FEDERACION CHILENA DE DEPORTES SUBMARINOS

FICHA DE DATOS PERSONALES

NOMBRES:
APELLIDOS:
RUT:
GRUPO SANGRE:
TELEFONOS CASA.
MAIL:
DIRECCIN:
COMUNA:
REGIN:
PROFESIN

Educacin Bsica:
Universitaria:
Posttulos:
Post grados:
Especializacin

CLUB:
CARGO:

TRAB.

F. NAC.:
EST. CIVIL
MOV.

FOTO

ANTECEDENTES ACADMICOS
SI
NO
Educacin Media:
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

SI

Detallar
Detallar
Detallar
Detallar

DATOS DEPORTIVOS :
ASOCIACIN:

CENTRO:

AO INICIO ACT. SUB.

P 1
BUZO DEPORTIVO AUTNOMO CMAS 1*
N DE LICENCIA CMAS
N LICENCIA ARMADA
NOMBRE DEL INSTRUCTOR CMAS
N LICENCIA DEL INSTRUCTOR CMAS
FECHA PRIMERA LICENCIA CMAS

EXPIRA

RENOVACIONES

RENOV

EXPIRA

RENOV
RENOV
RENOV

EXPIRA
EXPIRA
EXPIRA

NO

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