U. De Los Lagos.

Anamnesis

Fecha: 13/05/15

Datos personales
Nombre Completo
Rut
Sexo :
Ocupacin:
Estado Civil:
Ciudad
Contacto

Edad
Direccin:
Correo
electrnico

Religion
Motivo de Consulta:
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Antecedentes Familiares
Familiares con quienes vive
Padres
Abuelos

Tos

Hermano
Amigos
Otro
s
Alguna enfermedad Importante de algn familiar? Cul?

Antecedentes Mrbidos
Alergi
Asma
a
Alcoho
Tabac
l
o
Enfermedades
Importantes:

Reflujo
Sust.
Ilcita
SI

Otro
Hidratacin
NO

Cul? :
Intervenciones

SI

NO

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Anamnesis

Fecha: 13/05/15

Quirrgicas:
De que tipo?:
Consumo de
medicamentos

SI

NO

Utiliza audfono o prtesis

SI

NO

Intenta tener una

alimentacin Saludable?

SI

NO

Tipo de Medicamento:

Aparicin de
Sntomas de
forma:
Sntomas:

Brusca

Progresiva

Intermiten
te

Dolor

Cambio de
Voz

Disfona

Ardor

Otro :

Ocupaciones del paciente

Realiza algn Pasatiempo?

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Cul?
Practica algn Deporte?
Cual?
Realiza alguna Otra Actividad
Adicional?
Cul ?

Derivaciones:__________________________________________________________
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Anamnesis

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Observaciones:________________________________________________________
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