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HISTORIA CLINICA

APELLIDOS: CHICAIZA TACO


NOMBRES: FREDY PATRICIO
EDAD: 55
SEXO: MASCULINO
RAZA: MEZTIZA
ESTADO CIVIL: CASADO
FECHA DE NACIMIENTO: 23 DE JULIO DE 1957
LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO
LUGAR DE RESIDENCIA: QUITO
OCUPACION: MANTENIMIENTO
INSTRUCCIN: SECUNDARIA INCOMPLETA (CICLO BASICO)
RELIGION: CATOLICA
DIRECCION: NARIZ DEL DIABLO, ENTRE CHARLES LEE SECTOR FERROVIARIA
GRUPO SANGUINEO: O RH+
FAMILIAR RESPONSABLE: MARIA SUSANA GAGNAY
TELEFONO: 2628353
LATERALIDAD: DIESTRA
MOTIVO DE CONSULTA:
ESCALOFRIO
ALZATERMICA NO CUANTIFICADA
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE APROXIMADAMENTE 8 DIAS
PRESENTA ESCALOFRIOS, SIN CAUSA APARENTE, ACOMPANADO DE
SUDORACION NOCTURNA (APROXIMADAMENTE A LAS 19:00), QUE
PROGRESA CON EL PASO DE LOS DIAS, REFIERE HABER TOMADO AGUA DE
REMEDIO (VIEJAS), SIN CALMAR LA MOLESTIA.

A LAS 48 HORAS APROXIMADAMENTE ACUDE A EMERGENCIA DE


DISPENSARIO DE LA VILLAFLORA, DONDE LE ADMINISTRAN PARACETAMOL
1 GR Y NAPROXENO.
HACE APROXIMADAMENTE 24 HORAS, AL NO CEDER LAS MOLESTIAS
DECIDE ACUDIR AL DISPENSARIO CENTRAL, DONDE LO TRANSLADAN A
EMERGENCIAS DEL HCAM.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:
SISTEMA DIGESTIVO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA RESPIRATORIO: PACIENTE REFIERE QUE DESDE
APROXIMADAMENTE 1 MES PRESENTA TOS, CON ESCASA ESPECTORACION
DE COLOR BLANQUECINA CON PINTAS VERDOSAS, PERO DESDE HACE 8
DIAS A NOTADO QUE LA TOS A AUMENTADO DE FRECUENCIA, NO HAY
ESPECTORACION VISIBLE Y REFIERE DOLOR DE GARGANTA.
SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE.
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA GENITO-URINARIO: SIN PATOLOGIA APARENTE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
CLINICOS: SIN PATOLOGIA APARENTE.
QUIRURGICOS: COLGAJO EN EL DEDO INDICE DE LA MANO DERECHA.
(AMPUTACION TRAUMATICA)
ALERGICOS: SIN PATOLOGIA APARENTE
MEDICAMENTOS: NO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
CANCER DE ESTOMAGO MADRE (FALLECIDA)
HABITOS:
ALIMENTICIOS: 3 VECES
TABACO: 3 CIGARRILLOS AL ANO. PERO DICE ESTAR EXPUESTO AL HUMO
DE LOS VEHICULOS, PUESTO QUE TRABAJA POR LA VARGAS Y ORIENTE.
(CENTRO HISTORICO).
ALCOHOL: EN OCASIONES ESPECIALES Y FIN DE ANO.

MICCIONALES: 4 VECES
DEFECATORIOS: 2 VECES AL DIA
TRANSFUSIONES: NO
EXAMEN FISICO
TA: 132/88
O2: 87

FC: 99

LPM

FR: 23

RPM

SAT

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, PIEL


PALIDA, FRIA, SUDOROSO.
CABEZA: NORMOCEFALICA, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL, QUE
EMPIEZA A MOSTRAR SIGNOS DE CALVICIE.
OIDOS: DE IMPLANTACION NORMAL, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SIN
PATOLOGIA APARENTE
OJOS: PUPILAS ISOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION, ESCLERAS CON
TINTE ICTERICO
NARIZ: SIN PATOLOGIA APARENTE
BOCA: FALTA DE PIEZAS DENTALES (DOS PIEZAS), MUCOSAS
SEMIHUMEDAS, OROFARINGE ERITEMETOSA.
CUELLO: MOVILIDAD CONSERVADA SIN ADENOPATIAS
CORAZON: RITMICO, SIN RUIDOS SOBREANADIDOS, TAQUICARDICO.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES.
ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION EN
HIPOCONDRIO
RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
GENITALES: SIN PATOLOGIA APARENTE
MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES, FUERZA CONSERVADA
MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, SIN EDEMAS
NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS
GLASGOW 15/15

BABINSKI NEGATIVO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ECOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR:
HGADO AUMENTADO DE TAMAO A EXPENSAS DE LBULO DERECHO, POR
PRESENCIA DE QUISTE CON ECOS INTERNOS, AVASCULAR. HALLAZGO EN
RELACIN CON QUISTE HIDATDICO VS ABSCESO EN PROCESO DE
LICUEFACCIN.
ANALITICA:
TP: 14.8
INR: 1.30
TTP: 47.4
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
ABSCESO HEPATICO
COMENTARIOS:
SE TRATA DE UN PACIENTE CON LIGERO TINTE ICTERICO, QUE PRESENTA
DOLOR ABDOMINAL EN HIPOCONDRO DERECHO A LA PALPACION, ADEMAS
PRESENTA UNA ECOGRAFIA CON LA IMAGEN SUGERENTE DE ABSCESO
HEPATICO, EN LA ANALITICA HAY PROLONGACION DE LOS TIEMPOS DE
COAGULACION.
REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS
REVISADO POR: DRA.