I nfecciones cutneas bacterianas

Infecciones cutneas
bacterianas
E. Sellars Casas, F.A. Moraga Llop

Infecciones de la piel causadas por bacterias

pigenas, principalmente estafilococos y
estreptococos. Representan el diagnstico
dermatolgico ms frecuente y la forma ms
comn es el imptigo.

Imptigo

Imptigo ampolloso
Predomina en nios pequeos. Siempre causado por S. aureus y es el resultado de la accin de una toxina epidermoltica. Aparecen
ampollas superficiales de paredes lisas con contenido inicialmente transparente y ms tarde
turbio. La ampolla se rompe con facilidad de-

Infeccin cutnea superficial causada por

Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus
o ambos. Clnicamente es imposible distinguir
el imptigo estafiloccico del estreptoccico (actualmente 80% por estafilococo, 15% ambos y
entre un 15-20% estreptococo). Altamente contagioso, se propaga fcilmente por contacto
directo. Mxima incidencia entre los 2 y 6 aos.
Existen dos formas clsicas: imptigo no
ampolloso e imptigo ampolloso.

Imptigo no ampolloso
(microvesiculoso o contagioso)
Representa la forma ms frecuente, ms del 70%.
Suele iniciarse en zonas de traumatismos mnimos (picaduras insecto, heridas superficiales, lesiones de varicela). Las lesiones caractersticas son
pequeas ppulas eritematosas que rpidamente evolucionan a una vescula de pared delgada y
base eritematosa, se rompen rpidamente y forman un exudado que se seca formando costras
amarillentas melicricas (Figura1). Las lesiones
suelen propagarse por autoinoculacin dando lesiones satlites. No es infrecuente la presencia de
adenopatas locales.

Figura 1. Imptigo estreptoccico: costras melicricas

caractersticas.

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Figura 2. Imptigo ampolloso.

jando una superficie erosiva eritematosa con apariencia exudativa que se cubre de una costra fina.
Las lesiones aparecen agrupadas en nmero de
3 a 6 limitadas a una zona (Figuras 2 y 3).
Representa la forma localizada del sndrome
de la piel escaldada por estafilococos.
Aunque las lesiones pueden asentarse en cualquier rea de la superficie corporal, lo ms frecuente es que aparezcan en zonas expuestas
de la cara, alrededor de los orificios de la boca
o nariz y en las extremidades.
Existe una tendencia a la curacin espontnea
sin cicatriz pero pueden dejar hipopigmentacin residual.

Diagnstico
Se basa en el aspecto clnico de las lesiones
costras melicricas o ampollas flcidas con
superficie erosiva. La confirmacin se realizar
mediante gram y cultivo del contenido lquido
o de la superficie de la lesin.

Diagnstico diferencial
Imptigo no ampolloso: debe establecerse con
el herpes simple, la tia de piel lampia y el
eczema agudo.
Imptigo ampolloso: debe establecerse con la
necrolisis epidrmica txica por frmacos, picaduras con reaccin ampollosa y la epidermolisis ampollosa.

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Figura 3. Imptigo estafiloccico: forma

neonatal.

Tratamiento
1. Buena higiene general y recortar uas.
2. La eliminacin de la costras y la utilizacin
de antispticos tpicos no ha demostrado
evidencia clnica en la ltima revisin Cochrane.
3. Tratamiento antimicrobiano tpico. Existen
mltiples preparados pero dos destacan por
su actividad y tolerancia.
a. cido Fusdico
b. Mupirocina

{ 2-3 da, 7-10 das

Limitan la transmisin y son el tratamiento

de eleccin en las formas localizadas. Consiguen altas concentraciones en estrato
crneo y no se han descrito resistencias cruzadas con otros antibiticos.
Cuando hay que tratar portadores nasales
de estafilococo deben utilizarse preparados
que no contengan propilenglicol (irrita las
mucosas).
4. Antibiticos sistmicos, producen una curacin ms rpida y evitan la enfermedad
supurada ms profunda.

