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Abstinencia a

SPA
Diana Marcela Pulzara V.
R2 Psiquiatra
UNIVALLE
Septiembre 2015

Definicin

Droga adictiva es toda sustancia natural


o sinttica que genera adiccin
Necesidad imperiosa o compulsiva de
volver a consumirla experimentar la
recompensa que produce.

Dependencia

Drogas Adictivas liberacin de


dopamina en el ncleo accumbens
significativamente mayores que los
reforzadores naturales.
Alimentos incrementan en 45% los
niveles de la dopamina en el ncleo
accumbens, en tanto que la anfetamina
y la cocana elevan estos niveles en
500%

ALCOHOL

Alcohol

Mecanismos de accin
Actividad inhibitoria
mediada por receptores
GABA-A
Incoordinacin motora,
ansiolisis, sedacin
Actividad excitatoria
mediada por los receptores
de glutamato, (NMDA).
Memoria durante los
periodos de intoxicacin.

Alcohol

Intoxicacin alcohlica

El alcohol es soluble en agua, atraviesa la


membrana celular Absorcin en TGI
10% se metaboliza en la mucosa gstrica y
el 90% restante a nivel heptico
Depende del volumen consumido, % alcohol,
el peso corporal y la tolerancia al alcohol
Intoxicacin aguda Alteraciones
metablicas, cardiovasculares,
gastrointestinales, neurolgicas y
psiquitrica.

Abstinencia alcohlica

Condicin clnica que se presenta al


suspender o disminuir el consumo
de esta sustancia.
Sntomas Leves Graves Fatales
Depende de las condiciones propias del
individuo, de la cantidad y el tiempo de
consumo previo.
La mayora de cuadros de abstinencia
resuelven de forma espontnea

Va
dopaminrgi
ca
Sensibilizaci
n en el
sistema
aumentando
la secrecin
de dopamina

Sistema
noradrenrg
ico
Aumenta
la actividad
del locus
ceruleus
ansiedad,
diaforesis,
taquicardia,
hipertensi
n y temblor.

EJE HHA
Exceso de
glucocorticoi
des
Fatiga,
debilidad,
hipertensin
y confusin.

Abstinencia alcohlica

Sntomas leves
Insomnio, temblor,
ansiedad,
sudoracin,
palpitaciones,
cefalea e hiporexia.
Pueden aparecer
entre las 6 y 12
horas

Alucinaciones
visuales, auditivas o
tctiles.
Suelen aparecer
entre las 12 y 24
horas

Convulsiones,
entre las 24 y 48
horas
Complicaciones ms
graves, como el
delirium tremens,
despus de las 48
horas

Escala CIWA - Ar

Instrumento que permite establecer de


forma sistemtica la severidad de la
abstinencia y la necesidad de
tratamiento farmacolgico en el
sndrome de abstinencia alcohlica.
No es claro su beneficio en pacientes
con complicaciones serias, convulsiones
o delirium tremens

Tratamiento de Abstinencia
Disminuir y
controlar los
sntomas y
signos de la
abstinencia

Prevenir las
crisis
convulsin

Evitar la
progresin a
delirium
tremens

Tratamiento de Abstinencia
1. las benzodiacepinas
son eficaces en el
tratamiento del
sndrome de
abstinencia alcohlica
(A)

5. Las BZD de accin


prolongada previenen
mejor la aparicin de
crisis epilpticas
(Recomendacin B).

3.. Previenen el
desarrollo de crisis
epilpticas y de
delirium tremens
(Recomendacin grado
A).

6. Las BZD son el


frmaco de eleccin
en el tratamiento del
delirium tremens
(Recomendacin C)

4. Todas parecen
controlar de forma
similar los sntomas y
los signos de la
abstinencia
(Recomendacin A).

Tratamiento de Abstinencia

Betabloqueadores

1. No se deben utilizar en monoterapia


(Recomendacin grado A)
2. Son tiles en el control de sntomas de
hiperactividad simptica, aadidos a las
benzodiacepinas, en pacientes con
abstinencia leve-moderada
(Recomendacin grado A).
3. No previenen el desarrollo de crisis
ni delirium (Recomendacin grado A).

