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    BASES CONCEPTUALES PARA UNA GESTION EMPRESARIAL DE LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD Frawcisco J. Yeres M.D., Dr. P.H.” Luis Duran-Anenas, M.D., M.S.P., MA. ‘Yepes FJ, Dursin-Arenas I. Bases conceptuales para una sestn empresaral de los sistemas locales de salud. Salud Publica Mex 1994;36:190-199, RESUMEN La gerencia de salud esté de moda y es comiin hablar de gerencia estratégica 0 de servicio 0 de calidad total aplicada a las sistemas de salud. Sin embargo, todos estos elementos de la nueva gerencia empresarial son traslada- dos al campo de los sistemas de salud, sin haber hecho antes una reflexién sobre el modelo de salud implicit yla racionalidad de las funciones de produccidn prevalentes, lo que puede conducir a que, aunque haya una mayor eficacia, el uso de los recursos sea inadecuado. En este srabajo se plantea la necesidad de integrar los avances de las ciencias de la gerencia y de las ciencias de la salud, y se presentan las bases conceptuales para ta elaboracion de una herramienta gerencial que permita dirigir los sistemas locales de salud, mediante una gestién con cri- terios de efectividad, eficiencia, calidad y equidad. Palabras clave: geencia de servicios de salud, grencia de calidad to, setenca de sistemas locales de salad Yepes FJ, Durdn-Arenas L. ‘Conceptual basis for an entrepreneurial management of local heath systems. Salud Publica Mex 1994;36:190-199, ABSTRACT Health management has become a fashion and it is now common to talk about strategic or service management, or of total quality management applied to health systems. However, all these elements of bussiness management are being translated to health systems without a previous analysis on the implicit health model and the rationality af the prevalent production functions, which can lead to. higher level of efficiency but with an inadequate use of resources. This paper suggests the importance of integrating the advances in management and health sciences and proposes what are considered to be the conceptual basis for the design of a management tool seared to conduct local health systems with effective- ness, eficiency, quality and equity ‘Key words: health care management, toal quality management, lol ‘eal systems management, Solicitud de sbretivos: Dr Luis Durin Arenas. Escuela de Salud Publica de México, Instituto Nacional de Sahu Pabica. AV, Universiad 655, colonia Sta Maria Ahwacatilin, 62508 Cuernavaca, Morelos, México, (0) Darector del Programa de Liderazgo y Gestion de Salud, Insruto FES de Liderazgo, Santa Fé de Bogots Colombia, (2) Investigador dela Escuela de Salud Publica de México, Istituto Nacional de Salud Pblica, México. Fecha de recibido: 10 de noviembre de 1992 Fecha de aprobado: 24 de mayo de 1993, SALUD PUBLICA DE MEXICO vances e indudablemente lo mismo ha aconte- cido con las dela salud. La gerencia contempors- nea, enriquecida con los aportes de las escuelas americana, europea y japonesa, da lugar, hoy en dia, a una serie de planteamientos que integran los descubrimientos en el desarrollo de las ciencias administrativas durante el gitimo siglo. Por su parte, a través de los sistemas de salud se empieza a dar vigencia, en el nivel politico, a los nuevos paradigmas de la salud mediante la formulacién de polit cas multisectoriales, en lo que se reconoce la complejidad ‘multicausal del fenémeno salud-enfermedad. Sin embargo, en la praxis la mayoria de nuestros sis- temas de salud continia inmersa en el modelo curativo por una parte y, por la otra, persiste en una gestién muy pobre que no obedece a criterios de efectividad, eficien- cia, calidad y equidad. En este momento, es fundamental combinar el nuevo ‘modelo de salud, en el que se hace énfasis en el manteni- imiento y mejoramiento de la misma con los avances de la gerencia, a fin de obtener herramientas gerenciales que se puedan aplicar en el nivel operacional y que permitan dar un salto cualitativo hacia una gestin efectiva, eficiente, con calidad y equidad, en el contexto de los sistemas locales de salud (s1105). L AS CIENCIAS De In gerencia han hecho notables DEFINICION ¥ DESARROLLO DE LOS SILOS Desde su introduccién, el concepto