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Indicaciones:
Formas de imptigo con mltiples lesiones o de gran extensin
Localizaciones difciles de tratar (zonas
periorales, pliegues)
Si existen factores subyacentes como dermatitis atpica o diabetes.
Si afecta a varios miembros familiares o
escolares.
Se deben prescribir antibiticos sistmicos efectivos frente a estafilococo y estreptococo:
cefadroxilo, amoxicilina+clavulnico, penicilina o amoxicilina (si es estreptoccico),
cloxacilina (si es estafiloccico), o macrlidos
en casos de hipersensibilidad a betalactmicos.

Sndrome estafiloccico de
la piel escaldada (SSSS)

Figura 4. Imptigo estafiloccico: forma de sndrome

estafiloccico de la piel escaldada.

segundo grado. La piel se denuda al mnimo

roce tanto en zonas afectas como en zonas aparentemente sanas. Esta denudacin se conoce
como el signo de Nikolsky, desprendimiento
ampolloso a nivel de la capa granulosa de la
epidermis, por la accin de las exotoxinas que
actan rompiendo la unin entre desmosomas.
A nivel periorificial se forman costras serosas y
prominentes desde la boca, la nariz y los ojos
pero no se afecta la mucosa oral (Figuras 4, 5 y 6 ).
El pronstico en general es bueno y el paciente suele recuperarse en unos 10 das.

Enfermedad cutnea producida por la toxina

exfoliativa del S. aureus grupo II, fagotipos 3A,
3B, 3C, 55 y 71. La infeccin primaria por estafilococo acostumbra a pasar desapercibida
afectando sobre todo a nasofaringe, conjuntiva y cordn umbilical. Afecta a neonatos y nios de menos de 5 aos.
El inicio suele ser
brusco con fiebre
alta, irritabilidad,
hiperestesia cutnea
(signo muy caracterstico y precoz) y eritema difuso pero
ms intenso en pliegues y reas periorificiales. En 24 48
horas se forman ampollas flcidas que se
rompen con facilidad dando lugar a
grandes erosiones
dejando una superficie hmeda, roja y
brillante. El aspecto
de la piel es la de un
paciente con una exFiguras 5 y 6. Sndrome estafiloccico de la piel escaldada (Gentileza del Dr. Xavier Codina,
Hospital General de Granollers, con autorizacin).
tensa quemadura de

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Diagnstico
Clnico junto al aislamiento del estafilococo en
algn foco a distancia como orofaringe, cordn umbilical o nariz, pero no en las lesiones
ni en el hemocultivo La biopsia cutnea demuestra una ampolla en la capa granulosa.

Diagnstico diferencial
Debe realizarse con el sndrome de StevensJohnson y sobre todo con el sndrome de Lyell
o necrolisis epidermoltica txica provocada por
frmacos. Este ltimo es mucho ms frecuente en el nio mayor y en el adulto, ms extenso y grave y afecta a las mucosas en un 90%.

Tratamiento
Es hospitalario con cloxacilina endovenosa,
fluidoterapia y curas tpicas como un gran
quemado.

Ectima
Infeccin ms profunda que el imptigo producido tambin por Estreptococos, Estafilococos o la asociacin de ambos.
Se inicia como un imptigo pero se extiende a
la dermis dando lugar a la formacin de una
lcera profunda bien delimitada recubierta de
costras necrticas adheridas.

Figura 8. Enfermedad perianal estreptoccica.

Se acompaa de linfangitis y linfadenitis regional. Curan dejando una cicatriz residual. La localizacin ms frecuente es en brazos y piernas.

Diagnstico
Clnico y se confirma con gram y cultivo de frotis
de la lcera.

Diagnstico diferencial
Tiene que establecerse sobre todo con el ectima
gangrenoso por pseudomonas (Figura 7) y con
el pyoderma gangrenoso de las enfermedades
inflamatorias intestinales.

Tratamiento

Figura 7. Ectima por Pseudomonas aeruginosa.

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1. Eliminacin de las costras con compresas

hmedas o clorhexidina. Necesario para que
acte el tratamiento tpico.
2. Aplicacin de pomada antibitica para disminuir contagio y til si la lesin es muy
inicial y pequea.

