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El Maltrato
El Maltrato
El Maltrato
Coordinadores:
Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez
Coordinador Nacional del Grupo de Trabajo de Neurologa
de SEMERGEN
Autores:
Mercedes Martn Prieto
Mdico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria
Subregio de Sade da Guarda, Portugal
IM&C, S.A.
International Marketing & Communication, S.A.
Alberto Alcocer, 13, 1. D
28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73
imc@imc-sa.es
Queda prohibida la reproduccin, total o parcial, por cualquier mtodo,
del contenido de esta obra sin permiso por escrito del titular del copyright.
ISBN: 84-689-0872-X
Dep. Legal: M-6869-2005
El Maltrato
ndice
1.
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.
La violencia de gnero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.
2.2.
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
2.3.
11
2.4.
12
14
16
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
18
18
19
20
2.8.4.
23
2.8.5.
25
27
2.8.2.
2.8.3.
2.8.6.
2.9.
28
30
3.
Embarazo y maltrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
4.
34
5.
36
6.
La ley y el maltrato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
6.1.
7.
8.
40
El maltrato infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
7.1.
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
7.2.
46
7.3.
Niveles de prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
7.4.
48
7.5.
50
7.6.
51
55
8.1.
55
8.2.
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
8.3.
Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56
8.4.
57
8.5.
57
8.6.
58
8.7.
60
8.8.
61
9.
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
10.
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
70
El Maltrato
7
1.
Introduccin
Los interrogantes que surgen desde el punto de vista sanitario ante esta realidad son muchos: qu puede hacer el mdico para abordar una situacin
de violencia de gnero (VG)?; cmo puede llegar de una manera ms rpida y eficaz al diagnstico?; cul debe ser la actitud del mdico ante el maltratador?; se le ha de considerar slo como un criminal, o como el verdadero enfermo-problema?; qu est pasando, para que no exista un
compromiso ms real, por parte de los profesionales de salud ante este problema?; qu obstculos impiden al sistema sanitario y sus profesionales
lograr un compromiso ms verdadero? Puede resultar demasiado pretencioso por nuestra parte tratar de dar respuesta a stas y otras muchas preguntas que casi a diario surgen en el ejercicio de nuestra profesin. Lejos de
eso, pretendemos ser un instrumento ms, que posibilite una intervencin
ms eficaz a muchos profesionales, que todava hoy nos cuesta asumir la
VG como un problema ms de salud, como pueden ser la diabetes o la
depresin, y de este modo ayude a desterrar los posibles sentimientos de
inseguridad que surjan en el abordaje de estas situaciones en nuestro quehacer diario.
Es la hora de buscar todos juntos, hasta hallarlos o inventarlos los nuevos caminos de futuro, de resucitar la fe en la especie humana y en sus
facultades distintivas, para superar los obstculos que ponen quienes siegan vidas y actan con amenazas y violencias. Es la hora de orientar nuestro trabajo y reflexin para fortalecer las hebras multicolores que integran el
tejido social de la humanidad en su conjunto, y lograr al menos, el cumplimiento del artculo 1. de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos: Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y
derechos y, dotados como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros. Es la hora, y cada minuto, cada hora, cada da que pasa representa, inexorablemente sea cual sea
nuestra edad, un da menos para construir un mundo ms acorde con la
dignidad humana y para lograr que se respete el ejercicio del derecho fundamental: el derecho a la vida. Nos queda un da menos para actuar segn
nuestra conciencia, por eso es lgico que nuestra voz tenga un especial
apremio, con la nica esperanza de contribuir a escribir, cada uno, un futuro diferente, luminoso y libre, donde no tenga cabida ninguna forma de violencia y maltrato.
El Maltrato
9
2.
La violencia de gnero
2.1.
El Maltrato
11
Figura 2.1.
Mujeres
Total
Faltas
Delitos
Hombres
Total
Delitos
30.000
20.000
50.088
43.313
32.266
17.488
14.145
10.000
3.343
24.158
21.680
22.397
13.989
15.077
16.173
5.546
6.603
6.224
5.983
1998
1999
2000
2001
19.535
34.626
15.462
18.175
11.047
8.216
984
8.861
1.232
2002
2003
0
1997
2.2.
Concepto
El concepto y tipos de violencia de gnero se podra sintetizar en la siguiente tabla resumen (tabla 2.1).
2.3.
El inters por conocer las causas de VG ha llevado a muchos investigadores a profundizar en el estudio de las caractersticas de las personas que la
sufren o la ejercen. Entre los rasgos definitorios que nos ayudaran a extraer
el perfil de mujer con un mayor riesgo de ser maltratada podemos subrayar:
una relacin de dependencia y sumisin, baja autoestima, la vivencia de VG
en su familia de origen, el bajo nivel cultural y socioeconmico, el aislamiento psicolgico y social, el consumo de alcohol o drogas y el desequilibrio de
poder en la pareja. Tambin es preciso subrayar que el embarazo es para
algunas mujeres el inicio de la violencia por ser una situacin de mayor vulnerabilidad. Algunos hombres viven el embarazo de su pareja como una
amenaza para su dominio. Pero las dificultades del estudio de la causalidad
no acaban ah, dado que los factores personales son slo un eslabn de la
cadena que incluye adems otro tipo de factores sociales y culturales.
En un estudio reciente (Jewkes, 2002) se refiere a la existencia de dos causas, en el sentido epidemiolgico de la palabra, para que exista la VG: una
CONCEPTO
... Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o
pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la
mujer, as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la
libertad, tanto si se producen en la vida pblica como en la vida privada (ONU, 1995).
En el ao 1995 en Beijing, las Naciones Unidas, al referirse a la violencia contra las
mujeres, declara: es una manifestacin de las relaciones de poder histricamente
desiguales entre hombres y mujeres, que han conducido a la dominacin de la mujer
por el hombre, la discriminacin contra la mujer y a la interposicin de obstculos contra
su pleno desarrollo. La violencia contra la mujer a lo largo de su ciclo vital dimana
especialmente de pautas culturales, en particular de los efectos perjudiciales de algunas
prcticas tradicionales o consuetudinarias y de todos los actos de extremismo
relacionados con la raza, el sexo, el idioma o la religin que perpetan la condicin
inferior que se le asigna a la mujer en la familia, el lugar de trabajo, la comunidad y la
sociedad (ONU, 1995).
Tipos
Violencia fsica
Violencia psquica
Violencia sexual
Es toda accin
voluntariamente realizada
que provoque o pueda
provocar dao o lesiones
fsicas a la mujer.
En la evaluacin de
lesiones y severidad de las
mismas se pueden
destacar unos criterios
bsicos, como la conducta
lesiva y su intencionalidad,
los efectos de la lesin, los
medios utilizados para
lesionar y los elementos
que la acompaan, como
las amenazas. Sin
embargo, no slo importa
la severidad de las lesiones
resultantes, sino tambin la
severidad del acto
cometido.
2.4.
Es habitual que comience por agresiones verbales y no verbales que se repiten, acoso, reclusin, privacin de recursos fsicos, financieros, personales.
El Maltrato
13
Figura 2.2.
IDEOLOGA
SUPERIORIDAD
DEL VARN
MANIFESTACIONES
PROCESOS
Roles y jerarqua
diferenciados por gnero
Forzamiento
de jerarqua y
castigo de
transgresiones
Derechos sexuales
del varn
VIOLENCIA DE GNERO
Bajos niveles de
educacin en las
mujeres
Falta de roles
pblicos para las
mujeres
FACTORES
INFLUYENTES
Crisis de
masculinidad y
resolucin de
crisis
Conflicto de
relaciones
Falta de poder
econmico en
las mujeres
Falta de apoyo
familiar, social y
legal para la
mujer
Alcoholismo
CULTURA DE LA
VIOLENCIA
Utilizacin de violencia en
resolucin de conflictos
Ver y sufrir
violencia en la
infancia
Luego, agresiones sociales, relegndola al aislamiento social y a la dependencia, minando la seguridad y la confianza de la mujer que lo padece.
