comienzo temprano de la enfermedad y las dosis altas de medicacin, especialmente de AD. La fisiopatologa de este
trastorno se conoce parcialmente y est relacionada con la llamada va neural de la recompensa (sobreestimulacin dopaminrgica del estriado ventral), aunque tambin pueden estar implicadas
otras vas como las serotoninrgicas.
El primer reto al que nos enfrentamos es al de su identificacin,
ya que a menudo el paciente puede no ser consciente de tener un
problema, o bien puede tratar de ocultarlo. Por ello, se recomienda
interrogar especficamente acerca de estos trastornos a los pacientes de riesgo.
En cuanto al tratamiento farmacolgico, el primer paso es la reduccin o retirada de los AD (generalmente a expensas de subir la dosis
de levodopa). Si ello no es posible o suficiente, hay que plantear la
posibilidad de recurrir a otros frmacos: la quetiapina se ha utilizado con xito en algunos casos de ludopata e hipersexualidad, los
inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) han
94
mostrado cierta eficacia en la compulsin por la comida, y el acetato

de ciproterona se ha empleado en casos graves de hipersexualidad15.
Sndrome de desequilibrio de la levodopa
Consiste en el consumo compulsivo de levodopa a dosis superiores a las necesarias para obtener un buen control de los sntomas
motores (habitualmente > 2 g/da). Suelen ser pacientes (frecuentemente varones jvenes) con intensa sintomatologa no motora
en situacin off como dolor, ansiedad o depresin, simulando un
sndrome de abstinencia. En situacin on experimentan discinesias,
en ocasiones violentas, que no parecen generarles mayores problemas. Pueden asociar hipomana, mana o psicosis, y con frecuencia
coexisten comportamientos estereotipados (punding). Se piensa
que la estimulacin dopaminrgica pulstil del estriado ventral es
un factor clave para el desarrollo de este trastorno.
Para el manejo del cuadro es necesario ajustar la medicacin dopaminrgica, reduciendo la levodopa, lo que generalmente es difcil y
requiere la colaboracin del entorno del paciente15.
Comportamiento estereotipado (punding)
Este trastorno se describi inicialmente en adictos a cocana y anfetaminas. Consiste en la realizacin de rituales motores automticos y sin finalidad, no asociados a compulsin, que producen en el
paciente una fascinacin intensa e improductiva. Pueden ser actividades de limpieza, montaje y desmontaje de objetos, construccin
de dispositivos, jardinera, escritura, dibujo o artesana, en general
sin utilidad manifiesta. Los pacientes pueden sentir satisfaccin,
indiferencia o incluso ansiedad cuando realizan estas tareas. Suele
ocurrir en pacientes tratados con dosis altas de levodopa, con AD
o con ambos; incluso se ha descrito al aadir quetiapina. Se piensa
que se trata de una desinhibicin de los programas motores aprendidos debido a la hiperestimulacin del estriado ventral.
El comportamiento estereotipado puede responder a la reduccin
de la medicacin dopaminrgica. Si no es suficiente, se puede con95

siderar el tratamiento con quetiapina (a pesar de que, como se ha

dicho, tambin pudiera provocarlo) o con ISRS15.
Depresin
Aproximadamente un tercio de los pacientes con EP desarrolla un
sndrome depresivo, lo que deteriora an ms su calidad de vida.
CMO TRATAR LA DEPRESIN?
Se han evaluado diversas terapias farmacolgicas y no farmacolgicas para la depresin:
Tratamientos farmacolgicos
Existen pocos estudios controlados. El citalopram y la sertralina no
han conseguido demostrar beneficio respecto a placebo (nivel de
evidencia II)16,17, aunque no puede descartarse un potencial beneficio
al ser estudios con potencia estadstica limitada. La nortriptilina fue
superior a placebo sobre la depresin, ansiedad, sueo y calidad de
vida, siendo claramente ms eficaz que la paroxetina (nivel de evidencia I)18. La amitriptilina demostr ser ms til que la fluoxetina, si
bien a costa de un mayor nmero de efectos adversos y mayor tasa
de abandonos (nivel de evidencia III)19. El pramipexol fue significativamente superior frente a placebo sobre la depresin; los autores
atribuyen el 80 % de la mejora al efecto directo del frmaco y el
20 % restante al beneficio motor obtenido (nivel de evidencia I)20.
Tratamientos no farmacolgicos
Un estudio reciente sugiere que la terapia cognitivo-conductual
podra ser de utilidad para la depresin en la EP (nivel de evidencia IV)21. La Estimulacin Magntica Transcraneal ha mostrado un
efecto antidepresivo similar a la fluoxetina (nivel de evidencia III)22.
La Terapia Electroconvulsiva se ha utilizado con resultados favorables en pacientes graves refractarios (nivel de evidencia IV)23.
96
Demencia
La demencia es un rasgo tardo que afecta a un 40 % de los pacientes
con EP, aunque en algunas series la prevalencia ha ascendido hasta
un 78 %. Se asocia a una mayor duracin de la enfermedad y a una
edad ms avanzada en el momento del inicio. El prototipo es un sndrome disejecutivo frontal, aunque tambin se afectan otros dominios, como la memoria a corto plazo, la fluidez verbal, las funciones
visuoespaciales y la velocidad de procesamiento de la informacin,
junto con cambios de la personalidad y la conducta.
CMO TRATAR LA DEMENCIA?
En el manejo de los pacientes es necesario en primer lugar el despistaje de otras patologas que pudieran actuar como agravantes y
suspender frmacos con potenciales efectos adversos cognitivos (anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, benzodiacepinas, etc.). Como
tratamiento especfico, se han ensayado distintos inhibidores de la
colinesterasa:
Rivastigmina. Cuenta con la aprobacin para esta indicacin. En un
estudio controlado con placebo, los pacientes con demencia levemoderada fueron asignados aleatoriamente a 3-12 mg/da de rivastigmina o placebo durante 24 semanas. Se observaron mejoras
moderadas en la demencia con el uso de rivastigmina, pero tambin fueron ms frecuentes las nuseas, los vmitos y el temblor
(nivel de evidencia I)24. Cabe destacar que los sntomas psicticos
tambin pueden mejorar con rivastigmina.
Donepezilo. En un estudio con 5-10 mg/da, se produjeron mejoras
significativas en el Mini-Mental State Examination y en la escala
de Impresin Clnica global en comparacin con placebo, pero las
puntuaciones en la subescala cognitiva de la Alzheimer Disease Assessment Scale no resultaron significativamente diferentes entre
ambos grupos (nivel de evidencia I)25. Al igual que con la rivastigmina, la PIF tambin puede mejorar con el donepezilo.
97

Galantamina. Aunque con un menor nivel de evidencia, tambin

podra ser til para esta indicacin (nivel de evidencia III)26.
RECOMENDACIONES DEL GATM (CONTINUACIN)

En casos graves, o de difcil manejo, se debe
considerar una valoracin psiquitrica.
DEPRESIN
PSICOSIS INDUCIDA POR FRMACOS (PIF)
Antidepresivos tricclicos (siempre que el balance beneficio/riesgo

se considere aceptable teniendo en cuenta sus efectos adversos
anticolinrgicos):
En primer lugar, deben considerarse

posibles factores precipitantes, as como
suspenderse frmacos con efectos
anticolinrgicos.
En segundo lugar, plantear la posibilidad
de reducir lentamente los frmacos
dopaminrgicos mientras no empeore el
parkinsonismo.
Si la PIF persiste con suficiente gravedad, iniciar tratamiento con un

antipsictico atpico:
- Quetiapina (de eleccin)
- Clozapina (con controles

hematolgicos)
- Ziprasidona (menor evidencia)
- No utilizar olanzapina.
En caso de demencia asociada,

considerar la rivastigmina.
TRASTORNOS DE CONDUCTA COMPLEJOS

Se recomienda estar alerta ante
la posibilidad de estos trastornos,
interrogando especficamente a pacientes
de riesgo (especialmente varones jvenes
con altas dosis de medicacin).
El tratamiento se basa en el ajuste de la
medicacin dopaminrgica en funcin del
tipo de trastorno. La quetiapina o los ISRS
pueden ser circunstancialmente tiles.
- Amitriptilina
- ISRS (probablemente de eleccin en la

mayora de los pacientes por su mejor
tolerancia).
- Pramipexol (especialmente si adems

fuera necesario mejorar la situacin
motora).
DEMENCIA
En primer lugar, considerar otras
patologas agravantes y suspender
frmacos con potenciales efectos
adversos cognitivos (anticolinrgicos,
tricclicos, benzodiacepinas, etc.).
Inhibidores de la colinesterasa:
- Rivastigmina
- Donepezilo
- Galantamina
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Se define como el descenso 20 mmHg en la tensin arterial (TA) sistlica o 10 mmHg en la TA diastlica, o bien una TA sistlica < 90 mmHg
durante los tres primeros minutos de la bipedestacin1. La HO ocurre en
ms del 50 % de los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP), pero es
asintomtica en ms del 60 % hasta estadios avanzados. La sintomatologa se caracteriza por intolerancia al ortostatismo con sncopes y presncopes, y en los casos crnicos, dolor de cuello y hombros (en percha) y
fatiga al estar en pie. En general, el desarrollo de una hipertensin supina
es ms tpico de la atrofia multisistmica (AMS) que de la EP.
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100
Para su diagnstico debe realizarse (nivel de evidencia III)1:

Medicin de la TA en decbito tras 3 minutos de reposo y estando
en pie 3 minutos. En casos negativos puede considerarse el estudio
con mesa basculante.
Analtica general y electrocardiograma. Considerar la remisin a
cardiologa si existen alteraciones en este ltimo.
CUNDO Y CMO TRATAR LA HO?
Se debe tratar siempre que produzca incapacidad. En la Tabla I se muestran
las medidas no farmacolgicas y farmacolgicas ms habituales junto a su
nivel de evidencia2.
101

13. DISAUTONOMA
Tabla I. Tratamiento de la hipotensin ortosttica (HO)

TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
(nivel de evidencia IV)
Es la presencia de hipotensin sintomtica hasta dos horas tras la ingesta.

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
En todos los casos:

- Eliminar o reducir la medicacin
antihipertensiva y evitarla sobre
las 18 horas
- Considerar, reducir o cambiar la
medicacin antiparkinsoniana
- Tratamiento de la anemia, si existe
DOMPERIDONA (nivel de
evidencia III) 10 mg/8 h
Aumentar la ingesta de sal (8-10 g/

24 h) y fluidos (agua: 2-2,5 l/24 h)
MIDODRINA (nivel de evidencia IV)

2,5-10 mg, dos o tres veces al da
(mximo 30 mg/24 h). Una hora
antes de realizar ejercicio, iniciar actividades, etc. Contraindicado en pacientes cardipatas, con insuficiencia
renal, retencin urinaria, feocromocitoma y tirotoxicosis. Se puede dar
con precaucin en hepatopata.
Evitar la cafena por la noche

Realizar comidas frecuentes y
pequeas
Evitar el alcohol
Elevar el cabecero de la cama
30-40
Ejercicio moderado aerbico (en
especial el que aumente el tono en
miembros inferiores como caminar,
ejercicios en piscina, etc.)
Hipotensin posprandial
FLUDROCORTISONA (nivel de
evidencia III) 0,05-0,2 mg/24 h.
Precaucin en cardipatas y vigilar el
desarrollo de edemas en miembros
DROXIDOPA (100-300 mg/24 h)

VASOPRESINA (intranasal 5-40 g
al acostarse)
ERITROPOYETINA (4000 U x2
semanales/6 semanas)
CMO TRATAR LA HIPOTENSIN POSPRANDIAL?

Con modificaciones dietticas: comidas menos copiosas y ms frecuentes, as como disminucin de la cantidad de hidratos de carbono,
especialmente azcares simples.
Hiperhidrosis
Los pacientes con EP tienen hiperhidrosis habitualmente en situacin off, as
como tambin en on en relacin con discinesias importantes. En casos de
hiperhidrosis severa o no relacionada con las situaciones descritas se recomienda considerar una infeccin crnica, tirotoxicosis o postmenopausia3.
CMO TRATAR LA HIPERHIDROSIS?
En primer lugar se debe optimizar la terapia dopaminrgica. Tambin se
puede considerar el uso de betabloqueantes (nivel de evidencia III) y, en
formas focales, est indicada la toxina botulnica4: en las axilas (nivel de
evidencia I) o en las palmas de las manos (nivel de evidencia II).
Estreimiento
Est presente en la mayora de pacientes probablemente por la confluencia de distintos factores: descenso de la motilidad colnica con
enlentecimiento del trnsito, por el efecto de determinados frmacos
con accin anticolinrgica y, en algunos casos, por disfuncin anorrectal. El esfuerzo defecatorio suele ser excesivo, con dolor y sensacin de evacuacin incompleta. La incontinencia fecal es infrecuente
y cuando aparece suele relacionarse con un fenmeno de rebosamiento por impactacin fecal5.
102
103

13. DISAUTONOMA
CMO TRATAR EL ESTREIMIENTO?

En la Tabla II se exponen las medidas no farmacolgicas y farmacolgicas ms habituales junto a su nivel de evidencia.
Tabla II. Tratamiento del estreimiento
TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
- Aumento de la ingesta diaria de
fibra y lquidos (al menos 8 vasos
de agua al da y 5-6 piezas de fruta
diarias como el kiwi (excluyendo
bananas)
- Ejercicio fsico
- Como norma general evitar el uso
prolongado de laxantes
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
- Suplementos de fibra como psyllium
o metilcelulosa
- Domperidona 10 mg/8 h
- Reblandecedor de heces como
docusato sdico
- Enemas acuosos ocasionales
- Laxantes osmticos: lactulosa,
lactitol y sobre todo Macrogol
(polietilenglicol): Movicol (nivel de
evidencia II) 1-3 sobres al da2, 6
- En la disfuncin anorrectal:
Toxina botulnica en el msculo
puborrectal (nivel de evidencia III)2, 7
Apomorfina subcutnea en off
severos
Sialorrea
Est presente en el 70-80 % de los pacientes en fases avanzadas, con
predominio en los varones. Se debe a la disfuncin de la motilidad
orofarngea con reduccin de la frecuencia de deglucin de la saliva.
CMO TRATAR LA SIALORREA?
Se puede considerar la remisin a rehabilitacin de la deglucin,
hay ejercicios especficos o incluso masticar caramelos o chicles sin
azcar (nivel de evidencia III)8.
104
En casos ms graves:
Colector de saliva porttil3.
Solucin oftlmica de atropina al 1 % sublingual3.
Infiltracin de toxina botulnica en las glndulas salivares (nivel
de evidencia II)4.
Disfuncin urinaria
Ms del 75 % de los pacientes desarrolla problemas urinarios, habitualmente por hiperreflexia del detrusor relacionada con la desinhibicin del centro pontomesenceflico de la miccin. La nicturia
es el sntoma ms comn y precoz, seguido del aumento de la frecuencia y urgencia miccional durante el da. La incontinencia urinaria es menos frecuente.
CMO TRATAR LA DISFUNCIN URINARIA?
En primer lugar, hay que descartar patologas intercurrentes como infeccin del tracto urinario (ante un cambio abrupto en el patrn miccional),
diabetes mellitus si hay poliuria y causas urolgicas (derivar a urologa).
Entre las medidas para la hiperreflexia del detrusor se incluyen:
Frmacos anticolinrgicos: oxibutinina (inicio 5 mg/24 h, incrementos semanales hasta un mximo de 30 mg/24 h), tolterodina (1-2
mg/12 h), propiverina (15 mg/12 h o 30 mg/24 h en formulacin retardada), solifenacina (5-10 mg/24 h), darifenacina (7,5-15 mg/24 h)
o cloruro de trospio (20 mg/12 h o 60 mg/24 h en formulacin retardada, 1 hora antes de las comidas o con el estmago vaco). Se deben
administrar con precaucin ya que, a excepcin del cloruro de trospio,
el resto atraviesa la barrera hematoenceflica con riesgo de sndrome
confusional (nivel de evidencia IV).
Otras terapias: algunos pacientes mejoran los sntomas miccionales
con la apomorfina subcutnea e incluso tras ser intervenidos mediante un procedimiento de estimulacin cerebral profunda2 (nivel
105

