cd a ‘SECRETARIA DE ESTADO DE LA MUJER PROCURADURIA GENERAL DE LA REPUBLICA CUESTIONARIO DE EVALUACION A VICTIMAS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR INFORMACION GENERAL Este cuestionario pretende recoger una serie de datos sobre victimas de violencia intrafamiliar, sobre la situacion de violencia ¥¥ el comportamiento de la persona agresora, lo que ayudara al adecuado ejercicio de la justicia para la resolucién del caso. Esté elaborado para ser aplicado directamente a Victimas De Violencia Adolescentes Y Adultas y también a Una Persona que Solicita Ayuda Para Una Victima que no ha acudido por si misma. Es fundamental formular ala victima todas las preguntas del cuestionario y recoger todas las respuestas que ésta conteste. Si la victima no responde 0 no conoce la respuesta de alguna pregunta, colocar “la victima no respondié" o “la vietima no sabe" FECHA DE INGRESO: Dia mes aio Preguntar a la persona que esta solictando ayuda: {Es usted la vietima? Isi_ L1No SSi quien solicta ayuda ES la victima, IGNORAR SECCION 1 Y COMENZAR EN LA SECCION II ‘Si quien solicta ayuda NO es la victima, INICIAR LLENANDO DESDE LA SECCION | SECCION |. - DATOS GENERALES SOBRE LA/EL DENUNCIANTE DEL CASO (QUE NO ES LA VICTIMA) 4. Nombre(s): —____. Apellidos: 2. Sexo: F OM 3. Cédula 0 pasaporte: 4, Relacién con la Vietima: a 5. Teléfono Fijo 6. Celular: 7. Correo electrénico: = 8. Direccién: ‘SECCION Il - DATOS GENERALES DE LA VICTIMA 1. Nombre: Apellido: 2, Sexo: (1 F LIM 3. Edad: 4. Apode: 5. Cédula o pasaporte: 6. Nacionalidad 7. Estado Civil 8. Nivel educativo alcanzado: - — 9. Teléfono casa: — - 10, Celular: 11. Correo electrénico: G12) Otroockor: a teenie etna TE 13. .Que relacién o parentesco tiene con la persona agresora? ‘Si son pareja Lestan actualmente separados? (No (Si 14, Actuaimente usted vive en la misma casa con la persona agresora ONe Osi 16. Sila vicima es mujer 2Esta actualmente embarazada?: No (Si No. Meses 17. {Padece usted de alguna enfermedad, invalidez 0 discapacidad de cualquier clase? | No | Si Si respondié SI, {Cual? 48, ] =]972) 215] §]= [9. gla asusta o atemoriza a propésito de cualquier manera? | 10. :La amenaza con hacerte dafio a usted o a una persona querida? Si respondié SI, De qué amenazas se trata? ‘Ha cumplido alguna amenaza? ia respuesta es SI, /cual? TOTAL DE RESPUESTAS Codificacion: 0 41-10 puntos: Violencia Psiclégica Leve = | ‘1-20 puntos: Vieencia Psicologica Moderada 21-- 30 puntos: ViolenciaPsicaégica Severa o grave Puntos: Puntuacién Total 1 Gravedad de la violencia fisia: EVALUACION DE PELIGRO DE MUERTE 0 LESION GRAVE 1 PREGUNTAS Hla aumertado la frecuencia de la olenca isica en ls uitimos 12 meses? Ha aumentado Ta severidad de la violencia fsica en tos times 12 meses? EI agresor la amenaza frecuentemente con mataria a usted? Fecha de [a cima amenaza?: ZEI agresor ha intentado matarla de cualquier forma? Fecha ultimo intento: 5. El agresor la amenaza frecuentemente con matar a sus Fecha de la ultima amenaza: L 6._¢El agresor es violento con sus hijos(as) 0 nifios(as) a su cargo? Si la respuesta es Si, zDe qué forma? 7. El agresor acostumbra llevar o tener armas con él? Si la respuesta es SI, {De qué tipo? 410. Sila victima es mujer y ha estado embarazada La ha golpeado estando embarazada? 11. El agresor la ha forzado sexualmente alguna vez? | 12. ¢EI agresor se muestra celoso en forma constante y violenta? 