HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA

Nombre: __________________________________________ ID: _____________________________

Fecha Nacimiento: _________________ Edad: ________ Genero: ______ Ciudad: _________________
Direccin: __________________________________________________________________________
TEL Res: __________________ TEL Trabajo: ____________________ Celular:
___________________
Email: _____________________________________ Ocupacin: ______________________________
Acudiente: ________________________________________ ID: _____________________________
Familiar: _________________________________________ TEL: _____________________________

Motivo de Consulta: __________________________________________________________________

Antecedentes Mdicos y Odontolgicos: __________________________________________________

______________________________________________________________________________
Diagnstico: RMOd:_____ RMOi:_____ RCd:______ RCi: _____ Perfil: ____________________________
SM-V:________ SM-H:_________ L1/2 SUP:_________ L1/2 INF:_________ ApS _________ ApI __________
____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
Objetivos de Tratamiento: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Plan de Tratamiento: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
TIPO TRATAMIENTO: _________________________________________________________________
Inicial: $ ______________ Microtornillo: $ ___________ No Cuotas Mes: ____
Mensualidad: $ ____________ Retencin: $ _____________ Total de tratamiento: $ ______________

EVOLUCION Tto.
D M A
_________

FECHA
Observaciones:

Nombre: _____________________________________

ARCOS

CALIBRE

[] Control

Prxima Cita para :

FECHA
Observaciones:

Da: ______

ARCOS

Prxima Cita para :

CE

PR

CALIBRE

ALEACION

AN

Ao: _______

RC

[] Retenedor

Mes: __________

RA

PA

Hora: ______________

CE

PR

ALEACION

AN

Ao: _______

RC

_____________________
Firma del Ortodoncista
RA

Prxima Cita para :

Recibo No.: ________________

Da: ______

____________________
Firma Del Paciente:

[] Retenedor

Mes: __________

Hora: ______________

PA

CE

PR

HIGIENE
B

[] Reparacin

[] ______________________________

SUP
INF

[] Control

HIGIENE

Saldo: $____________________

________________
C.C No.
CALIBRE

_____________________
Firma del Ortodoncista

Recibo No.: ________________

[] Reparacin

[] ______________________________

Da: ______

ARCOS

HIGIENE

Saldo: $____________________

________________
C.C No.

Abono: $ _________________
[] Montaje

[] Retenedor

Mes: __________

____________________
Firma Del Paciente:

FECHA
Observaciones:

PA

SUP
INF

[] Control

D M A
_________

RA

Recibo No.: ________________

[] Reparacin

Abono: $ _________________
[] Montaje

RC

____________________
Firma Del Paciente:

D M A
_________

AN

SUP
INF

Abono: $ _________________
[] Montaje

ALEACION

Hoja No. :______

Saldo: $____________________

[] ______________________________

Ao: _______

________________
C.C No.

Hora: ______________

_____________________
Firma del Ortodoncista