de si.os ha sido defi do de acuerdo con las caracterfsticas espectficas de cada pais; sinembargo, Paganini’ sugiere que deben considerar- se como “una estrategia fundamental para reorganizar y reorientar al sector salud, con el objetivo de lograr ia cequidad, eficacia y eficiencia con base en la estrategia de la atencin primaria’ Por lo tanto, los si.os pueden entenderse como una estrategia mds dentro de las propuestas para mejorar la cobertura de los sistemas de salud y, a la vez, como una forma de organizaci6n que integra a todas las dems. En los si.os se sigue la estrategia de la atenci6n prima- ria, se busca una mayor participacién social, se mantiene ‘como base el principio de la descentralizacin y se definen {reas de accién conforme a lo que se ha dado en lamar atencién primaria selectiva En América Latina, esta situacién ha llevado al desarro- lo de miltiples trabajos conceptuales y ala evaluacién de la resolucién xv del xxi Consejo Directivo de la Or- ‘ginizacién Panamericana de Ja Salud (ors) en la que se MARZO-ABRIL DE 1994, VOL. 36, No.2 ‘YEPES FI, DURAN-ARENAS L han definido, como fundamentales, los siguientes com- ponentes de la estrategia de si.os:? ~ Responsabilidad local = Programacién local = Participacién comunitaria - Enfoque de planeacién basado en las necesidades de Ja poblacién (planeacién estratégica situacional) ~ Enfogue orientado a resultados ("finalista, histérico y estratégico") = Acciones integrales para resolver conjuntos de pro- blemas = Innovaciones técnico-administrativas ~ Redefinicién de formas de financiamiento y asigna- ign de recursos Este desarrollo conceptual marca la pauta a seguiren la estrategia de los sitos, asf como la complejidad de su ‘operacionalizacién. Cabe afirmar que éstaes la fase en que se encuentra el desarrollo de los sitos: en el trdnsito de 10 conceptual a lo operativo. Los omiemvos Dé Los siLos Se puede inferir que el objetivo de los st.os es, al igual que en los sistemas nacionales de salud, conservar y mejorar Ia salud de Ia poblaciGn. Sus objetivos espec ficos han sido definidos de la siguiente manera 4) Responder operacional y especificamente a los pro- blemas de saludienfermedad de Ins poblaciones. b) Favorecer la democratizacién y la participacién social activa en el abatimiento de los dafios a la salud de las poblaciones.* LLIMTACIONES DE LA ESTRATEGIA DE LOS SILOS Aunque Ia definicién de estos conceptos ha servido de base para crear las normas de Ios sitos, su operaciona- lizacién se ha limitado al uso de técnicas y modelos ttadicionales adaptados a la situaci6n local, 0 al uso no sistematizado de estrategias innovadoras, como el en- = Menendez EL. Informe: Sistemas locales de alud. Aproximacién te6rco-metodeligics,Reunién: Evaluaeisndelprocesodeimplantaci6n de SILOS, Sae Paulo, rail 1990, Documento no publicado 191 GESTION EMPRESARIAL DE LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD foque de riesgo, la planeacién estratégica, eteétera, pero sin llegar a la formulacién y desarrollo de herramientas operativas de gestién. En el estudio de evaluacién de la resolucién xv del Consejo Directivo de Ia os, se concluye que el desarrollo y consolidacién de los si.os es una estrategia que cuenta con la voluntad politica de los diferentes paises de Amé- rica Latina, y ocupa un espacio importante en los aspectos politico y organizacional. Sin embargo, aunque la mayoria de los paises cuenta con politicas explicitas para el desa- rrollo de los si.os, la definicién de estrategias o programas nacionales es limita En particular, existe un retraso en los aspectos operati- vos del desatrollo de los siLos. por lo que es imperativo ir mas alld del desarrollo conceptual y generar instrumentos gerenciales, asf como mecanismos para favorecer la par- ticipacién social en la cogestién de los sistemas locales de salud.? EL RETRASO GERENCIAL DE LA SALUD Historicamente los sistemas de salud nunca han ido a la par de la empresa productiva en la aplicacién de los avances en las ciencias gerenciales. Es notable como la bibliografia relativa a las ciencias gerenciales aplicadas al ‘campo de la salud muestra un atraso significativo cuando se la compara con la bibliografia gerencial, en general. Es hasta hace pocos afios, particularmente en los paises desarrollados y debido a la notable escalada en los costos de los servicios de salud, que se inicié un esfuerzo importante por racionalizar dichos costos, en especial en los hospitales que son la parte més visible y costosa de los sistemas de salud.