Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • Alivio de Dolor en Cancer OMS

    Cargado por

    lapatch
    11 vistas70 páginas
    reporte alivio dolor

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Denunciar este documento
    reporte alivio dolor

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    11 vistas70 páginas

    Alivio de Dolor en Cancer OMS

    Cargado por

    lapatch
    reporte alivio dolor

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    de 70
    Alivio del dolor en el cancer SEGUNDA EDICION Con una guia sobre la disponibilidad de opioides aL Organizacion Mundial de la Salud Ginebra 1996 (Bs is Catatogactn pr la lblteca de Ia OMS ‘Alo del dren crear com una gu sb le spenbica ce opcides- 2a 1. Necpasmas-cuinoterapa 2 Dol -quinioteapia 8. Nacéscos- provi & dtibucén 4. Necoteaia ISBN 92 4 954482 9 (Casfoacbn NLM G2 200) Le Orgnisaién Mundial da Salud dar corateracin muy favorable as ealctudes de aor acon pata repos 9 adc, crams ¢ en pate. aluna de sus gubleacones. Las s+ ‘tudes y as petcions do ifermacién ceberén irae a la Ofna de Puseaciones, Organ (360 Munda se a Sa, Gnebre, Suiza, que tend euro gusto en proporcana la nfm rs recente sobre cambio on a cba, planes da eedcen.yrompresones y Yada ‘onca ye deponibies. (© Organizacion Mundial de ia Salud 1908 Las pubeaconas de a Orgarizacin Mun de a Salus estan aoogid a proces previa arias dsposciones exbrereproauoctn co orighaos del Potecie 2 ana Convercin Unweras ‘s0bre Derocho de Aut. Resarvads odes los derechos. Ls denominaccnes enpoadas on est pubcaeidn yt forma en ave aparecen presenta oe ‘aioe uo contone no mplican, pox pare dea Secreta de a Oganzacion Nana doa Ski, Lice agure sobre a cerdeién jurdea do pals, tartans, cuca o zona, 9d sus alt haces, nespocte del vazaco su rontras ots. La mancin de detamnadas sacedades maccartlos 0 do nombres comerciales de cess pro ‘cts no igea quo a Organize Marcle fa Sali lo apasoe o recomend con preteen (28 toe alogos, Salvo aor v ois, le deromnacionse do producto patartads leven on Ios publeacionos ce a ONS ta ni mays PRINTED IN SPAN se(toets -FER-7000 Indice Profacio v Nota de agradecimiento v Parte 1. Alivio del dolor en el céncer 1 Introduccién 3 Causas del dolor 5 Evaluacién del dolor 8 Estrategia de tratamiento 2 Uso de analaésicos 4 ‘«Administracién por via orale 4 eAdministracion "eloj en mano’» 14 Escalera analgésica 6 wAaministracién segin el sujeton 6 cAtencién al detales 16 Eleocién del analgésico 7 Analgésicos no opicides 7 ‘Analgésicos opioides 19 Medicamentos contra dolores neuropaticos 29 Medicamentos coadyuvantes at Resumen 36 Parte 2. Disponibilidad de opioides 39 Introduccién a indicaciones generales a Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas at Factores que difcultan el alivio dei dolor en el cancer 42 Estrategia de la OMS 42 Dificutades para la obtencién de opioides 43 Los participantes en la cadena de distribucién de med camentos 45 ALIVIO DEL DOLOR EN EL CANCER La Convencién Unica sobre Estupefacientes Descripeién y abjeto Excepciones El sistema de aistribucion de medicamentos Previsiones nacionales de las necesidades de opioides para fines médicos Comunicacién entre el personal de salud y las autorida- des de reglamentacién ‘Obtencién de opioides El sisteria de notificacién Funciona bien el sistema internacional? Reglamentacién aplicable al personal de atencién sanitaria ‘Abuso de drogas frente a necesidades alnicas Directrices sobre reglamentacién aplicable al personal profesional de salud Referencias, Biblogratia complementaria Anexo 1. Glosario de términos ‘Anexo 2. Modelo de certiicado de importacién a a7 48 Prefacio En casi todo el mundo, la mayoria de los pacientes de céncer presentan la enfermedad en una fase avanzada. Para ellos, la inica posibiidad ra: zonable de tratamiento es el alivio del dolor y la atencién