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ADJUDICACIN DIRECTA DE

MENOR CUANTA N 370 -2007 - CEPA/GRM

GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA

BASES
ADJUDICACIN
DIRECTA DE
MENOR
CUANTIA
N 0370- 2007 - CEPA / GR . MOQUEGUA
ADQUISICION DE CERCO PERIMETRICO

JULIO

DEL

2007

BASES

ADJUDICACIN DIRECTA DE

MENOR CUANTA N 370 -2007 - CEPA/GRM

ADJUDICACIN DIRECTA DE MENOR CUANTIA N

ADQUISICION DE CERCO
1.

370- 2007- CEPA GRM

PERIMETRICO

ENTIDAD CONVOCANTE
NOMBRE
DIRECCION
R.U.C.

:
:
:

GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA

KM. 0.3 CARRETERA MOQUEGUA TOQUEPALA
20519752604

2.

UBICACION
REGION
PROVINCIA
DISTRITO

:
:
:

MOQUEGUA
MARISCAL NIETO
MOQUEGUA

3.

MODALIDAD DEL PROCESO DE SELECCION

ADJUDICACIN DIRECTA
4.

MENOR CUANTA

SISTEMA DEL PROCESO DE SELECCIN

ESTE PROCESO
ITEMS.
5.

DE

DE SELECCIN SE RIGE POR EL SISTEMA DE ITEM Y/O

DESCRIPCIN DE LA CONVOCATORIA

PARA EL PROYECTO:
MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE SERVICIOS DEL CENTRO DE
SALUD SAN ANTONIO DEL C.P. SAN ANTONIO DE ACUERDO A LAS
PRESENTES BASES
ADQUISICION

6.

DE

CERCO

PERIMETRCIO ;

DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE LOS BIENES

SEGN EL SIGUIENTE DETALLE:

ITEM

CANT.

U.M.

DESCRIPCION

VALOR
REFERENCIAL
UNITARIO

VALOR
REFERENCIAL
TOTAL

1:00 CERCO PERIMETRICO

1:01

650

UND. UNIDAD DE CERCO PERIMETRCIO

63.00

40,950.00

Total S/.

40,950.00

PREFABRICADO DE CONCRETO

CARACTERISTICAS TECNICAS
CERCO PERIMETRICO
CERCO PERIMETRICO PREFABRICADO SEGN PLANOS
ADJUNTOS.
DESCRIPCIN

ADJUDICACIN DIRECTA DE

MENOR CUANTA N 370 -2007 - CEPA/GRM

Las unidades de cerco perimtrico prefabricado sern de concreto Fc= 175 kg/cm2, para
lo cual debern realizar sus ensayos de Compresin en el Laboratorio de Concreto del
gobierno Regional que acredite su resistencia, el acabado ser pulido en las 02 caras
externas y solaqueado en las caras internas, y las dimensiones sern de acuerdo al plano
adjunto, deber llevar Acero de refuerzo de 3/8 y los estribos sern de fierro corrugado de

.
PLANOS DE UNIDADES DE CERCO PERIMETRICO PREFABRICADO

ADJUDICACIN DIRECTA DE

7.

MENOR CUANTA N 370 -2007 - CEPA/GRM

VALOR REFERENCIAL
EL VALOR REFERENCIAL POR TODO LOS BIENES ES DE S/.
40,950.00 NUEVOS
SOLES, INCLUYE IMPUESTOS Y DEMS GASTOS, PUESTO EN NUESTROS ALMACENES.
VALOR
VALOR
VALOR
REFERENCIAL REFERENCIAL REFERENCIAL
100%
110%
70%

ITEM

DESCRIPCION

1:00

CERCO PERIMETRICO

40,950.00

45,045.00

28,665.00

TOTAL VALOR REFERENCIAL S/.