de evidencia IV). En la hiperactividad del detrusor puede indicarse el

tratamiento con toxina botulnica (nivel de evidencia III)4,9.
13. DISAUTONOMA

Para la deteccin de HO se recomienda
la medicin de la TA en decbito tras 3
minutos de reposo y a los 3 minutos de
la bipedestacin.
En los varones con EP es frecuente la disfuncin erctil (60-70 %),

as como la insatisfaccin sexual y la eyaculacin precoz. Las mujeres
pueden presentar anorgasmia o hiporgasmia, bajo deseo sexual, disminucin de la lubricacin vaginal, etc.
La HO debe manejarse inicialmente con

medidas no farmacolgicas y, en caso
necesario, se puede optar por iniciar
tratamiento con fludrocortisona.
CMO TRATAR LA DISFUNCIN SEXUAL?
La hipotensin posprandial debe

manejarse con modificaciones
dietticas.
En la hiperhidrosis, la primera
medida es optimizar el tratamiento
dopaminrgico.
El tratamiento del estreimiento

debe comenzar con medidas no
farmacolgicas y, si es severo, puede
considerarse tratamiento con macrogol.
Entre las opciones teraputicas de la

sialorrea se encuentra la infiltracin
con toxina botulnica en las glndulas
salivares.
En los sntomas miccionales por

hiperreflexia del detrusor se pueden
usar anticolinrgicos con precaucin y
considerar toxina botulnica en casos
refractarios.
El sildenafilo puede ser eficaz en la

disfuncin erctil.
Disfuncin sexual
En primer lugar se deben identificar y tratar posibles causas intercurrentes: endocrinolgicas (hipotiroidismo e hiperprolactinemia),
depresin, frmacos (ISRS, betabloqueantes y alfabloqueantes, etc.).
La disfuncin erctil se puede tratar con inhibidores de la fosfodiesterasa como sildenafilo (nivel de evidencia II)10, o mediante inyecciones intracavernosas o supositorios transuretrales de la prostaglandina
sinttica alprostadil.
Prdida de peso
Es un problema frecuente en fases avanzadas de la enfermedad y su
causa es desconocida, aunque se ha relacionado con la severidad de
la sintomatologa y con una probable disfuncin hipotalmica11.
QU SE DEBE HACER ANTE UNA PRDIDA DE PESO IMPORTANTE?
Descartar otras causas mdicas (neoplasias, enfermedades endocrinolgicas), investigar si existe una dificultad deglutoria, tratar las
complicaciones motoras y considerar suplementos dietticos o la valoracin por diettica3.
106
107

14. TRASTORNOS DEL SUEO
REFERENCIAS
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14
TRASTORNOS DEL
SUEO
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Los trastornos del sueo en la enfermedad de Parkinson (EP) ocurren en un alto porcentaje de pacientes (42-98 %), especialmente
en estadios avanzados. Estn relacionados con la afectacin de
las areas involucradas en el control del sueo (como el ncleo
pedunculopontino, area tegmental ventral e hipotlamo), as
como con otros factores indirectos, como los trastornos motores
y efectos adversos farmacolgicos.
Insomnio
Es el trastorno ms frecuente, predominando el insomnio de mantenimiento. Puede estar relacionado con diversos factores:
Motores: acinesia nocturna, distona off, etc.
Efectos adversos farmacolgicos:
Alteraciones primarias del sueo (selegilina, amantadina, agonistas dopaminrgicos [AD]).
Movimientos anormales o parasomnias.
Trastorno ansioso-depresivo.
108
109

Otros: movimientos peridicos de las piernas, sndrome de piernas

inquietas (SPI), trastorno de conducta del sueo REM (TCSREM),
nicturia, sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS).
Se debe realizar una historia clnica minuciosa para reconocer el
tipo de insomnio e identificar los factores implicados. En algn
caso se puede realizar una polisomnografa, considerada la prueba gold standard en la valoracin de los trastornos del sueo.
CMO TRATAR EL INSOMNIO?1,2
edad, sexo masculino, gravedad de la enfermedad y uso de AD.

Ataques de sueo: episodios de somnolencia irresistibles que ocurren sin aviso o con prdromo muy corto, que impiden tomar medidas protectoras (con alto riesgo de accidentes de trfico, domsticos u otros). Se ha relacionado con los AD, aunque tambin con la
levodopa, sobre todo con formulaciones retardadas3.
La hipersomnolencia puede evaluarse clnicamente con la escala de
Epworth y electrofisiolgicamente mediante polisomnografa (test
de latencias mltiples o test de mantenimiento de la vigilia).
Recomendaciones sobre higiene del sueo (nivel de evidencia IV).

Retirar frmacos con accin estimulante (nivel de evidencia IV).
CMO TRATAR LA HIPERSOMNIA?
Tratamiento especifico si existen otros factores (SAOS, nicturia, SPI, etc.).
Descartar en primer lugar otros factores como SAOS y, si coexiste

insomnio, tratarlo en primer lugar.
Evaluacin de la situacin motora, ajustando la dosis y considerando la utilizacin de agentes dopaminrgicos de semivida prolongada (nivel de evidencia I). La administracin de levodopa/carbidopa
antes de ir a dormir o en el primer microdespertar mejora la
acinesia nocturna y el insomnio.
Melatonina (5-50 mg) (nivel de evidencia II).
Valorar la reduccin o retirada de frmacos como AD, aunque con

el riesgo de empeorar la sintomatologa motora4.
Aunque la indicacin no est contemplada en ficha tcnica, los
siguientes frmacos podran ser eficaces:
Valorar la utilizacin de un antidepresivo con accin sedante: mirtazapina, trazodona, amitriptilina o imipramina (nivel de evidencia IV).
Modafinilo, que suele mejorar la percepcin subjetiva de somnolencia,

pero no determinados parmetros objetivos (nivel de evidencia I)2.
Si no son eficaces las medidas anteriores, considerar hipnticos a dosis bajas y durante el menor tiempo posible (nivel de evidencia IV).
Oxibato sdico (nivel de evidencia IV)5.
La estimulacin del ncleo subtalmico, aunque no indicada con este

objetivo, tambin mejora la calidad del sueo (nivel de evidencia III).
Hipersomnia
Est presente en el 15-80 % de los pacientes con EP frente al 1 % de
la poblacin general. Puede clasificarse en:
Hipersomnia diurna: sensacin constante de sueo con empeoramientos puntuales a lo largo del da. Los factores relacionados son:
110
Metilfenidato, como tratamiento sintomtico de la fatiga (nivel

de evidencia II)2.
Trastorno de conducta del sueo REM (TCSREM)

Se trata de la parasomnia ms comn en la EP. Consiste en la ausencia
de la atona muscular caracterstica de la fase REM, lo que permite que
los pacientes tengan actividad motora y vocal mientras suean. Puede,
en ocasiones, causar lesiones al paciente o a otras personas. En la Tabla
I se exponen los criterios diagnsticos. Est presente en un 40 % de
los pacientes con EP y puede comenzar aos antes del inicio de la
111

sintomatologa motora. Tambin se considera un factor predictor de

afectacin cognitiva6.
Tabla I. Criterios diagnsticos del trastorno de conducta del sueo
REM (TCSREM)9
Tabla II. Tratamiento del TCSREM

1. Retirar frmacos que pueden
desencadenar o aumentar su
gravedad (nivel de evidencia IV)
Antidepresivos trciclicos/tetracclicos:
amitriptilina, clomipramina, etc.
TCSREM definido o confirmado por polisomnografa
ISRS: sertralina, fluoxetina, paroxetina,

citalopram, escitalopram, etc.
1. Presencia de sueo REM sin atona en el estudio polisomnogrfico: aumento

constante o intermitente de la actividad electromiogrfica en el mentn o
aumento de la actividad fsica en el mentn o en las extremidades.
Inhibidores de la recaptacin de serotonina

y noradrenalina: venlafaxina, mirtazapina
2. Al menos uno de los siguientes:

a. Conductas disruptivas relacionadas con el sueo, dainas o potencialmente dainas, recogidas en la anamnesis.
b. Conducta anormal durante el sueo REM documentada mediante
polisomnografa.
Betabloqueantes: bisoprolol, etc.

2. Tratamiento farmacolgico
Clonazepam: 0,5-4 mg por la noche

Melatonina: 3-12 mg por la noche
Frmacos dopaminrgicos: levodopa,
pramipexol
Neurolpticos atpicos: clozapina,
quetiapina
Otros: desimipramina, imipramina,
carbamacepina, clonidina, L-triptfano,
gabapentina, donepezilo, galantamina, etc.
3. Adecuacin del medio

Retirar objetos con los que pueda

golpearse, almohadas acolchadas y otros
medios
3. Ausencia de actividad epileptiforme durante el sueo REM a menos que

pueda distinguirse claramente de cualquier otra actividad epilptica concomitante relacionada con el sueo.
4. El TCSREM no se explica por otra alteracin del sueo, enfermedades
mdicas, neurolgicas o psiquitricas o por el uso de frmacos o sustancias
de abuso.
TCSREM clnicamente probable
- Historia recurrente de conductas vigorosas, con auto o heterolesiones.
- Contenido de los sueos a menudo relacionado con persecuciones o
ataques por animales o personas.
- Tienden a presentarse en la ltima mitad de la noche.
CMO TRATAR EL TCSREM?

En la Tabla II se exponen las medidas teraputicas ms habituales. Hay
que destacar que no se han realizado estudios doble ciego controlados con placebo en el contexto de la EP. El clonazepam es el frmaco
ms usado, aunque hay que descartar previamente un SAOS 7,8.
112
Sndrome de piernas inquietas (SPI)

Hasta el 20 % de los pacientes con EP presenta sntomas de SPI. Se
caracteriza por la necesidad imperiosa de mover las piernas, generalmente al final de la tarde o durante la noche. En la Tabla III se exponen
los criterios diagnsticos9. Puede evaluarse mediante escalas clnicas
y, en algunos casos, mediante otros estudios: polisomnografa, test de
inmovilizacin sugerida o actigrafa, tcnica esta ltima que ha ganado
popularidad por su simplicidad y comodidad10.
113

Tabla III. Criterios diagnsticos del sndrome de piernas inquietas (SPI)
Tabla V. Tratamiento del SPI
1. Urgencia o necesidad imperiosa de mover las extremidades,

habitualmente las piernas, causada o acompaada por sensaciones molestas
(parestesias o disestesias).
NO FARMACOLGICO
FARMACOLGICO
- Horario regular de sueo y en

condiciones tranquilas
- Ejercicio moderado al final de
la tarde
- Evitar el consumo de excitantes
- Baos fros o calientes antes
de acostarse
- AD no ergticos (nivel de evidencia I)
2. Inicio o empeoramiento con el reposo (acostado o sentado).

3. Alivio parcial o total con el movimiento.
4. Empeoramiento o inicio a ltimas horas de la tarde o por la noche.
5. El trastorno no pude ser explicado por otra patologa del sueo, mdica o
neurolgica, ni por el consumo de sustancias o frmacos.
Aunque la propia EP justifica la presencia de SPI, no hay que olvidar

otras posibles causas: ferropenia (con o sin anemia), uremia, hipomagnesemia, dficit de vitaminas A y B, polineuropatas (especialmente en
relacin con diabetes o insuficiencia renal), sin olvidar un posible origen
familiar o gentico. Hay que considerar tambin frmacos o sustancias
que pueden agravar el SPI (Tabla IV).
Tabla IV. Frmacos y sustancias que empeoran el SPI
- Antidepresivos (especialmente tricclicos a dosis altas)
- Bloqueantes de receptores dopaminrgicos
- Antiemticos (la mayora, salvo domperidona)
- Antagonistas del calcio (nifedipino)
- Antihistamnicos
- Fenitona
- Interfern alfa
- Excesivo consumo de cafena, t o alcohol
CMO TRATAR EL SPI?

En la Tabla V se exponen las medidas teraputicas ms habituales
junto a su nivel de evidencia. En la EP son de eleccin los AD y la
levodopa. En segundo lugar, hay que considerar el clonazepam, aunque a dosis bajas, la mejora suele ser discreta y, a dosis altas, puede
inducir sedacin.
114
- Tcnicas de relajacin
- Masajes
- Levodopa (nivel de evidencia I)

- Clonazepam (nivel de evidencia II)
- Antiepilpticos: carbamazepina,
gabapentina, pregabalina (nivel de
evidencia II y III)
- Derivados opiceos (nivel de evidencia III)
Movimientos peridicos de las piernas

Son movimientos involuntarios, bruscos y repetidos, que ocurren durante el sueo. Aunque en la EP son menos frecuentes que el SPI, muchas veces se presentan asociados. Una historia clnica minuciosa puede ser suficiente para su sospecha, pero la confirmacin del diagnstico
y la estimacin de la gravedad se realizan mediante polisomnografa.
CMO TRATAR LOS MOVIMIENTOS PERIDICOS DE LAS
PIERNAS?
Retirar frmacos agravantes o desencadenantes: antidepresivos
tricclicos, venlafaxina y otros inhibidores de la recaptacin de la
serotonina (nivel de evidencia IV).
AD: ropinirol (1,5-4 mg/da) o pramipexol (0,375-1,5 mg/da) (nivel de evidencia I).
Otros menos utilizados: levodopa, gabapentina (600-1800 mg),
clonazepam (0,5-1 mg), dosis nocturnas bajas de opiceos: metadona (5-20 mg) (nivel de evidencia II), propoxifeno (130-260 mg)
o codena (30-120 mg).
115


En el insomnio se debe considerar el
ajuste de los frmacos dopaminrgicos.
En el insomnio puede ser eficaz la

melatonina.
Para mejorar la sensacin de

somnolencia diurna, en casos
seleccionados puede considerase
el modafinilo, aunque nunca con el
objetivo de mejorar el desempeo
de actividades con potencial riesgo
(conduccin de vehculos, etc.).
En el TCSREM se debe considerar la
retirada de frmacos que pueden
empeorarlo.
En el TCSREM es til el clonazepam.
El SPI y los movimientos peridicos de
las piernas mejoran con AD.
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116
117