paliativa. En la primera edicién de esta obra, publicada en 1986, se propuso un método de alivia del dolor del céncer basado en el uso de unos poces farmacos rolativamente baratos, entre ellos la morfina, Los ensayos realizados en varios paises demostraron la eficacia de ese método para la mayoria de los pacientes de céncer. La primera edicién se tradujo a 22 idiomas y de ella se vendieron en total mas de medio millén de ejemplares, lo que de- muestra la creciente sensiblizacion ante ol problema, En la segunda edicién se tienen en cuenta muchos de los progresos teé- ricos y practicos registrados desde mediados del decenio de 1980. Et trabajo basico para esta versién revisada se inicié en 1989 en el marco de la reunién del Comité de Expertos de la OMS en Alivio del Dolor y Trax tamiento Paliativo en el Céncer’. Desde entoncas, cada parte del libro ha sido objeto de una completa revisién y actualizacién, y se ha incorporado tuna seccién nueva sobre la disponibiidad de opioides, Es importante seftalar que las medidas de alivio del dolor en el cancer eben adoptarse como parte de la atencién palativa general. El alvio de otros sintomas y la solucién de problemas psicolégicos, sociales y espiri- ‘uales tionen una importancia decisiva. Todo intento de aiviar el dolor ha- ciendo caso omiso de los problemas del paciente que no son de orden’ fisico conduciré probablemente al fracaso y la frustracién. "Alva dl ay tatareno pao on acne nore do un Caml de Ears do te OMS. Ga en, orpanancin anda ce Saud 1020 (ON, Sate do mone "Sones N80) + Yeap, pot aro Doyle D. eal, sce. Odo boat of pave ace. Ona, xo Univer tyres. 1958 Nota de agradecimiento La Organizacién Mundial de la Salud reconoce la valiosa contribucién que han hecho a esta obra e! malogrado Sr. N. R. Donaldson, que fue Consuitor principal (Farmacia) de la Direccidn de Farmacologia, Seccién de Proteccién de la Salud, Departamento de Salud y Asistencia Social, Ottawa, Canad; el Sr. D. E. Joranson, subdirector de estudios sobre ‘normativa, Grupo de Investigaciones sobre el Dolor, Escuela de Medicina de la Universidad de Wisconsin, Madison, WI, EE.UU.; el Dr, A. Sbanotto, médico consuttor, Unidad de Cuidados Palativos, Instituto Europeo de Oncologia, Milén, Italia; la Sra. Noreen Teoh, ex oficial técnico, Cancer y ‘Atenoi6n Paliativa, OMS, Ginebra, Suiza; el Dr. R. Twycross, director, Centro Colaboradior de ia OMS para Atencién Paliatva del Céncer, Ox ford, Inglaterra: y el profesor V. Ventatridda, director, Centro Colaborador {de la OMS para el Alivio del Dolor en | Cancer, Milén, ital. PARTE | Alivio del dolor en el cancer Introduccion E| numero de casos de céncer esté aumentando en el mundo. De los nueve milones aproximadamente de casos nuevos que se registran cada afio, mas de la mitad corresponden a paises en desarrolo. La mayoria de ‘esos pacientes son ya incurables cuando se diagnostica la enfermedad, Se calcula que la mortalidad por céncer seguira aumentando en la mayoria, de las regiones del mundo, principalmente debido al envejecimiento de las poblaciones y al aumento del consumo de tabaco. Los enfermes de cdncer necesitan medidas de alivio del dolor en todas las fases de la enfermedad. E! dolar se produce en alrededor de la ter- ‘cera parte de los pacientes que reciben tratamiento anticanceroso. Para ellos, las medidas de alivio del dolor han de ser paralelas a las de trata: mionto. Ms de las dos terceras partes de los casos avanzados experi mentan dolor, por lo que el alivio de éste y de otras sintornas pasa a ser €! objetivo principal del tratamiento, La base fisiolégica de los dolores del cncer se encuentra en diversos mecanismos. Entre los aspecios psicolégicos estén la ansiedad, ol miedo, la dopresién y el sentimiento de impotencia. La finaiiad del trata- rmiento es aliviar el dolor de manera satistactoria para e! paciente, de modo que