‘ Por otra parte, y también en forma relativamente re~ ciente, se ha empezado a cuestionar la efectividad de las diversas intervenciones que el Sector Salud ha ofrecido frente a los problemas planteados por el proceso salud enfermedad. Este cuestionamiento, del cual ha sido pione- 10 Cochrane,* ha adquirido fuerza con acciones como las que realizara la Office of Technology Assessment (ora) dc Estados Unidos y el Health Council de Holanda, aunque hasta ahora ha estado limitado a la aplicaci6n de tecnolo- sfas particulares; se desconoce si su alcance abarca el campo de los sistemas de salud en su visién més global. Se han formulado diversas propuestas de sistemas de planificacién y programacién de salud, particularmente a partir del método Cendes-ors, pero todas se han orientado 192 ala oferta de servicios mas que a la solucién de necesid: des; se ha descuidado la biisqueda de la equidad en favor de la productividad y de la eficiencia® Los sistemas de salud en general, y los latinoamerica- ‘nos en particular, funcionan como instituciones con ob- jetivos de un nivel de generalidad tan grande, que dan ccabida al desarrollo de mitiples actividades que inclusive pueden ser contradictorias entre sf. No se cuenta con una perspectiva del impacto en et nivel de salud como indica- dor clave de su gestion y los sistemas funcionan inmersos cen una administracién rutinaria cotidiana, enfocada pri- mordialmente al uso y al reacomodamiento de recursos, y no al logro de otro tipo de objetives ni a la busqueda de resultados La actividad se desarrolla dentro del modelo de aten- cién médica que hace énfasis en el diagnéstico y en el tratamiento de la enfermedad, el cual subvalora nota- blemente la prevencién de la misma y el fomento de la salud, reduciendo en forma considerable su efectividad Lo anterior se agrava dada la ineficiencia en el uso de los escasos recursos disponibles, debido al gran atraso de la administraci6n de los sistemas de salud. Esto se hace evidente en el bajo o inexistente nivel de capacita- ci6n en administraci6n de los recursos humanos, y en la ausencia de herramientas gerenciales, atin de aquéllas més simples y de mayor tradicién en el campo de la administraci6n empresasial Las tendencias modemnas como la gerencia estratégi- ca, la de servicio 0 la de calidad total, no han legado atin al campo de los sistemas comunitarios de salud y apenas cempiezan a incursionar en algunos hospitales. Es necesario facilitar la aplicacién de los conceptos ‘mis modernos de la gerencia de empresas al manejo de los sistemas locales de salud, de tal forma que se asimilen ala labor cotidiana de los trabajadores de la salud y de las, respectivas comunidades. Blo permitirfa la conduccién hacia objetivos claros y previamente definidos, midiendo sts resultados ¢ introduciendo elementos de innovacién que hagan de los sistemas locales de salud empresas dindmicas, adaptables y responsables, sensibles a las necesidades de sus comunidades y a los cambios de su entorno. Esta puede ser una contribucién vitil e importante, en uun momento en el que en el continente se impulsa la descentratizaci6n de los sistemas de salud y en que éstos se abren a Ia influencia de los nuevos vientos que reco- ren las ciencias de la gerencia. SALUD PUBLICA DE MEXICO FUNDAMENTOS CONCEPTUALES DE LA GERENCIA EN SALUD No parece haber razones que impidan considerar a los sistemas de salud como "empresas" con un producto social efinible en términos de nivel de salud y, por lo tanto, objeto de una "gestidn empresarial moderna" con crite- rios de efectividad, eficiencia, calidad y equidad.