15. TERAPIAS AVANZADAS I: APOMORFINA SUBCUTNEA
15
TERAPIAS AVANZADAS I:
APOMORFINA
SUBCUTNEA
Manuel Carballo Cordero, Adolfo Mnguez Castellanos
La apomorfina es un agonista dopaminrgico no ergtico que se sintetiza a partir de la morfina pero sin las propiedades narcticas, analgsicas o adictivas de sta. No es efectiva por va oral al ser ampliamente
metabolizada en el hgado, por lo que se utiliza generalmente por va
subcutnea con una elevada biodisponibilidad. Tambin se han probado
otras vas (intranasal, sublingual, transdrmica, rectal), pero no se utilizan por dificultades tcnicas o efectos secundarios. Su estructura de
amina terciaria, muy parecida a la dopamina, permite un paso rpido
a travs de la barrera hemato-enceflica, actuando sobre los receptores dopaminrgicos de tipo D1 y D2. La apomorfina induce emesis e
hipotensin, por lo que su indicacin para la enfermedad de Parkinson
(EP) no fue posible hasta que Corsini et al. describieran en 1979 que la
domperidona antagonizaba estos efectos1.
En la actualidad se plantea en pacientes con EP que presentan fluctuaciones motoras refractarias al tratamiento convencional, ya que induce
una respuesta motora de igual intensidad que la levodopa oral, pero
ms predecible. Su efecto se inicia ms rpido (10 minutos de media),
pero su duracin es ms corta (1-2 horas). Existen dos modalidades
118
119

de administracin subcutnea: en inyecciones intermitentes mediante

pluma y en infusin continua mediante bomba.
Es til la apomorfina en
inyecciones intermitentes?
La apomorfina en inyecciones intermitentes ha sido comparada con
placebo en varios estudios (aunque con tamao muestral limitado),
demostrando su eficacia para reducir la intensidad y duracin de los
periodos off en pacientes con EP avanzada (nivel de evidencia I-II)2-4.
No se han identificado estudios que comparen la apomorfina con el
tratamiento mdico estndar. En estudios abiertos se ha constatado
que los efectos se mantienen a largo plazo sin tolerancia o prdida
de eficacia (nivel de evidencia IV)5,6. Adems, la apomorfina puede ser
efectiva sobre una variedad de sntomas no motores asociados a los
periodos off como dolor, ataques de pnico o sntomas gastrointestinales (nivel de evidencia IV)7. El tratamiento oral por lo general no
se modifica. Entre sus posibles efectos secundarios se incluyen nuseas/vmitos, hipotensin, discinesias, psicosis, sedacin y ndulos
subcutneos en los puntos de inyeccin. De forma excepcional se ha
descrito la aparicin de anemia hemoltica autoinmune. La asociacin
con domperidona oral puede evitar o reducir los efectos dopaminrgicos ms comunes como nauseas o hipotensin. Para minimizar las
complicaciones de la inyeccin es necesaria una higiene escrupulosa,
la rotacin de los sitios de inyeccin y realizar un masaje profundo
en la zona.
El candidato idneo para apomorfina en inyecciones intermitentes
sera aquel paciente con fluctuaciones motoras severas a pesar del
mejor tratamiento oral, con unos pocos periodos off al da que le
limitan la calidad de vida, sin psicosis ni discinesias importantes y
que est dispuesto a inyectarse una o varias veces al da (nivel de
evidencia IV).
120
Es til la apomorfina en infusin continua?

La apomorfina en infusin subcutnea continua se administra a
travs de una aguja insertada en la regin abdominal y una bomba
porttil programable. El tratamiento se puede iniciar en rgimen de
hospitalizacin o en Hospital de Da, mantenindose la infusin generalmente durante las horas diurnas, con ajustes posteriores de la
dosis y reduccin de la medicacin oral segn sea preciso.
Aunque existe una dilatada experiencia desde hace varias dcadas, las
caractersticas de este tratamiento han dificultado la realizacin de
estudios controlados. Se han identificado una revisin sistemtica8
y mltiples series de casos entre las que incluimos un estudio prospectivo9 y varios estudios retrospectivos seleccionados6, 10-15. De estos
trabajos se puede concluir que, en pacientes con EP avanzada y complicaciones motoras severas, la apomorfina en infusin continua es capaz
de reducir el tiempo off y las discinesias a largo plazo, permitiendo la
reduccin de la medicacin oral (nivel de evidencia IV). Hay que tener
en cuenta sus posibles efectos adversos (vase apartado anterior), a
destacar la psicosis y la frecuente aparicin de ndulos subcutneos
pese a la rotacin diaria de los puntos de inyeccin. No es desdeable
el nmero de pacientes que abandonan la terapia por efectos adversos
o problemas relacionados con el manejo de los dispositivos16.
El candidato idneo para apomorfina en infusin continua sera aquel
paciente con buena respuesta a la apomorfina en inyecciones intermitentes, pero que precisara un nmero elevado al da (nivel de evidencia IV). Por extensin, cualquier paciente con un elevado nmero
de periodos off al da a pesar del mejor tratamiento oral, con menor
o mayor grado de discinesias, pero sin complicaciones psiquitricas,
podra ser considerado para esta terapia siempre que acepte los cuidados que sta implica (nivel de evidencia IV). Algunos de estos pacientes podran ser tambin candidatos a ciruga (o a levodopa en
infusin intraduodenal), por lo que la indicacin debera hacerse de
forma individualizada teniendo en cuenta las caractersticas clnicas
y la preferencia de los pacientes8,14 (nivel de evidencia IV). En un re-
121

ciente estudio prospectivo comparativo con la estimulacin del ncleo subtalmico, sta ltima fue superior (especialmente en cuanto
a reduccin de discinesias y de medicacin) aunque con una mayor
incidencia de apata (nivel de evidencia III)16.
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La apomorfina subcutnea es eficaz sobre
los sntomas parkinsonianos en off.
La apomorfina en inyecciones intermitentes

es til para reducir los periodos off en
pacientes con fluctuaciones motoras
refractarias al tratamiento convencional.
La apomorfina en infusin continua es til

para mejorar las fluctuaciones motoras y las
discinesias en pacientes con EP avanzada.
El paciente y su entorno deben estar

dispuestos a colaborar en la administracin
de la apomorfina (mediante autoinyector
o bomba de infusin) y a aceptar sus
posibles complicaciones, como la frecuente
aparicin de ndulos subcutneos.
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122
123

16. TERAPIAS AVANZADAS II:

INFUSIN DUODENAL DE LEVODOPA
16
TERAPIAS AVANZADAS II:
INFUSIN DUODENAL
DE LEVODOPA
Ftima Carrillo Garca, Adolfo Mnguez Castellanos
La Duodopa es una suspensin acuosa de levodopa (LD) (20 mg/ml)

y carbidopa (5 mg/ml) en un gel de carboximetilcelulosa que permite
una estabilidad fsica y qumica adecuada para su administracin por va
enteral. Este gel es almacenado en casetes recargables diariamente que,
conectados a una bomba de infusin externa y a travs de una sonda
gastroduodenal colocada mediante gastrostoma endoscpica percutnea (GEP), permiten su administracin continua en el duodeno distal/
yeyuno proximal. La bomba se programa para permitir una dosificacin
individual, manteniendo la infusin generalmente unas 16 horas diarias.
Antes de decidir la realizacin de la GEP se hace habitualmente una
prueba teraputica a travs de una sonda nasoduodenal.
Aporta ventajas farmacocinticas

respecto a la va oral?
La LD en combinacin con un inhibidor de la dopa-descarboxilasa
contina siendo actualmente el tratamiento mdico ms eficaz para
la enfermedad de Parkinson (EP). Tras su administracin oral, se pro124
125

ducen fluctuaciones en los niveles plasmticos debido a su corta vida

media. Adems, su absorcin tiene lugar en una pequea porcin del
intestino delgado proximal y depende del vaciamiento gstrico, que
suele ser impredecible y enlentecido en los pacientes con EP. Todo
ello provoca una estimulacin pulstil de los receptores de dopamina
dependiente de los niveles de LD en sangre, lo que da lugar al desarrollo de complicaciones motoras tales como deterioro fin de dosis
o discinesias1. La estimulacin dopaminrgica continua permite una
estimulacin de los receptores dopaminrgicos a nivel estriatal ms
fisiolgica consiguiendo una reduccin e incluso eliminacin de las
fluctuaciones motoras y de las discinesias2.
Diversos estudios han valorado los cambios en la farmacocintica
de la LD tras su administracin intraduodenal continua respecto a
la va oral. Un ensayo clnico controlado y no aleatorizado incluy
seis pacientes con EP y complicaciones motoras severas. En tres de
ellos se estudi la farmacocintica de la LD con tratamiento oral y
despus de 6 meses de tratamiento con infusin intraduodenal, aprecindose un aumento significativo en la concentracin plasmtica
media de LD (p = 0,02) (nivel de evidencia III)3. En relacin con esto,
otro ensayo clnico cruzado y aleatorizado en 12 pacientes con EP
avanzada seguidos durante 7 semanas demostr que el porcentaje
del coeficiente de variacin intraindividual de la concentracin plasmtica de LD era significativamente menor en el grupo con infusin
intraduodenal respecto al grupo con tratamiento oral (14 % vs. 34
% respectivamente; p < 0,01) (nivel de evidencia II)4. En un trabajo
reciente del mismo autor en el que se analizan los resultados de tres
estudios, se confirma la adecuada absorcin de la LD administrada en
infusin intraduodenal, con una biodisponibilidad media del 88 %5.
Es una terapia eficaz y segura?

Existen distintos estudios que avalan su eficacia en la EP avanzada.
Un ensayo clnico aleatorizado y cruzado en 24 pacientes con EP
avanzada mostr un incremento del tiempo on sin aumentar las dis126

cinesias con la infusin intraduodenal respecto a la terapia convencional (p < 0,01), junto con beneficio en las escalas motoras (p < 0,05)
y de calidad de vida (p < 0,01) (nivel de evidencia III)6.
Otros estudios no controlados (nivel de evidencia IV) confirman el beneficio de la infusin duodenal en distintas variables, como duracin
del tiempo off, severidad de las discinesias, escalas motoras, funcionales y de calidad de vida 7,8. Tambin en escalas de sntomas no motores
(incluyendo sntomas autonmicos, cognitivos, dolor, fatiga, sueo)8.
Asimismo se ha constatado mejora de los trastornos de la marcha
(congelaciones, festinacin, inestabilidad) hasta en el 60 % de los pacientes incluidos en un estudio multicntrico retrospectivo9.
El procedimiento es seguro a largo plazo10,11. Los efectos secundarios del
frmaco son similares a los de la LD por va oral, siendo los ms frecuentes: somnolencia, confusin y alucinaciones. Hay que aadir las posibles
complicaciones relacionadas con la GEP: complicaciones locales benignas
(aproximadamente un 14 %) o ms graves como peritonitis (hasta el 4 %
en algunas series9). Hay que tener en cuenta, adems, que la infusin duodenal de LD con frecuencia plantea problemas tcnicos relacionados con
la sonda interna, la bomba de perfusin o las conexiones. El porcentaje de
estos problemas es variable en funcin de las series, pero se han descrito
hasta en el 62 % de los casos. Los ms frecuentes son: migracin de la
sonda, obstruccin de la sonda y rotura de materiales. Aunque en general
pueden solventarse con medidas conservadoras, a veces requieren sustitucin de los dispositivos mediante una nueva endoscopia oral.
Es una terapia costo-efectiva?

Un estudio de coste-efectividad realizado en Suecia ha estimado una
ganancia significativa en calidad de vida respecto al tratamiento estndar a los 2 aos, aunque su coste supera los umbrales de lo que habitualmente se considera costo-efectivo (nivel de evidencia III)12. En palabras
de los autores, este coste adicional estar o no justificado en funcin de
cmo se midan los beneficios y de cmo sean valorados por la sociedad.
127


Qu pacientes son candidatos?

El tratamiento est indicado en fases avanzadas de la EP cuando
los pacientes presentan fluctuaciones y/o discinesias severas que
no puedan ser controladas a pesar de seguir un tratamiento mdico optimizado.
REFERENCIAS
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Debe existir una buena respuesta al tratamiento con LD.
4. Nyholm D., Askmark H., Gomes-Trolin C. et al. Optimizing levodopa pharmacokinetics: intestinal infusion versus oral sustained-release tablets. Clin Neuropharmacol 2003; 26: 156-163.
No existe un lmite de edad establecido.
5. Westin J., Nyholm D., Plhagen S. et al. A pharmacokinetic-pharmacodynamic model for duodenal
levodopa infusion. Clin Neuropharmacol 2011; 34: 61-65.
Se puede aplicar en pacientes con deterioro cognitivo leve siempre

y cuando se disponga de un familiar adiestrado para el manejo de
la bomba de infusin.
6. Nyholm D., Nilsson Remahl A. I., Dizdar N. et al. Doudenal levodopa infusion monotherapy vs oral
polypharmacy in advanced Parkinson disease. Neurology 2005; 64: 216-223.
Se puede utilizar como alternativa en pacientes con disfagia severa.
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levodopa infusion in advanced Parkinsons disease. Mov Disord 2009; 24: 993-1000.
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carbidopa, Duodopa, in advanced Parkinsondisease: safety, tolerability, efficacy and dosage. Mov
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11. Nyholm D., Lewander T., Johansson A. et al. Enteral Levodopa/Carbidopa infusion in advanced Parkinson disease: long-term exposure. Clin Neuropharmacol 2008; 31: 63-73.
La administracin continua intraduodenal

mejora la biodisponibilidad de LD,
obtenindose unos niveles plasmticos ms
estables respecto a su administracin oral.
La infusin duodenal de LD es eficaz para

mejorar las complicaciones motoras en
pacientes con EP avanzada, con beneficio
aadido sobre distintos sntomas no motores.
El paciente y su entorno deben estar

dispuestos a colaborar en el manejo de la
bomba de infusin y a aceptar la posibilidad
de complicaciones relacionadas con los
dispositivos.
12. Kristiansen I. S., Bingefors K., Nyholm D., Isacson D. Short-term cost and health consequences of
duodenal levodopa infusion in advanced Parkinsons disease in Sweden: an exploratory study. Appl
Health Econ Health Policy 2009; 7: 167-180.
128
129

17. TERAPIAS AVANZADAS III: TRATAMIENTO QUIRRGICO
17
TERAPIAS AVANZADAS III:
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Adolfo Mnguez Castellanos, Pablo Mir Rivera
El tratamiento quirrgico funcional de la enfermedad de Parkinson

(EP) se plantea en la actualidad para mejorar el control sintomtico
de pacientes seleccionados cuando, a pesar de tener buena respuesta
al tratamiento farmacolgico, sta resulta insuficiente a lo largo del
da o se acompaa de efectos secundarios limitantes.
En los pases desarrollados, la Estimulacin Cerebral Profunda (ECP)
prcticamente ha desplazado a las tcnicas ablativas (talamotoma,
palidotoma, subtalamotoma) por su mejor perfil beneficio-riesgo,
especialmente al permitir procedimientos bilaterales. Consiste en la
implantacin estereotctica de electrodos intracerebrales conectados a un generador de impulsos programable. La estimulacin elctrica a alta frecuencia es capaz de modular, por mecanismos no del todo
conocidos, los circuitos implicados en las principales manifestaciones
motoras (y algunas no motoras), permitiendo un mejor control sintomtico de la enfermedad. La diana quirrgica ms ampliamente utilizada es el ncleo subtalmico (NST), pero tambin puede plantearse
en algunos casos la ECP del globo plido interno (GPi) o del ncleo
ventral intermedio talmico (Vim).
130
131