40,950.00

45,045.00

28,665.00

ASPECTOS A CONSIDERAR
1. LOS POSTORES DEBERA ACREDITAR QUE SON PROVEEDORES EN STE
RUBRO DE LO POR LO MENOS (7) FACTURAS O CONTRATOS EN ESTE
RUBRO; A FIN DE QUE NO INTERVENGAN INTERMEDIARIOS.
2. EN CASO DE INCUMPLIMIENTO SE ACTUARA DE ACUERDO A LEY,
OTORGANDOLE AL SEGUNDO POSTOR.
3. EL POSTOR GARANTIZARA LA DISPONIBILIDAD EN DIAS CALENDARIOS, DE
LO CONTRARIO SERA DESCALIFICADA.
4. EN LA PROPUESTA ECONMICA, DEBER CONSIDERARSE EL IGV
CORRESPONDIENTE, FLETE DE TRANSPORTE CARGA Y DESCARAGA DEL
MATERIAL Y OTROS IMPUESTOS DE LEY.
5. LOS MATERIALES SERAN PUESTOS EN LA OBRA DEL PROYECTO:
MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE SERVICIOS DEL CENTRO DE
SALUD SAN ANTONIO DEL C.P. SAN ANTONIO
6. EL POSTOR O PROVEEDOR DEBERA ENTREGAR LOS CERTIFICADOS DE
CALIDAD DE LOS ENSAYOS DE COMPRESION.
8. REGISTRO DE PARTICIPANTES
LUGAR

DIRECCIN DE LOGSTICA
GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA
DIRECCION
:
KM. 0.3 CARRETERA MOQUEGUA TOQUEPALA
HORA
DE 8.00 A.M. A 12.00 M. Y DE 1.00 P.M. A 3.30 P.M.
MODALIDAD
:
DOCUMENTO SOLICITANDO INCRIPCIN.
NOTA: QUIEN NO HAYA SOLICITADO SU INCRIPCION MEDIANTE
DOCUMENTO NO PODRA PARTICIPAR EN DICHO PROCESO.
9. COSTO DE PARTICIPACION
LOS TRMINOS DE REFERENCIA SE ENTREGARAN EN FORMA GRATUITA CON SOLO
SOLICITARLO E INSCRIBIRSE COMO POSTOR, HACIENDO CONSTAR LO SIGUIENTE:
A) RAZN SOCIAL
B) DOMICILIO FISCAL
C) R.U.C.
D) REPRESENTANTE LEGAL
E) D.N.I. DEL REPRESENTANTE LEGAL
F) CARGO
G) CORREO ELECTRNICO

ADJUDICACIN DIRECTA DE

H)
I)
10.

(*)

MENOR CUANTA N 370 -2007 - CEPA/GRM

TELFONO
FAX
CALENDARIO DEL PROCESO
CONVOCATORIA .......... EL 20/07/2007
REGISTRO DE PARTICIPANTES. DEL 20/07/2007 AL 20/07/2007
(DE 08:00 A 12:00 HORAS)(14:00 A 15:30)
PRESENTACIN DE PROPUESTAS.EL23/07/2007 (DE 08:00 A 10:00)
HORAS)
EVALUACIN DE PROPUESTAS Y
OTORGAMIENTO DE LA BUENA PRO... EL 23/07/2007.

NOTA: NO SE RECIVIRA FUERA DE LA HORA ESTABLECIDA

LA BUENA PRO QUEDAR AUTOMTICAMENTE CONSENTIDA, UNA VEZ TRANSCURRIDO
EL PLAZO PARA LA INTERPOSICIN DE LOS RECURSOS DE IMPUGNACIN SIN QUE
ALGN POSTOR HAYA EJERCIDO TAL DERECHO.

11.
A.

METODO DE EVALUACIN DE PROPUESTAS

EVALUACIN DE PROPUESTA TCNICA
LAS PROPUESTAS TCNICAS SERN EVALUADAS POR EL COMIT, ASESORADO POR UN
ESPECIALISTA EN LA
MATERIA; LA EVALUACIN TCNICA COMPRENDE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS ESPECIFICACIONES TECNICAS MINIMAS SOLICITADAS:

B. EVALUACIN DE PROPUESTA ECONMICA

LAS PROPUESTAS QUE EXCEDAN EN MS DE 10% AS COMO LAS QUE FUEREN
INFERIORES AL 70% DEL VALOR REFERENCIAL, SERN CONSIDERADAS COMO NO
PRESENTADAS.

C.