pueda llevar una vida aceptable y, \legado el caso, tenga una muerte sin sufrimientos. El alvio del dolor se puede conseguir por diversos medios (cuadro 1). El tratamiento debe alustarse al individuo, de manera que la mecicacién y las intervenciones anestésicas, neuroquitirgicas, psicolégicas y psicosociales respondan a las necesidades del pacionte. Esta guia se concentra en el tratamiento medicamentoso porque ya existen conocimientos y experien- ‘ia cnica suficientes para propugnar su aplicacién general a todos los pa Gentes de céncer que experimentan dolor ALIVIO DEL DOLOR EN EL CANCER Cuaéro | ‘Tratamientos para el alivio del dolor en los pacientes de cancer Metodos psicolégicos. ‘muestra de comprensin compatia terapia conductual de orden cognitivo -Modtticacion de procesos patolégicos: racsoterapia terapéutica hormonal quimioterapia crugia Farmacos: analgésicos antidepresivos anticonvulsivos ansiofticos eurolépticos Bioqueo de as vias de transmision ce dolor _anestésioos locales {idocaina, bupivacaina) agentes neurolicos (elechol,fenal, clorocresol, to, calor) neuroeirugia (por ejemplo, cordotomia) Modificacién de fa actividad cotiiana Inmovitzacion: ‘descanso ‘colarete cervical o corset {éuéas 0 cabestilos de pléstico ccrugiaortopedica La aplicacién experimental de estas directrices ha demostrado que los medicamentos son eficaces en un alto porcentaje de los casos, cuando se los usa correctamente, es decir, el farmaco adecuado administrado a los intervalos debidos y en las dosis convenientes. Las férmacos que ‘aqui se mencionan son los utiizados comtinmente para el alvio del dolor cen el céncer. Ciertos estudios con controles han demostrado la inocu- dad y la eficacia de esas sustancias y de algunas de sus combinaciones. No todas elias son obtenibles en algunos paises. Por consiguiente, en Giertas circunstancias habré que recurrir a medicamentos alternativas. Algunos de los términos utlizados en este libro se definen en el anexo 1 Causas del dolor El dolor en los pacientes de céncer puede ser, ‘© causado por el propio cancer (que es, con mucho, el mas fre- cuente); ‘© relacionaco con el cancer (por ejemplo, calambres, linfoedema, es- trefimiento, ticeras de cibto) ‘+ Vinoulado al tratamiento (por ejemplo, dolor crénico en la cicatriz postoperatoria, estomatitis causada por la quimioterapia); '* causado por un trastorno concurrente (por ejemplo, espondilosis, ostecartils) Muchos pacientes con cancer avanzado suften mitiples dolores vincula- dos con varias de esas Categorias El propio céncer causa dolor por: '* extensién a los tejidos blandos; «invasion de las visceras; «© invasién de los huesos; ‘© compresién de los nervios: lesion de los nervios; hipertensién intracraneana, Durante los 20 afios titimas se han deserito series de sindromes espectt= ‘cos del dolor del céncer (cuadro 2) (1). Para dar un diagnéstico corracto 2 preciso conocer esos sincromes. También hay que considerar el me- ccanismo neural subyacente (cuadro 3). Es importante distinguir entre e! dolor urente asociado con la lesién de rnervios periféricos (mas comin} y e! dolor urente mantenido por el simpé- tico (menos comtin). La distincién puede ser dificil porque los rasgos ci riicos no son constantes y algunos de ellos son comunes a fos dos ca- 08. El dolor asociado a lesiones de nervios peritéricos tiene una ALIVIO DEL DOLOR EN EL CANCER Cuadro 2 Sindromes de dolor en los pacientes de céncer* CCausados por et céncor lnvasién tumoral de los huesos: metéstasis hasta la boveda cranealy la base del créneo metéstasis hasta un cuerpo vertebral ‘ractura del proceso odontoideo metastasis C7-71 metastasis U1 sinckome sacral Invasién tumoral de las viseoras Invasion turnoral dai sistema nervioso neuralgia crancal — trigeminal — gosotaringea nervos peritéricos ‘neuropatia intercostal plexopatia braquial plexopatia lumbosacral