Qu resultados se obtienen?
Numerosos estudios demuestran la eficacia de la ECP bilateral del NST
para mejorar los sntomas motores en pacientes tratados con levodopa
que presentan fluctuaciones motoras y discinesias (nivel de evidencia III
y IV)1. Los sntomas que mejoran tras la ciruga son los mismos que mejoran con levodopa (salvo el temblor, que puede controlarse mejor con
ECP), con la ventaja aadida de ejercer un efecto constante las 24 horas
del da. Los sntomas axiales como trastornos posturales, desequilibrio o
congelaciones de la marcha que no responden a levodopa (es decir, que
persisten en el mejor on farmacolgico) no es esperable que mejoren tras
la ECP. Las fluctuaciones motoras se reducen de forma considerable, disminuyendo el tiempo off hasta en un 60-70 %. La ECP bilateral del NST
permite disminuir la medicacin dopaminrgica, lo que en parte explica
la reduccin de discinesias observada con esta tcnica.
Tambin existe suficiente evidencia de la eficacia de la ECP bilateral del
GPi en pacientes con fluctuaciones motoras y discinesias (nivel de evidencia III y IV), con la principal diferencia de poseer un efecto antidiscintico directo y no permitir generalmente reducciones importantes de
medicacin. La ECP del Vim ha sido menos estudiada; aunque es capaz
de controlar en gran medida el temblor parkinsoniano, no ejerce efectos significativos sobre otras manifestaciones de la enfermedad (nivel
de evidencia IV).
El beneficio obtenido tras la ECP bilateral del NST o del Gpi se mantiene a largo plazo, aunque la EP contina progresando de forma independiente. De esta forma, al cabo de 5-10 aos es frecuente que aparezcan
manifestaciones tardas refractarias a levodopa (inestabilidad postural,
congelaciones de la marcha, disartria, deterioro cognitivo), relacionadas
con la propia evolucin de la enfermedad (nivel de evidencia IV)2,3. Este
hecho debe ser tenido en cuenta a la hora de decidir el momento evolutivo idneo para la intervencin.
Se han llevado a cabo varios estudios con asignacin aleatoria comparando la ECP bilateral del NST o del Gpi versus el mejor tratamiento
mdico4-7. Estos estudios demuestran la superioridad de la ciruga para
132
mejorar la calidad de vida a los 6-12 meses, aunque hay que tener en
cuenta que, al no ser estudios cegados, no es posible precisar qu parte de esta mejora podra estar relacionada con el efecto placebo o con el
sesgo del evaluador (nivel de evidencia III). Uno de estos estudios incluy
exclusivamente a pacientes jvenes (< 55 aos) y no muy afectados
(5-10 aos de evolucin; estadio de Hoehn-Yahr 3)5, demostrando el
beneficio de la ciruga en este grupo; puesto que estos pacientes tardarn
ms en desarrollar complicaciones tardas refractarias, ste podra ser el
perfil con mejor balance beneficio-riesgo a largo plazo.
La ECP es un procedimiento por lo general bien tolerado, aunque el 1-3 %
de los pacientes puede presentar complicaciones potencialmente graves,
como una hemorragia cerebral. Pueden existir, adems, complicaciones
relacionadas con los dispositivos implantados, como infecciones, escaras
cutneas o rotura de los electrodos, que en ocasiones requieren reintervencin quirrgica. Tambin son necesarias intervenciones peridicas para
recambiar la batera (generalmente cada 3-5 aos). Tras la ECP bilateral
del NST se ha descrito la aparicin de otros problemas como apata, hipomana, ideacin suicida, apraxia de la apertura palpebral o aumento de
peso; estos problemas podran ser menos frecuentes tras la ECP del Gpi.
En el tema 20 se tratan con mayor detalle las complicaciones de la ECP y
su abordaje urgente.
Es una terapia costo-efectiva?

Un estudio de coste-efectividad realizado en nuestro pas ha estimado
una ganancia significativa en calidad de vida respecto al tratamiento estndar y una reduccin en los costes farmacolgicos, considerndose globalmente un procedimiento costo-efectivo (nivel de evidencia III)8.
Qu pacientes son candidatos?

La seleccin del candidato idneo es una parte fundamental para
el xito de esta terapia. Se debe plantear la posibilidad quirrgica
133

en todo paciente con EP idioptica y mal control de los sntomas

motores (temblor, fluctuaciones motoras y/o discinesias) a pesar del
mejor tratamiento farmacolgico, siempre que no presente otros
problemas de salud que supongan un balance beneficio-riesgo inaceptable. En la Tabla I se detallan los criterios de seleccin ms ampliamente utilizados.
Tabla I. Criterios de seleccin para tratamiento quirrgico de la EP (ver
explicaciones en el texto)
CRITERIOS DE INCLUSIN
CRITERIOS DE EXCLUSIN
- Enfermedad de Parkinson idioptica

- 5 aos de evolucin
- Sntomas motores discapacitantes:
Temblor y/o
Fluctuaciones motoras y/o
Discinesias
- Sin beneficio satisfactorio tras
la optimizacin del tratamiento
mdico
- Buena respuesta a la levodopa
(mejora 33 % en la UPDRS III en
el mejor on)
- Motivacin y expectativas
apropiadas
- > 70-80 aos

- Persistencia de sntomas axiales
significativos en el mejor on
- Deterioro cognitivo moderado o
grave
- Trastornos psiquitricos activos
(depresin severa, psicosis,
inestabilidad emocional)
- Patologas con mal pronstico
vital o funcional a medio plazo, o
que supongan un riesgo quirrgico
inaceptable
- RM cerebral con atrofia o patologa
vascular significativa
Se acepta que la ciruga no est indicada en pacientes con otros sndromes parkinsonianos atpicos. Dado que el diagnstico diferencial puede
ser difcil en fases iniciales, se recomienda esperar al menos 5 aos de
evolucin antes de considerar la intervencin. Se trata tambin de un
margen de tiempo razonable para comprobar la mejor respuesta al tratamiento farmacolgico y asegurar que el paciente comprende su enfermedad y los objetivos de la ciruga.
La existencia de una clara respuesta a la levodopa se considera generalmente un criterio obligado ya que, adems de reforzar el diagnstico de
EP idioptica, ha demostrado ser un factor predictivo de mejora clnica
134
para la ECP bilateral del NST (nivel de evidencia II)10. La excepcin seran
aquellos pacientes con temblor predominante refractario a la medicacin, ya que tambin pueden mejorar satisfactoriamente con ECP. La
contraindicacin o intolerancia absoluta a la levodopa podra ser tericamente otra excepcin aunque, en la prctica, muchos pacientes dispuestos a intervenirse bajo este supuesto tienen en realidad una intolerancia
relativa, junto con unas expectativas inapropiadas en la ciruga.
Distintas evidencias establecen que los pacientes menos evolucionados obtienen mejores resultados a largo plazo que los pacientes
con enfermedad ms avanzada, especialmente cuando estos ltimos
asocian manifestaciones tardas refractarias a la levodopa (nivel de
evidencia II)10. En este sentido, la presencia de sntomas axiales en
el mejor on farmacolgico (inestabilidad postural, congelaciones de
la marcha), o de deterioro cognitivo moderado o grave, se considera
contraindicacin para ciruga. Las manifestaciones psiquitricas graves (depresin, psicosis) obligan generalmente a diferir la decisin
hasta que se asegure su adecuado control.
La edad se considera un condicionante relativo: el balance beneficio-riesgo tiende a ser desfavorable a edades avanzadas ya que es previsible un
menor impacto, tanto en magnitud como en duracin, sobre la calidad
de vida, al mismo tiempo que se incrementa la posibilidad de complicaciones. Generalmente, por encima de los 70 aos son pocos los pacientes
que en la prctica se intervienen quirrgicamente. Sin embargo, tres de los
estudios aleatorizados previamente mencionados incluyeron tambin pacientes entre 70-80 aos 4,6,7; por tanto, la superioridad de la ciruga frente
al tratamiento mdico a corto-medio plazo podra hacerse extensible a
este segmento de edad (nivel de evidencia III). Hay que tener en cuenta,
no obstante, que los pacientes de mayor edad tendrn con frecuencia
otras contraindicaciones y, en cualquier caso, la ganancia en calidad de
vida ser menor que en los pacientes ms jvenes10.
En ltima instancia, la decisin de tratamiento quirrgico estar condicionada por el balance entre el beneficio previsible en la calidad de vida
y los riesgos e inconvenientes individualizados, teniendo en cuenta todos
los aspectos clnicos, personales y sociales relacionados. Para el xito de la
135

ciruga se considera imprescindible que el paciente acepte esta opcin con

un alto grado de motivacin y unas expectativas apropiadas. Tambin es
necesario un adecuado soporte socio-familiar y una colaboracin mantenida con los profesionales sanitarios durante el seguimiento a largo plazo.
Para facilitar la seleccin de pacientes que deberan ser remitidos para
una valoracin ms detallada a un centro de referencia se ha diseado
la herramienta Stimulus (disponible online: http://test.stimulus-dbs.org).
Se trata de una aplicacin informtica que recoge la opinin de un panel
de expertos sobre si es o no apropiado remitir a un paciente para valoracin quirrgica. En la aplicacin se comprueba si el paciente cumple 5
criterios absolutos y se introduce su perfil clnico en forma de 7 variables
relativas (cada una con 2-3 categoras): edad, duracin de la EP, gravedad de los periodos off, gravedad de las discinesias, gravedad del temblor,
presencia de sntomas axiales en on y grado de disfuncin cognitiva. Esta
herramienta ha sido validada en un estudio multicntrico internacional y
en un estudio retrospectivo en Andaluca, demostrando su utilidad para
identificar potenciales candidatos quirrgicos (nivel de evidencia II)11.
Qu diana quirrgica es mejor?

Para resolver esta cuestin se han llevado a cabo tres estudios con asignacin aleatoria comparando la ECP del NST versus la ECP del GPi. El
ms reciente y extenso ha incluido a 299 pacientes seguidos durante
2 aos en 13 centros estadounidenses, y confirma que ambos procedimientos pueden ser igualmente eficaces para mejorar las manifestaciones motoras y la calidad de vida (nivel de evidencia I)12. Aunque la
ECP del NST utiliza un menor voltaje de estimulacin y permite una
mayor reduccin de la medicacin, tambin se asocia a una peor evolucin en algunas medidas de nimo y cognicin. Queda por dilucidar
qu subgrupos de pacientes pudieran beneficiarse ms con uno u otro
procedimiento. Se ha sugerido que la ECP del Gpi podra ser ms adecuada para aquellos pacientes con menor umbral para la induccin de
discinesias o con mayor riesgo de deterioro anmico o cognitivo13.
136
En la actualidad, la ECP del NST es el procedimiento ms extendido a nivel mundial y el considerado de eleccin en la mayora de centros, especialmente en Europa. Sin duda, la experiencia del equipo en las distintas
fases (implantacin, programacin y seguimiento) es crucial para el xito
de la terapia, por lo que este factor debe ser tenido en cuenta al elegir
la diana quirrgica. Sin embargo, sera deseable que los centros de referencia dispongan de suficiente experiencia tambin con otras dianas, de
tal forma que puedan plantear ciruga palidal en pacientes seleccionados
con mayor riesgo de complicaciones tras ciruga subtalmica.
Con los conocimientos actuales, la ECP del Vim podra plantearse nicamente en determinados pacientes con parkinsonismo tremrico benigno, o que asocien un temblor esencial previo, siempre que el temblor sea la causa fundamental de discapacidad y se estime un mayor
riesgo de complicaciones con otras dianas14.
Cundo indicar ciruga versus

sistemas de infusin?
Los sistemas de infusin continua de frmacos (apomorfina por va subcutnea o gel de levodopa por va intraduodenal) tambin son eficaces para
mejorar las complicaciones motoras, por lo que podran constituir alternativas menos agresivas que la ciruga para esta indicacin. En la Tabla II se
exponen las ventajas e inconvenientes relativos de cada procedimiento.
A falta de estudios comparativos, las evidencias disponibles sugieren
elegir la terapia ms idnea de forma individualizada atendiendo a criterios clnicos y a la preferencia de los pacientes (nivel de evidencia IV)15. En
este sentido hay que considerar que la ECP solo estara indicada en
una fase intermedia de la enfermedad y, aunque es necesario asumir
mayores riesgos, tiene un mejor efecto sobre el temblor y las discinesias, permite reducir medicacin, acta 24 horas al da y no depende
de dispositivos externos, por lo que aporta una mayor comodidad y
autonoma al paciente respecto a los sistemas de infusin. Por tanto,
si un paciente es un candidato idneo para ECP, se le debera ofertar
137

esta posibilidad en el momento adecuado, ya que aos despus, si

fracasaran los sistemas de infusin, el balance beneficio-riesgo podra
ser ya desfavorable.
Tabla II. Ventajas e inconvenientes relativos de la ECP frente a los

sistemas de infusin
Estimulacin
cerebral
profunda
Infusin de gel
de levodopa
intraduodenal
Infusin de
apomorfina
subcutnea
Fase de la
enfermedad
media
media o
avanzada
media o
avanzada
Efecto 24 horas
+++
++
++
Mejora del
temblor
+++
++
++
Mejora de los
sntomas no
motores
+++
++
Mejora de las
discinesias
+++
++
Reduccin de
medicacin
+++
Invasividad/
riesgos
+++
++
Abandono por
complicaciones
diferidas
++
+++
Comodidad/
autonoma
+++
++

La ECP bilateral del NST o del GPi es eficaz
para mejorar los sntomas motores y la
calidad de vida en pacientes seleccionados
con EP idioptica.
La opcin quirrgica se plantea en

pacientes con mal control de los sntomas
motores (temblor, fluctuaciones motoras
y/o discinesias) siempre que no asocien
otros problemas que impliquen un balance
beneficio-riesgo inaceptable.
Una fase intermedia de la EP ( 5 aos) y

mantener una buena respuesta a la levodopa
son factores pronsticos positivos; mientras
que una fase avanzada, con presencia de
sntomas axiales en on o de deterioro
cognitivo, son factores pronsticos negativos.
La herramienta Stimulus es til en nuestro

medio para identificar potenciales
candidatos quirrgicos.
La ECP del NST y la ECP del GPi pueden

ser igualmente eficaces para mejorar los
sntomas motores y la calidad de vida.
Aunque el NST sea la diana elegida en la

mayora de los casos, se debe considerar
el GPi en pacientes seleccionados (menor
umbral de discinesias o mayor riesgo de
deterioro anmico o cognitivo).
La ECP del Vim puede plantearse en

pacientes con parkinsonismo tremrico
benigno y mayor riesgo de complicaciones
con otras dianas.
La eleccin de ciruga versus sistemas de

infusin debe establecerse de una forma
individualizada atendiendo a criterios clnicos
y a la preferencia de los pacientes.