Clonidina
Agonista selectivo de los
receptores alfa-2 adrenrgicos
presinpticos.
Su uso es ms comn en la
prevencin de la aparicin del
sndrome de abstinencia que como
parte del tratamiento .

TAC

Delirium Tremens

Sndrome clnico fluctuaciones del estado


de conciencia, desorientacin, alteraciones
cognitivas Ansiedad marcada y agitacin
psicomotora.
Disautonomas y convulsiones 48 y 72 horas
posteriores al ltimo consumo
Proceso de kindling la aplicacin repetida
de un estmulo genera sensibilizacin cerebral
aplicacin de un estmulo elctrico o qumico
dbil que en principio no causaba reacciones
evidentes aparicin de efectos visibles

Delirium Tremens

Hiperactivacin de los
receptores NMDA, sist.
noradrenrgico y
dopaminrgico,
hipoactivacin del sistema
GABA
10% de las personas con
dependencia
Mortalidad del 30% en los
no tratados- 3% a 5% en los
que reciben un tratamiento
adecuado y oportuno.

Encefalopatia de Wernicke

Debida a un dficit de tiamina (B1)


Se inicia de forma aguda (a veces
precipitada por la administracin de
glucosa en un alcohlico con dficit
previo de tiamina).
Responde a la tiamina
- 3 Trastornos
- 1 Trastornos
oculares: nistagmus,
parlisis de la mirada
lateral (rectos
externos), y parlisis
de la mirada
conjugada.

- 2 Ataxia

mentales: sndrome
confusional, deterioro
de la memoria
reciente; a veces
tardan 1-2 semanas
en aparecer.

Psicosis de Korsakov

Lesiones dienceflicas (ncleos dorsomediales


del tlamo), tuberosidades mamilares e
hipocampo.
Alteracin desproporcionada de la memoria
reciente (antergrada)
Preserva la memoria remota, inmediata y el CI.
Se trata con tiamina (dosis altas, largo tiempo)
25% se recuperan totalmente, 50%
parcialmente y 25% sin mejora.

Opioides

Opioides

Compuestos extrados de la semilla de la


amapola.
Unin a receptor de opioides mu, kappa, delta
(acoplados ptG) inh. de la actividad neuronal
Efectos euforognicos, analgsicos,
sedantes y de depresin del sistema
respiratorio
Regiones cerebrales frontales y prefrontales,
sistema lmbico, cuerpo estriado ventral.
Modula la liberacin de dopamina

Intoxicacin

Miosis, depresin respiratoria,


alteracin de la consciencia
Leve o moderada - Severa
Herona Vida media corta.
Metadona accin prolongada
Naloxona Antagonista opioide de
accin corta *** Revertir la depresin
respiratoria y del SNC

Metadona

Agonista completo receptor Mu de


opioides
Actividad farmacolgica similar a
morfina.
Suspensin de opioides y manejo
abstinencia.
60 100 mg/da
Riesgo Depresin respiratoria,
Interaccin con otras drogas y toxicidad
cardiaca (QT )

Naltrexona

Antagonista opiaceo con nula actividad


agonista.
Mecanismo competitivo con los R. opiaceos
S.N.C.
Alta afinidad Supera en 150 veces a la
morfina.
Bloqueo completo, reversible, de los efectos
farmacologicos de los opiaceos
anulando la mayoria de sus efectos
objetivos y subjetivos.

Bupremorfina

Agonista parcial receptor -opiceo


Gran afinidad Disociacin lenta de este mismo
receptor.
dosis de buprenorfina Riesgo mnimo de
sobredosis cuando la dosis alcanza su lmite
superior de eficacia sobre el receptor opiceo slo
activa el receptor en un 50%.
Accin prolongada puede ser administrada en
das alternos
Limita su propio potencial de ser abusado
Baja toxicidad en los casos de sobredosis.