* Esto debe hacerse en el contexto de los conocimientos actua- les, a partir de los recursos existentes y de las limitacio- ‘nes inherentes en los mismos, buscando la conjuncién de la visiOn tecnolégica con Ia percepcién que la comuni- {dad tiene de sus propios problemas, respetando e incorpo- rando, en la medida de lo posible, sus propias précticas. Laexigencia de criterios de efectividad, eficiencia, calidad ¥ equidad en la gestién de los sistemas de salud, reviste ran importancia y es imposible prescindir de ellos en el ‘manejo contempordneo de los sistemas de salud. De allf la importancia de contar con instrumentos de ‘manejo gerencial que faciliten y orienten la labor de los administradores locales de salud, y que permitan el dig- logo y el andlisis conjunto con los diversos actores co- ‘munitarios, dando en esta forma una base solida a la cogestiGn de la salud Existen por lo menos tres grandes referentes que deben tomarse en cuenta: el de los modelos de satud- enfermedad, el de los desarrollos gerenciales y el de las Ciencias sociales; a ellos es preciso afiadir los elementos necesarios para lograr una gestién de los sistemas de salud que conduzca hacia la equidad. [Los MoDELOS DE SALUD-ENFERMEDAD Hasta hace poco tiempo, los sistemas de salud han fun- cionado dentro del modelo médico de la salud que hace énfasis en el diagndstico y tratamiento de la enfer- edad y que resalta, por Io tanto, el papel de los médicos y de los hospitals. EI modelo de conservacién de la salud, que incorpora y amplia al anterior, empieza a ser aceptado lentamente, Tespaldado por una creciente evidencia cientifica; sin embargo, se enfrenta a la sdlida resistencia de un cuerpo * Se entiende por efectividad la capaciad de lograr el efecto deseado ten condiciones de terreno; por efiiencia, el costo por unidad de pro- dducto , por equida, la entrega del producto en peoporcin alas ne- ‘cetidaes. En la “empresa de salu la efectividad se puede mediren ‘érminos de salud producida (alos de vida til ganades); Ia eficenci, en funcién del costo por afi de vida iti ganado, ya equidad con base ce la disminuein de los dierenciales sacioeconémicos de sal, MARZO-ABRIL DE 1994, VOL. 36, No.2 ‘YEPES FJ, DURAN-ARENAS L médico formado en el anterior modelo y que cuenta con un franco acceso a los centros de poder. El gobierno canadiense fue el primero en adoptar este ‘modelo a nivel de politica de Estado, al incorporar el concepto de “campo de salud” y aplicarlo al proceso de formulacién de politicas.'* Posteriormente, el gobierno de los Estados Unidos ha elaborado una serie de docu- ‘mentos que se inscriben en este mismo modelo y se han celebrado, con el patrocinio de la Organizacién Mundial de la Salud, dos reuniones internacionales de ‘gran importancia: la primera de ellas en asociacién con el gobiemo canadiense y la segunda con el australiano. ‘Ambas condujeron a importantes formulaciones acerca de Ia promocién de Ia salud y del papel del Estado en la ‘misma, trascendiendo su tradicional responsabilidad en el suministro de servicios de salud curativos. El concepto de "campo de salud’, que parte de un enfoque multicausal del origen del fenémeno salud- enfermedad, incorpora la evidencia cientifica disponi- ble sobre Ia contribucién de los factores ambientales, de comportamiento, biol6gicos y de servicios de salud, re- lativizando el modelo anterior que se centraba s6lo en estos tltimos. Ademas, amplia el campo de las politicas de salud, més alli de la recuperacién de una salud perdida, hacia la conservacién y el mejoramiento de la misma, mediante el desarrollo de acciones tendentes a eliminar factores de riesgo identificados y a crear fac~ tores de proteccién. Los conceptos de la "historia natural" de la enferme- dad y de los "niveles de intervencién", han dado claridad a las acciones que se deben realizar desde los sistemas de salud y han sentado las bases para reformular la isin de los mismos, en términos de conservar y mejo- rar el nivel de salud de las poblaciones. ‘Ademés, el planteamiento del concepto del "campo de salud” ha facilitado la formulacién de las politicas de salud del Estado y establecido bases firmes para una re formulaciGn el perfil y del rol de Ios sistemas de salud; ha indicado la multisectorialidad del fenémeno salud-enfer- medad y, por lo tanto, la necesidad imprescindible de formular politicas integrales y coherentes, que hagan explicitos los objetivos de salud a los distintos sectores del Estado.* + WHO, CommoawealthDepartmentof Community Services and Health Health Public Policy. Strategies for action. Second Intemational Conference on Healih Promotion. Australia, 1988. Documento no publicedo. 