138
139

18. TRATAMIENTO REHABILITADOR
REFERENCIAS
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18
TRATAMIENTO
REHABILITADOR
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En la enfermedad de Parkinson (EP) pueden aplicarse diversas tcnicas

de rehabilitacin, con el objetivo de mejorar la movilidad y mantener la
capacidad funcional e independencia del paciente. Sin embargo, aunque
en la prctica se consideran por lo general tiles, no hay muchos estudios
que hayan evaluado su eficacia con una metodologa rigurosa.
13. Escamilla-Sevilla F., Mnguez-Castellanos A. Deep-Brain Stimulation for Parkinsons disease. N Engl J
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140
Es eficaz la fisioterapia?
En la revisin llevada a cabo por el Subcomit de Estndares de Calidad de la Academia Americana de Neurologa1, se identificaron ocho
estudios con asignacin aleatoria y dos revisiones sistemticas2,3
que evalan los efectos de la fisioterapia en la EP. Entre las tcnicas
evaluadas en estos estudios se incluyen: tcnicas de rehabilitacin
multidisciplinar, ejercicios guiados con retroalimentacin visual, auditiva o tctil, entrenamiento en cinta rodante, entrenamiento de alta
resistencia y del equilibrio y terapia muscular activa. Los resultados
se evaluaron a las 8-32 semanas utilizando diversas medidas: puntuacin en la prueba en pie-andar-sentarse, cadas durante la posturografa dinmica, velocidad de la marcha o diversas subescalas de
la Escala Unificada para la EP. En todos estos estudios los pacientes
141

18. TRATAMIENTO REHABILITADOR
tratados mejoraron respecto a los no tratados, aunque la magnitud

del beneficio fue escasa y no se mantuvo tras concluir el tratamiento
rehabilitador (nivel de evidencia II).
Un metaanlisis de ocho estudios con asignacin aleatoria que evaluaron el entrenamiento en cinta rodante determin que esta tcnica
puede mejorar algunos parmetros de la marcha, pero se desconoce
la pauta de entrenamiento ms apropiada y la duracin de sus efectos (nivel de evidencia II)4.
Un estudio controlado con asignacin aleatoria ha evaluado los efectos del baile en la EP: en relacin con el grupo control, los pacientes
que practicaron tango o bailes de saln americanos (vals, foxtrot)
experimentaron mejora en distintas variables relacionadas con la
marcha y el equilibrio, con ciertas diferencias a favor del tango (nivel
de evidencia II)5.
Es eficaz la logopedia?
Es eficaz la terapia ocupacional?

El objetivo de la terapia ocupacional es desarrollar estrategias para
ayudar a los pacientes a adaptarse a su entorno, mejorando la autonoma en sus actividades cotidianas. Se trata de una terapia individualizada que puede incluir: entrenar habilidades, ensear estrategias cognitivas o sensoriales, resolver problemas, consejo, educacin,
aportar equipamiento o adaptaciones al entorno.
Se han identificado una revisin sistemtica10 y dos estudios con
asignacin aleatoria11,12 que evalan la terapia ocupacional en la EP,
aunque stos ltimos presentan limitaciones metodolgicas. En uno
de estos estudios, la terapia ocupacional se acompa de mejora en
el ndice de Barthel al ao respecto al grupo control (nivel de evidencia
II)11, pero las diferencias encontradas en el segundo de estos estudios
fueron escasas (nivel de evidencia III)12.
En la mencionada revisin de la Academia Americana de Neurologa se

identificaron cinco estudios con asignacin aleatoria y dos revisiones
sistemticas6,7 que han evaluado la logopedia como tratamiento de
la disartria en la EP. Estos estudios incluan: tcnicas individualizadas
de pronunciacin, con o sin retroalimentacin visual, tcnicas para
maximizar el esfuerzo fonatorio u otras para incrementar la actividad
de la musculatura respiratoria. Los resultados se evaluaron despus
de 1-48 meses utilizando diversas medidas: volumen del habla, escala
global de calidad del habla o inteligibilidad de la pronunciacin. Dos
de estos estudios han demostrado que algunas tcnicas logopdicas
(como la de Lee Silverman) pueden mejorar de forma significativa el
volumen del habla, aunque su efecto se reduce progresivamente en
los meses siguientes tras su aplicacin (nivel de evidencia II)8,9.
1
Los pacientes con EP pueden obtener

beneficio con distintas tcnicas
de fisioterapia, aunque existen
incertidumbres sobre la magnitud y
duracin de sus efectos.
Los pacientes con disartria significativa

pueden mejorar el volumen de la voz con
tcnicas logopdicas, aunque este efecto
se reduce con el tiempo.
La terapia ocupacional puede ser eficaz

para mejorar la capacidad funcional de
los pacientes a medio plazo.
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CD002813.
19
CUIDADOS PALIATIVOS
EN LA ENFERMEDAD
AVANZADA
Jos Salvador Alegre Herrera
11. Gauthier L., Dalziel S., Gauthier S. The benefits of group occupational therapy for patients with
Parkinsons disease. Am J Occup Ther 1987; 41: 360-365.
12. Fiorani C. F., Mari F., Bartolini M. et al. Occupational therapy increases ADL score and quality of life in
Parkinsons disease. Mov Disord 1997; 121: 135.
Los cuidados paliativos comprenden el conjunto de actuaciones dirigidas

a dar respuesta integral a las necesidades fsicas, psicolgicas, sociales y
espirituales del paciente en situacin terminal y las de sus allegados1-8.
Deben estar coordinadas para garantizar la continuidad asistencial desde
la identificacin de la situacin terminal hasta que se produzca la muerte
del paciente, incluyendo el apoyo en el duelo durante un periodo limitado.
Llamamos situacin terminal a la presencia de una enfermedad avanzada, incurable y progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta
al tratamiento especfico y con un pronstico de vida limitado. Concurren en esta situacin terminal:
Sntomas multifactoriales intensos y cambiantes.
Gran impacto emocional en pacientes y familiares.
Demanda de atencin.
En el caso de enfermedad no oncolgica, vendr definida por la
presencia de fracaso orgnico y deterioro progresivo irreversible.
El pronstico vital y la definicin de situacin terminal en el paciente
con enfermedad de Parkinson (EP) son muy difciles de establecer y
144
145

pueden estar acompaados por una gran incertidumbre (Tabla I). Ello
es debido a diversos factores, entre los que se encuentran:
(disfagia, demencia, etc.) o clnica sistmica que afecte seriamente a

la calidad de vida.
Ausencia de modelos predictivos para el pronstico vital.
El objetivo de esta atencin es favorecer que el paciente viva con

dignidad la ltima etapa de la vida, sin sufrimiento insoportable,
conservando la capacidad para tomar decisiones y para transmitir
sus afectos en los ltimos momentos, respetando las convicciones
y valores que han guiado su existencia. De igual forma, debe incluir
el apoyo psicoemocional y atencin adecuada a sus allegados. Para
conseguir este ambicioso pero a la vez necesario objetivo, es til el
empleo de un esquema de trabajo compartido por todo el equipo
asistencial (Tabla II), as como dejar constancia en la historia clnica
de la adecuada valoracin del paciente y su entorno, la denominada
valoracin total (Tabla III).
Oscilaciones en la gravedad clnica, que dificultan establecer el inicio de la atencin paliativa y la informacin sobre el final de la vida.
La atencin corre a cargo de mltiples profesionales, muchas veces
con falta de preparacin en el abordaje de la atencin paliativa.
Carencia de recursos y circuitos adecuados para los cuidados paliativos en esta patologa, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes oncolgicos.
Ubicacin variada de los pacientes susceptibles: domicilios, residencias, hospitales, centros de larga estancia o sociosanitarios, etc.
Tabla II. Esquema a seguir en cuidados paliativos

Tabla I. Caractersticas definitorias de situacin terminal
en la EP avanzada
Se requiere la presencia de varias de las siguientes circunstancias
1. Identificar la situacin terminal del paciente con enfermedad de Parkinson avanzada

2. Realizar una valoracin total del caso (ver Tabla III)
- Prdida de peso progresiva e importante prdida de masa muscular

- Imposibilidad para la deambulacin e inmovilizacin prolongada (cama-silln)
- Imposibilidad para una adecuada dieta oral (se valora o realiza la colocacin de sonda nasogstrica o gastrostoma)
- Imposibilidad para la comunicacin verbal y franco deterioro cognitivo
- Frecuentes atragantamientos, episodios de dificultad respiratoria, neumonas, etc.
- Infecciones urinarias de repeticin (cistitis, pielonefritis, sepsis)
- lceras por presin refractarias a curas habituales (grados III y IV)
- Fiebre prolongada a pesar de tratamientos antibiticos empricos
- Ingresos hospitalarios por deshidratacin, insuficiencia renal aguda, rabdomilisis, efectos secundarios de frmacos, etc.
3. Establecer un plan de necesidades del paciente y de sus allegados

4. Reevaluaciones peridicas
5. Intervencin de equipos especializados en situaciones de especial
complejidad:
- Presencia de sntomas refractarios
- Situaciones sociales de difcil abordaje
- Necesidad especial de ciertos frmacos o tcnicas
- Necesidad de ayuda psicolgica en situaciones de alta intensidad
- Necesidad de coordinacin entre los diferentes recursos
Los neurlogos deben aplicar los principios de los cuidados paliativos

(alivio de los sntomas, adecuada comunicacin con el paciente y la
familia, atencin integral) desde que aparecen sntomas refractarios
146
147

Tabla III. Valoracin total en cuidados paliativos

1. Valoracin fsica
a. Evaluacin de signos y sntomas: dolor y otros sntomas
b. Evaluacin funcional
2. Valoracin psicoemocional
a. Identificacin de malestar emocional
b. Valoracin de signos de reacciones emocionales desadaptativas
c. Valoracin de signos de ansiedad/depresin
3. Valoracin sociofamiliar
a. Valoracin especfica de la familia
b. Valoracin de la persona cuidadora
c. Valoracin de recursos sociosanitarios
4. Valoracin espiritual
5. Valoracin del sufrimiento y calidad de vida
6. Valoracin de la situacin de los ltimos das
7. Valoracin del duelo (identificar posible duelo patolgico)
La comunicacin entre el paciente y el mdico es un instrumento

teraputico bsico desde el diagnstico de la enfermedad hasta la
instauracin de la situacin terminal y muerte. El avance de la enfermedad marcar un mayor protagonismo de la familia y cuidadores,
pero es obligatorio hacer siempre partcipe al paciente en la toma
de decisiones, excepto en casos de demencia. Si un paciente solicita
informacin sobre su pronstico funcional y vital, y no la recibe, representa un fracaso de la atencin sanitaria e incluso podra suponer
mala praxis. Para este proceso de comunicacin gradual es necesario
disponer de tiempo suficiente para dedicar al paciente y a sus allegados, tanto de forma conjunta como por separado.
Muchos de los problemas que puede ser necesario abordar desde la
perspectiva de los cuidados paliativos son revisados en otros captulos
de este Manual. A continuacin, nos centraremos en el manejo del dolor, de los problemas relacionados con la inmovilidad y en la atencin
en los ltimos das de la vida.
148
Cmo tratar el dolor?

En cuidados paliativos, el sntoma prnceps es el dolor, que debe ser
siempre atendido y controlado. Sus causas son muy diversas, especialmente en fases avanzadas, e incluso a veces pueden pasar inadvertidas
(por ejemplo, dolor abdominal por estreimiento o retencin urinaria en
situaciones de inmovilizacin). El tratamiento analgsico es un derecho
del paciente sea cual sea su situacin o fase de la enfermedad. No debemos olvidar el denominado dolor total, en el que se incluyen no solo
aspectos fsicos, sino tambin emocionales, sociales y espirituales.
En primer lugar hay que identificar el tipo de dolor (agudo o crnico, nociceptivo o neuroptico) y evaluar su intensidad (por ejemplo, con la escala
visual analgica o EVA). Adems de considerar medidas fsicas, hay que
elegir el tratamiento farmacolgico ms idneo siguiendo la escalera
analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en funcin de
la intensidad del dolor:
Primer escaln (EVA: 1-4). Analgsicos no opioides: paracetamol,
metamizol o antiinflamatorios no esteroideos.
Segundo escaln (EVA: 4-6). Opioides dbiles: tramadol o codena.
Tercer escaln (EVA: 7-10). Opioides potentes: morfina, fentanilo o
buprenorfina. En situacin terminal debe emplearse la morfina (va
oral o lquida) empezando con dosis bajas y aumentando segn sus
efectos. El fentanilo en administracin transdrmica tiene la ventaja
de su empleo en parches, con presentaciones de 12, 25, 50, 75 y 100
microg/h. En general, son frmacos bien tolerados cuando se introducen progresivamente y muy eficaces. No hay que olvidar el empleo
inicial de antiemticos (domperidona) y de laxantes.
Para el dolor neuroptico es til emplear, adems, otros frmacos, entre
los que se encuentran: antiepilpticos (gabapentina, pregabalina), corticoides, benzodiacepinas y antidepresivos. Adems del tratamiento analgsico
pautado, es necesario indicar rescates analgsicos ante situaciones dolorosas imprevistas. Finalmente, se debe hacer un seguimiento reevaluando peridicamente el tratamiento en funcin de la respuesta y tolerancia.
149

Cmo abordar los problemas

relacionados con la inmovilidad?
La inmovilidad mantenida puede dar lugar a diversos problemas,
como lceras por presin o contracturas, que es necesario prevenir y
tratar. Si el paciente est confinado en una cama o silln es necesario
buscar posiciones adecuadas y seguir un programa de fisioterapia y
cambios posturales. En pacientes completamente rgidos son tiles
las camas especiales y los colchones antiescaras. En contracturas extremas puede plantearse el tratamiento con toxina botulnica o incluso tenotomas para permitir la higiene (por ejemplo, en contracturas
palmares o de las piernas).
Cmo actuar en los ltimos das (agona)?

Esta situacin se identifica porque hay una mnima o nula ingesta,
debilidad extrema, bajo nivel de conciencia, aparicin de estertores
y signos de mala perfusin hstica. Se hace necesario un adecuado
soporte al paciente y a su familia, anticipndonos en lo posible a las
situaciones que se presenten. La familia suele estar angustiada si no
ha sido preparada, necesita informacin continuada y soporte emocional. En caso de sntomas refractarios (delrium, disnea, dolor, etc.)
puede ser necesaria la sedacin. Deben retirarse aquellos frmacos
innecesarios y se puede utilizar la va subcutnea para administrar
aquellos esenciales en funcin de la situacin (morfina, midazolam,
hioscina, etc.). Si la atencin domiciliaria no es posible en condiciones
adecuadas, o por claudicacin familiar, puede ser necesario el ingreso
hospitalario. En cualquier caso, se deben evitar desplazamientos en
situacin de muerte inminente.
Un aspecto fundamental para la atencin del paciente en sus ltimos
das es conocer su Declaracin de Voluntad Vital Anticipada. Se trata
del derecho que toda persona tiene a decidir sobre las actuaciones
sanitarias de las que pueda ser objeto en el futuro, en el supuesto
de que, llegado el momento, carezca de capacidad para decidir por
150
s misma. La declaracin puede modificarse o anularse en cualquier

momento por el mismo procedimiento por el que se llev a trmino
la primera vez. El Registro de Voluntades Vitales Anticipadas solo podr ser consultado por el mdico que atiende al paciente y siempre
que ste no pueda expresarse por s mismo. Pendiente an de la creacin de un registro nico a nivel nacional, en el caso de Andaluca el
mdico debe llamar al telfono de Salud Responde 902 505 060
para consultar la existencia de esta Declaracin. De esta forma queda
salvaguardado el principio tico de autonoma del paciente.