VALIDEZ DE LA OFERTA

LAS OFERTAS DEBERN TENER VALIDEZ HASTA LA SUSCRIPCIN DEL CONTRATO

Y/O ORDEN DE COMPRA - SERVICIO, UNA VEZ EFECTUADO ESTOS TRAMITES NO PODRA
RETRACTARSE, MODIFICAR, Y/O ALTERAR EL VALOR REFERENCIAL; DE LO CONTRARIO ENCURRIRA
EN FALTA POR LO TANTO SE TOMARA LAS MEDIDAS CORRECTIVAS Y SANCIONES DE ACUERDO A
LEY.

12.

FUENTE DE FINANCIAMIENTO
LA ADQUISICIN DE LOS BIENES SER FINANCIADA CON CARGO A LA FUENTE DE
FINANCIAMIENTO: 01 CANON SOBRE CANON- REGALIAS.

13.

FORMA DE PAGO
EL PAGO SER A LOS 30 DAS A MAS DE RECIBIDA LA CONFORMIDAD DE
LOS MATERIALES Y/O EQUIPOS, POR LA DEPENDENCIA SOLICITANTE.
LA INSTITUCIN NO SE RESPONSABILIZA POR LAS DEMORAS QUE IMPLIQUE
EL RETRAZO EN SUS PAGOS, POR LO TANTO NO SE ACEPTARAN
INCREMENTOS, REAJUSTES EN SU PROPUESTA ECONOMICA.

14.

LUGAR DE PRESENTACION DE PROPUESTAS

ADJUDICACIN DIRECTA DE

MENOR CUANTA N 370 -2007 - CEPA/GRM

A.

GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA, KM. 0.3 CARRETERA MOQUEGUA

TOQUEPALA (INADE).
B. CUALQUIER CONSULTA SERA
AL TELEFAX: 053-462767 O AL E-MEIL:
LOGISTICA_MOQ@YAHOO.ES.
15.

CONDICIONES DE LA COMPRA

16.

17.

LOS BIENES SERN RECEPCIONADOS DE ACUERDO A LO

ESPECIFICADO EN EL REQUERIMIENTO CASO CONTRARIO NO SE
RECEPCIONAR.
LOS
BIENES
SERAN
EXPRESADOS
EN
NUEVOS
SOLES,
ESPECIFICANDO EN PRECIOS UNITARIOS
POR PRODUCTO,
CUALQUIER OTRA FORMA SERA DESCALIFICADA.
EN LA PROPUESTA DEBERA INDICAR EL TIPO DE MATERIAL, MARCA
U/O OTRAS CARACTERISTICAS DEL MATERIAL A OFERTAR, DE LO
CONTRARIO NO SE TOMARA EN CUENTA.
DEBER INDICAR EN LA PROPUESTA EL TIEMPO DE ENTREGA (DIAS
CALENDARIOS) UNA VEZ QUE SE LE HAYA ENTREGADO O FAXEADO
LA ORDEN RESPECTIVA.
FORMA DE PRESENTACION LAS PROPUESTAS
MONTO TOTAL DE LA OFERTA; LOS PRECIOS UNITARIOS Y TOTALES
DEBERN INCLUIR IMPUESTOS Y DEMS COSTOS; Y SE CONSIDERAR
COMO MXIMO 02 DECIMALES.
LA PROPUESTA SE ENTREGARA EN SOBRES CERRADOS Y LACRADOS,
ADJUNTANDO LA PROPUESTA TECNICA Y ECONOMICA, HASTA LAS
10:00 A.M.
OTROS DOCUMENTOS AFINES A LA CONVOCATORIA.
FIRMA DEL CONTRATO

UNA VEZ CONSENTIDO LA BUENA PRO, EL POSTOR GANADOR DEBER PRESENTAR UNA
DECLARACIN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO,
LUEGO SE ELABORAR LA ORDEN DE COMPRA DANDO FORMALIDAD AL CONTRATO SEGN
EL ARTCULO 197 DEL REGLAMENTO.
TODO LO NO PREVISTO EN LAS BASES, SER ABSUELTO DE ACUERDO AL DECRETO
SUPREMO 083-2004-PCM, LEY DE CONTRATACIONES Y ADQUISICIONES DE ESTADO Y EL
DECRETO SUPREMO 084-2004-PCM, REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES Y
ADQUISICIONES DE ESTADO.