rachocuiopatia ‘metastasis leptomeringea Ccompresion de ls médula metastasis intracraneal CCausados pore! tratamiento anticanceroso Postoperatorios: ‘dolar postoperatorio agudo sindrome postoracotoria sindrome postmastectomia sindrome postdiseccidn cervical sindrome de riemiro fantasma Postquimictorapia: rmucostis oral espasmos de veliga necros's asépiica de la cabeza del femur seudorreumatismo esteroideo neuralgia postherpética neuropatia periérica Postradioterapia mucositis ora ‘esolaguitis piel urente fibrosis del plexo braquialy lumbar por iradiacién ‘mielopatia por iradiacién ‘segundo tumor primario por trackacion T paapado doe eleenea CAUSAS DEL DOLOR Cuadro 3 Clasificacién de los dolores segin el mecanismo neural Tipo de dolor __ Mecanismo Ejempio Nostceotivo stimulacion de las terminacio- Visceral Dolor de cépsula hepatica Somético Dolor de huesos Espasino muscular Calambre ‘Neuropatico Compresion Eatimulacion de nervi nervorum de nervios Lesion de norvios —paritéica’ Lesion de nenos periféicos _Infitracién de neuroma o (adolor de deaforentaciéns) —_nervio (por ejemp'o,plexo bbraquial o lumbosacral) —centval Lesion de! sistema nervioso Compresién de la médula central espinal o dolor as alaque apopitico mixta LLesién peritérica y central Neuralgia postherpetica Mantenido por el Lesién nerviosa del simpético _Aigunos dolores postope- simpatioo? ralorios crénicos ® Camctersado por senann wots super anenarto co pea are nun cao ne resermatrsal Gractonach or seeactn wnt supericlal con una debs arial Anos des es poruree a stoves sanssns tone un somporenio pace ar arpa, noe do Parca distribucién neuredermatomial, mientras que el mantenido por el simpa- tico tiene distribucién artersal, Ademas, en éste, las radiogratias de las ex: ‘rornidades pueden revelar osteoporosis y en la exploracién isotépica de bhuesos hay a veces «puntos calientes» que se pueden contundir con la metastasis. (Cuando se sospecha que el dolor es mantenido por el simpatico debe hacerse, de ser posible, un bloqueo para diagndstico con anestesia lo- cal. Eso no sélo sirve para confirmar el diagndstico, sino que a menudo produce un alivio que dura més que la acoién del anestésico local. Si vuelve el dolor puede considerarse la posibilidad de un bloqueo neurol- tico lumbar del simpatico cuando el dolor se localiza en las extremidades inferiores. Evaluacién del dolor La evaluacién es una primera medida de capital importencia para el trata- miento del dolor en casos de céncer. Exige un conocimiento no s6lo del problema fisico, sino también de los componentes psicolégicos, sociales ¥ espintuales del sufimiento del paciante. La evaluacién sera éptima si se la considera un trabajo en equipo. En efecto, la responsabilidad princi pal es del mécico pero ciertos componentes pueden estar a cargo de ros miembros del personal de salud ‘A continuacién se describen las principales tases de la evaluacién de! dolor canceroso. La ignorancia de esas fases es una de las principales ‘causas de los errores de diagndstico y de los tratamientos inadecuados. 1, Tomar en serio la descripcion que haga el paciente 2. Iniciar ta conversacién acerca del dolor Para la evaluacion inicial, el agente de salud deberd hacer al paciente preguntas especificas sobre el color, en vez de basarse en una descrip: cién esponténea, A veces, el paciente pueds resistrse a admitir que tiene dolores ante el temor, por ejemplo, a las inyecciones 0 a la hospita: lizacién forzosa. Si el paciente es incapaz de describ el dolar (por ejem- plo, un nic pequefio © un aduito con algtin trastorna cerebral) puede re- course a lo siguiente para juzgar ia intensidad del dolor: '* observaciones de las personas que se ocupan del enfermo, por ‘efemplo, los padres; ** vocalizaciones, por ejemplo, quejidos; ‘© expresiones faciales, por ejemplo, fruncimiento de colas; « aiteracién de las