Entretanto, el maltrato sexual ha ido apareciendo, y si el agresor no va
logrando los objetivos de obediencia y sumisin por parte de la mujer, se
pasa al maltrato fsico. Es decir, la violencia contra la mujer no es un hecho
puntual, sino que se va cronificando, y la violencia fsica es la punta del iceberg de la vivencia de la violencia incrustada. La mujer es consciente de su
sufrimiento, pero, con el tiempo, deja de ser consciente de que no merece
ese sufrimiento. De alguna manera, la conciencia de la injusticia es la voz de
alarma que empuja a la lucha contra esa situacin. Por eso, cuando el maltrato se prolonga es porque ella consiente, porque aprendi el rol que le
ensearon y el que l marca, se siente culpable y responsable de lo que
pasa, llegando a pensar que no se somete lo suficiente, e intenta portarse
mejor para que l no se vuelva a enfadar. La esperanza de que l cambie,
aunque mezclada con las dudas, va haciendo que caiga en una tela de
araa de la que no intenta salir porque piensa que es ah donde debe estar.
Niegan la realidad autoengandose, autoinculpndose y usando estos
mecanismos como mecanismos de proteccin, reduciendo as su nivel de
ansiedad, pero tambin su capacidad de salir de esta situacin. Sin embargo, no olvidemos que no se necesita ningn tipo de accin o reaccin por
parte de la vctima para que se produzca el maltrato, ya que el objetivo de
ste es el sometimiento.
Walker defini el Ciclo de la violencia en tres fases, intentando explicar
la agresin continuada asumida:
Primera fase: tensin. Es el principio de la escalada, causada por conflictos cotidianos que provocan en el agresor cambios de humor exagerados y
sin razn aparente. La mujer aprende que la nica forma de evitar o retrasar
el maltrato, es ceder a las exigencias del agresor, y se muestra sumisa.
Segunda fase: agresin. Surge como explosin de la tensin acumulada,
con daos, no slo psquicos, sino fsicos para la mujer, incluso la muerte.
Tercera fase: calma o remisin. El agresor se muestra arrepentido y busca
la reconciliacin con palabras cariosas y promesas, lo que origina en la mujer
un sentimiento de esperanza, convencindose de que todo va a cambiar.
Como decamos, cuando los signos fsicos se hacen evidentes es porque
hay mucho sufrimiento vivido previo y violencia silenciosa. De hecho, se ha
visto en varios estudios mediante encuestas, uno de ellos en un Centro de
Salud de Granada, en 2002, que la forma ms frecuente de maltrato es el
emocional (22,3%), seguido del fsico (9,8%) y el sexual (5,1%), y que los
diferentes tipos coexisten en una proporcin elevada de mujeres.
2.5.
El Maltrato
15
2.6.
Es obvio que vivir bajo la presin de cada instante de humillacin, paliza, violacin y bajo la espera de la prxima, destroza la vida de la mujer maltratada. Van apareciendo seales o sntomas que pueden hablar de alguna
forma de todo lo que est sucediendo, unas veces fsicos, otras psquicos,
unos ms evidentes que otros, y otras veces, ni una ni otra, ni tan evidentes. Claro que los que vemos estn ah y no podemos ignorarlos, pero... y
los que no vemos? Ser que tenemos que preguntar a todas las mujeres en la consulta?
Los sntomas que aparecen en estas mujeres los podemos clasificar, de
forma didctica, en sntomas fsicos y psquicos, y se presentan de forma
resumida en la tabla 2.2.
No se trata solamente de un gravsimo problema de salud para las personas
que lo padecen. Es, adems, un problema sociosanitario con unas repercusiones econmicas difciles de calcular. Est comprobado que las mujeres
vctimas de VG acuden ms a los servicios sanitarios que las dems, se
someten a ms ciruga, prolongan ms su estancia hospitalaria y consumen
El Maltrato
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Tabla 2.2.
FSICOS
PSQUICOS
SOCIALES
Aislamiento social.
Absentismo laboral.
Prdida de empleo.
ms frmacos. Con esto podemos imaginar que, adems de las consecuencias para el estado de salud de la mujer, el gasto sanitario se incrementa.
2.7.
Por tanto, si se ha detectado violencia en la mujer y sta tiene hijos, se recomienda contactar con el pediatra e informarle de esta situacin, para prevenir las repercusiones en los menores.
Es frecuente encontrar diferencias de gnero en los mecanismos de adaptacin, de modo que suele ocurrir que los nios aprenden que la violencia
es un recurso eficaz y aceptable para hacer frente a las frustraciones del
hogar, y las nias que, hasta cierto punto, deben aceptarlo y convivir con
ello. Tanto unos como otras encuentran en la violencia una forma eficaz en
la resolucin de los conflictos.
2.8.
Como vemos, hay ya sobre la mesa varios o muchos puntos que nos
hacen reflexionar sobre las consecuencias de esta plaga y enfermedad
sociofamiliar. El maltratador sufre en su baja autoestima e inseguridad,
impidindose ser feliz; la mujer, anulada, sintindose fracasada, y, lo que
es peor, sin la posibilidad de la visin de un futuro diferente, los hijos,
viviendo y aprendiendo conductas violentas para resolver pequeos conflictos cotidianos. Y los mdicos? Los mdicos, muchas veces nicas
personas con potencial para acceder a sus vidas, sin llegar a imaginar que
detrs de la mujer que tenemos al otro lado de la mesa o en la camilla de
exploracin, hay una enorme presin y desesperanza que, si no le ha llevado directamente a la consulta ese da, s le ha llevado anteriormente, o
en un futuro lo har.
Porque
Porque
Porque
Porque
Porque
Porque
sienten vergenza.
sienten miedo.
no confan en nuestra complicidad.
no esperan una solucin rpida y eficaz.
no estn bien informadas.
no estamos bien informados.
El Maltrato
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Generales:
Falta de consenso para cribado a las mujeres.
Falta de tiempo en la consulta.
Falta de formacin.
Falta de informacin.
Particulares:
Profesionales:
Formacin.
Acceso a los servicios sociales.
Informe mdico-legal-juicio.
Caractersticas de la poblacin.
Personales:
No creer en el relato de la mujer.
Incapacidad para enfrentar el tema.
Temor a no poder controlar el comportamiento de la vctima.
Machismo.
Verse reflejado en el maltratador o en la vctima.
Conformarse con el diagnstico de histrica o neurtica, sin profundizar.
Mitos o interpretaciones errneas (alcohol, desempleo, hormonas), como causa del maltrato.
El Maltrato
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El Maltrato
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Estar alerta ante demandas que pueden ser una peticin de ayuda
no expresa.
Una vez detectado el maltrato, poner en marcha estrategias de
actuacin con la vctima, con los hijos y con el agresor.
Identificar trastornos psicopatolgicos en la vctima y en el agresor.
Coordinar nuestra actuacin con el trabajador social, los servicios
especializados y el pediatra, si fuera preciso, e informar sobre la red
social disponible.
Realizar el informe mdico-legal si procede.
Registrar los hechos en la historia y en la hoja de problemas.
El PAPPS recomienda tambin a la administracin sanitaria:
Facilitar a los profesionales actividades de formacin para mejorar el
abordaje profesional de la violencia de gnero.