18. Si el agresor es su parla, cesta actuelmenteseparada de le ha marifeslado su deseo dehaceio? | | /14. Si respondié SI a fa anterior, Lel agresor suele perseguira, presionarla o acosaria para que vuelva con élo | | para que no lo deje? 15, 2Usted ha amenazado o intentado suicidarse? No. veces? ___ Fecha del aitimo intento: [ Codificacion: ‘11-45 Respuestas S| implica ato riesgo de muerte o de sufi esiones graves, por tanto proteoioninmediata ‘Sie respondio Si a cualquiera de las situaciones sombreadas implica alto riesgo de muerte o de suftrlesiones graves, por tanto proteccion inmediata, | (Coditica ste Sobre peigr de muro lesin grave para este caso CTPREGUNTAS COMPLEMENTARIAS: 1. {Qué tan peligroso cree usted que es el agresor y de que lo capaz? 2. {El agresor es violento con otras personas? «No [Si De que forma? — 3. ¢Se han separado en otra(s) ocasién u ocasiones?(No [Si Si respondié SI, Como ha reaccionado él ante esta situacion? 5. Tiene usted alguna (as) persona (s) de confianza a quien pedir ayudasi su vida corviera peligro? CINo 1St 6. En-caso de peligro ztiene algtin lugar en donde pueda refugiarse por varios dias sin que el agresor pueda localizaria? UNo Csi 7. dHa necesitado asistencia médica, psicolégica o medicaments en otras ocasiones debido a hechos de violencia causados or este mismo agresor? [1 Nol) Si Sirespondié SI, ,De qué tipo? —_ 8. zHa pedido ayuda a Ia justicia en otras ocasiones por otra(s) situacién (es) de violencia relacionada a este mismo agresor? CNo C1Si Sirespondié SI, ,Cuantas veces? Lugares donde acudié y fechas: — ee a —_ Qué hizo la autoridad por resolver su problema o problemas? __ 253 —_ 9. ,.Como reaccioné o se comporté el agresor en otras ocasiones que usted pidié ayuda a la justicia debido a la violencia?: CONCLUSIONES SOBRE EL CASO: 1. Resumen sobre datos del episodio actualmente denunciado —_ 2. Interpretacion Cualitativa Detallada Sobre Manifestaciones y Severidad de: La Violencia Fisica: = La Violencia Psicolégica: —____ a = 3. Interpretacién Cualitativa sobre el Riesgo de Muerte y Lesiones Graves: 4. Interpretacion Cualitativa Integrada Sobre la Violencia hacia los/as nifios/as_y adolescentes (Ver pregunta 5 sec- cién IV y preguntas 5 y 6 de Evaluacién Peligro de Muerte)5. Interpretacién Cualitativa integrada sobre Estado de salud de la victima y dafios sufridos a causa de la violencia (Ver preguntas 16 y 17 Seccién Il, Preguntas 8 y 9 Secccién IV y Pregunta Complementaria No.7) 6. Resumen sobre Preguntas Complementarias referidas a compor 1,2,3,9) __ rtamientos exhibidos por el agresor (Ver preguntas Medidas de recomendadas por la Psicéloga encargada; 1. Alojamiento de proteccién en Casa de Acogida: No Osi Esta medida procede SI existe cualquiera de éstas: violencia grave riesgo de homicidio abuso sexual infantl (veriicar Conclusiones No. 1, 2, 3 y 4) Y si la victima No cuenta con recursos de apoyo - (Ver pregunta 22 Seccién 2 y Preguntas Complementarias 5 y 6) ‘Si el acogimiento se considera pertinent, tramitar su ejecucién previo consentimiento informado de la victima 2. Remisién a grupo de apoyo para victimas (adultas e infantiles): One Osi ‘Si se procede, institucién donde se remite —__ 3. Otras medidas de tipo psicolégicas o soci 8 recomendadas: __ Nombre de la Entrevistadora: Cargo * Equip Técnico: Secretaria de Estado de la Mujer: Ana Carona Zfiga Dubén Clarissa