193 (GESTION EMPRESARIAL DE LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD. La aplicacién de estos conceptos trae consecuencias aplicativas de importancia al exigir la formulacién de politicas intersectoriales de salud y al replantear el papel del Sector Salud, trascendiendo su tradicional ac- cionar alrededor del subsector médico-hospitalario, La responsabilidad central del sector se desplaza a la con- servacién y al mejoramiento de Ia salud, lo cual deberd hacerse en cada comunidad en particular a partir de su realidad epidemiolégica, mediante Ia identificacién de sus factores de riesgo predominantes, asi como de sus tupos de mayor riesgo, a fin de precisar aquellas accio- nes con un mayor potencial de impacto en la prevencién de eventos de enfermedad, incapacidad y muerte, A partir de este momento serd mas facil proceder a la cons- truccién de factores de proteccién de la salud en general. Esta linea de pensamiento, promovida por los plantea- mientos de! modelo de conservacién de ta salud, permite identificar resultados (productos) de las acciones de salud, que eventualmente faciliten una conduccién de tos, sistemas de salud, més centrada en la produccién de resultados factibles de medicién. Esto indudablemente, permitirfa un avance notable en relacién con la préctica predominante hasta ahora, segdn Ia cual se repiten hist6ricamente una serie de acciones que se han supuesto productoras de salud, sin validar necesariamente su re- sultado final desde el punto de vista cientifico, Todo lo anterior conduce hacia una reformulacién de la misién de los sistemas de salud por una parte y, por otra, @ un replanteamiento de su gestiOn, la cual tendré que evaluarse en términos de su impacto sobre el nivel de salud y no meramente por el nimero de actividades desarroiladas como es el caso hoy. Hasta ahora se supone que el Sector Salud produce salud y que las acciones que realiza, por definicién, pro- dducen salud pero ni se validan los supuestos ni se controla de ninguna forma operativa y préctica qué tanta salud se produce. "Salud", tal como se la ha manejado, continda siendo un producto etéreo sin el nivel de concrecién necesario para un direccionamiento "empresarial" arménico y con propésito, afin de establecer una gestién moderna de los sistemas de salud Aqui se retoman las ideas de Rutstein" y se propone darle precisién a los objetivos empresariales de los sis- temas de salud, en términos de eliminaro reducir aquellos eventos del proceso salud-enfermedad que se pueden pre- venir con el conocimiento y la tecnologia disponibles, to cual conduce de leno al campo de los avanc ciales y su aplicacién a los sistemas de salud. geren- LoS DESARROLLOS GERENCIALES Existe una gran dindmica en el campo de la gerencia cempresarial, dominada por el desarrollo de tres escuelas (americana, curopea y japonesa) y la emergencia de nue- vos enfoques gerenciales dentro de cada escuela que, a partir del andlisis de la experiencia empresarial en el ‘mundo, estén haciendo importantes aportes. Si bien en tun momento dado las distintas escuelas se identifican con lineas de pensamiento y metodologias particulares, a la larga sus enfoques son complementarios y enrique- cedores para el manejo de instituciones, con crterios de cfectividad, eficiencia y calidad.* La escuela americana se orienta hacia la productivi- dad, la japonesa a la calidad y satisfaccién del usuario y la europea al servicio y desarrollo corporativo."* Por otra parte, es importante analizar la relacién entre las escuelas y los desarrollos gerenciales recientes, que pueden resu- ‘mirse en las siguientes propuestas:** ~ Administraci6n por resultados ~ Planeaci6n estratégica ~ Gerencia de calidad total ~ Gerencia de servicio ~ Gerencia partcipativa GeRENCIA INNOVADORA La administracién por resultados" aporta elementos ‘muy importantes que hasta ahora han sido ajenos al Sector Salud, los cuales subrayan, precisamente, Ia importancia de identificar productos y de desarrollar ‘mecanismos empresariales para saber que se estén pro- duciendo en la cantidad y calidad requeridas. La gerencia estratégica'* se ubica en el contexto