respuestas fisilégicas, por ejemplo, subida 0 ba- Jada de la tensién arterial; © respuesta a una dosis experimental de analgésico. EVALUACION DEL DOLOR 3. Evaluar la intensidad del dolor Es preciso saber si el dolor limita la actividad del paciente y altere su ‘suefio, asi como la medida en que la medicacién o los métodos analgést- ‘908 producen alvio. Las escalas acmitidas de grados de intensidad son lttles pero no esenciales. Tanto con los nifios como con los adultos es @ menudo conveniente ofrecer diversas descripciones para que eljan (por ejemplo, opresién, dolor dfuso, quemazén, punzadas) y pediles que comparen su dolor actual con alguna experiencia pasada, por ejemplo un dolor de muelas. Con los nifios de menos de ocho fios no pueden uti arse las rismas escalas 0 procedimientos verbales que con los adultos. Los nifhos pequerios pueden expreser la intensidad de su dolor si se les, ppresentan dlipujos de caras con expresiones que vayan desde la risa al llanto para que eljan la que rejor responde a lo que ellos sienten. Tam bién se les pueden presentar monedas 0 guiarros para que indiquen ‘oudntas apiezas de dolor sienten, hasta un maximo de cuatro. Los mis- ‘mas métodos son ufiizables con pacientes que no saben leer ni escribir (0.con los cuales es dificil la comunicacién por falta de un icfoma comin. 4, Tomar una historia detallada del dolor Debe tomarse una tistoria detalada para determinar la localizacion y la distribucién del dolor, sus caracteristicas y su intensidad, su cardoter Continuo o interment y los factores que fo intensifican oo avian. Debe Cbtenerse asimismo informacién sobre cualquier tipo de debilidad y dis- {uncién sensorial. De ser posible, la historia se verficaré preguntando a algin allegado que pueda faciitar datos que el paciente no puede 0 no ‘uiore revelar. Es0 es particularmente importante en los casos en que el paciente da pocas explicaciones sobre la intensidad det dolor y su reper- cusién en la vida cotidiana, La informacion de algun miembro de la fami: Ja puede dar una pista sobre la causa del dolor 5. Evaluar el estado psicolagico del paciente La informacién sobre enfermedades anteriores, grado actual de ansiedad yy depresién, ideas suicidas y grado de discapacidad funcional faclitan la deteccién de pacientes que pueden requerir un apoyo psicalégice més espeaifico, La depresion se praduce en el 25% de los casos de cancer. Los pacientes con dolor presentan asimismo ottos sindromes psiquidt: cos comunes, La detecciin de éstos es una parte importante de la eve: luacién total ALIVIO DEL DOLOR EN EL CANCER 6. Efectuar un examen fisico minucioso Para determinar la causa del dolor ¢ iniciar el tratamiento apropiado a ve. ‘ces basta con una historia minuciosa y un examen clnico detenido. 7. Ordenar y supervisar personalmente todas las Investigaciones Las investigaciones deben reservarse para los casos en que se abrigan dudas sobre la causa del dolor 0 en los que toda decisién sobre ol trata miento anticanceroso ulterior depende de la localizacién precisa de la en: fermedad. Aunque la simple radiogratia es itil como método de reconoci miento, o! resultado negativo no debe ser pretexto para abstenerse del diagnéstico clinico. La radiograffa es inadecuada en zonas del cuerpo donde se superponen estructuras éseas, como por ejemplo la base del craneo, los cuerpos vertebrales C2, C7 y TH, y el sacro ‘Aunque la exploracién isotépica de huesos puede revelar anomalias an- tes de que aparezcan en la simple radiografia, dicha exploracién no siempre justifica un diagnéstico de metastasis sea. La exploracién tam- bién puede dar resultados positivos en los casos de osteoporosis, cuer- pos vertebrales colapsados, atrotia por desuso, enfermedad de Paget y ‘osteomials. De modo andlogo, el resultado negative de la exploracion no descarta la posibiidad de metastasis 6sea, Ademds, en un