N

ANALISA DATA
DATA PENUNJANG
ETIOLOGI
DS: DO:
GCS 6 (E2V1M3)
TD 140/90 mmHg
N: 100 x/menit
CT scan: haemoraghi (+)
hemisfer sinistra
DS: DO:
GCS 6 (E2V1M3)
TD 140/90 mmHg
N: 100 x/menit
Agitasi (+) saat kepala bergeser
Skala nyeri 5 (objektif 0-5)
Muntah (+)
DS: DO:
RR: 24 x/menit
Ronkhi +++/++
Batuk (-)
GCS 6 (E2V1M3)
Retraksi dada
Penggunaan otot bantu
pernafasan:
sternokleidomastoid (-), Otot
diafragma (-)
Muntah (+)

Hemoragi
Volume cairan
otak

MASALAH
Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral

TIK
Tekanan perfusi
otak
Hemoragi

Nyeri akut

Volume cairan
otak
TIK
Nyeri kepala

Hemoragi
Perfusi jaringan
otak
Disfungsi neuron
Reflek batuk
Penumpukan
mukosa bronkus
ronkhi

Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas

DS: DO:
GCS 6 (E2V1M3)
Terpasang NGT
Batuk (-)
Residu lambung: cc/2 jam
Reflek gag (-)
Reflek menelan (-)
DS: DO:
GCS 6 (E2V1M3)
Terpasang NGT
Menelan (-)

Hemoragi

Resiko aspirasi

Perfusi jaringan
otak
Disfungsi neuron
Reflek batuk
Reflek muntah
Hemoragi
Perfusi jaringan
otak

Resiko
ketidakseimbanga
n nutrisi: kurang
dari kebutuhan
tubuh

Disfungsi neuron
Menelan

DS: DO:
GCS 6 (E2V1M3)
Kekuatan otot 1 1
1 1
ROM bebas
n n
n n
RR 24 x/menit
Terpasang oksigen masker
nonrebreathing 3 LPM
DS: DO:
GCS 6 (E2V1M3)
CT Scan: hemoragi (+) hemisfer
sinistra
Skala braden 11 (standar > 18
untuk dewasa)

Hemoragi

Kerusakan
mobilitas fisik

Perfusi jaringan
otak
Disfungsi neuron
Hemiparese
hemiplegia

Hemoragi
Perfusi jaringan
otak
Disfungsi neuron
Hemiparese
Hemiplegia
imobilitas

Resiko luka tekan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
No Diagnosa
Tanggal
perumusan
Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral
b.d faktor resiko
perdarahan otak
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas b.d akumulasi
sekret di bronkus
Resiko aspirasi b.d faktor
resiko penurunan
kesadaran dan reflek batuk
Resiko ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
intake nutrisi tidak
adekuat
Nyeri akut b.d
peningkatan TIK
Kerusakan mobilitas fisik
b.d
Resiko luka tekan
(dekubitus)

Tanggal
pencapaian

Keterangan

N
O

PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
INTERVENSI
RASIONAL
KRITERIA HASIL
Gangguan perfusi Tujuan:
klien NIC: (2550)
jaringan serebral
faktor-faktor
yang 1. Mempengaruhi
menunjukkan
perfusi 1) Tentukan
berhubungan dengan keadaan atau
jaringan
serebral
penetapan intervensi,
penyebab khususnya selama koma
efektif dalam 1x24 jam
kerusakan
atau
atau penurunan perfusi jaringan
kemunduran
tanda
serebral serta potensial terjadinya
Kriteria hasil NOC:
atau gejala neurologis
peningkatan tekanan intracranial
a) Tissue
perfusion:
maupun
perbaikan
cerebral (0406)
fase
awal
yang
2) Pantau atau catat status neurologis
Indikator:
mememrlukan
sesering mungkin dan bandingkan
tindakan pembedahan
1)
Tekanan systole
dengan keadaan normal
dan diastole dalam
2. Mengetahui
rentang yang
kecenderungan
diharapkan
tingkat kesadaran dan
2)
Tidak ada sakit
potensial peningkatan
kepala dan muntah
tekanan
intracranial
serta
mengetahui
3)
Tidak ada
lokasi,
luas,
dan
peningkatan
3)
Pantau
tanda-tanda
vital
seperti
kemajuan
(resolusi)
tekanan intracranial
adanya hipertensi atau hipotensi,
kerusakan
sistem
4)
Tidak ada
bandingkan
tekanan
darah
yang
saraf pusat (SSP)
gangguan reflek
terbaca pada kedua lengan
3. variasi hasil tekanan
saraf dan kognitif
darah mungkin terjadi
akibat tekanan atau
4) Konsultasi dengan ahli fisioterapi
trauma serebral pada
untuk mengoptimalkan bagian
daerah
vasomotor
DIAGNOSA

Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas

Tujuan: klien
menunjukkan bersihan
jalan nafas efektif
dalam 1x24 jam
Kriteria hasil NOC:

kepala (15-30o) dan kaji respon

klien untuk hal tersebut
5) Kolaborasi pemberian oksigen
sesuai indikasi

otak, hipertensi atau

hipotensi
postural
dapat menjadi faktor
pencetus
4. menurunkan tekanan
arteri
melalui
peninggian drainase
dan
meningkatkan
sirkulasi serebral

6) Kolaborasi dalam pemberian obat

penurun edema otak

5. menurunkan hipoksia
yang
dapat
menyebabkan
peningkatan
vasodilatasi serebral
dan
tekanan
intracranial,
serta
terbentuknya edema
6. membantu
percepatan
penyembuhan
penyakit
1. mengetahui
adanya
sumbatan jalan nafas dan
mempatenkan jalan nafas
2. mengetahui
kepatenan
sirkulasi pernafasan
3. membantu
keefektifan

1) Buka jalan nafas klien dengan

teknik chin lift atau jaw trust
2) Pantau status pernafasan dan
oksigen, jika perlu
3) Berikan udara atau oksigen yang

Resiko aspirasi

a) Respiratory status:
ventilation
b) Respiratory status:
airway patency
(0410)
c) Aspiration control
Indikator:
1) Demontrasi batuk
efektif
2) Tidak ada
akumulasi sekret
3) SaO2 dalam batas
normal
4) Irama dan
frekuensi nafas
dalam batas
normal
Tujuan: klien
menunjukkan tidak
adanya aspirasi dalam
1x24 jam
Kriteria hasil NOC:
a) aspiration
precaution
b) Respiratory status:
airway patency
Indikator:

telah dihumidifikasi, sesuai

indikasi
4) Kolaborasikan pemberian terapi
nebulizer, pemberian aerosol dan
bronkodilator, jika perlu

NIC: Aspiration Precaution

1. Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk, reflek menelan, dan reflek
muntah
2. Monitor adanya disfagia

3. Pertahankan jalan nafas paten

pernafasan
4. membantu melonggarkan
jalan
nafas
dan
mengencerkan sekret di
jalan nafas

1. Indikator tersebut
dapat menilai adanya
potensi terjadinya
aspirasi
2. Disfagia dapat
berpotensi terjadinya
kerusakan menelan
yangd apat memicu
terjadinya aspirasi
3. Aspirasi berpotensi

1) Mempertahankan
posisi head up 30o
setelah makan
2) Memposisikan
head up setelah
makan dan minum
3) Batuk (-)
4) Tersedak (-)
5) Frekuensi nafas
dalam batas
normal
6) Irama nafas
reguler

Resiko
ketidakseimbanga
n nutrisi: kurang
dari kebutuhan
tubuh

Tujuan: klien
mempertahankan
keseimbangan nutrisi
dalam 1x24 jam
Kriteria hasil NOC:
a) Nutritional status
(1004)
Indikator:
1) Melaporkan
keadekuatan
tingkat energy

4. Monitor status pulmonal

5. Posisikan 30o-45o sebisa mungkin
6. Pertahankan kepala bed elevasi
30o-45o setelah pemberian makan
7. Cegah pemberian makan jika
residual tinggi 250 cc