Clonidina
Antihipertensivo-2
adrenrgico de accin central
Hiperactividad
noradrenrgica
No produce tolerancia o
dependencia

Contraindicaciones
Trastornos cardacos agudos o
crnicos, hipotensin.
Dosis: 0,1 mg tres veces al
da 0,3 mg cada 24 horas

Sntomas de abstinencia
lagrimeo,
rinorrea, inquietud, mialgia, la
artralgia y sntomas
gastrointestinales, pero no el
letargo
ni el insomnio

4 - 6 das para tratar el retiro


de un opioide de accin corta
como la herona.
No dar si TA:90/60 mmHg

Lofexidina una dosis hasta de


3,2 mg

Otros medicamentos

Sedantes hipnticos o ansiolticos


Antiemticos
AINE
Antiespasmdicos
Difenhidramina, hidroxicina
Sedantes antidepresivos

Hay pocos datos controlados sobre el uso


de estos medicamentos para el
tratamiento de la abstinencia de
opiceos.

BENZODIACEPINAS

Facilita los efectos del GABA para abrir el canal de


cloro necesita menos GABA de lo acostumbrado
para abrir el canal
Hiperpolariza la clula Menos susceptible

BENZODIACEPINAS

Sedacin, amnesia y Incoordinacin


motora
Sistema mesolmbico dopaminrgico
reforzamiento Motivacin de repetir
su uso.

BENZODIACEPINAS

Tolerancia a efectos de los


sedantes e hipnticos se
desarrolla rpidamente
Tolerancia a los efectos
placenteros y sedantes
Tolerancia coordinacin
motora.
No parece ocurrir tolerancia
a los efectos
Anticonvulsivantes.
Intertolerancia entre
sedantes, hipnticos, y
alcohol.

Los sntomas comienzan a


los 2-3 das de suspendida
la Bz de accin corta o
intermedia
7-10 das de suspendida
las Bz de accin
prolongada.
Cuanto ms tiempo una
BZD se toma, incluso en
dosis teraputicas, mayor
es la probabilidad de
reacciones de abstinencia,
BZD vida media corta

En algunos pacientes, la
interrupcin, ya sea
abrupta o gradual, puede
evocar sntomas
angustiantes

Intensidad leve y corta


duracin

Ninguno genera peligro


para la vida o es
permanentemente
debilitante , con la
excepcin de la aparicin
de convulsiones, delirio,
y / o psicosis.
La depresin severa y
prolongada - Alucinaciones
- Tinnitus prolongada
Opisttonos coreoatetosis
- mioclonas movimientos musculares
involuntarios extraos Delirium con rasgos
catatnicos - Pnico -

ABSTINENCIA PROLONGADA

10% a 15% de los usuarios crnicos BZD


desarrollar un sndrome de abstinencia
prolongada que puede durar meses o aos.
Emerge de la fase aguda y se caracteriza
por la disminucin gradual sntomas con
recurrencias ondulatorias intercalados con
perodos de normalidad.
Ansiedad, insomnio, depresin, diversos
fenmenos sensoriales y motoras y
trastornos TGI

Manejo

Suspensin gradual
Fenmenos de rebote, aun en pacientes
que han recibido dosis bajas de BZD.
50 % del consumo por semana
25 % por semana y cambiar a una
benzodiazepina de accin prolonga ante
el mnimo indicio de aparicin de
sntomas de abstinencia.

Directrices para la discontinuacin de benzodiacepinas

Tener en cuenta el
patrn de uso

Equilibrar el riesgo
y el beneficio
teraputico

Reduccin gradual
de la dosis

Alianza teraputica

Tratamientos
alternativos
(psicoterapia,
terapia conductual,
medicamentos
alternativos

Directrices para la discontinuacin de benzodiacepinas

La longitud de tiempo
entre cada reduccin
de la dosis se debe
basar en la presencia
y severidad de los
sntomas de
abstinencia.

Cuanto mayor sea el


intervalo entre las
reducciones, ms
cmoda y segura la
retirada.

No se recomienda
aumentar la dosis
cuando los sntomas
empeoran

Debe haber al menos


una semana entre
reducciones de la
dosis.

Persistir con la dosis


actual hasta que los
sntomas disminuyan
y luego continuar con
el programa de
reduccin de la dosis

GRACIAS
...