Garantizar las condiciones estructurales y organizativas (tiempo,
nmero de pacientes, confidencialidad, etc.) que facilite el abordaje
del problema a travs de la entrevista.
Incluir en los currculos de pregrado y de los programas postgrado
de los profesionales sanitarios la enseanza de la violencia de gnero como problema de salud.
Implantar un sistema de registro de casos de violencia de gnero en
los servicios sanitarios.
Es importante decir que, en los estudios realizados, la mayora de las mujeres aceptaron ser preguntadas, fueran o no maltratadas. Incluso las mujeres
que decidieron no declararse vctimas de maltrato aun sindolo, el hecho de
haber sido preguntadas hace que sepan que sern escuchadas si alguna
vez quieren hablar sobre su problema. Las que no respondieron a las preguntas fue por falta de privacidad, tiempo limitado para contestar, malestar
por ser preguntadas por problemas personales e indecisin sobre cmo
responder a la revelacin del abuso.
El 90% de las que sufrieron violencia de gnero haban visitado a su mdico en el ao siguiente a la agresin.
Slo un 35% de ellas se considera vctima de maltrato.
Menos de 25% de los casos son reconocidos por los profesionales de
salud.
El 57% de ellas nunca ha hablado con nadie de su situacin.
A la mayor parte de las mujeres a las que se les aplic el cribado en cualquiera de los estudios, no les incomod ser preguntadas.
Aumento del coste sanitario ante sntomas inespecficos, tanto a nivel de
exmenes complementarios como de tratamientos instaurados.
Infradiagnsticos.
Consecuencias graves para la mujer y resto del entorno familiar, fundamentalmente hijos.
Ser entonces que no tiene que depender la deteccin del maltrato, algo
tan subjetivo para la mujer, de nuestro ojo clnico o de nuestra situacin personal o profesional?
Ser que tiene que existir un cribado para no dejar ninguna de estas situaciones fuera de sospecha?
Nosotros pensamos que S. A quin y de qu manera creemos que debe
ir dirigido el cribado?
Debe ser realizado fundamentalmente por los mdicos de familia, que
tenemos ms acceso y un mejor conocimiento de nuestros pacientes.
Es importantsimo realizarlo dentro de la consulta, sin ningn acompaante.
Preguntando verbalmente.
A todas las mujeres a partir de los 16 aos en adelante, sin lmite superior
de edad.
Las preguntas tienen que abarcar los tres tipos de violencia, psquica,
sexual y fsica.
Antes de comenzar a indagar, tenemos que explicar a la mujer que nuestro propsito es preguntar por la violencia de gnero y declarar que las
preguntas se las realizamos a todas las pacientes debido a la alta prevalencia y al dao que este tipo de violencia puede ocasionar.
Ser honestos y mantener una actitud emptica y seria durante las preguntas.
Las preguntas pueden ser elaboradas de diversas maneras. Presentamos
un ejemplo de cribado en la tabla 2.4.
El Maltrato
25
Tabla 2.4.
La veo preocupada.
Cmo van las cosas en casa?
Tiene algn problema con su marido o sus hijos?
Sienten que no le tratan bien en casa?
Ha sufrido alguna vez malos tratos?
Se siente segura?
Ha sentido o siente miedo de alguien?
Tiene armas su marido o pareja en casa?
3. Observar las actitudes y el estado emocional (a travs del lenguaje verbal y no verbal).
4. Facilitar la expresin de sentimientos.
5. Mantener una actitud emptica, facilitadora de la comunicacin, con
una escucha activa.
6. Hacerle sentir que no es culpable de la violencia sufrida.
7. Expresar claramente que nunca est justificada la violencia en las relaciones humanas.
8. Abordar directamente el tema de la violencia, con intervenciones facilitadoras.
9. Creer a la mujer, tomarla en serio, sin poner en duda su interpretacin
de los hechos, sin emitir juicios, intentando quitar el miedo a la revelacin del abuso.
10. Alertar a la mujer sobre los peligros que corre.
11. Respetar a la mujer y aceptar su ritmo de eleccin.
12. Ayudarle a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones.
13. Registrar estos hechos con precisin en las historias.
Y qu es lo que NUNCA debemos decir o hacer?
Suponer que la violencia contra la mujer no ocurre entre la poblacin que
atendemos.
Justificar y excusar al agresor.
Recomendar una entrevista con el agresor o terapia familiar.
Aconsejar que ponga fin a la relacin (debe decidir ella misma).
Hacer afirmaciones o preguntas en tono sarcstico.
Cuando la mujer habla del maltrato, debemos hacer preguntas abiertas y
cerradas, pero nunca que quieran sugerir o que quieran manipular la respuesta. Por ejemplo, podemos hacer este tipo de preguntas:
Cmo se desencadenan los hechos cada vez que le agrede?
Cunto tiempo hace que esto est sucediendo?
Pero no podemos hacer stas:
No le dijo que parara de pegarle?
Cmo es posible que no le haya abandonado despus de lo que le ha
hecho?
Subestimar el riesgo que corre la mujer.
El Maltrato
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2.9.
Segn la Ley de Enjuiciamiento Criminal, artculo 262, los que por razones
de su profesin, cargo y oficio tuvieren noticia de algn delito, estn obligados a denunciarlo inmediatamente al Ministerio Fiscal, juez instructor. Nombrar especialmente si la omisin en dar parte fuese de un profesor en Medicina, Ciruga, en el ejercicio de su profesin.
En el Cdigo Civil, artculo 576, se hace alusin a la obligatoriedad de dar
parte judicial ante este tipo de delitos.
Es decir, nos vemos obligados, desde el punto de vista legal, a dar parte al
juez en cualquier tipo de agresin, incluidas las de la violencia de gnero. Es
importante recalcar que siempre que llega un parte de lesiones al juez, y con
independencia de que la vctima quiera o no denunciar, el fiscal ordenar a
las fuerzas policiales que comience la investigacin, para despus el juez
tomar las medidas oportunas, tanto con la vctima como con el agresor. Se
intenta, con las ltimas medidas legales y judiciales de los ltimos aos, que
se celebren juicios rpidos, en menos de una semana, y que entretanto, las
El Maltrato
29
5. Estado emocional actual: llorosa, ansiosa, triste, nerviosa, abatida, ataque de pnico, inquieta, abstrada, mirada huidiza, temerosa, sensacin
de vergenza, confusa, contradictoria...
6. Pruebas diagnsticas complementarias.
7. Diagnstico: importante resaltar que los mdicos no tenemos la funcin
de determinar que las lesiones que hemos observado son consecuencia
de VG o de otro tipo de violencia. Es el juez quien lo debe de decidir. Por
eso, no tenemos que escribir: Lesiones por agresin debidas a violencia de gnero.
8. Tratamiento.
9. Plan de actuaciones y observaciones: alta, derivacin al hospital de
referencia, fallecimiento.
El informe tiene que llevar la identificacin, con el nombre, nmero de colegiado, centro y lugar de trabajo del mdico que lo realiza.
Consta de tres copias, la primera para la interesada, la segunda para el juzgado y la tercera para el facultativo.
Podemos dejar en la historia clnica o archivada la que le correspondera a
ella si su seguridad se viese comprometida en caso de que la descubriera el
agresor.
El Maltrato
31
El Maltrato
33
3.
Embarazo y maltrato
4.
Los inmigrantes llegan de cualquier parte del mundo, trayendo sus motivos,
su cultura e idiomas. La propia cultura puede llevar implcita una manera
peculiar de la lectura e interpretacin del sentido de la vida y, por qu no, de
la violencia, por lo que tenemos que tener especial cuidado en el abordaje
de este tema con las mujeres inmigrantes.