NIC: eating disorder

management (1030)
1) Monitor parameter
fisiologis (tanda vital dan
elektrolit) jika perlu
2) Timbang berat badan
secara rutin (misalnya,
dalam waktu yang sama
dan setelah buang air
besar)
3) Monitor intake dan output

4.
5.
6.
7.

menimbulkan
sumbatan jalan nafas
Memantau kepatenan
jalan nafas
Cegah benda asing
masuk ke jalan nafas
Elevasi bed cegah
refluk isi lambung
Cegah refluks
lambung yang
berpotensi untuk
terjadinya aspirasi

1. Mengetahui
perkembangan kondisi
pasien
2. Untuk mendapatkan
pembacaan yang
paling akurat, berat
badan dapat
meningkat sebagai
akibat dari retensi
cairan

2) Nilai laboratorium
(albumin,
hematokrit) dalam
batas normal
3) Mempertahankan
berat badan
normal
4) Intake nutrisi,
hidrasi seimbang

cairan, jika perlu

4) Monitor intake kalori
makanan harian
5) Monitor kebiasaan klien
yang berhubungan dengan
makan, penurunan
maupun peningkatan berat
badan
NIC: nutritional monitoring
1) Monitor tren peningkatan
dan penurunan berat
badan
2) Monitor turgor kulit dan
mobilitas fisik
3) Monitor adanya mual
muntah
R/ mual/muntah
menghalangi absorbs
nutrien
4) Monitor adanya
abnormalitas eliminasi
(seperti diare, perdarahan,
mucus, dan nyeri saat
eliminasi)

3. Memantau balance
cairan pasien
4. Memonitor intake
makanan pasien
berfungsi untuk
mengetahui
kebutuhan nutrisinya
sudah tercukupi atau
tidak
5. Mengetahui tindakan
keperawatan yang
akan dilakukan terkait
kebiasaan klien.

NIC : nutritional
monitoring
1) Monitor berfungsi
untuk mengetahui
kebutuhan nutrisi
pasien terpenuhi
atau tidak
2) Memonitor turgor
kulit berguna untuk
mengetahui tanda
dan gejala pasien
mengalami

kekurangan cairan
dan nutrisi
3) Mual muntah
menghalangi
absorbs nutrient
4) Mencegah nutrisi,
cairan dn elektrolit
terbuang melalui
diare, mual, dan
muntah

Nyeri akut

Tujuan: klien

NIC: Analgetic

menunjukkan

Administration

penurunan intensitas
nyeri dalam 1x24 jam

1) Kaji lokasi nyeri,

karakteristik, kualitas, dan
sebaran sebelum

Kriteria hasil NOC:

a) Pain contol
b) Pain level
Indikator:
1) Laporan nyeri
2) Ketegangan otot

mengobati klien
2) Periksa resep pengobatan,
untuk obat, dosis, dan
frekuensi resep analgesik
3) Tentukan pilihan analgesic

NIC : Analgetic Administration

1. Mengetahui karakteristik
nyeri klien.
2. Mencegah adanya
kesalahan pengobatan
3. Menyesuaikan pilihan
obat agar hasil yang
dicapai optimal

3) Ekspresi wajah

(narkotik, non narkotik,

akibat nyeri
4) Penggunaan

atau NSAID) berdasarkan

analgesik sesuai

NIC : Pain management

1. Meningkatkan

hasil pengkajian
karakteristik nyeri

mekanisme koping dan

resep

adaptasi terhadap nyeri

2. Istirahat tidur yang

NIC: Pain Management

1) Kaji pengetahuan dan
keperayaan klien tentang
nyeri

adekuat dapat
memberikan rasa
nyaman

2) Promosikan istirahat/tidur
secara adekuat

Kerusakan
mobilitas fisik

Tujuan: klien
mempertahankan
mobilitas fisik
Kriteria hasil NOC:
a) Joint movement:
passive
b) Penampilan tubuh
seimbang (0202)
Indikator:

NIC:

Exercise

therapy:

joint

mobility
1. kaji keterbatasan rentang gerak
sendi dan efeknya

1. Menentukan latihan
ROM yang akan
dilakukan untuk
pasien
2. Latihan ROM pasif
berguna untuk
melancarkan aliran
darah pasien dan

1) Mempertahankan
kekuatan otot
2) Mempertahankan
pergerakan sendi
3) Rentang gerak
sendi dalam batas
normal:
a) Jempol tangan
dan kaki
b) Jari tangan dan
kaki
c) Bahu
d) Siku
e) Lutut
f) Pergelangan
tangan dan
kaki
g) pinggul

2. kolaborasi

bersama

fisioterapis

ahli
dalam

mengembangkan latihan

3.