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cido fusdico y mupirocina

3. Antibiticos sistmicos frente a estafilococo y estreptococo
Cefalosporinas 1 generacin
Amoxicilina+clavulnico
Macrlidos

Enfermedad perianal
estreptoccica
Afecta generalmente a nios menores de 5
aos y se caracteriza por la presencia en la zona
perianal de un rea eritematosa brillante y bien
delimitada, que se acompaa de prurito, dolor anal, estreimiento y encopresis por dolor
a la defecacin (Figura 8). Si se cronifica, aparecen fisuras dolorosas, exudado mucoide y placas pseudopsoriasiformes.

Diagnstico
Clnico pero debe confirmarse mediante cultivo del exudado anal o deteccin rpida
antgeno estreptoccico.

Diagnstico diferencial
Comprende la psoriasis, la dermatitis seborreica, la candidiasis, la oxiuriasis, el abuso
sexual y la enfermedad inflamatoria intestinal.
La diferenciacin con estas entidades se establece mediante el cultivo anal.

Tratamiento
Penicilina oral o macrlido durante 10 das junto a tratamiento tpico con mupirocina o cido fusdico. El tratamiento conjunto previene
las recidivas.

Figura 9. Dactilitis ampollosa.

Aureus. Afecta al pulgar pero puede afectar

cualquier dedo de la mano y de los pies.
Las lesiones consisten en una ampolla (pueden ser mltiples), rellena de material acuoso
purulento, asentada sobre una base eritematosa. Suele ocasionar dolor en el pulpejo del
dedo afecto (Figura 9).
La resolucin se acompaa de descamacin del
pulpejo afecto.

Diagnstico
La lesin es tan caracterstica que el diagnstico es clnico pero puede confirmarse con el
cultivo.

Diagnstico diferencial
Tiene que diferenciarse de ampollas secundarias a friccin o quemaduras, toxicodermias,
panadizo herptico, epidermolisis ampollosa y
imptigo ampolloso.

Dactilitis ampollosa distal

Tratamiento

Infeccin ampollosa superficial de los pulpejos

de los dedos. Est ocasionada por Estreptococo
del grupo A pero tambin por Estafilococo

Antibitico sistmico activo frente a estreptococo del grupo A pero no despreciar la posibilidad de la participacin de estafilococo. Apli-

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E sellars casas y cols.

car tambin tratamiento tpico con mupirocina

o cido fusdico

Foliculitis, Furunculosis
y ntrax
Conjunto de infecciones que afectan al folculo piloso con formacin de abscesos y casi siempre debidas a S. aureus (Figura 10). Se diferencian en la profundidad y extensin de la infeccin. Pueden aparecer en cualquier rea pilosa
de la superficie corporal.
Las lesiones de foliculitis consisten en pequeas pstulas amarillentas bien delimitadas centradas por un pelo y rodeadas de un halo eritematoso. Las lesiones ms extensas o
furnculos forman un ndulo rojo muy sensible y duro que se agranda y se hace doloroso y
fluctuante. Puede abrirse espontneamente
con supuracin central o diseminacin hacia
tejidos circundantes. La conglomeracin de
varios furnculos da lugar al ntrax, lesin
inflamatoria roja, dura y muy dolorosa con supuracin por varios puntos.
Los furnculos y el ntrax son especialmente
dolorosos y suelen dejar cicatriz con la curacin.

Diagnstico
Siempre clnico y confirmacin etiolgica con
gram y cultivo.

Diagnstico diferencial
1. Foliculitis: pstulas de acne vulgar, candidiasis y miliaria pustulosa
2. Furnculos: micosis profundas y herpes simple diseminado
3. Carbunco: constituye el nico problema
importante. La costra hemorrgica y el borde vesiculoso permiten el diagnstico pero
debe realizarse siempre cultivo de la lesin
aunque no debe posponerse el tratamiento hasta disponer de la confirmacin
bacteriolgica.

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Figura 10. Foliculitis.

