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HISTORIA CLINICA

APELLIDOS: GARCIA DELGADO


NOMBRES: GUSTAVO ALEJANDRO
EDAD: 28
SEXO: MASCULINO
RAZA: MEZTIZO
ESTADO CIVIL:

CASADO

FECHA DE NACIMIENTO: 11 DE MAYO DE 1985


LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO
LUGAR DE RESIDENCIA: QUITO
OCUPACION: EMPLEADO PRIVADO
INSTRUCCIN: SUPERIOR INCOMPLETA
RELIGION: CRISTIANO EVANGELICO
DIRECCION: LEONARDO DA VINCI Y AVENIDA DE LA PRENSA
GRUPO SANGUINEO: O RH+
FAMILIAR RESPONSABLE: GABRIELA BONILLA
TELEFONO: 022486490
LATERALIDAD: DIESTRA
MOTIVO DE CONSULTA:
VOMITO CON SANGRE
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE 24 HORAS PRESENTA SIN CAUSA
APARENTE, NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO, DE COLOR ROJO OSCURO, CON
PERDIDA DE LA CONCIENCIA, POR LO QUE LE HIDRATARON Y LE
TRANSLADARON AL HOSPITAL VOZ ANDES, DONDE LE REALIZARON UNA
ENDOSCOPIA. AL CARECER DE ESPACIO FISICO DESCIDEN TRANSLADARLO
A EMERGENCIA DEL HCAM.

NUEVAMENTE PRESENTA NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO DE IGUALES


CARACTERISTICAS, SE ACOMPANA DE DEPOSICIONES NEGRAS EN TRES
OCASIONES, DE COLOR NEGRO, DE MAL OLOR DE CONSISTENCIA
SEMILIQUIDA. LA CANTIDAD DE LA DEPOSICION HA IDO DECRECIENDO.
REFIERE QUE UN CUADRO CON SILILARES CARACTERISTICAS PRESENTO
HACE TRES ANOS, Y LO TRATARON CLINICAMENTE. HACE UN ANO VUELVE A
PRESENTAR SINTOMAS SIMILARES, DIAGNOSTICANDOLE SANGRADO
DIGESTIVO ALTO POR LA PRESENCIA DE UNA ULCERA DUODENAL.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:
SISTEMA DIGESTIVO: LO ANOTADO EN ENFERMEDAD ACTUAL
SISTEMA CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE.
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA GENITO-URINARIO: SIN PATOLOGIA APARENTE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
CLINICOS: SANGRADO DIGESTIVO ALTO (ULCERA DUODENAL)
DIAGNOSTICADO HACE UN ANO.
QUIRURGICOS: NO REFIERE
ALERGICOS: KETEROLACO
MEDICAMENTOS: NO REFIERE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
ABUELITO CANCER DE ESTOMAGO (FALLECIDO)
ABUELITO DIABETES MELLETUS (FALLECIDO)
HABITOS:
ALIMENTICIOS: 3 VECES,
TABACO: UN CIGARRILLO A LA SEMANA.
ALCOHOL: SOCIAL.
MICCIONALES: 2 VECES Al DIA, POR LA NOCHE NO

DEFECATORIOS: 1 VEZ AL DIA


TRANSFUSIONES: NO SABE
EXAMEN FISICO
TA: 110/60

FC: 70

LPM

FR: 21

RPM

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS


CABEZA: NORMOCEFALICA, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL
OIDOS: DE IMPLANTACION NORMAL, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SIN
PATOLOGIA APARENTE
OJOS: PUPILAS ISOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION, ESCLERAS
ANICTERICAS
NARIZ : CONDUCTO NASALES PERMEABLES
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS
CUELLO: MOVILIDAD CONSERVADA SIN ADENOPATIAS
TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN RUIDOS SOBREANADIDOS.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO.
ABDOMEN: DISTENDIDO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, DOLOR A LA
PALPACION EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO, NO SEPALPAN
VICEROMEGALIAS.
GENITALES: SIN PATOLOGIA APARENTE.
TACTO RECTAL: NO REALIZADO POR LA VISUALIZACION DE DEPOSICION
NEGRA.
MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES.
MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS.
NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO
GLASGOW 15/15
BABINSKI NEGATIVO
IMPRESIN DIAGNOSTICA:

SANGRADO DIGESTIVO ALTO


COMENTARIOS:
SE TRATA DE UN PACIENTE CON ANTECEDENTE DE SANGRADO DIGESTIVO
ALTO, HACE TRES ANOS CON TRATAMIENTO CLINICO, PRESENTA UN NUEVO
EPISODIO HACE UN ANO DONDE LE DIAGNOSTICAN ULCERA DUODENAL.
ACTUALMENTE PACIENTE VUELVE A PRESENTAR VOMITO CON SANGRE
REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS
REVISADO POR: DRA. CHACHALO