Hay, de nuevo, un punto esencial que nos gustara recalcar, y es la necesidad de que el intrprete, si ste fuera necesario para ayudarnos a entendernos con la paciente, no sea ni la pareja ni un familiar. La confidencialidad
es siempre el arma crucial de nuestro trabajo.
Debemos intentar entender aquello que nos quieren decir, puesto que no
existir solamente la barrera del idioma; nos referimos a la percepcin de los
problemas ante la diferencia de culturas. Tenemos que intentar comprender
y saber su interpretacin ante las distintas situaciones. Ejemplo: ante una
consulta, o cuando detectamos una posible situacin de maltrato, deberamos explorar el significado que esa actuacin tiene para la persona que la
est padeciendo, en este caso de diferente cultura a la nuestra:
Qu significado tiene para usted que l le haga o diga eso?
Dice que lo que hace su pareja con usted es parte de su cultura. Puede
explicarme qu quiere decir con eso?
Nos parecen interesantes los grficos elaborados por la Family Violence
Prevention Fund, referidos al poder y control del maltratador sobre la inmiTabla 4.1.
Entorno que no
favorece hablar
del maltrato
Miedo al personal de
seguridad y a presin
Miedo a las
del sistema de
autoridades legales
soporte de la vctima
A provocar vergenza
en su familia y perder
su soporte.
Miedo a la polica.
Falta de privacidad.
Al ostracismo por su
comunidad.
A las autoridades
de inmigrantes.
Falta de traductor.
Falta de evaluacin ms
all del dao fsico.
El Maltrato
35
5.
Quin y cmo es el
maltratador?
Como hemos visto al inicio, el maltratador puede aparecer en cualquier contexto, clase social o nivel cultural, y aunque es evidente que existen determinados factores de riesgo, su conducta no tiene necesariamente que estar
ligada a esos factores.
En un 80% de los casos, la conducta agresora no est ligada al consumo
de alcohol o drogas, que, en todo caso, lo que haran no es marcar una
pauta de comportamiento agresivo, sino desinhibir sus impulsos en un
momento determinado. Un maltratador alcohlico tiene dos problemas, y
cada uno con un abordaje diferente.
Es evidente que el hecho de estar desempleado o pasar por dificultades
econmicas no implica por s mismo un comportamiento violento.
As como el maltratador no es una persona agresiva de forma habitual, sino que
ejerce la violencia slo contra su mujer, de una manera selectiva; es decir, tiene
una doble cara: una feroz, dedicada a su mujer, y otra, distinta, impecable, fuera
del entorno familiar. Su capacidad de simulacin es tal que, al menos en un
principio, suele engaar a familiares, vecinos, policas, mdicos, hacindoles
creer que su mujer es una histrica. En la consulta, cuando acompaa a su
mujer (para controlarla), se suele mostrar excesivamente preocupado y
solcito o excesivamente despreocupado, despectivo y/o irnico. Es decir,
el maltratador sabe muy bien lo que hace. Se cree en el derecho natural de
someter y degradar a su pareja. Es celoso, posesivo y controlador.
Una caracterstica del maltrato es la negacin de esta conducta por parte
del maltratador, fundamentalmente usadas para eludir la responsabilidad
(tabla 5.1).
Tambin, y en contra de lo que pueda parecer, la mayor parte de los agresores no son enfermos mentales; stos representan tan slo un 20%, segn
Enrique Echebura, pionero en Espaa en la aplicacin de terapias a homTabla 5.1.
Estrategia empleada
Ejemplo de excusas
Utilitarismo.
Justificacin.
Arrebato.
Olvido.
El Maltrato
37
Extensin
de la violencia
Violentos slo
en el hogar.
74%
Violentos en
general.
26%
Con dficit en
habilidades
interpersonales.
55%
Perfil
psicopatolgico
Sin control de los
impulsos.
45%
podemos clasificar segn la extensin de la violencia y segn el perfil psicopatolgico (tabla 5.2).
Para afrontar el tratamiento del maltratador es importante establecer una
serie de clasificaciones para seguir una pauta; as no caemos en el error de
dar por intratable o inmodificable a un sujeto que va siendo cada vez ms
rechazado por la sociedad, y que se va a seguir relacionando con otras personas y otras parejas en un futuro.
Hasta el momento, las posibilidades de recuperar a un agresor no son muy
alentadoras, y la causa fundamental es que, en ste, no existe sentimiento
de culpa, atribuye la responsabilidad a la vctima, a la familia, al estrs laboral, al alcohol, etc. Por esto, habitualmente no son ellos los que buscan
ayuda, sino que son obligados a ir por su mujer ante la amenaza de la separacin, o son remitidos por los juzgados; estos ltimos son los que menos
posibilidades tienen de rehabilitarse, ya que no tienen motivacin. La terapia, por otra parte, no debera ser una manera con la que el sujeto pretenda reducir penas o persiga conseguir algn otro objetivo que no sea su propia integracin, y la resolucin de su problema.
Las sesiones de terapia no deben centrarse exclusivamente en controlar la
clera, ya que ellos la controlan muy bien cuando no maltratan a su mujer;
ni en la infancia traumtica, por lo menos en un principio (les retirara la responsabilidad que tienen en sus actos); ni en el alcohol, que apenas sera un
problema aadido; sino en la correccin de la creencia de superioridad del
hombre frente a la mujer, que sean conscientes de los fallos del modelo de
masculinidad que aprendieron y desarrollaron durante tanto tiempo. Esto es,
cambiar la esencia del sujeto.
El Maltrato
39
Como vemos, son personas complicadas a la hora de ser tratadas. Por eso,
las experiencias existentes hasta el momento han demostrado que son
necesarios por lo menos unos 7 aos para poder hablar de una verdadera
terapia del maltratador.
En el Reino Unido, el Ministerio del Interior dej de financiar los recursos para
la terapia de los hombres culpados de VG, y comenz a usarlos para invertir en casas de acogida y el marcado electrnico de los sujetos, debido a la
escasa respuesta positiva en estos casos. Sin embargo, s encontraron buenas respuestas en las terapias para drogadictos, criminales, violentos en
general y agresores sexuales.
Tambin ellos sufren las consecuencias de su propio cdigo patriarcal, que son:
6. La ley y el maltrato
En los ltimos aos se haban venido promulgando importantes reformas
referentes a la VG, intentando lograr un acercamiento a las soluciones
demandadas por las vctimas, con especial inters en mejorar la rapidez y
eficacia de las mismas, fundamentalmente en lo que respecta a las medidas
de seguridad y proteccin de la vctima (Ley 27/2003).
A pesar de los esfuerzos legislativos y de la aplicacin de esas medidas,
stas no parecan ser suficientes, o no estar bien aplicadas, no tanto a nivel
preventivo, cuya efectividad real requiere una evaluacin tras una serie de
aos de implantacin de las medidas, como desde el punto de vista propiamente legal, con denuncias y procesos judiciales con una duracin media
de 4 meses en la resolucin de los casos de faltas; 14 meses en casos de
delitos y 2 aos para delitos ms graves, que han de ser juzgados en
Audiencias Provinciales, en ocasiones con jueces con prejuicios, medidas
cautelares que no se cumplen, etc.
En este contexto pareca justificada una Ley Integral contra la violencia de
gnero, cuyo proyecto ya ha sido elaborado y aprobado recientemente por
el Parlamento.
6.1.