Los cuidados paliativos deben aplicarse
por un equipo multidisciplinario.
La comunicacin mdico-paciente debe

regir el tratamiento en todas las fases
de la EP.
El dolor debe tratarse siempre, pudiendo

seguirse el modelo de escalera
analgsica de la OMS.
En los casos indicados deber

consultarse el Registro de Voluntades
Vitales Anticipadas (telfono de Salud
Responde: 902 505 060).
REFERENCIAS
1. Bunting-Perry L. K. Palliative care in Parkinsons disease: implications for neuroscience nursing. J Neurosci Nurs 2006; 38: 106-113.
2. Clough C., Blockley A. Parkinsons disease and related disorders. In: Voltz et al., eds. Contemporary
Neurology Series. Palliative Care in Neurology. Oxford: Oxford University Press; 2004, p 48-58.
3. Goy E. R., Carter J., Ganzini L. Parkinson disease at the end of life. Careviger perspectives. Neurology
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5. Hudson P. L., Toye C., Kristjanson J. Would people with Parkinsons disease benefit from palliative
care? Palliat Med 2006; 20: 87-94.
151

20. MANEJO DEL PACIENTE EN URGENCIAS

Y DURANTE LA HOSPITALIZACIN
6. Porta J., Gmez-Batiste X., Tuca A. Manual de control de sntomas en pacientes con cncer avanzado
y terminal. Madrid: Arn; 2004.
7. Watson M., Lucas C., Hoy A., Back I. Enfermedad de Parkinson. En: Manual Oxford de Cuidados Paliativos. Madrid: Aula Mdica; 2007, p 594-599.
8. Cuidados Paliativos Domiciliarios. Atencin integral al paciente y su familia. Consejera de Salud. Junta
de Andaluca. Sevilla; 2003. (Puede consultarse en Internet en el Portal del Servicio Andaluz de Salud).
20
MANEJO DEL PACIENTE
EN URGENCIAS
Y DURANTE LA
HOSPITALIZACIN
Beatriz Espejo Martnez, Francisco Escamilla Sevilla
Entre las urgencias neurolgicas, una pequea parte corresponde a la

atencin de pacientes con enfermedad de Parkinson (EP). Si bien no
todas las consultas realizadas son autnticas urgencias o emergencias, en un porcentaje variable precisan la hospitalizacin del paciente (7-28 % al ao) y, en ocasiones, sta puede verse prolongada por
complicaciones mdicas o quirrgicas1.
Los motivos de consulta en Urgencias o durante la hospitalizacin
son diversos, afectando mayoritariamente a pacientes en estadios
avanzados de la enfermedad1-5:
Patologas mdicas (ictus, infarto agudo de miocardio, etc.), quirrgicas (colecistitis, etc.) o descompensacin de otra enfermedad
crnica (insuficiencia cardiaca o respiratoria, etc.).
Procesos intercurrentes a los que ha contribuido la propia EP: infecciones (urinaria o respiratoria), leo, trombosis venosas, lceras de decbito, cadas con o sin fractura, sncopes por hipotensin ortosttica, etc.
152
153

Aspectos relacionados con las terapias farmacolgicas (inicio, cambio o retirada de tratamientos, especialmente durante la hospitalizacin) y con otras terapias avanzadas, como sistemas de infusin o
Estimulacin Cerebral Profunda (ECP).
Con independencia de la causa, la sintomatologa predominante es el empeoramiento de los sntomas motores (por incremento del parkinsonismo,
imitando en su forma ms extrema al sndrome neurolptico maligno o,
menos frecuentemente, por incremento de las discinesias), o bien de los sntomas mentales (psicosis o sndrome confusional) (nivel de evidencia III)1-5.
En todo caso, se debe realizar una valoracin clnica incluyendo:
Anamnesis dirigida, con especial atencin al tratamiento farmacolgico (anticolinrgicos, opiceos, benzodiacepinas, e incluso a la posible retirada brusca de los mismos como causa de sndrome confusional), introduccin o cambios de nuevas medicaciones, infecciones
concomitantes, traumatismos, descompensaciones de patologas
previas o aparicin de otras (insuficiencia renal, heptica, cardiaca o
respiratoria, epilepsia, etc.).
Exploracin fsica completa, tanto general (descartar impactacin
fecal, retencin de orina, etc.) como neurolgica.
Pruebas complementarias segn la sospecha clnica: hemograma,
bioqumica srica, orina, saturacin de oxgeno, electrocardiograma, radiografa de trax y, en caso necesario, TAC craneal.
Cmo manejar las principales urgencias

por empeoramiento de la EP?
DETERIORO DE LOS SNTOMAS MOTORES
Estado hipocintico. Definido por un aumento del tiempo en off
con/sin episodios de superoff, o por una situacin off intermedia
mantenida. Como se ha referido, es fundamental tener en cuenta
la posibilidad de patologas intercurrentes (infecciones, etc.) o la
introduccin reciente de frmacos parkinsonizantes (vase el tema
154

21). Junto al tratamiento causal, a veces es necesario modificar los

frmacos dopaminrgicos (por ejemplo, incrementando la dosis de
levodopa en cada toma).
Un tipo especial de estado hipocintico extremo es el sndrome parkinsonismo-hiperpirexia o sndrome neurolptico maligno-like, que aparece en pacientes con EP de larga evolucin en los que coincide un proceso
intercurrente (infeccin, deshidratacin, golpe de calor, intervencin quirrgica, inicio de nutricin enteral, etc.) con una reduccin importante y
brusca de la medicacin antiparkinsoniana. Se caracteriza por la rpida instauracin de acinesia extrema, fiebre, rigidez espontnea, disminucin del
nivel de conciencia (coma en casos graves) y disautonoma (taquicardia,
fluctuacin de la TA, anhidrosis, leo paraltico, etc). Se asocia con elevacin
de la creatinfosfoquinasa (CPK) secundaria a rabdomiolisis, con riesgo de
insuficiencia renal e incluso coagulacin intravascular diseminada, complicaciones que conllevan una elevada mortalidad. El tratamiento es similar
al del sndrome neurolptico maligno: fluidoterapia (2500-3000 ml/24 h)
con electrolitos y glucosa, vitamina B1, medidas fsicas y farmacolgicas
contra la hipertermia, tratamiento de la infeccin y reinstauracin precoz
del tratamiento antiparkinsoniano (si es preciso por sonda nasogstrica). Si
la rigidez es muy intensa, puede ser necesario usar dantroleno intravenoso (1-2,5 mg/kg/6 horas)1. En un estudio controlado, la administracin de
metilprednisolona intravenosa se asoci con una recuperacin ms rpida6.
En el diagnstico diferencial se debe tener en cuenta la posibilidad de
un sndrome serotoninrgico si el paciente est siendo tratado con
antidepresivos tipo ISRS (especialmente si adems tomaba IMAO), predominando en estos casos la agitacin psicomotriz y la hiperactividad
simptica. Adems de la retirada del frmaco causal y las medidas de
sostn habituales, puede ser til el tratamiento con ciproheptadina.
Estado hipercintico. Consiste en el desarrollo de discinesias severas, que en casos extremos llegan a provocar cadas, dolor, fracturas, deshidratacin, fiebre e incluso rabdomiolisis, especialmente
si existe un aumento de la temperatura ambiental. Con frecuencia
se desencadena por cambios en el tratamiento dopaminrgico (inicio de un ICOMT sin reducir la dosis de levodopa, automedicacin
155


en el sndrome de disregulacin dopaminrgica, etc.). Adems de

descartar patologas intercurrentes, su manejo se basa en la reduccin de la dosis de los frmacos antiparkinsonianos.
DETERIORO DEL ESTADO MENTAL
Psicosis dopaminrgica. Es uno de los motivos de consulta ms
frecuentes en Urgencias. En su origen tambin pueden participar determinadas patologas intercurrentes, por lo que debe realizarse una
evaluacin general, que en ocasiones exige la realizacin de estudios
complementarios para el despistaje de infecciones u otros problemas
mdicos. En el tema 12 se detallan su manejo y las recomendaciones
segn la evidencia cientfica.
Sndrome confusional. Puede asemejarse a la psicosis dopaminrgica
pero, a diferencia de sta, se caracteriza por una mayor afectacin del
nivel de atencin y por el hecho de que los delirios no son tan estructurados ni mantenidos en el tiempo. Con frecuencia es un motivo de
consulta urgente durante las hospitalizaciones. Junto al despistaje y tratamiento de posibles patologas intercurrentes, se recomienda controlar
el ambiente (luz suave, temperatura confortable, barandillas en la cama,
sujecin fsica), reduccin de la medicacin antiparkinsoniana (por este
orden: anticolinrgicos, amantadina, IMAO-B, agonista dopaminrgico
y, si fuera necesario, ICOMT y levodopa) y tratamiento con quetiapina.
Sndrome por retirada de agonistas dopaminrgicos (AD). En pacientes con trastorno del control de impulsos, la retirada de los AD puede desencadenar un sndrome equiparable a la abstinencia por drogas de
abuso, con ansiedad, agorafobia, ataques de pnico, depresin, disforia,
fatiga, apata, disautonoma, etc.7
Cmo manejar las principales urgencias

en pacientes portadores de ECP?
Las complicaciones de la ECP pueden ser inmediatas o tardas tras la
ciruga, y pueden constituir un motivo de consulta urgente durante la
hospitalizacin o en el rea de Urgencias.
156
COMPLICACIONES INMEDIATAS
Relacionadas con el acto quirrgico o con la hospitalizacin. Aunque
es un procedimiento por lo general bien tolerado, el 1-3 % de los pacientes puede presentar complicaciones intracraneales potencialmente graves, como una hemorragia cerebral. Tambin pueden presentarse
cuadros confusionales, crisis comiciales o psicosis. Como en cualquier
otro paciente hospitalizado existe riesgo de trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar o infecciones como neumona.
COMPLICACIONES TARDAS
Relacionadas con la ciruga. Infecciones locales, erosiones cutneas o seromas en el trayecto de los cables o en la zona donde se
aloja el generador.
Relacionadas con los dispositivos. Desplazamientos (migraciones) o roturas de los electrodos o de los cables de conexin,
cortocircuitos, etc. Adems, el generador puede desconectarse
de forma fortuita por la exposicin a campos electromagnticos
(generadores de luz, grandes altavoces, etc.) o bien por agotamiento de la batera, a veces de forma inesperada. La sintomatologa resultante de estos problemas es la exacerbacin brusca del
parkinsonismo uni o bilateral.
Relacionadas con la estimulacin elctrica y/o los cambios
de medicacin.
Sntomas motores: aparicin de discinesias o empeoramiento
del parkinsonismo (incluso con congelaciones de la marcha, cadas, etc.); suelen ocurrir en las primeras semanas o meses tras la
ciruga, mientras que se ajusta la programacin y la medicacin.
Sntomas psiquitricos (ms comunes con la ECP del ncleo
subtalmico): abulia, anhedonia, apata, euforia o hipomana, e
incluso depresin con ideacin suicida.
Otros sntomas por estimulacin de estructuras vecinas (ms
comunes con la ECP del ncleo subtalmico): cpsula interna
157

(contracciones faciales, disartria, etc.), lemnisco medial (parestesias),

ncleos oculomotores (diplopa, apraxia de la apertura palpebral).
Si se presenta alguno de los problemas referidos debe remitirse al
paciente a la unidad mdico-quirrgica de referencia. En virtud del
problema puede considerarse la desconexin del generador y el correspondiente ajuste de la medicacin hasta que se lleve a cabo la
valoracin.
Para la realizacin de una RM en un paciente portador de un sistema de
ECP se debe desconectar el generador e informar al radilogo para que se
adopten las medidas de seguridad segn los protocolos establecidos (nivel
de evidencia IV). Tambin se recomienda la desconexin para la realizacin
de otros estudios, como electrocardiogramas o electroencefalogramas.
Cmo manejar al paciente con EP

hospitalizado por otros motivos?
En la Tabla I se exponen las principales medidas preventivas recomendadas en pacientes con EP hospitalizados. Entre ellas destacamos:
Respetar la medicacin antiparkinsoniana (presentaciones farmacolgicas, dosis y horarios), pues un porcentaje elevado de pacientes con EP tiene complicaciones durante los ingresos relacionadas
con esta cuestin2,3,5.
Evitar aquellos frmacos contraindicados en la EP (vase el tema 21). A
destacar en el mbito hospitalario el uso incorrecto de metoclopramida, sulpiride y neurolpticos (haloperidol, risperidona, etc.)2,3.
Dado el mayor riesgo de complicaciones que presentan los pacientes
con EP durante un proceso quirrgico se recomienda:
Valoracin neurolgica antes de la ciruga, con cuantificacin de
los riesgos en funcin de las caractersticas del paciente.
Son preferibles aquellos procedimientos menos invasivos y con
anestesia local.
158

Se debe reducir al mnimo imprescindible el tiempo de interrupcin

del tratamiento antiparkinsoniano. En circunstancias en las que se
prevea una dieta parenteral prolongada, o en cirugas resectivas intestinales en las que se comprometa la absorcin de levodopa, se
pueden considerar otras vas de administracin de frmacos dopaminrgicos: rotigotina transdrmica o apomorfina subcutnea (nivel
de evidencia III-IV). Si se mantiene la dieta enteral, es preferible mantener la medicacin habitual (nivel de evidencia IV).

En todo paciente con EP que acude a Urgencias
por un empeoramiento de su estado motor o
mental debe efectuarse un despistaje de procesos
intercurrentes, especialmente de infecciones.
Con independencia del motivo de consulta
urgente siempre debe revisarse la medicacin.
Cada centro hospitalario debera disponer de

una va clnica de manejo del paciente con
EP hospitalizado dado el mayor riesgo de
complicaciones.
La valoracin precoz por parte del neurlogo

mejora los resultados de la hospitalizacin.
Tras una intervencin traumatolgica se

recomienda, para mejorar el pronstico
osteoarticular:
- Ajuste de los frmacos antiparkinsonianos
- Movilizacin/rehabilitacin precoz
- Prevencin y tratamiento precoz de las
complicaciones
- Informacin previa al paciente y a la
familia sobre el pronstico y el tratamiento
rehabilitador a largo plazo
Durante la hospitalizacin para una

intervencin quirrgica, la medicacin debe
interrumpirse el mnimo tiempo necesario.
159


Tabla I. Principales medidas preventivas recomendadas en

pacientes con EP hospitalizados
Tabla I. Principales medidas preventivas recomendadas en

pacientes con EP hospitalizados (continuacin)
Programacin del
ingreso hospitalario
(ciruga programada)
Paciente quirrgico
- Informar al paciente y a sus familiares sobre los

riesgos relacionados con el ingreso
- Considerar tratamientos transdrmicos o
subcutneos si se estima que la interrupcin de
la medicacin va a ser prolongada
- Interrupcin de la
medicacin pre/
postoperatoria:
Recepcin del paciente en el hospital

- Revisin de la lista de todos
los medicamentos:
Identificar y evitar frmacos no indicados y

evaluar riesgos si no pueden ser suspendidos
- Revisin de la
pauta de frmacos
antiparkinsonianos y de la
autonoma del paciente:
Cotejar con el paciente y un familiar la pauta y la

capacidad del paciente para autoadministrarse los
frmacos antiparkinsonianos como si estuviera
en casa (preferible cuando sea posible)
Informar al personal sanitario acerca de la
necesidad de respetar la pauta establecida
Asegurar la disponibilidad de frmacos durante
el ingreso
- Evaluacin de riesgos de
deterioro motor y mental:
Valoracin neurolgica precoz