de una misién empresarial claramente definida, que no solo * Eola bibliografia empresarial se suele dejar a un ado interés por cuidad + Indadablemente és cs una ctalogacign desde la perspec de los enfoques, pesto quela gestion empresaril modermantegracada vez mis las experencias universales que en la actuslidad Genden a confi. SALUD PUBLICA DE MEXICO. da un sentido de pertenencia, sino que hace posible la democratizacin de la gestiOn, al descentralizar el proce- so de toma de decisiones y ampliar la base participativa cn la empresa. Asimismo, ésta se vuelve sélida mediante la idemtificacién de sus fortalezas y debilidades y su posicionamiento en el entomo correspondiente, dando bases para una accién sinérgica conducente al logro de Ja misidn preestablecida. La gerencia estratégica toma la de resultados y la proyecta y ampli La gerencia de calidad total" dinamiza la gerencia y potencializa Ia participacién al desplazar el eje de aten- isn, del producto final, a todo el proceso de produccién. Converge con la gerencia de servicio,"* que centra el inte- és de la empresa en el cliente, al tiempo que sienta las bases para la gerencia innovadora!” que constantemente revisa, mejora, adapta y crea productos para satisfacer las, necesidades del cliente y para superar alos competidore. Estas nuevas formas gerenciales que apenas han em- pezado, parcial y marginalmente, a asomarse al Sector Salud, ofrecen valiosas lecciones que el sector debe asi ilar con una vision integradora y enriquecedora Se trata aqui de un sector estitico, que por afios ha repetido una serie de acciones que supone conducentes a satisfacer las necesidades de sus "clientes"; un sector cuya administracién se ha limitado al manejo cotidiano de recursos con resultados que ni son clatos ni se iden; que se ha dedicado a satisfacer a los provee- ores mis que a los clientes; que ha estado aistado de la competencia por un ambiente de proteccién estatal, y que rpidamente esté siendo sometido a una serie de presio- nes por Ia competencia y los clientes, que finalmente 10 estén obligando a modernizar su gestin La gerencia modema ofrece elementos que son ple- namente aplicables a cmpresas de servicio como los sitos, para tener una misién explicita formulada y cono- cida por todos sus miembros, lograr productos (resulta- dos) identificados y medidos, tener la capacidad para detectar las necesidades del cliente (consumidor) y la adaptabilidad para responder a las necesidades de sus ‘comunidades y a los cambios del entorno, Una empresa social tan importante como son los sis- temas de salud debe obtener un resultado éptimo de los limitados recursos de que dispone, para lo cual requiere aplicar las herramientas de la gerencia contemporsnes a 1a especificidad de su proceso de produccién, que hoy est delimitado por los conceptos antes anotados. ‘MARZO-ABRIL DE 1998, VOL. 36, No.2 ‘YEPES FJ, DURAN-ARENAS L Las ctENcins soctaLiss Las contribuciones de las eiencias sociales ala gerencia de los servicios de salud son miitiples y tan amptias ‘como la definicién de las disciplinas que participan en su campo. De hecho la gerencia misma, al formar parte del campo de la administracién, es un elemento de las ciencias sociales. Resultaria muy ambicioso afirmar que se puede revisar fécilmente la contribucién de las cien- cias sociales a la gerencia; sin embargo, las mayores aportaciones proceden de tres disciplinas: Ia economia, la sociologia y la psicologia, Recientemente se ha in- cluido un enfoque antropotdgico, a través del cual se intenta rescatar el rol de los factores culturales a nivel de las comunidades, con particular referencia a la estrategia de co-gestién de los servicios de salud. Para esta discusin pueden tomarse dos enfoques: por una parte, identificar en forma funcional fos aportes més relevantes de las ciencias sociales: por la otra, seguir tuna base disciplinaria y sefalar las contribuciones de cada diseiplina en forma puntual e identificar los campos especificas de la gerencia donde estos aportes se ex- presan. Para los objetivos del presente documento, se considers que Io més apropiado era combinar ambos enfoques en la forma que se presenta en la figura 1 Evaluacién de las necesidades de salud En