El Maltrato
41
evidente que slo por este motivo es necesaria esta Ley Integral, por lo
menos hasta que a travs de todos los organismos y en futuras generaciones se logre una sociedad que no discrimine a la mujer, en el sentido de
minorizarla y maltratarla slo por el hecho de serlo.
El Tribunal Constitucional, en la sentencia 150/1991, declar que la Constitucin consagra, sin duda, el principio de culpabilidad como principio
estructural bsico del Derecho Penal, de manera que no sera constitucionalmente legtimo un derecho penal de autor que determinar las penas en
atencin a la personalidad del reo y no segn la culpabilidad de ste en la
comisin de los hechos.
Si partimos de este texto, obvio por otra parte, podemos estar de acuerdo
en que esta Ley Integral de la violencia de gnero en un pas moderno como
el nuestro, es retrgrada, ya que se crea una jurisdiccin especial, privativa
de las mujeres y basada en la intencionalidad del agresor, no en un hecho
concreto.
Pues s, es retrgrada y sexista tan retrgrada y sexista como lo es el problema, lo que no quiere decir, desde nuestro punto de vista, que sea innecesaria. Ser que la Constitucin ha avanzado ms rpido que la sociedad
y ahora tenemos que volver atrs y comenzar a explicar que para que los
ciudadanos seamos iguales ante la ley debemos primero aprender a respetar a la mujer slo por serlo? Ser que s.
Los puntos ms destacados de la ley son los siguientes:
En el artculo 17 (derechos laborales y de Seguridad Social), captulo II (derechos laborales y prestaciones de la Seguridad Social), del
ttulo II (derechos de las mujeres vctimas de violencia), se engloban
4 apartados:
1. La trabajadora vctima de la violencia de gnero tendr derecho a la
reduccin o reordenacin de su tiempo de trabajo, a la movilidad geogrfica, a la suspensin de la relacin laboral con reserva del puesto de
trabajo y a la extincin del contrato de trabajo.
2. La suspensin y extincin del puesto de trabajo previstas en el apartado
anterior, darn lugar a situacin legal de desempleo. El tiempo de suspensin se considerar como perodo de cotizacin efectiva a efectos de
las prestaciones de Seguridad Social y de desempleo.
3. Las empresas que formalicen contratos de interinidad para sustituir a las
trabajadoras vctimas de violencia de gnero que hayan suspendido su
El Maltrato
43
Ministerio Fiscal
(Acta de oficio en delitos pblicos)
Atestado policial
Juez de guardia
(Puede dictar medidas cautelares
o provisionalsimas)
Informa
Juez de Instruccin
(Instruye las diligencias previas)
Puede dictar
medidas cautelares
Informa
Solicitar ms diligencias, o
Sobreser la causa, o
Abrir juicio oral
Pruebas
suficientes
Propone el
auto de conclusin
del sumario
Falta de
pruebas
Sobreseimiento
Pues bien, hasta ahora y en cuestin de violencia de gnero, el sistema funciona as.
Si llegado el momento, tal y como plantea la Ley Integral contra la violencia
de gnero, se crean los Juzgados de Violencia sobre la Mujer, sern stos
El Maltrato
45
7.
El maltrato infantil
7.1.
Concepto
7.2.
Toda violencia, perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos
tratos o explotacin, mientras el nio se encuentra bajo la custodia de sus padres, de
un tutor o de cualquier otra persona o institucin, que le tenga a su cargo.
Tipologa
Maltrato fsico
Cualquier accin no accidental por parte de padres, cuidadores y otras personas que
provoque o pueda provocar dao, lesiones fsicas o enfermedad en el menor.
Abuso sexual
Cualquier clase de placer sexual con un nio por parte de un adulto desde una posicin
de poder o autoridad. No es necesario que exista un contacto fsico (en forma de
penetracin o tocamientos) para considerar que existe abuso, sino que puede utilizarse
al nio como objeto de estimulacin sexual, se incluye aqu el incesto, la violacin, la
vejacin sexual (tocamiento/manoseo a un nio con o sin ropa, alentar, forzar o permitir
a un nio que toque de manera inapropiada al adulto) y el abuso sexual sin contacto
fsico (seduccin verbal, solicitud indecente, exposicin de rganos sexuales a un nio
para obtener gratificacin sexual, realizacin del acto sexual en presencia de un menor,
masturbacin en presencia de un nio, pornografa...).
Maltrato
emocional
Negligencia
en el cuidado
fsico y/o
psicoafectivo
Sndrome de
Mnchhausen
por poderes
El Maltrato
47
Pero al igual que ocurra con la violencia de gnero, si queremos comprender el problema del maltrato infantil en su totalidad, es preciso situarse en
una perspectiva integradora, donde comprendamos que el maltrato es la
expresin de un proceso de distorsiones en la interaccin familiar y no el
resultado de una conducta aislada de uno de sus miembros.
El informe sobre el maltrato infantil en la familia, primera parte del ambicioso
Programa Nacional de Epidemiologa de la Violencia en el mbito Familiar, y
que present el Centro Reina Sofa, a partir de una exhaustiva investigacin
de campo que llev a cabo a lo largo de tres aos, donde analiz todos los
expedientes incoados por los Servicios Sociales en todas y cada una de las
provincias espaolas durante 1997 y 1998, revela que 11.148 nios sufrieron maltrato en ese perodo, 7 de cada 10.000.
Considerando que las vctimas pueden sufrir varios tipos de maltrato a la
vez, de cada 10 nios maltratados en Espaa, 9 sufren negligencia, 4 maltrato emocional y 2 maltrato fsico, mientras que el abuso sexual representa
un 3,6% del maltrato. Por otra parte, en el ao 1998 se registraron 3 muertes de menores, y slo en 2001 la cifra ya superaba los 18. Es preciso
subrayar que la mayora de estas muertes no se debi a maltrato fsico
directo, sino a la negligencia de los padres, un tercio de los cuales lo hacen
bajo el efecto del alcohol o las drogas.
7.3.
Niveles de prevencin
7.4.
No son pocos los padres de familia que han desterrado de s la responsabilidad inherente a su condicin de cuidar, querer, proteger, orientar y ayudar
a sus hijos en sus posibilidades de desarrollo, asumiendo un nuevo papel, el
de verdugos.
La gnesis del maltrato no se explica por la presencia de un solo factor de
riesgo, se explica ms bien por la existencia de una acumulacin de factores de riesgo. Existe un amplio consenso en considerar que los malos tratos
son fruto de la interaccin y el refuerzo de mltiples fuerzas, el nio, la familia, el entorno...
Con ello nos referimos a los factores de riesgo. La presencia de stos no
conlleva necesariamente una situacin de maltrato, pero la deteccin de los
mismos puede ayudar al profesional en su intervencin a prevenir conduc-
Tabla 7.2.
Ontogentico
(Historia personal
del individuo)
Historia, abuso
y maltrato.
Historia, desatencin.
Problemas
psicolgicos.
Estrs.
Imagen de s mismo.
No atencin en
necesidades del nio.
Baja tolerancia
a frustracin.
Microsistema
(Relacin de la familia)
Ecosistema
(Entorno comunitario,
laboral y social)
Estructura familiar.
Clase social:
Escasa capacidad
Pobres recursos
emptica.
econmicos, falta de
Ausencia de habilidades.
cultura, pobreza.
Nios difciles, atpicos Trabajo:
o incluso no deseados.
Desempleo.
Problemas padre/madre.
Escasa autoestima,
Estabilidad de la pareja.
frustracin.
Vecindad:
Aislamiento.
Macrosistema
(Tipo de sociedad
donde se desarrolla el
el menor y la familia)
Crisis econmica.
Movilidad social.
Actitudes hacia:
Violencia.
