ea) DES Nombre elie z No. dees FechadeNecmene: I Iga Ste See] MC] No. Segue Sei Estat Nesonaie Beefs __ _ — CSTE Drecce Tipo deresidenia, []Propo []Mipotecads []Alqulads Cvanto Pagade Alas: edfono de Reside: Telsono Movi e-mail = ps Lugar de Trabajo Ocupaci: Teléteno: Fecha deingreso: | igreso Mensus: tras ingresos: Fuente: Direccién a Ingreso Mens "impede prc como indepen esusted SL] Ingeso Mencia yo dejerer como dependents Independents? No] Oaatela Acne = a ERE OLS Nombres: Apellsos Parentesco:; aon Direccién Z Nombre: pli: Parentesco Taléfone: Direccidn = = aE Norte a an pat Toone a, No nea Fedde Nace: |_| Blot Sere] wo Fecha de ngreso:____1___|____ Ingreso Mensua: Otros ingresos: Fuente ‘Una persona expuestapolticamente (PEP), es aquel nacional o extranjero que ha desampetado furciones plblcas destacadae, por ejemple Jefos de Estado, Presidente de la Republica, Minsios, Contralores Generales, Magistrados Dputados, Viceministros, ueces, Directives de Partdes polticos, Funcionaiosiftuyentes, iecivas do insttucones pdblca y endades au\énomas ysemi-autGnomas, cuetpe dipiomatice (erbajadores, cinsules),drectves de enidades de seguridad pblicay altos jefes Mitares (Usted es una persona pollicamente expuesta? Cargo Desempenado _Periode SiO] nol) peste 1-Declaro que la infarmacith que Snfecede es comeca'yveaey auoriza a Mulsbank, fe. Para que obtonga, de mi (puesto) patrono, de cualquier empresa pica o privada o de cuaiquir fuente, todainformacidn que requiors para los fnes presenter futur de esta soit 2, Declare tabi haber recibdo la hoja de equisitos necesarios pra los products de Mutivank 3.Con a frma de esta soiciud astorizo a Multibank inc. Aselicitar, consular, reopilay, tans yrevelar 2 cualquier central de informacién de créit a a cual el Banco se encuentreafliado oa toda autordad campetente conftrne als Ley (artelo BS del Decreto N°? de 26 de febrero de 1998 oarticulo 29 dela Ley N° 24 de 22 de mayo de 2002), los datos sabre mi histonal de crit las veces queasitorequers. De ‘igual forma autorizo a verficar toda informacién ama mencionada, eafirmande que son veracesy correcta, de no ser asi esta solcitud _amerita negociacin, Acepto que se cargue a micuerta os gastos ariba mencionada, reafrando que son veracesy correcta, de no er asl esta solcitud ameritanegocacién Acepto que se carque ami cuenta los gastos que incura et Banco pare dcha erificacién yestey de acuerdo que esta solicitud permanezcay sea propiedad de Mulliken, Ine Nombre: Firma Nombre: a Firma: Pa ea