MOQUEGUA, JULIO DEL 2007

ADJUDICACIN DIRECTA DE

MENOR CUANTA N 370 -2007 - CEPA/GRM

MODELO DE SOLICITUD DE INSCRIPCION

........................, ..... DE ......................... DEL 2007
SEOR :
PRESIDENTE DEL COMIT ESPECIAL PERMANENTE DE ADQUISICIONES
MOQUEGUA
ASUNTO

REF.

SOLICITO
INSCRIPCION
EN
REGISTRO DE PARTICIPANTES
AMC 370-2007-CEPA/GR.MOQ

EL

DE NUESTRA MAYOR CONSIDERACIN:

MEDIANTE EL PRESENTE LO SALUDO CORDIALMENTE, AL MISMO TIEMPO AL HABER TOMADO
CONOCIMIENTO DE LA CONVOCATORIA REALIZADA POR EL GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA, Y
EN APLICACIN DEL ARTCULO 107 DEL REGLAMENTO, ES QUE SOLICITO LA INSCRIPCION EN EL
REGISTRO DE PARTICIPANTES DE LA ADJUDICACIN MENOR CUANTIA N 368-2007CEPA/GR.MOQ, PARA LA ADQUISICIN DE CERCO PERIMETRICO, PARA LO CUAL HACEMOS
LLEGAR LOS SIGUIENTES DATOS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

RAZN SOCIAL
DOMICILIO FISCAL
R.U.C.
REPRESENTANTE LEGAL
D.N.I. REPRESENTANTE LEGAL
CARGO EN LA EMPRESA
CORREO ELECTRNICO
TELFONO
FAX

:
:
:
:
:
:
:
:
:

AGRADECINDOLE POR LA ATENCIN PRESTADA, QUEDA DE UDS.

..........................................................
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL

ADJUDICACIN DIRECTA DE

MENOR CUANTA N 370 -2007 - CEPA/GRM

ANEXO 01
DECLARACIN JURADA SEGN EL ARTICULO 76 DEL REGLAMENTO
ADJUDICACIN DIRECTA DE MENOR CUANTIA N 370 - 2007-CEPA/GRM
2DA. CONVOCATORIA

ADQUISICION DE CERCO PERIMETRICO

EL

QUE
SE
SUSCRIBE,
SEOR;
........................................................................,
IDENTIFICADO CON D.N.I. N ............................................, R EPRESENTANTE LEGAL
DE
...................................................................................,
CON
R.U.C.
N ...............................; DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MI REPRESENTADA, AL
POSTULAR A LA ADJUDICACIN DIRECTA DE MENOR CUANTA N 370-2007-CEPA/GRM.

1.

NO TIENE IMPEDIMENTO PARA PARTICIPAR EN EL PROCESO DE SELECCIN NI PARA

CONTRATAR CON EL ESTADO CONFORME AL ARTCULO 9 DE LA LEY.

2.

CONOCE, ACEPTA Y SE SOMETE A LAS

PROCESO DE SELECCIN.

3.

ES RESPONSABLE DE LA VERACIDAD DE LOS DOCUMENTOS E INFORMACIN QUE

PRESENTA PARA EFECTOS DEL PRESENTE PROCESO DE SELECCIN.

4.

SE COMPROMETE A MANTENER SU OFERTA DURANTE EL PROCESO DE SELECCIN Y

SUSCRIBIR EL CONTRATO EN CASO DE RESULTAR FAVORECIDO CON LA BUENA PRO.

5.

CONOCE LAS SANCIONES CONTENIDAS EN LA LEY Y SU REGLAMENTO, AS COMO EN

LA LEY N 27444, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL.

BASES, CONDICIONES Y PROCEDIMIENTOS DEL

........................................, ........... DE ............................................ DEL 2007

........................................................................

FIRMA

Y SELLO DEL

REPRESENTANTE LEGAL

ADJUDICACIN DIRECTA DE

MENOR CUANTA N 370 -2007 - CEPA/GRM

NOTA : PARA EL CASO DE POSTORES QUE PARTICIPEN EN CONSORCIO, CADA UNA DE LAS
EMPRESAS QUE INTEGREN EL CONSORCIO DEBER PRESENTAR ESTA DECLARACIN
JURADA.