Establecer medidas preventivas
Problemas durante la estancia

- Sndrome confusional y/o
psicosis:
Tratamiento causal (infeccin, frmacos, etc.),

aplicar medidas conservadoras (iluminacin
adecuada, familiar colaborador) y farmacolgicas
(quetiapina) y de sujecin previo consentimiento
familiar en casos refractarios
- Deterioro motor:
Tratamiento causal
- Disfagia con riesgo de

aspiracin y malnutricin:
Solicitar valoracin por diettica para considerar

suplementos nutricionales que no interfieran
con el tratamiento antiparkinsoniano, la
colocacin de una sonda nasogstrica transitoria,
y la gastrostoma percutnea endoscpica
programada en pacientes con disfagia crnica
con malnutricin
Prevencin de complicaciones
- Trombosis venosa profunda
y tromboembolismo
pulmonar:
Movilizacin precoz, vendaje de miembros

inferiores y heparina profilctica
- Cadas:
Detectar pacientes con mayor riesgo y aplicar los

protocolos hospitalarios de prevencin, incluidas
las medidas fsicas pertinentes y de ayuda de
terceras personas (sanitarios o familiares)
- Sncope:
Medidas para la hipotensin ortosttica y posprandial
- lceras de decbito:
Medidas preventivas segn el riesgo individual y

tratamiento de las lesiones cutneas precoces
- Sndrome confusional:
Identificacin de pacientes a riesgo para iniciar

las medidas preventivas: limitacin del nmero
de cuidadores, medidas medioambientales (luz
y sonoridad), higiene del sueo (evitar sueo
diurno y respetar los horarios)
- Inmovilidad:
Movilizar precozmente al paciente
- leo paraltico:
Movilizacin precoz, fibra, hidratacin, etc.
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disease: current state of the field and need for guidelines. Parkinsonism Relat Disord 2011; 17: 139-145.
Paciente quirrgico
- Tipo de procedimiento:
Retrasar la retirada del tratamiento y

reinstaurarlo precozmente; si es necesario,
deber considerarse la sonda nasogstrica o
el tratamiento por otras vas: transdrmica
(rotigotina) o subcutnea (apomorfina)
Son preferibles las tcnicas menos invasivas y, si

es posible, con anestesia local/regional
Protocolos de prevencin de la infeccin
quirrgica
4. Kipps C. M., Fung V. S., Grattan-Smith P. et al. Movement disorder emergencies. Mov Disord 2005; 20:
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contina
6. Sato Y., Asoh T., Metoki N. et al. Efficacy of methylprednisolone pulse therapy on neuroleptic malignant syndrome in Parkinsons disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 574-576.
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7. Rabinak C. A., Nirenberg M. J. Dopamine agonist withdrawal syndrome in Parkinson disease. Arch Neurol 2010; 67: 58-63.
160
161

21. MANEJO DEL PACIENTE EN ATENCIN PRIMARIA.

FRMACOS PARKINSONIZANTES
21
MANEJO DEL PACIENTE
EN ATENCIN
PRIMARIA. FRMACOS
PARKINSONIZANTES
Marta Garca Caballos
El papel de los mdicos de familia en el manejo de la enfermedad

de Parkinson (EP) se centra, tanto en la actuacin ante una sospecha
diagnstica, como en el seguimiento del paciente ya diagnosticado
tras el inicio del tratamiento desde Atencin Especializada. Desde la
perspectiva de globalidad del mdico de familia, se debe prestar especial atencin a los aspectos relacionados con la comunicacin y el
apoyo al paciente y a sus cuidadores, el manejo de la medicacin antiparkinsoniana, su conciliacin con el resto de frmacos, y la tolerancia
al tratamiento, as como al abordaje de nuevas complicaciones1-3.
Cmo sospechar el diagnstico de EP y

cmo actuar desde Atencin Primaria?
La sospecha puede surgir porque el paciente relate sus sntomas, o bien
porque el mdico de familia aprecie cambios clnicos en sucesivas visitas
por otros motivos. Se debe sospechar una EP ante todo paciente con la
162
163

sintomatologa descrita en el tema 1. Aunque el temblor de reposo es el

sntoma ms reconocido y el que habitualmente condiciona la remisin
al neurlogo, hay que tener en cuenta que no siempre est presente. Es
necesario estar alerta ante la aparicin lentamente progresiva de torpeza
motora y rigidez asimtrica, muy caractersticas de la EP.
Ante la sospecha de EP se debe:
Derivar al paciente al neurlogo (a ser posible con experiencia en
trastornos del movimiento), lo antes posible y sin haber iniciado
ningn tratamiento (nivel de evidencia III)1,2,4.
Si el paciente estuviera tomando algn frmaco parkinsonizante
(Tabla I) deber ser retirado o cambiado desde Atencin Primaria,
sin posponer la derivacin (nivel de evidencia III).
Idealmente, la consulta con el neurlogo debera ser antes de 6 semanas, salvo en situaciones graves que debera ser lo antes posible
(nivel de evidencia IV).
Cul es el papel del mdico de familia

ante un paciente diagnosticado de EP?
Asegurar una adecuada comunicacin con el paciente y sus cuidadores, dirigida a facilitar su participacin en el proceso de toma de
decisiones sobre su enfermedad (nivel de evidencia IV).
Conocer e informar al paciente de los recursos disponibles en su
medio para personas con EP (nivel de evidencia IV):
Servicio de Neurologa de su centro de referencia.
Otras consultas de Atencin Especializada: Salud Mental, Rehabilitacin (los pacientes tienen que tener acceso a programas
de fisioterapia).
Servicios sociales.
Asociaciones de enfermos y familiares. En Andaluca: Federacin
Andaluza de Parkinson (http://www.fandep.org), que agrupa a
164

las asociaciones de Cdiz, Granada, Algeciras, Mlaga, Baha de

Cdiz y Sevilla).
Establecer vas de contacto con el mdico especialista a cargo del
paciente, para facilitar la comunicacin en previsin de futuros
ajustes o cambios de tratamiento. Las decisiones de iniciar o alterar
la pauta de medicacin antiparkinsoniana se deben tomar desde
Atencin Especializada5. En los perodos entre consultas hospitalarias, se puede ajustar la medicacin segn las recomendaciones del
neurlogo (nivel de evidencia IV).
Estar alerta para identificar el empeoramiento de los sntomas o la
aparicin de complicaciones motoras y no motoras. El manejo de
las mismas requerir habitualmente interconsulta al especialista
(nivel de evidencia IV)5.
Directrices en Atencin Primaria sobre la medicacin en pacientes con EP6:
No suspender bruscamente la medicacin antiparkinsoniana,
ante el riesgo de acinesia aguda o sndrome neurolptico maligno-like (nivel de evidencia IV).
Evitar los frmacos con potencial para producir parkinsonismo
(Tabla I) y aquellos que interaccionan con los frmacos antiparkinsonianos (Tabla II) (nivel de evidencia IV).
Adiestrar a los pacientes y cuidadores formales / informales en
el empleo de la medicacin, con especial atencin al respeto de
los horarios de las tomas (nivel de evidencia IV).
Ofrecer revisiones peridicas de la medicacin, para detectar
precozmente problemas de adherencia y de efectos adversos
(nivel de evidencia III).
Apoyo y seguimiento continuo a los pacientes y cuidadores (nivel
de evidencia III).
Establecer contacto con las Unidades de Cuidados Paliativos cuando el paciente lo requiera y especialmente al final de la vida (nivel
de evidencia IV).
165


Informar acerca de los riesgos de la conduccin en relacin con los

frmacos (levodopa y especialmente agonistas dopaminrgicos) y
con la progresin de la EP (nivel de evidencia IV).
Cmo manejar el empeoramiento

de los sntomas motores o mentales
desde Atencin Primaria?
En los temas correspondientes de este Manual se expone su manejo
ms detallado, pero de forma general se recomienda desde el mbito
de Atencin Primaria (nivel de evidencia IV):
Diagnosticar y tratar en su caso las circunstancias agudas relacionadas en el empeoramiento (procesos infecciosos, metablicos,
estreimiento, etc.).
Investigar la presencia de efectos adversos de la medicacin antiparkinsoniana.

Repasar la lista de frmacos a evitar (Tabla I) y las posibles interacciones con otros frmacos (Tabla II), facilitando consejos para no
automedicarse.
Insistir en la recomendacin de no suspender bruscamente la medicacin antiparkinsoniana. Explicar las posibles consecuencias de
una suspensin brusca.
Tabla I. Principales frmacos que pueden inducir sntomas
parkinsonianos y, por tanto, deben evitarse en la EP
Mayor potencial
parkinsonizante
Butirofenonas: haloperidol, droperidol

Difenilbutilpiperidinas: pimocida
Comprobar la adherencia al tratamiento en cuanto a dosis y horarios.
Tioxantenos: flupentixol, zuclopentixol
Asegurar que el paciente no haya tomado frmacos parkinsonizantes (Tabla I) u otros relacionados con el empeoramiento.
- Neurolpticos atpicos
Olanzapina, risperidona, aripiprazol, etc.
Si los sntomas persisten, realizar interconsulta al especialista responsable del paciente.
- Benzamidas sustituidas
Metoclopramida, cleboprida, cinitaprida, sulpirida,
tiaprida, etc.
- Depleccionantes dopaminrgicos
Tetrabenazina, reserpina
Cmo llevar a cabo la revisin de la

medicacin en Atencin Primaria?
- Antagonistas del calcio

Cinarizina, flunarizina, etc.
Se recomienda (nivel de evidencia IV):

Comprobar que se han realizado correctamente los cambios propuestos en la ltima visita al especialista, particularmente con respecto a las dosis y horarios.
Explorar la adherencia a la medicacin y las barreras que dificultan
el adecuado cumplimiento.
166
- Neurolpticos tpicos o clsicos

Fenotiacinas: clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina, tioridazina, tietilperazina, etc.
Menor potencial
parkinsonizante
- Amiodarona
- cido valproico
- ISRS
- Litio
- Meperidina
- Metildopa
- Inhibidores de la colinesterasa
167


Tabla II. Principales interacciones farmacolgicas en pacientes con EP

Antiparkinsoniano
Rasagilina
Selegilina
Bromocriptina
Cabergolina
Ropinirol
Frmaco a evitar
Riesgo de la interaccin
Efedrina Pseudoefedrina
Meperidina
Hipertensin arterial
Toxicidad del Sistema
Nervioso Central
Sndrome
serotoninrgico
Dextrometorfano
ISRS
Venlafaxina
Duloxetina
Antidepresivos triccilicos
Eritromicina
Claritromicina
Ciprofloxacino
Aumento de niveles de
antiparkinsonianos
Aumento de niveles de
ropinirol
REFERENCIAS
2006.
3. Clinical Knowledge Summaries (CKS). Parkinson Disease. Jun 2009. URL: http://www.cks.nhs.uk/parkinsons_disease.
4. Kale R., Menken M. Who should look after people with Parkinsons disease. British Medical Journal
2004; 328(7431): 62-63.
5. Wensing M., van der Eijk M., Koetsenruijter J. et al. Connectedness of healthcare professionals involved
in the treatment of patients with Parkinsons disease: a social networks study. Implement Sci 2011; 6:
67.
6. Buetow S., Henshaw J., Bryant L., OSullivan D. Medication timing errors for Parkinsons disease: perspectives held by caregivers and people with Parkinsons in New Zealand. Parkinsons Dis 2010; 2010:
432983.

Los pacientes en los que se sospeche EP deben
ser remitidos al neurlogo de forma precoz, y si
es posible, sin iniciar tratamiento.
En pacientes con sntomas caractersticos,

deben retirarse aquellos frmacos
habitualmente causantes de parkinsonismo
iatrgeno, sin demorar la remisin al neurlogo.
El tiempo ideal hasta la primera cita en

Neurologa no debera superar las 6 semanas.
En Atencin Primaria debe asegurarse la

continuidad asistencial de los pacientes.
Ante un empeoramiento de la sintomatologa

debe efectuarse el despistaje de procesos
intercurrentes desde el primer nivel de atencin.
En Atencin Primaria es fundamental la

supervisin del tratamiento del paciente:
adherencia, efectos adversos, interacciones
farmacolgicas, evitar frmacos
parkinsonizantes, etc.
168
169

22. SEGUIMIENTO EN CONSULTA

DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
22
SEGUIMIENTO
EN CONSULTA DE
TRASTORNOS DEL
MOVIMIENTO
Miguel ngel Moya Molina, Marin Muchada Lpez
Qu profesionales deben diagnosticar y dirigir

el tratamiento de los pacientes con EP?
Los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) deben ser diagnosticados, tratados y seguidos por especialistas en Neurologa y, siempre
que sea posible, con especial competencia y dedicacin a los trastornos del movimiento (consulta de Trastornos del Movimiento) (nivel de
evidencia III)1. Los errores diagnsticos estn en torno al 47 % entre
los mdicos no neurlogos, sobre el 25 % en los neurlogos generales
y entre el 6-8 % en los especialistas en trastornos del movimiento1.
Existe evidencia cientfica que indica que aquellos pacientes diagnosticados de EP que son tratados por especialistas en Neurologa tienen
un mejor resultado en el ndice de fracturas de cadera e incluso en
trminos de mortalidad (nivel de evidencia III)2. Ms especficamente,
al comparar los resultados del manejo por especialistas en trastornos
del movimiento frente al realizado por neurlogos generales y por
mdicos no neurlogos, los resultados son mejores sobre todo en los
170
171


siguientes aspectos: fluctuaciones motoras, cadas, sntomas depresivos y alucinaciones (nivel de evidencia III)3.
Adems, la satisfaccin de los pacientes con EP tratados por expertos
en trastornos del movimiento es tres veces superior a la de los tratados por neurlogos generales (nivel de evidencia IV)4. Entre las causas
que pueden justificar este hecho se encuentran:
Su mejor preparacin para manejar situaciones complejas y aportar mayor informacin sobre el pronstico.
Disponer de ms tiempo para atender a los pacientes.
Los pacientes atendidos en consultas especficas podran ser diferentes, en cuanto a caractersticas clnicas, de los atendidos por
neurlogos generales.
Cunto tiempo debe transcurrir

entre las revisiones?
No se ha establecido la frecuencia con la que se debe seguir a los
pacientes con EP. Se aconseja hacer un seguimiento basado a la severidad clnica1 (nivel de evidencia IV).
En nuestro medio se consideran recomendables los siguientes tiempos de frecuentacin:
En personas con sntomas iniciales de EP y an sin tratamiento, el
seguimiento se har para verificar el diagnstico y la necesidad de
tratamiento: cada 3-6 meses.
Una vez iniciado el tratamiento puede ser necesario un seguimiento
ms frecuente para evaluar la respuesta a la medicacin, revisar las dosis
de los frmacos e incluso confirmar el diagnstico: cada 2-3 meses.
Cuando se constata una estabilidad de la sintomatologa (en EP
inicial, media o avanzada) las revisiones pueden ser ms espaciadas: cada 6 meses.
172
Sin embargo, en la EP media o avanzada son comunes las complicaciones motoras o mentales que requieren ajustes de medicacin
ms frecuentes: cada 2-3 meses.
Qu profesionales debe incluir una unidad

de trastornos del movimiento (UTM)?
A falta de que la Sociedad Espaola de Neurologa establezca los estndares que debe reunir una UTM, para un autntico abordaje multidisciplinar se considera necesario incluir, entre otros profesionales, a
personal de enfermera especializado en la EP, cuyas funciones se resumen en la Tabla I5. Todos los pacientes con EP deberan tener acceso
regular a las intervenciones de este personal de enfermera especfico
(nivel de evidencia IV)1.
Tabla I. Funciones del personal de enfermera especializado en la EP5

Comunicacin personalizada con el paciente
Asesoramiento y educacin a los pacientes y cuidadores
Seguimiento de los sntomas
Seguimiento de la respuesta al tratamiento y de la aparicin de posibles
efectos secundarios
Coordinacin y facilitacin de los recursos socio-sanitarios existentes en
funcin de las necesidades de cada paciente y su familia
Enlace y coordinacin entre diferentes estamentos asistenciales
Referencia para otros profesionales sanitarios
En determinados casos puede considerarse la posibilidad de atencin
domiciliaria
173


Qu papel tienen las nuevas tecnologas

en el seguimiento de pacientes con EP?
El uso de la telemedicina, que permite realizar consultas a especialistas
en trastornos del movimiento desde lugares con menor accesibilidad
fsica a estos profesionales, es beneficiosa para mejorar los sntomas y
la calidad de vida de los pacientes con EP (nivel de evidencia II)6.
REFERENCIAS
2. Willis A. W., Schootman M , Evanoff B. A. et al. Neurologist care in Parkinson disease: a utilization,
outcomes, and survival study. Neurology 2011; 77: 851-857.
3. Cheng E. M., Swarztrauber K., Siderowf A. D. et al. Association of specialist involvement and quality of
care for Parkinsons disease. Mov Disord 2007; 22: 515-522.
4. Dorsey E. R., Voss T. S., Shprecher D. R. et al. A U.S. survey of patients with Parkinsons disease: satisfaction with medical care and support groups. Mov Disord 2010; 25: 2128-2135.
5. Jarman B., Hurwitz B., Cook A. et al. Effects of community based nurses specialising in Parkinsons
disease on health outcome and costs: randomised controlled trial. BMJ 2002; 324: 1072-1075.
6. Dorsey E. R., Deuel L. M., Voss T. S. et al. Increasing access to specialty care: a pilot, randomized controlled trial of telemedicine for Parkinsons disease. Mov Disord 2010; 25: 1652-1659.

