Está en la página 1de 4

HISTORIA CLINICA

APELLIDOS: PALACIOS IBARRA


NOMBRES: CARLOS OSWALDO
EDAD: 62 ANOS
SEXO: MASCULINO
RAZA: MEZTIZA
ESTADO CIVIL: UNION LIBRE
FECHA DE NACIMIENTO: 21 DE DICIEMBRE DE 1950
LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO
LUGAR DE RESIDENCIA: QUITO
OCUPACION: BODEGEGO GENERAL DE ESPECIES VALORADAS DEL
MINISTERIO DE EDIUCACION
INSTRUCCIN: SECUNDARIA COMPLETA
RELIGION: CATOLICA
DIRECCION: ROMA Y EL TIEMPO JARDIN DE INFANTES JOSE LUIS ROMAN
GRUPO SANGUINEO: NO R ECUERDA
FAMILIAR RESPONSABLE: OMAR PALACIOS VALENCIA
TELEFONO: 2433241
LATERALIDAD: DIESTRA
MOTIVO DE CONSULTA:
VOMITO NEGRO
DEPOSICIONES NEGRAS
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE APROXIMADAMENTE 11 DIAS,
PRESENTA DOLOR ABDOMINAL EN MESOGASTRIO TIPO COLICO, DE
INTENSIDAD 9/10, POR LO QUE ACUDE A MEDICO DE SU TRABAJO, QUIEN LE
PRESCRIBE DULCOLAX Y LE ADVIERTE LA POSIBILODAD DE REALIZAR

DEPOSICIONES DIARREICAS
HACE APROXIMADAMENTE 6 DIAS PRESENTA DOLOR CABDOMINBAL CON
LAS MISMAS CARACTERISTICAS, ACOMPANADO DE DEPOSICIONES NEGRAS
PARDUZCAS, DE MAL OLOR, DE CONSISTENCIA LIQUIDA, ADEMAS
PRESENTA VOMITO DE COLOR NEGRO Y PERDIDA DE LA CONCIENCIA, POR
ALREDEDOR DE UN MINUTO.
POR LO QUE DECIDE ACUDIR A EMERGENCIA DEL HCAM.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:
SISTEMA DIGESTIVO: LO ANOTADO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA RESPIRATORIO: NO REFIERE
SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE.
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA GENITO-URINARIO: SIN PATOLOGIA APARENTE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
CLINICOS: HIPERTENSION DIAGNOSTICADO HACE UN ANO
APROXIMADAMENTE, EN TRATAMIENTO CON MEDICACION QUE NO
RECUERDA.
QUIRURGICOS: NO REFIERE
ALERGICOS: NO REFIERE
MEDICAMENTOS: NO RECUERDA LA MEDICACION DE LA PRESION.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
MADRE PROBLEMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO (FALLECIDA)
HABITOS:
ALIMENTICIOS: 2 VECES AL DIA (DESAYUNO Y MERIENDA)
TABACO: 10 CIGARRILLOS DIARIOS, DESDE LOS TRECE ANOS.
ALCOHOL: SEMANAL DESDE LOS 20 ANOS HASTA LOS 28 ANOS,AHORA
SOLO TOMA EN OCASIONES ESPECIALES, UNA VEZ AL MES.
MICCIONALES: 4 O 5 VECES; 2 VECES EN LA NOCHE

DEFECATORIOS: 1VEZ AL DIA


TRANSFUSIONES: NO
EXAMEN FISICO
TA: 132/88
O2: 87

FC: 99

LPM

FR: 23

RPM

SAT

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, PIEL


PALIDA, FRIA, SUDOROSO.
CABEZA: NORMOCEFALICA, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL.
OIDOS: DE IMPLANTACION NORMAL, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SIN
PATOLOGIA APARENTE
OJOS: PUPILAS ISOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION.
NARIZ: SIN PATOLOGIA APARENTE
BOCA: FALTA DE PIEZAS DENTALES, UTILIZA PLACAS MOVILES, MUCOSAS
SEMIHUMEDAS.
CUELLO: MOVILIDAD CONSERVADA SIN ADENOPATIAS
CORAZON: RITMICO, SIN RUIDOS SOBREANADIDOS.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR ABOLIDO EN BASES PULMONARES
(CREPITANTES).
ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL Y PROFUNDA, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
GENITALES: SIN PATOLOGIA APARENTE
MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES, FUERZA CONSERVADA
MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, SIN EDEMAS
NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS
GLASGOW 15/15
BABINSKI NEGATIVO
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
SANGRADO DIGESTIVO ALTO
COMENTARIOS:

POR LA CLINICA REFERIDA TODO SUGIERE UN SANGRADO DIGESTIVO ALTO, POR LO


QUE ESTARIA INDICADA LA REALIZACION DE UNA ENDOSCOPIA PARA DEFINIR SITIO
DE SANGRADO.
REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS
REVISADO POR: DR.