ANEXO 02

DECLARACIN JURADA DE FIEL CUMPLIMIENTO

ADJUDICACIN DIRECTA DE MENOR CUANTIA N 370 - 2007-CEPA/GRM

2DA. CONVOCATORIA

ADQUISICION DE CERCO PERIMETRICO

DETALLAR
EL

QUE
SE
SUSCRIBE,
SEOR;
........................................................................,
IDENTIFICADO CON D.N.I. N ......................................, R EPRESENTANTE LEGAL
DE
..................................................................................,
CON
R.U.C.
N ................................; DECLARO BAJO JURAMENTO MI COMPROMISO DE FIEL
CUMPLIMIENTO DEL PRESENTE PROCESO DE SELECCIN, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO
EN EL ARTCULO 122 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES Y ADQUISICIONES DEL
ESTADO, APROBADO CON DECRETO SUPREMO N 084-2004-PCM.

....................................., ... DE ..................................... DEL 2007

............................................................

FIRMA

Y SELLO DEL

REPRESENTANTE LEGAL

NOTA : PARA EL CASO DE POSTORES QUE PARTICIPEN EN CONSORCIO, CADA UNA DE LAS
EMPRESAS QUE INTEGREN EL CONSORCIO DEBER PRESENTAR ESTA DECLARACIN
JURADA.

ADJUDICACIN DIRECTA DE

MENOR CUANTA N 370 -2007 - CEPA/GRM

ANEXO 03

DECLARACIN JURADA DE SER UNA MICRO O PEQUEA EMPRESA

ADJUDICACIN DIRECTA DE MENOR CUANTIA N 370 - 2007-CEPA/GRM
2DA. CONVOCATORIA

ADQUISICION DE CERCO PERIMETRICO

EL

QUE
SE
SUSCRIBE,
SEOR;
........................................................................,
IDENTIFICADO CON D.N.I. N ......................................, R EPRESENTANTE LEGAL
DE
..................................................................................,
CON
R.U.C.
N ................................; DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MI REPRESENTADA ES
UNA ........................................ ( PEQUEA O MICROEMPRESA), DE CONFORMIDAD CON LO
ESTABLECIDO EN LA LEY N 28015 LEY DE PROMOCIN Y FORMALIZACIN DE LA MICRO Y
PEQUEA EMPRESA Y SU REGLAMENTO.

....................................., ... DE ..................................... DEL 2007

............................................................

FIRMA

Y SELLO DEL

REPRESENTANTE LEGAL

NOTA : PARA EL CASO DE POSTORES QUE PARTICIPEN EN CONSORCIO, CADA UNA DE LAS
EMPRESAS QUE INTEGREN EL CONSORCIO DEBER PRESENTAR ESTA DECLARACIN
JURADA.

10

ADJUDICACIN DIRECTA DE

MENOR CUANTA N 370 -2007 - CEPA/GRM

ANEXO 04
PACTO DE INTEGRIDAD
ADJUDICACIN DIRECTA DE MENOR CUANTIA N 370 - 2007-CEPA/GRM
2DA. CONVOCATORIA

ADQUISICION DE CERCO PERIMETRICO

CONSTE POR EL PRESENTE, EL PACTO DE INTEGRIDAD O COMPROMISO DE NO
SOBORNO, QUE CELEBRAN DE UNA PARTE SR. LUIS VILLEGAS S.; ENCARGADO DEL PROCESO
AMC-370
-2007-CEPA/GR.MOQ..
Y
DE
LA
OTRA
PARTE;
LA
EMPRESA
.......................................................................................................
DEBIDAMENTE
REPRESENTADO
POR
EL
SEOR; ........................................................................................ IDENTIFICADO CON