Los pacientes con EP deben ser
diagnosticados, tratados y seguidos por
especialistas en Neurologa, y siempre
que sea posible, por especialistas en
trastornos del movimiento.
Se aconseja hacer el seguimiento de

los pacientes con EP en funcin de la
severidad clnica.
Todos los pacientes con EP deberan

tener acceso a profesionales de
enfermera especializados en esta
enfermedad.
La telemedicina con el especialista

en trastornos del movimiento es
una herramienta eficaz y til en el
seguimiento de los pacientes con EP.
174
175

ANEXOS
ANEXOS
Anexo I. Conflicto de intereses
Francisco Javier Barrero Hernndez ha recibidohonorarios como
ponente en reuniones organizadas por la industria y gastos de desplazamiento a congresos cientficos de: Biogen Idec, Esteve, Lundbeck,
Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis y Teva Pharmaceuticals. Mariano
Bravo Utrera ha recibido honorarios como ponente y financiacin
para asistir a reuniones por parte de distintas empresas (BoehringerIngelheim, Glaxo-SmithKline, Lundbeck y Novartis). Vctor Manuel
Campos Arillo ha recibido honorarios como ponente de Novartis,
UCB Pharma, Boehringer-Ingelheim, Allergan, Abbott y Andrmaco;
en relacin con programas educativos y actividades de formacin
ha recibido financiacin de Novartis, Glaxo-SmithKline, UCB Pharma, Boehringer, Allergan, apoyo de investigacin por parte de Esteve
y, por acudir a reuniones y congresos, de Novartis, UCB Pharma y
Boehringer-Ingelheim. Manuel Carballo Cordero ha recibido ayudas
puntuales para asistencia a congresos y otras reuniones cientficas
por parte de Italfarmaco, Lundbeck, UCB Pharma y Novartis, ha actuado como consultor de UCB Pharma y ha recibido honorarios por
ponencias de Italfarmaco y Lundbeck. Jos Rafael Chacn Pea ha
recibido honorarios como ponente, apoyo para acudir a congresos y
reuniones, y financiacin para programas formativos o actividades de
formacin y de estudios multicntricos por parte de distintas empresas (Abbott, Allergan, Boehringer-Ingelheim, Glaxo-SmithKline,
Lundbeck, Medtronic, Merz, Novartis y UCB Pharma). Eduardo Du176
176
177

rn Ferreras ha recibido honorarios como ponente en reuniones y

financiacin de programas educativos o actividades de formacin o
para acudir a reuniones cientficas y congresos por parte de GlaxoSmithKline, Lundbeck, Merz Novartis y UCB Pharma. Francisco Escamilla Sevilla ha recibido honorarios como ponente y apoyo para
acudir a reuniones cientficas de Boehringer-Ingelheim, Eisai, GlaxoSmithKline, Italfarmaco, Lundbeck, Medtronic, MSD, Novartis, Solvay
(actual Abbott) y UCB Pharma. Ral Espinosa Rosso declara haber
recibido honorarios de Novartis, Italfarmaco, Boehringer-Ingelheim y
UCB Pharma en concepto de ponencias e inscripcin en congresos/
cursos de neurologa. Jos Manuel Garca Moreno ha recibido honorarios como ponente, consultor y para asistir a congresos por parte de Boehringer-Ingelheim, Glaxo-SmithKline, Lundbeck, Novartis
y UCB Pharma. Javier Gutirrez Garca ha recibido honorarios por
ponencias, apoyo para acudir a congresos y ayudas para la realizacin
de estudios por parte de Abbott, Allergan, Andrmaco, BoehringerIngelheim, Esteve, Glaxo-SmithKline, Italfarmaco, Lundbeck, Merz,
Novartis, Pfizer y UCB Pharma. Adolfo Mnguez Castellanos ha
recibido honorarios como ponente y apoyo para acudir a reuniones
cientficas de Boehringer-Ingelheim, Eisai, Glaxo-SmithKline, Lundbeck, Medtronic, MSD, Novartis y UCB Pharma. Miguel ngel Moya
Molina ha recibido honorarios como ponente en reuniones organizadas por Boehringer-Ingelheim, Eisai, Esteve, Ferrer, Glaxo-SmithKline,
Grunenthal, Lundbeck, Novartis, Pfizer, UCB Pharma, Solvay (actual
Abbott), ha recibido financiacinpara actividades de formacin por
parte de Novartis y Janssen, y para acudir a congresos por parte de
Novartis y Glaxo-SmithKline, y ha sido asesor durante un ao de laboratorios Andrmaco (actual Grunenthal). Marin Muchada Lpez
ha recibido financiacin para programas educativos y actividades de
formacin, y apoyo para asistencia a reuniones y congresos por parte
de Boehringer-Ingelheim, Ferrer, Glaxo-SmithKline, Grunenthal, Janssen-Cilag, Lundbeck, Novartis, Solvay y UCB Pharma. Jess Olivares
Romero ha recibido honorarios por su participacin en ponencias de
reuniones organizadas por Boehringer-Ingelheim, Glaxo-SmithKline,
Lundbeck, Novartis y UCB Pharma. Jess M. VegaPrezha partici178
ANEXOS
pado en actividades formativas financiadas y ha recibido apoyopara

asistir a congresos y reuniones por parte de Boehringer Ingelheim,
Glaxo-SmithKline, Lundbeck yNovartis.
Jos Salvador Alegre Herrera, Ftima Carrillo Garca, Alfonso Castro Garca, Clementina Del Canto Prez, Beatriz Espejo Martnez,
Marta Garca Caballos, Vernica Gonzlez Torres, Javier Gutirrez
Garca, Pablo Mir Rivera, Mercedes Muoz Pasadas, Teresa Ortega
Len, Mara Jos Prez Navarro, Mark Andreas Saguer, Nuria Segura Bruna y ngel Sesar Ignacio han declarado ausencia de conflicto
de intereses.
179

ANEXOS
Anexo II. Niveles de evidencia y

grados de recomendacin
Niveles de evidencia y recomendaciones para el desarrollo de guas
de prctica clnica oficiales de la Sociedad Espaola de Neurologa
(http://www.sen.es/ profesionales/ac3.htm).
La clasificacin de la evidencia disponible respecto a los procedimientos diagnsticos debe realizarse segn los siguientes criterios:
Nivel I. Estudios prospectivos bien diseados que incluyan un espectro amplio de personas en los que se sospecha la enfermedad. El
test diagnstico debe evaluarse de manera ciega. La definicin de
la enfermedad debe basarse en criterios gold standard.
Nivel II. Estudios prospectivos bien diseados que incluyen un espectro
reducido de personas en los que se sospecha la enfermedad. Estudios retrospectivos bien diseados en los que se incluye un espectro amplio de
pacientes con la enfermedad segn criterios gold standard comparado
con un espectro amplio de controles. La evaluacin del test diagnstico
debe haberse realizado de manera ciega.
Nivel III. Estudios retrospectivos en los que el test diagnstico se
evala de manera ciega pero con un espectro reducido tanto de
pacientes como de controles.
180
181

ANEXOS
Nivel IV. Estudios en los que el test diagnstico no se evala de

manera ciega. Opiniones de expertos. Series de casos.
La clasificacin de la evidencia disponible respecto a las intervenciones teraputicas debe realizarse segn los siguientes criterios:
Nivel I. Evidencia procedente de un ensayo clnico aleatorio o metaanlisis con las siguientes caractersticas: a) la poblacin estudiada debe ser representativa, b) los objetivos deben estar claramente
definidos, c) criterios de inclusin y exclusin claramente establecidos, d) la valoracin del resultado debe ser ciega respecto al
tratamiento realizado, e) justificacin adecuada de las prdidas de
pacientes (generalmente se recomienda que la prdida de pacientes
debe ser inferior al 10 %), f) las caractersticas basales relevantes
deben ser equiparables en los grupos estudiados.
Nivel II. Ensayos clnicos aleatorios que no cumplen los criterios para ser
clasificados como nivel de evidencia I. Tambin se incluyen como nivel
de evidencia II los estudios prospectivos no aleatorios en poblaciones
representativas, con grupo control, con valoracin ciega del resultado
y que cumplen las carctersticas sealadas en el prrafo anterior.
Nivel III. Otros estudios con grupo control en los que la valoracin
del resultado es independiente del tratamiento recibido.
Nivel IV. Estudios sin grupo control. Series de casos. Opiniones de expertos.
Las recomendaciones se clasificarn en los siguientes grados en
funcin del nivel de evidencia en que se basan:
Grados de recomendacin
GRADO A
Apoyado en al menos un trabajo (preferiblemente ms de

uno) con nivel de evidencia I
GRADO B
Apoyado en al menos un trabajo con un nivel de evidencia II
GRADO C
Apoyado por estudios con nivel de evidencia III o IV
182
Anexo III. Abreviaturas ms utilizadas

AA: Antipsicticos atpicos
AD: Agonista dopaminrgico
AMS: Atrofia multisistmica
AMS-P: Forma parkinsoniana de la atrofia multisistmica
DaT: Transportador de dopamina
DaTSCAN: SPECT con 123I-ioflupano
DCB: Degeneracin corticobasal
DCL: Demencia con cuerpos de Lewy
D-M-D: Discinesias-mejora-discinesias
ECP: Estimulacin del ncleo subtalmico
EP: Enfermedad de Parkinson
EPI: Enfermedad de Parkinson idioptica
FDG: 18F-fluorodesoxiglucosa
GATM: Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento
Gpi: Globo plido interno
HO: Hipotensin ortosttica
IBZM: 123I-iodobenzamida
ICOMT: Inhibidor de la catecol-orto-metiltransferasa
ID: Intraduodenal
IDD: Inhibidor de la DOPA descarboxilasa
IMAO-B: Inhibidor de la monoaminooxidasa B
183

ISRS: Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina

LD: L-dopa o levodopa
LI: Liberacin Inmediata
LR: Liberacin Retardada
LRRK2: Kinasa 2 rica en repeticiones de leucina
M-D-M: Mejora-discinesias-mejora
MIBG: Metaiodobenzilguanidina
NICE: Instituto Nacional de la Salud y Excelencia Clnica del Reino Unido
NMDA: N-metil-D-aspartato
NST: Ncleo subtalmico
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
PIF: Psicosis inducida por frmacos
PET: Tomografa por emisin de positrones
PSP: Parlisis supranuclear progresiva
PSP-P: Forma parkinsoniana de la parlisis supranuclear progresiva
REM: Fase del sueo caracterizada por movimientos rpidos de los ojos
RM: Resonancia magntica
SAN: Sociedad Andaluza de Neurologa
SAOS: Sndrome de apnea obstructiva del sueo
SNCA: Gen que codifica la alfa-sinuclena
SPECT: Tomografa computarizada por emisin de fotn nico
SPI: Sndrome de piernas inquietas
ST: Sonografa transcraneal
TA: Tensin arterial
TAC: Tomografa axial computarizada
TCSREM: Trastorno de conducta del sueo en fase REM
UCHL1: Hidroxilasa de la ubiquitina C-terminal
UK-PDSBB: Banco de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson del Reino Unido
UPDRS-III: Subescala motora de la escala unificada para la enfermedad de Parkinson
Vim: Ncleo ventral intermedio talmico
184
185
AZ 11-112

186

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Recomendaciones de Prctica Clnica en la

RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA

1. Criterios diagnsticos. Jess Olivares Romero

2. Banderas rojas en el diagnstico diferencial de los

3. Test de levodopa y apomorfina.

4. Diagnstico por imagen I: TAC, RM y

5. Diagnstico por imagen II: SPECT y PET cerebral.

6. Diagnstico por imagen III: Gammagrafa cardiaca.

7. Estudios de laboratorio. Vctor M. Campos Arillo

8. Estudios genticos. Ral Espinosa Rosso

RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA

10. Complicaciones motoras. Francisco J. Barrero Hernndez,

11. Manifestaciones motoras refractarias.

12. Manifestaciones psiquitricas y cognitivas.

13. Disautonoma. Mara J. Prez Navarro

14. Trastornos del sueo. Mercedes Muoz Pasadas

15. Terapias avanzadas I: Apomorfina subcutnea.

16. Terapias avanzadas II: Infusin duodenal de levodopa.

17. Terapias avanzadas III: Tratamiento quirrgico.

18. Tratamiento rehabilitador. Mark A. Saguer

19. Cuidados paliativos en la enfermedad avanzada.

20. Manejo del paciente en Urgencias y durante la hospitalizacin.

22. Seguimiento en consulta de Trastornos del Movimiento.

RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA

fesionales, sacrificando por lo general la exhaustividad en aras de la

Adolfo Mnguez Castellanos

Junta Directiva del Grupo Andaluz

Grupo de Trabajo (por orden alfabtico)

RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA

Francisco Javier Barrero Hernndez

Marta Garca Caballos

RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA

Mark Andreas Saguer

Nuria Segura Bruna

RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA

RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA

avanzadas no ha de demorarse el adecuado tratamiento de las manifestaciones cognitivo-conductuales.

RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA

RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA

siones sistemticas en las bases de datos y de los estudios originales

La mayor limitacin de este Manual viene impuesta por su tamao,

RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA

RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA

En la actualidad, el diagnstico de enfermedad de Parkinson idioptica (EPI) es clnico.

Son vlidos los criterios clnicos

RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA

Tabla I. Criterios diagnsticos del Banco de Cerebros de la Sociedad

Tabla II. Criterios diagnsticos de enfermedad de Parkinson

Paso 1. Diagnstico de Parkinsonismo

Criterios para el diagnstico de enfermedad de Parkinson POSIBLE

Bradicinesia y al menos uno de los siguientes:

Paso 2. Hallazgos que excluyen enfermedad de Parkinson como causa

RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA

Tabla III. Agrupacin de los hallazgos clnicos de la enfermedad de

RECOMENDACIONES DEL GATM

GRUPO B. Hallazgos sugerentes de un diagnstico alternativo

Se recomienda utilizar los criterios del

Entre los factores o marcadores de

Abreviaturas: vase Anexo III

Existen sntomas preclnicos que

2. BANDERAS ROJAS EN EL DIAGNSTICO

RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA

Se consideran Banderas rojas aquellos sntomas/signos atpicos

Pueden ayudar los hallazgos clnicos