Maternidad/
Paternidad
Educacin.
Familia.
El Maltrato
49
tas y situaciones que favorezcan la proteccin del menor, evitando el maltrato (tabla 7.2).
Entre este conjunto de factores, Wilson (1995) en un metaanlisis encuentra
una buena evidencia entre maltrato infantil y bajo soporte social, recientes
sucesos vitales estresantes, enfermedad psiquitrica en la madre, embarazo no deseado e historia de abuso en la infancia de la madre o el padre. Dos
factores, quizs, sean los que pueden concurrir de un mayor modo en el
desarrollo de una personalidad violenta y consecuentemente en una situacin de maltrato.
1. Factores socioeconmicos
Una situacin de marginalidad y pobreza favorece en mayor medida el desarrollo de situaciones generadoras de tensin y estrs familiar. En estos contextos desfavorecidos, el maltrato y la negligencia es ms fcil que aparezcan.
En las clases altas, la invisibilidad es ms alta y es ms frecuente que se d
el maltrato psicolgico, ya que se registra, por lo general, en los espacios
ms ntimos de la convivencia familiar.
En lo que respecta al abuso sexual, no hay diferencia en la incidencia, entre
razas, religin o clases sociales.
2. Factores socioculturales
Hay padres maltratadores que han sido nios maltratados, pero no siempre
stos se convierten en padres maltratadores. El maltrato es para muchos
progenitores el resultado de sus tragedias histricas, aunque no slo porque tambin ha existido un conjunto de creencias que justificaban la existencia de malos tratos por razones educativas.
Esto nos lleva a afirmar que, en nuestra sociedad, la dependencia del nio
de los adultos constituye en s misma un factor de riesgo. No es el nico y,
quizs, por eso sea necesario prestar una especial atencin a esta serie de
indicadores que nos van a permitir detectar, quizs, de una manera ms
rpida y eficaz, las posibles situaciones de maltrato infantil desde la Atencin Primaria.
7.5.
A continuacin, de forma resumida en forma de tablas, presentamos algunos indicadores que pueden resultar tiles para sospechar la existencia de
maltrato en la infancia (tablas 7.3, 7.4, 7.5 y 7.6).
Tabla 7.3.
Indicadores fsicos
en el nio/a
Indicadores comportamentales
o emocionales
Indicadores de comportamiento
y actitudes de los padres
Magulladuras o hematomas en
el rostro, labios o boca con
diferentes fases de
cicatrizacin en zonas
extensas, como pecho,
espalda...
Quemaduras en superficie de
manos, pies, etc.
Fracturas de crneo, nariz,
mandbula, huesos largos o
fracturas mltiples.
Lesiones abdominales,
oculares o viscerales.
Mordeduras, cortes,
pinchazos.
Intoxicacin por uso de
medicamentos, drogas,
alcohol, gas, etc.
Dan explicaciones no
convincentes de la lesin o
ilgicas.
Parece no preocuparse por el
nio/a o intenta ocultar la
lesin.
Protege la identidad de la
persona responsable.
Percibe al nio de forma
negativa (malo, perverso, etc.).
Abuso de sustancias txicas
y/o alteraciones del
comportamiento.
Excesiva demora en acudir al
mdico tras la lesin.
Tabla 7.4.
Indicadores fsicos
en el nio/a
Dificultad para andar o
sentarse, no relacionada con
posturas inadecuadas o
problemas psicomotores
conocidos.
Ropa interior ensangrentada.
Se queja de dolor, picor en la
zona genital.
Contusiones o sangrado en los
genitales o zona anal.
Tiene la vulva o zona anal
hinchados, semen en la boca,
genitales o ropa.
Embarazo en la nia.
Indicadores comportamentales
o emocionales en el nio/a
Indicadores de comportamiento
y actitudes de los padres
Extremadamente protector o
cautelosa con el menor.
Alienta para implicar en actos
sexuales al nio/a.
Dificultades de pareja.
Ausencia frecuente del hogar.
Consumidor de sustancias
txicas.
Reservado.
Conductas agresivas.
Conductas delictivas o fugas.
Conductas regresivas.
No quiere cambiarse de ropa
para hacer gimnasia.
Miedos, fobias o pesadillas.
Dficit de concentracin e
hiperactividad que aparecen
de forma brusca.
Manifiesta conductas sexuales
extraas sofisticadas
provocadoras e inusuales.
Trastornos de control de
esfnteres.
Trastornos de alimentacin.
El Maltrato
51
Tabla 7.5.
Indicadores fsicos
en el nio/a
Talla corta, retraso no orgnico
del crecimiento, enfermedades
de origen psicosomtico,
retraso en todas o en algunas
reas madurativas.
Tabla 7.6.
Indicadores comportamentales
o emocionales en el nio/a
Indicadores de comportamiento
y actitudes de los padres
Indicadores fsicos
en el nio/a
Indicadores comportamentales
o emocionales en el nio/a
Indicadores de comportamiento
y actitudes de los padres
No comparece en las
consultas ambulatorias.
Inadecuacin de las dietas no
justificables.
Inadecuado vestuario a la
climatologa.
No sigue el calendario vacunal
ni los tratamientos.
Evidencia de una enfermedad
no consultada a nivel mdico.
Repeticin de accidentes.
Insistencia en ingresos
hospitalarios.
Muestran evidencia de apata
o inutilidad.
Mentalmente enfermo o bajo
nivel intelectual.
Enfermedad crnica que
impide una correcta atencin
al nio.
Fue objeto de negligencia y
vida en el hogar catica.
7.6.
Nos parece interesante el protocolo que ofrece Jordi Pou i Fernndez (vase
Anexo) sobre la actuacin clnica ante el maltrato infantil una vez que el
menor est encaminado a los servicios especializados. En este protocolo
queremos llamar la atencin a la justificacin de los exmenes complementarios obligatorios en menores de dos aos.
La serie esqueltica debe comprender todo el esqueleto. Son sospechosas
las fracturas de fmur, vertebrales y de crneo, as como las mltiples de
costillas.
La TAC nos visualizar la presencia de hematoma subdural.
El fondo de ojo es para evaluar la presencia de hemorragias retinianas, que en
menores de 2 aos y en ausencia de otras patologas, apoya fuertemente el
diagnstico, incluso a veces puede determinar el momento en que ocurri.
Desde el mbito de Atencin Primaria, la intervencin sobre la sospecha de
maltrato infantil comprende:
Mantener una actitud de sospecha activa para permitir la deteccin precoz de los casos de maltrato infantil.
Tratamiento de las lesiones y sus secuelas fsicas.
El examen clnico ha de ser extremadamente meticuloso y cuidadoso, tratando de reducir, en lo posible, la experiencia traumtica vivida por el
menor y evitando, en lo posible, exploraciones innecesarias o repetidas,
si se considera que debido a la gravedad o importancia de las lesiones ha
de ser remitido al mdico forense o centro hospitalario.
Establecer medidas protectoras en caso de sospecha de riesgo de contagio (inmunizacin ttanos, hepatitis B, tratamiento profilctico de enfer-
El Maltrato
53
Tabla 7.7.
El Maltrato
55
8.
8.1.
La baja natalidad y el aumento de esperanza de vida en nuestras sociedades no deja de crecer y con ello el nmero de personas mayores. Se calcula que en el ao 2020 habr ms personas mayores de 65 aos que nios,
y en el ao 2050 los mayores de 85 aos sean el doble del nmero actual.