4.
3. jelaskan pada klien dan keluarga
tujuan pemberian terapi

4. Lindungi

pasien

dari

trauma

5.

selama latihan

5. Bantu pasien dalam optimalisasi

posisi tubuh yang menunjang
latihan

6.

mencegah
decubitus dan
mempercepat
kesembuhan
Memberikan
pengertian pada
keluarga pasien
terkait tindakan
yang akan
dilakukan
Dalam penanganan
dengan ROM pasif
harus diperhatikan
traksi yang boleh
digerakkan dan
yang belum boleh
digerakkan
Pasien tidak bisa
memposisikan atau
bergerak sehingga
membutuhkan
bantuan supaya
gerakan menjadi
optimal
ROM pasif berfungsi
agar pasien
terhindar dari
kerusakan kulit

pada
ekstremitas,dapat
melancarkan
sirkulasi arteri,
mingkatkan kerja
vena, menurunkan
edema, dan
mengurangi rasa
nyeri

6. Beri ROM pasif atau asistif sesuai

indikasi
NIC :

NIC: Terapi latihan: keseimbangan

(0222)
1) Ajarkan dan dukung klien dalam
latihan ROM aktif maupun pasif
untuk meningkatkan kekuatan dan
ketahanan otot

2) Menciptakan lingkungan yang

tenang untuk berkonsentrasi

1. Latihan ROM dapat

mempertahankan
massa, tonus, dan
kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi
jangtung dan
pernafasan
2. Menurunkan
ansietas dan respon
emosi yang
berlebihan/kebingun
gan akibat sensori
berlebih

Resiko luka tekan

(dekubitus)

Tujuan: klien
menunjukkan tidak
adanya tanda luka
tekan dalam 1x24 jam

NIC: Pressure Ulcer Prevention

(3540)
1) Gunakan alat pengkajian resiko
untuk memonitor faktor resiko
individu (misalnya, skala Braden)
2) Monitor adanya area kemerahan
Kriteria hasil NOC:
secara cermat
Tissue integrity: skin &
3) Bersihkan kelebihan kelembaban
mucous membrane
kulit yang berasal dari keringat,
Indikator:
dainase luka, inkontinen urin
a) Tidak ada esi kulit
maupun fekal
b) Tidak ada eritema
4)
Aplikasikan barier protektif
c) Tidak ada nekrosis
seperti krim atau pada penyerab
d) Tidak ada area
kelembaban, untuk mengurangi
pemucatan
kelembaban kulit
5) Ganti posisi setiap 1 hingga 2 jam
jika perlu
6) Inspeksi kulit area penonjolan
tulang maupun titik tekanan lain
ketika mereposisi pasien,
sekurang-kurangnya sekali sehari
7) Posisikan dengan bantal untuk
mengelevasi titik penekanan dari
bed
8) Jaga bed tetap bersih, kering, dan

1. Menggunakan skala
Braden berfungsi
untuk mengetahui
derajat luka
decubitus pada
pasien
2. Mencegah
terjadinya
decubitus
3. Memberikan
kenyamanan pada
pasien
4. Kelembapan kulit
yang berlebihan
menimbulkan
pertumbuhan
bakteri dan
menyebabkan
iritasi pada kulit.
5. Latihan dapat
meningkatkan
sirkulasi yang
adekuat .

bebas kusut

6. Untuk mencegah
7. Penghilangan
tekanan intermiten
memungkinkan
darah masuk
kembali ke kapiler
yang tertekan
8. Menjaga
kenyamanan pasien