esta érea (también llamada diagndstico por los salu- bristas) existen claras contribuciones de cada diseiplina En primer lugar, el estudio del proceso salud-enfermedad desde 1a perspectiva socioldgica ha permitido estable- cer la importancia de factores de riesgo, tales como el status socioeconémico, la clase social, 1a educacién, eteétera*=" Bl aporte a la gerencia se manifiesta espe- cialmente en la capacidad de evaluat, con base en estas variables, la efectividad de los servicios, asf como st equidad. a psicologia ha hecho grandes aportaciones, en es- pecial al estudio de actiudes y conductas de individuos en relacién con la definicién de salud y enfermedad. Resultan de particular interés los modelos de interpre- tacién del proceso-salud enfermedad, entre ellos el del health belief que ha tenido una gran influencia en paises sajones, La contribucion a la gerencia se ubica en la identificacién de las expectativas que los usuarios 195 GESTION EMPRESARIAL DE LOS SISTEMAS LOCALES DE SAL Evauacen se wl tet roonee yr80sen0 FIGURA 1. Contribuciones disciplinarias dels ciencias sociales, ala nueva gerencia mantienen con respecto a los servicios de salud, y la propiedad de tas acciones de salud contrastadas con dichas expectativas. Este es un componente fundamental ‘en desarrollos recientes de la gerencia, que se enfocan en la Mamada calidad totaly la gerencia de servicio. Finalmente, 1 antropologia ha contribuido notable- mente en la consideraci6n de factores culturales que ddoterminan las formas de uso y de expresién de las ne- cesidades de salud de tas comunidades Reciente- ‘mente, ha adguirido una mayor importancia dado el desarrollo de los sos, que se inscriben en un proceso mas general de descentralizacién politica y de demo- cratizaciGn del Estado, mediante el cual las comuni- dades locales adquieren o recuperan el control de su propio destino. En este proceso se rompe explicita- mente con la visi6n centralista, institucionalizada y tecnocrética de la salud y de los sistemas de salud, para entrar a una praxis de encuentro y sintesis en nuevos "espacios relacionales’,* que han de permitir un desa- rrollo a partir de una visién conjunta y mutuamente cenriquecida de la perspectiva técnica y de la comunitaria, Lo anterior implica que se garantice la factibilidad co- ‘munitaria de las acciones de salud. * Menéndez EL. Informe: Sistemas locales de salud. Aproximacion ‘e6rico-metodolgia.ReuniGn: Evalusein del procesodeimplanacién de SILOS, Sao Paulo, Brasil: 1990. Document no publica, Disemto y re-disefio En esta drea en particular, la sociologia de organizacio- nes y la psicologfa industrial han generado teorfas acerca de las organizaciones y han recurrido en forma exten- siva, como objeto de estudio, a las organizaciones de salud. Fl reconocimiento de que las acciones de salud se dan cada vez més en organizaciones, no es reciente; Foucault revis6 crticamente la emergencia de los asilos cn los siglos xvin_y x1x, destacando precisamente el rol fundamental de las organizaciones Existen visiones roménticas y criticas a este respecto, pero la realidad muestra que se recurre cada vez més a las organizaciones para llevar a cabo actividades y fun- ciones que dificilmente podrian ser realizadas por indi- Viduos aislados. Los grandes avances gerenciales han estado estrecha- mente ligados a estas teorias, lo que he resultado en el reconocimiento de sistemas racionales, naturales y abier- tos de organizacién, que sientan las bases para el diseio y te-disefio de las estructuras sociales de 1as corporaciones ¥ empresas. Estos sistemas se ven de forma contingen- Cial, es decir, la forma organizacional dptima depende de una serie de factores coyunturales, entre los que des: tacan el ambiente (el mercado, el rol del Estado, etc.) y la tecnologia. Esta visi6n contigencial ¢s la que fundamenta el de- sarrollo de las nuevas formas de gerencia orientadas al Jogro de una mayor efectividad, eficiencia y calidad en la stencién ala salud, Desarrollo En este rubro en particular, la psicologia social ha tenido ‘una gran contribucién; se han desarrollado teorfas y con- cceptos que han sido ampliamente aplicados en las éreas de motivacién, liderazgo, comunicacién, coordinacién y fen otras més. Estos aportes, en conjuncién con las teorias sociolégicas que se enfocan en la estructura social, som la base de la cual parten los desarrollos mas recientes de la gerencia, especialmente la gerencia de servicio y la gerencia partcipativa, en la cual se pasa de las jerarquias al consenso para la toma de decisiones. Dentro de la escuela americana destacan conceptos ‘como la definicién de expectativas y motivaciones, el reforzamiento y la retroalimentacién, y la transferencia del aprendizaje. En la escuela japonesa es peculiar el concepto sobre la satisfaccién de los clientes internos y SALUD PUBLICA DE MEXICO externos.