punto an- leriormente inradiado la exploracién de huesos es a menudo negativa in- ‘luso cuando existe una enfermedad activa, La tomogratia computadorizada (TC) y la obtencién de imagenes por re ssonancia magnética (RM) son los métodos mas ittles de diagnéstico ppara la evaluacién del dolor en los pacientes de céncer. La TC permite v- sualizar con detalle el hueso y los tejidos blandos, e identificar las altea- ciones precoces. La IRM es particularmente ttl para evaluar la afeccién de las vértebras, la compresién epidural de la médula y la metastasis ce- rebral. La TC se usa también para orientar la aguja en las biopsias y para procedimientos de anestesia como el bloaueo del plexo celaco. El tratamiento con analgésicos suele mejorar mucho la capacidad del pa: ciente para someterse a las investigaciones necesarias. Como I alivio. del dolor no dificulta el diagnéstico, los analgésicos no se deben retirar mientras se determina la causa del dolor. 8. Considerar otros métodos del control del dolor ‘Aunque los férmacos son el elemento principal en el tratamiento de los dolores de! cancer, la consideracién de otros métodos posibles es muy EVALUACION DEL DOLOR ventajosa en algunos casos. Por ejemplo, en los pacientes con metasta- sis 6sea doiorosa se consigue generaimente un alivio considerable 0 in cluso completo mediante radioterapia palativa. Si el dolor proviene de una fractura patolégica del fémur o el humero, el tratamiento ptimo suole ser la fjacién ortopédica con vastago. 9. Observacién de los resultados del tratamiento La evaluacién y e! tratamiento continuos exigitan un trabajo en equipo y dependerdn en gran medida de las observaciones dal agente de salud que dispensa la asistencia, EI médico y sus ayudantes deben establecer métodos regulares y especiticos de intercamibio de informacién sobre los efectos del tratamiento, de manera que, de ser preciso, puedan introdu- Cirse cambios con rapidez. Eso presupone una atencién continua. Después de la evaluacién, el médico deberd saber sie! dolor ‘* 8 causado por el cAncer 0 por otto trastorno: ‘© representa un sindrome especttice de dolor del cancer; '* 5 nociceptive, neuropatico 0 de ambos tipos; '» eta asociado con un grado significative de tensién psicol6gica; * tiene consecuencias negativas para la familia o las personas que se ‘coupan del paciente Estrategia de tratamiento El tratamiento debe empezar por una explicacién directa al pacionte so- bre las causas de su dolor. En muchos casos, éste se puede combatir ‘con una combinacién de quimioterapia y otras medidas. Sin embargo, los analgésicos y algunos otros fésmnacos son la base del tratamiento del do- lor del canoer (cuadro 4). Ese tratamiento se puede administrar al mismo tiempo que el del céncer propiamente dicho. Algunas dolores responden bien a una combinacién de opioides y no opioides. En otros, el alvio se onsigue combinando un corticosteroide y un opioide. Los dolores neu ropaticos muestran a menudo escasa respuesta a los analgésicos opici- 95 0 no opioides pero se pueden alviar mediante antidepresivos tii 08 y anticonvulsivos. El reconacimiento de que los dolores neuropaticas se resisten a menudo a los opioides es importante para una farmacotera pia éptima. Los enfermos de cancer padecen a menudo misdo y ansiedad, y a ve- ces también depresién, Cuando esas manifestaciones son graves habra que afadir al analgésico un farmaco psicottép.co apropiado. Si no se hace asi, es posible que el dolor persista, 2 ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO Cuadro 4 Lista de medicamentos basicos para el alivio del dolor en el cancer Categoria Medicamenios bésicos Alternatives: No opioides ‘cdo aostisalicico (AAS) _tisalicleto magnésico paracetam: colina ibupratena iunical cna aproxeno diclofenac COpioides para dolores codeina* dhicrocodeina ‘de loves a madera

    También podría gustarte