Esta nueva ordenacin demogrfica de nuestra realidad va seguida de unos
cambios muy evidentes en los itinerarios vitales de la gente, tanto en lo que
respecta a sus necesidades como a sus demandas y expectativas. Tambin
el dibujo de las familias se ve alterado ante un nuevo marco social y su efecto se deja sentir en las relaciones de gnero, en la vivienda, en las opciones
de ocio o en la movilidad.
En nuestro mbito sociocultural los valores referidos al mayor en los ltimos aos han sufrido una profunda transformacin, aparecen como un
colectivo residual, unos seres en retirada, una carga intil que no hay ms
remedio que soportar. Han pasado en poco tiempo de ocupar un papel
protagonista en la dinmica familiar y social a otro irrelevante, indefinido y
con escasa significacin social. Resulta paradjico este comportamiento
social con los mayores, cuando la inmensa mayora aspiramos a la longevidad.
Es preciso poner freno a una situacin que se torna cada vez ms hostil
hacia la figura del mayor y que se revela en la actualidad en forma de aislamiento, soledad, maltrato y abandono; y ordenar las cosas de una manera
ms lgica para que cuando las personas alcancen esas edades disfruten
de una reconocida deferencia social donde nadie sea tratado como una
zapatilla usada.
8.2.
Concepto
Es una conducta destructiva que est dirigida a una persona mayor, ocurre en el contexto
de una relacin que denota confianza y reviste suficiente intensidad o frecuencia para
producir efectos nocivos de carcter fsico, psicolgico, social y/ o financiero de innecesario
sufrimiento, lesin, dolor, prdida o violacin de los derechos humanos y disminucin en la
calidad de vida de la persona mayor.
Todo acto u omisin sufrido por persona de 65 aos o ms, que vulnera la integridad fsica,
psquica, sexual y econmica, el principio de autonoma, o un derecho fundamental del
individuo, que es percibido por ste o constatado objetivamente, con independencia de la
intencionalidad y del medio donde ocurra (familiar, comunidad, instituciones). Declaracin
de Almera.
Tipos de maltrato
Abuso fsico
Abuso sexual Contacto sexual de cualquier clase sin consentimiento, hacer fotografas impdicas sin
consentimiento.
Negligencia
Abandono
Desamparo del anciano por una persona que haba asumido la responsabilidad de los
cuidados. Incluye el abandono en las instituciones asistenciales, lugares pblicos y va pblica.
Econmico
Mdico
Emocional
Falta de comunicacin efectiva (p. ej., gritar sin saber la capacidad para sentir, etc.),
desprecio, aislamiento, ignorancia, falta de provisin de estimulacin psicolgica, exposicin
a olores y ruidos desagradables.
8.3.
Epidemiologa
Se estima una prevalencia de entre 3 y 10%, con un aumento en los mayores de 80 aos, aunque, una vez ms y debido a la falta de deteccin, se
desconoce el alcance.
El MPM afecta a los mayores de cualquier nivel socioeconmico, aunque se
observa con ms frecuencia en los estratos sociales ms desfavorecidos.
Los principales implicados son los cuidadores y familiares (57% hijos, seguido de yernos/nueras hasta un 23%, y despus el cnyuge, 8%).
Se calcula que lo padece hasta un 4% de la poblacin mayor que vive en la
comunidad y hasta un 35% de los institucionalizados.
Es el tipo de maltrato que menos atencin ha recibido por parte de los profesionales pblicos y de salud, as como de la sociedad.
Apenas se detecta 1 de cada 6 casos. A nivel sanitario la mayor parte de los
casos detectados, lo son por el trabajador social, seguido del personal de
enfermera y, por ltimo, del mdico (slo un 2% de las denuncias de MPM
son realizadas por los facultativos).
El Maltrato
57
8.4.
8.5.
8.6.
El Maltrato
59
Los sntomas que nos alertan hacia un posible MPM son frecuentes en la poblacin anciana, por lo que no es fcil la deteccin (malnutricin, deshidratacin,
inmovilidad, depresin, ansiedad...). Los principales indicadores del MPM son:
Maltrato fsico y sexual: magulladuras inexplicables, cadas repetidas, historia clnica incongruente con las lesiones, hematomas en diferentes estadios, fracturas mltiples, E.T.S., heridas o dolor en zona genital.
Negligencia y abandono: apata, depresin, mala higiene, malnutricin,
deshidratacin, lceras por presin, mal cumplimiento teraputico, aislamiento, sentimientos de inseguridad en el anciano.
Explotacin financiera: prdida inexplicable de dinero y/o efectos personales del mayor, evidencia de que se han tomado bienes materiales a cambio de cuidados, preocupacin del anciano por su estado econmico.
Abuso psicolgico: depresin, miedo a los extraos, miedo a su ambiente
natural, miedo a los cuidadores, baja autoestima, bsqueda de atencin y
afecto, cambio de carcter cuando est presente el posible agresor.
Los familiares que infligen el MPM, cuando la vctima necesita ser hospitalizada, suelen mostrarse hipercrticos con el personal sanitario y los cuidados administrados, con conductas extremas, o de permanencia continuada en el centro o de falta de contacto. Intentan prolongar la estancia
del paciente en el hospital, y cuando el mayor regresa a su domicilio pueden obstaculizar el acceso al personal mdico.
En algunos casos, despus de un examen exhaustivo del paciente, y segn el
tipo de sospecha diagnstica, se solicitarn esas pruebas complementarias:
Rayos X para descartar fracturas, TAC craneal para bsqueda de hematoma
subdural, hemograma con coagulacin para, en caso de hematomas, descartar defectos de coagulacin, bioqumica para detectar anomalas nutricionales, anlisis toxicolgicos para detectar drogas, alcohol y nivel de frmacos.
El planteamiento de un cribado a esta poblacin existe por parte de algunos
grupos de estudio o asociaciones, como la Amrica Medical Associaton
(AMA), que recomienda que los mdicos pregunten de forma rutinaria y
directa sobre la existencia de maltrato, o la US Task Force (USTF) y la Canadian Task Force (CTF), que incluyen la deteccin del maltrato en sus programas de cribado. (Tabla)
Cuestionario para la deteccin del maltrato:
1. Alguna vez alguien en su casa le ha pegado o hecho dao?
2. Le han cogido cosas suyas sin su consentimiento?
8.7.
El Maltrato
61
8.8.
MPM institucionalizadas
Factores dependientes
del medio
Barreras arquitectnicas.
Espacios poco hogareos.
Deficiente conservacin.
Escasa dotacin de personal.
Ausencias de programas de
rehabilitacin, terapia
ocupacional, asistencia social,
etc.
Ausencia de programas de
atencin individualizada.
Falta de trabajo en equipo.
Escasa variacin de los
mens, horario estricto de
comidas.
Sobre o infradosificacin de
medicamentos.
Escasa o nula supervisin
nocturna.
Factores dependientes
de los cuidadores
Estrs, sucesos vitales,
trastornos afectivos o de
ansiedad.
Falta de habilidades sociales y
diferentes estrategias de
afrontamiento.
Sentimientos negativos
respecto al envejecimiento.
Infantilizacin en el trato a los
mayores.
Despersonalizacin del
anciano.
Ausencia de formacin y
reciclaje.
Falta de directrices y objetivos
en su trabajo
Sobrecarga de trabajo por
escasa dotacin de personal.
Factores dependientes
del anciano
El Maltrato
63
9.
Anexos
Documento 1.
Cribado
Tratamiento?
Parte de lesiones?
(Preguntar)
(Facilitadotes)
No revela maltrato
Revela maltrato
No sospechamos.
Lo niega.
Sospechamos,
pero lo niega.
Identifica, pero,
no quiere intervenir.
Identifica y
quiere intervenir.
Aceptar. No
intervenir.