* Todos estos conceptos, se derivan, en gran medida, de la escuela te6rica de relaciones humanas. En Ia estrategia de sitos confluyen los aportes de la antropologia y de la sociologia, en el érea de la participa- cién social en las acciones de salud. Hasta hace poco tiempo, esta participacién se habja limitado a las contri- buciones que, como prestadores de atencidn a la salud, pueden dar miembros de la comunidad; en el contexto de a nueva gerencia de los servicios de salud, la participa- cién social se dirige a la cogestién de los servicios, de- finiendo claramente el rol de 1a comunidad, de los representantes del Estado y de los servicios de salud. Lo anterior constituye la gerencia participativa en los nive- les locales de salud. Desempeno Existen tres conceptos basicos en esta rea, que proceden de las ciencias sociales: la productividad y la eficiencia tienen aportaciones de Ia economia y de la sociologia; la calidad se relaciona con aspectos originados en Ta inter- fase entre la economia, la administraci6n, la sociologia y Ia psicologta. En la productividad y la eficiencia, el enfoque de la economfa se orienta bésicamente a la combinacién pt ‘ma de recursos; asf, en la productividad establece la rela- cidn entre productos o resultados y los recursos fisicos y ‘materiales usados en la produccién de servicios. En el caso de la eficiencia, la relaci6n es entre los beneficios 0 resultados y el costo monetario de los recursos utilizados Por otra part, la calidad es un concepto multidimen- sional que engloba la relacién entre el uso apropiado y iciente de recursos y el logro de resultados en la aten- cin ala salud. Estoimplica considerar,en un nivel macro, aspectos tales como equidad y accesibilidad a los serv cios de salud y, a un nivel micro, la satisfacci6n de necesidades, el uso apropiado y eficiente de recursos y la satisfaccién de usuarios. * Bn a ecucla japonesa de gerencia, tos usuarios clientes sn tanto les clientes exteros (usuarios pacientes) que recben la ateacién méia, como los clientes internos, que se definen como los miembros de la ‘organizacién a quienes van dirgidos los aportes 0 insumos de otros smiembrosdela misma, Por ejemplo, elclent interno de departamento de ayos X no esl pacient, sino el méico que hae a orden y recibe os resultados. 'MARZO-ABRIL DE 1994, VOL. 36, No.2 ‘YEPES FI, DURAN: ARENAS L Independientemente de 1a biisqueda de productivi- dad, eficiencia 0 calidad, la gerencia ha pasado de la simple administracién de actividades y tareas, a la ge~ rencia de productos 0 administracién de resultados. Si se asume que la misién de un sistema de saludes la conservacién y el mejoramiento del nivel de salud de su respectiva poblacién, debe aceptarse que ese sistema debe utilizar todos tos recursos que el desarrollo del co- nocimiento le ofrece para aumentar al miximo posible los afios de vida ttl de sus beneficiarios. Se puede establecer un estindar haciendo comparacio- nes con otros grupos poblacionales que hayan alcanzado las maximas cifras conocidas, partiendo del principio de {que los alcanzaron porque existe la viabilidad técnica y biolégica para ello. Lo anterior puede hacerse utilizando ‘comparaciones intemacionales; sin embargo, en el caso de la planeacién local, resulta mas realista hacerlo con cifras nacionales, e inclusive locales, enfocando los es- fuerzos a la reducccién de los diferenciales observados al interior de 1a misma comunidad. En esta breve revisién del aporte de las ciencias sociales al érea de gerencia, es wit reconocer la integra-

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