D.N.I. ...................................
A TRAVS DEL PACTO DE INTEGRIDAD, EL POSTOR RECONOCE LA IMPORTANCIA DE
APLICAR LOS PRINCIPIOS QUE RIGEN LOS PROCESOS DE CONTRATACIN; CONFIRMA QUE NO HA
OFRECIDO U OTORGADO, OFRECER NI OTORGAR, YA SEA DIRECTA O INDIRECTAMENTE A
TRAVS DE TERCEROS, NINGN PAGO O BENEFICIO INDEBIDO O CUALQUIER OTRA VENTAJA
INADECUADA A FUNCIONARIO PBLICO ALGUNO, O A SUS FAMILIARES O SOCIOS COMERCIALES, A
FIN DE OBTENER O MANTENER EL CONTRATO OBJETO DEL PROCESO DE SELECCIN Y DE NO
HABER CELEBRADO ACUERDOS FORMALES O TCITOS ENTRE LOS POSTORES O CON TERCEROS,
CON EL FIN DE ESTABLECER PRCTICAS RESTRICTIVAS DE LA LIBRE COMPETENCIA
EL PACTO DE INTEGRIDAD, A SU VEZ, CONTIENE EL COMPROMISO DE LA ENTIDAD
DE EVITAR LA EXTORSIN Y LA ACEPTACIN DE SOBORNOS POR PARTE DE LOS FUNCIONARIOS.
EL INCUMPLIMIENTO DEL PACTO DE INTEGRIDAD POR PARTE DE LA
EMPRESA
........................................................................................,
GENERAR
INHABILITACIN PARA CONTRATAR CON EL ESTADO, SIN PERJUICIO DE LAS RESPONSABILIDADES
EMERGENTE; Y RESPECTO DE LOS FUNCIONARIOS DE LAS ENTIDADES, LAS SANCIONES
DERIVADAS DEL RGIMEN LABORAL RESPECTIVO.
........................................, ....... DE ............................................... DEL 2007

11

ADJUDICACIN DIRECTA DE

MENOR CUANTA N 370 -2007 - CEPA/GRM

........................................................................

FIRMA

Y SELLO DEL

REPRESENTANTE LEGAL

NOTA : PARA EL CASO DE POSTORES QUE PARTICIPEN EN CONSORCIO, LA

PRESENTE DECLARACIN JURADA DEBER SER FIRMADA POR EL
REPRESENTANTE O APODERADO COMN DEL CONSORCIO.

ANEXO 05
DECLARACIN JURADA DE INFORMACIN EMPRESARIAL
ADJUDICACIN DIRECTA DE MENOR CUANTIA N 370 - 2007-CEPA/GRM
2DA. CONVOCATORIA

ADQUISICION DE CERCO PERIMETRICO

EL

QUE SE SUSCRIBE, SEOR, ...............................................................................................,

IDENTIFICADO
CON
D.N.I.
N
.............................,
REPRESENTANTE
LEGAL
DE ............................................................., CON R.U.C. N ........................................ Y
PODER INSCRITO EN LA LOCALIDAD DE ................................. EN LA FICHA N ............... ASIENTO N
...............; DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA SIGUIENTE INFORMACIN DE MI REPRESENTADA SE
SUJETA A LA VERDAD:

NOMBRE O RAZN SOCIAL

DOMICILIO LEGAL
R.U.C.
TELFONO
CONSTITUCIN SOCIAL
CAPITAL SOCIAL
OBJETO SOCIAL
NOTARA
REGISTRO DE PERSONAS
LOCALIDAD
FICHA
FECHA DE INSCRIPCIN
FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES

FAX

JURIDICAS
ASIENTO

ECONMICAS

SOCIOS

EMPRESA
NOMBRES Y APELLIDOS

DE LA

DIRECTORIO DEL POSTOR

CARGO
PRESIDENTE
VICE-PRESIDENTE
DIRECTOR
AUTORIZACIN MUNICIPAL

D.N.I.

NOMBRES

APELLIDOS

PARTICIPACIN %

D.N.I.

12

ADJUDICACIN DIRECTA DE

MUNICIPALIDAD
PARTICIPA
SI

(LUGAR

EN

CONSORCIO
NO

Y FECHA)

MENOR CUANTA N 370 -2007 - CEPA/GRM

DE

LICENCIA

NOMBRE DE
EMPRESA N 1

LAS

................... , ......

DE

DE

FUNCIONAMIENTO

EMPRESAS QUE PARTICIPAN

EMPRESA N 2

FECHA

EN CONSORCIO

EMPRESA N 3

.............................................

DEL

2007

.................................................................

Firma y sello del Representante Legal

NOTA : PARA EL CASO DE POSTORES QUE PARTICIPEN EN CONSORCIO, CADA UNA DE
LAS EMPRESAS QUE INTEGREN EL CONSORCIO DEBER PRESENTAR ESTA DECLARACIN
JURADA.