Animarle a contactar
con el/la trabajador
social. Informarle.
Ofrecer seguridad y
confidencialidad en
la consulta.
Informarle para
cuando decida
intervenir (Red de
asistencia).
Hacerle saber que
estamos y queremos
ayudarle.
Preguntar sobre el
tipo de maltrato y el
maltratador (alcohol,
trabajo, armas en
casa).
Preguntar sobre los
hijos y personas de
confianza.
Valorar contactar con
pediatra.
Ofrecer seguridad y
confidencialidad en
la consulta.
Contactar con
trabajador social.
SAM, EMUMES.
Informar sobre casas
de acogida (Red de
asistencia).
Informar si quiere
denunciar.
Preguntar sobre el
tipo de maltrato,
maltratador, hijos,
personas de
confianza.
Evaluar su seguridad.
Evaluar riesgo de
suicidio.
Elaborar un plan de
salida.
Valorar contactar con
pediatra.
V. G. CRIBADO
V.G. + (Positivo)
V.G.? (Sospechoso)
Fecha ___________________________________________________________________
Nombre de la paciente_____________________________________________________
Persona con la que asiste __________________________________________________
Paciente embarazada?
No
EVALUACIN DE LA SEGURIDAD
DE LA PACIENTE
S
No Se encuentra aqu el
maltratador ahora?
S
No La paciente tiene miedo de
su compaero?
S
No La paciente tiene miedo de ir
a casa?
S
No Ha aumentado la violencia
fsica de forma severa?
S
No Ha abusado fsicamente el
compaero de los nios?
S
No Los hijos han presenciado
maltrato en casa?
S
No Amenaza de homicidio?
Por quin?
S
No Amenaza de suicidio?
Quin?
S
No Hay algn arma en casa?
S
No Alcohol o drogas?
INTERVENCIN
No Ha sido propuesto el plan de
seguridad?
DERIVACIONES
Nmero de telfono V. G.
Derivacin autoridades legales.
Nmeros de casas de acogida.
Derivaciones mdicas.
Describir: ___________________________________________
Otras derivaciones hechas
Describir: ___________________________________________
INFORMES
Informe de aplicacin de la ley hecho.
Informe de servicio de proteccin infantil hecho.
Informe de servicio de proteccin de adulto
hecho.
FOTOGRAFAS
S
No Consiente ser fotografiada?
S
No Hay fotografas tomadas?
Adjunta fotografas y consiente.
Modificado por los autores sobre el original
desarrollado por la Family Violence Prevention
Fund and Educational Programs Associates, Inc..
Modificado por el Ohio Domestic Violence
Network..
El Maltrato
65
Documento 3.
Psquicos
Sexuales
DNDE IR
Asistencia
Maltratada
Orientacin
Otra persona
Apoyo
psicolgico
Informacin
Ceas.
Asociaciones.
Centros de la mujer.
EXISTEN LESIONES?
Centro Salud
Hospital
Ambulatorio
Comisara
Guardia Civil
Informe
Centros
de emergencia
Equipos de la mujer
Ayuntamientos
Juzgado
de Guardia
Psiclogo.
Abogado.
Trabajador Social
Valoracin tcnica
Diputaciones
Medidas provisionales
Maltratada
Hijos
Informe psicosocial
De acogimiento
MEDIDAS
Red de Asistencia
a la Mujer que
sufre Maltrato.
Junta de Castilla
y Len.
Otras
C. emergencia
Centros de da
Casa de acogida
Vivienda
Piso tutelado
Empleo
Asistencia jurdica
Red de Asistencia
IMI
REINSERCIN SOCIAL
Aislamiento:
Aislamiento de sus
familiares, amigos
o cualquiera que
hable su idioma.
No permitirle que
aprenda la lengua
del pas en el que
vive.
Intimidacin:
Esconder o destruir
documentos
importantes (DNI,
pasaporte, tarjetas,...).
Destruir sus posesiones
de su pas de origen.
Abuso emocional:
Mentir sobre su
condicin de
inmigrante.
Mentir a su familia.
Utilizar insultos
racistas.
PODER
Y CONTROL
DEL
MALTRATADOR
Abuso sexual:
Llamarle prostituta.
Alegar que tiene una
historia de prostitucin.
Forzarla a tener relaciones
sexuales sin su
consentimiento.
Abuso econmico:
Abuso de la ciudadana:
Amenazarla con informar
Retirar o amenazar con
sobre su trabajo (si es ilegal).
retirar los documentos
No permitir que se forme
para su residencia.
para trabajar.
Dejar de tramitar dichos
documentos.
Amenazas:
Utilizar a los nios:
Amenazar con
Amenazar con
informar a las
mandar a sus hijos
autoridades de
fuera del pas.
inmigracin para
ser deportada. Amenazar con
informar sobre sus
Amenazar con
hijos a las
retirar su peticin
autoridades de
de legalizacin
inmigracin.
de su situacin.
Modificado por los autores del original adaptado de la publicacin Power and Control Tactics
Used Against Immigrant Women, producida por la Family Violence Prevention Fund.
El Maltrato
67
Documento 5.
Cribado de rutina:
Cribado rutinario de todas
las pacientes a partir de
los 16 aos (cribado de
hombres y mujeres
jvenes a discrecin).
Usar una herramienta de
cribado.
Traductor profesional:
No usar al maltratador
como traductor ni otros
familiares de la vctima.
Usar un traductor
profesional formado.
Relaciones efectivas:
Tratar a cada paciente como
un individuo.
Validar la experiencia de la vctima.
Confidencialidad y claridad.
FORTALECER
Intentar comprender cmo se
A LA VCTIMA
puede sentir la vctima.
Fortalecer a la vctima para ser
parte activa en sus decisiones.
Buscar soluciones con la
vctima para lograr
su seguridad.
Educar a la vctima:
Aconsejarle que no arriesgue su
condicin de inmigrante para buscar
tratamientos mdicos.
Recomendar a la vctima que sea
informada por los organismos de
inmigracin.
Modificado por los autores del original adaptado de la publicacin Power and Control Tactics
Used Against Immigrant Women, producida por la Family Violence Prevention Fund.
Protocolo extrado del artculo de Jordi Pou i Fernndez Maltrato infantil. Actuacin
en urgencias
MALTRATO INFANTIL
URGENTE
Menos de 72 horas
Necesidad de tratar
Necesidad de proteger
Necesidad de recoger pruebas
NO URGENTE
Derivar a Unidad
especializada
ANAMNESIS
Conocer lo que ha pasado
Conocer al posible agresor
Conocer el grado de proteccin
EXPLORACIN
Lesiones cutaneomucosas
Pelo, higiene
Ano y genitales
EXMENES COMPLEMENTARIOS
MALTRATO FSICO
< 2 aos
Rx serie esqueltica
TAC, RNM, FO
NO MALTRATO
Alta
ABUSO SEXUAL
> 2 aos
segn clnica
SITUACIN DE RIESGO
SOSPECHA DE MALTRATO
Seguimiento
Tratamiento
Proteccin
Informe a Autoridades
MALTRATO
El Maltrato
69
Documento 7.
Abordaje en el maltrato
Factores
de riesgo
Presentacin
aguda lesiones
Entrevista
clnica
dirigida
Cuestionario
Negativo
Prevencin
Caso
confirmado
Positivo
Reevaluar
Sospecha
clnica
Atencin
al dao
VGG
Valoracin
seguridad
Exploracin
fsica
rigurosa
Realizacin
de parte
al Juzgado
Caso no
confirmado
Valoracin
trabajadora
social
Plan de
intervencin
individualizado
Escucha
activa
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