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PLAN CORPORATIVO DE PREVISIN FUNERARIA

PLANILLA DE AFILIACIN GRUPO NSM

DATOS DEL TITULAR


APELLIDOS
Gomez rodriguez

NOMBRES

LUGAR DE NACIMIENTO
Caracas

FECHA DE NACIMIENTO
20-09-1980

N CDULA
V -14363821

Maritza del Carmen


EDAD
35 aos

NACIONALIDAD
Venezolana

ESTADO CIVIL
Soltera

DIRECCIN DE HABITACIN
Urb., lomas de monteclaro sector I parcela I-37 Qta. Petaca La cortada del guayabo edo. miranda
TELF. HABITACIN

TELF. OFICINA

TELF. CELULAR

TELF. FAX

TELF. EMERGENCIA
0416-9274112

0414-0128156
PROFESIN
Ingeniero civil

CARGO
Coordinador de compras

RELIGIN
Cristiana

DEPARTAMENTO
Compras

E-MAIL
mgomez@gruponsm.com / maritzagomez80@gmail.com

DIRECCIN DE OFICINA
Av. Francisco de miranda edf. Parque Cristal torre oeste piso 15.

GRUPO BSICO
APELLIDOS

NOMBRES

Ovalles Gomez

Leymar sophie

Rodriguez Zambrano

Zoraida

FECHA INSCRIPCIN

FAMILIAR

N CDULA

6.545.755

CONYUGAL

PLAN:

FEC. NACIM.

EDO. CIVIL

PARENTESCO

24-05-2007

Soltera

Hija

10-12-1957

Soltera

Madre

N DE FAMILIARES

MONTO BASICO (1)

FAMILIARES ADICIONALES
APELLIDOS

FECHA INSCRIPCIN

NOMBRES

N DE FAMILIARES

N CDULA

FEC.
NACIM.

FRECUENCIA DE PAGO

Mensual: ____

EDO. CIVIL

PARENTESC
O

MONTO ADICIONAL (2)

Bs.
MONTO TOTAL (1+2)

Bs.

MONTO

Yo, _______________________________titular de la C.I. No._______________ por medio del presente acto me inscribo en el Plan
de Previsin con Valls Servicios de Previsin Funeraria C.A., Y acepto los trminos y condiciones del Instructivo que
conforma parte integrante de esta contratacin. As mismo declaro:
1. - Son ciertos los datos de las personas que en este acto inscribo.
2. - Al momento de esta contratacin las personas por mi inscritas se encuentran en buen estado de salud.
3.- Queda entendido que aquellas personas que no se inscriban dentro del periodo establecido (ver instructivo)
debern cumplir con lapsos de espera determinados para la vigencia de esta convencin.
4.- Me obligo al pago de la cuota anual asignada mediante un pago mensual consecutivo y en los trminos
establecidos.
5. -La falta de Pago de la cuota mensual asignada, generar la Suspensin de la vigencia.
6.- Este Plan es renovable automticamente y la solicitud de Retiro de este plan deber ser mediante escrito y por ante
las oficinas de La Compaa con sesenta (60) das de Anticipacin.
7. - Los recaudos solicitados por la compaa debern entregarse, sin tachadura, ni enmendadura a nombre del titular
contratante dentro del lapso establecido (Ver Instructivo).
8.- La inscripcin de personas no pertenecientes al Cuadro Familiar Principal; estn sujetas a revisin y aprobacin
por parte de la empresa y pago del monto adicional respectivo.
9. El Titular y los Beneficiarios se adhieren solidariamente a las condiciones establecidas en el Instructivo, el
cual declaro recibir en este momento. As como en las condiciones en el Certificado de Afiliacin y sus
anexos.
10.- El Beneficio de asistencia mdica de emergencia Valles Assistance estar regido por las condiciones indicadas
en el anexo al Certificado de Afiliacin

_________________________________
Firma del Titular Principal
C.I.
Persona designada en caso de Beneficio adicional.
Apellidos
Nombre

Cdula de Identidad

Parentesco

nicamente para ser utilizado por la compaa VALLES SERVICIOS DE PREVISION FUNERARIA, C.A.

FECHA DE
RECEPCION

FECHA DE VIGENCIA
DESDE
HASTA

DEPARTAMENTO DE AFILIACIONES CORPORATIVAS


PROCESADO POR
TOTAL AFILIADOS

Esta Planilla Pertenece a Valls Servicios de Previsin Funeraria C.A.


La informacin contenida en este documento, as como cualquiera de sus anexos o medios que la componen, es totalmente confidencial y propiedad de Valls
Servicios de Previsin Funeraria C.A., la misma no podr ser revelada a terceros ni total, ni parcialmente sin autorizacin expresa.

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