Tratamiento
1. En las foliculitis superficiales el lavado con
jabn de clorhexidina o similar suele ser suficiente. Si hay zonas localizadas ms intensas puede aplicarse una pomada
antibitica de mupirocina o cido fusdico.
Slo en casos excepcionales de gran extensin o reaccin inflamatoria se realizar tratamiento con antibiticos sistmicos.
2. Furnculos y ntrax
a. Calor local con compresas hmedas para
ayudar a localizar la lesin y el drenaje
b. Lavado y aplicacin de pomadas antibiticas para disminuir contagio.
c. Escisin y drenaje quirrgico de la lesin
fluctuante
d. Inmovilizacin de la zona afectada
e. Antibiticos sistmicos frente a S. aureus
Cloxacilina o cefadroxilo
Amoxicilina+clavulnico
f. Si existe afectacin del estado general
debe realizarse tratamiento parenteral.

Foliculitis por Pseudomonas

(foliculitis de las saunas)
Colonizacin del folculo pilosebceo por P.
aeruginosa (serotipo 0:11) inducida por la
maceracin del estrato crneo por agua caliente. Se presenta sobre todo en casos de baos calientes prolongados, con nmero excesivo de baistas y con la utilizacin de baa-

I nfecciones cutneas bacterianas

dores apretados. Tambin puede presentarse

por la utilizacin de utensilios de bao contaminados (esponjas) o por depilacin con cera.
Las lesiones suelen ser mculas, ppulas
eritematosas, ppulas foliculares, vesiculopstulas e incluso ndulos violceos que aparecen entre las 8 y 48 horas despus del bao
y predominan en zonas cubiertas por el baador, axilas, nalgas y abdomen.

Diagnstico

antibiticos de amplio espectro, sobre todo

tetraciclinas. El tratamiento prolongado altera
la flora bacteriana normal con disminucin de
grampositivos y aumento de gramnegativos.
Existen dos formas clnicas:
1. Superficial o pustulosa: mltiples pstulas
con halo eritematoso, centrofaciales, ocasionadas por E. coli, Klebsiella, Enterobacter
y P. aeruginosa.
2. Profunda o nodular: ndulos o quistes profundos inflamatorios en cara, nuca o tronco, ocasionadas por Proteus.

Clnico ante las lesiones tpicas y la historia de

baos calientes. Puede confirmarse con frotis
de las lesiones.

Diagnstico

Tratamiento

Sospecharlo ante la exacerbacin intensa de

un acn o ante un acn multirresistente. Tiene
que confirmarse con frotis de las pstulas.

En la mayora de los casos no es necesario, suele

resolverse de forma espontnea en pocos das.
En casos intensos puede utilizarse un antisptico local (clorhexidina).

Foliculitis por
gramnegativos en pacientes
con acn
Infeccin del folculo pilosebceo en pacientes
con acn en tratamiento de larga duracin con

Tratamiento
1. Retirar tratamiento antibitico.
2. Nuevo tratamiento antibitico segn
antibiograma: amoxicilina+cido clavulnico, ciprofloxacino, cotrimoxazol.
3. Retinoides sistmicos durante 3-4 meses,
controlan la seborrea y producen sequedad
de piel que dificultar el crecimiento de
microorganismos gramnegativos.

Bibliografa
Arthur Rook; D.S. Wilkinson; F.J.G. Ebling.
Tratado de Dermatologa. Cuarta Edicin.
Comit de Enfermedades Infecciosas. Red Book
2003. Academia Americana de Pediatra.
Fonseca Capdevila, Eduardo. Dermatologa
Peditrica 1 edicin 2001.
Ralph Feigin; James D. Cherry. Tratado de
Enfermedades Infecciosas en Pediatra. Tercera Edicin.

Richard E. Behrman; Robert M. Kliegman; Hal

B. Jenson. Nelson Tratado de Pediatra Decimosptima Edicin .
O.Braun-Falco; G. Plewig; H.H. Wolf; R.K.
Winkelmann. Tratado de Dermatologa. Tercera Edicin.
Sydney Hurwitz. Clinical Pediatric Dermatology. Editorial Saunders 1981.

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