Valder Natdad Lépez, Procuraduri Distrito Nacional: Aracelys Peralta Carlos Hernandez. Procuraduria General dela Republica: Gloranna Montsed ‘SECRETARIA DE ESTADO DE LAMWER PROCURADURIA GENERAL DE LA REPUBLICA CORRESPONDIENTE AL MINISTERIO PUBLICO Nombre y Apeliidos del a Fiscal Actuante: Nombre y Apeliidos de la Victima: — Informacion adicional que se requiera: Acciones Contraindicadas en casos de Violencia Intrafamiliar "© No hacer acuerdos en casos de alto riesgo. En casos de riesgo moderado valorar en funcién a puntuacién de los indl- cadores de cada tipo de violencia y peligrosidad. No favorecer al agresor con medidas para ver a los nifios nifias o adolescentes mientras haya un proceso judici el tribunal de Nios, Nifas y Adolescentes No implementar careos entre victima y agresor. ‘© No entrevistar juntos a la victima con el agresor. = No mandar citacién al agresor con la vietima, "= No mandar érdenes de conducencia a los destacamentos con la victima © No recomendar terapias victima y agresor juntos "No tomar medidas de particion, manutencién o guarda Remitir estos casos a la jurisdiccion correspondiente Procedimientos Recomendados en casos de Alto Riesgo 1. En los casos en que las victimas hayan suftido graves dafios o estén en riesgo alto de suftiios o en peligro de muerte, solcitar orden de arresto y allanamiento contra el ‘agresor en cualquier lugar que se encuentre y continuar con la Investigacion, 2. Solicitar orden de protecci6n judicial. Contemplar el art. 309-4. 3. Remitir a ta victima a un lugar seguro o casa de acogida (Ley 88-03), 4. Asignar abogada defensora de la victima legal 5. Recopllar elementos de prueba: certificado medico legista, inspeccién al lugar de los hechos, historial de agresiones, peritaje psicologico, fotografias, pruebas materiales, testi- monios. 6. Presentar al imputado ante el Ia juez a de la institucién den- ‘ro del plazo establecido por la Ley y solicitar medidas de coercién. En coherencia a la gravedad del caso correspon- den en el siguiente orden: 6.1 Prision preventiva y solicitud de medidas subsidiarias; 6.2 flanza; 6.3 presentacién ante ella juez a; 6.4 impediment de salir del pais. 7. Diriglr la investigacién: a, presentar acusacién. ». suspensién condiciona, darle seguimiento al cumplimien- to de los acuerdos. En caso de que no se cumpla, solicitar la revocacién de la suspensién condicional e iniclar la pre- ssentacion de acusacion, . Archivar. Procedimientos Recomendados en casos de Riesgo Moderado 1. Solicitar al agresor el abandono de la casa. En caso de egarse. solicitario al a juez a de instruccién considerando formulario de solictud de orden de proteccion, 2. Solicitar orden de proteccién judicial. Contemplar el Art. 309-4, 3, Citas de seguimiento semanal al agresor durante 2 meses minimo, 4, Remision del agresor a un programa para agresores, 5. Contacto telefénico periodico con la victima en funcién a la peligrosidad que se estime. 6. Iniciar investigacién: Recopilar elementos de prueba: certifi- ado médico legista, inspeccién al lugar de los hechos, his- torial de agresiones, Peritaje psicolégico, fotografias, prue- bas materiales, testimonios. 7. Decidir sobre medidas complementarias. Procedimientos Recomendados en casos de Bajo Riesgo 1. Citar al agresor a comparecer para verificar la controversia y advertite de que podria ser sometido a la accion la just!- Tipos de citas: cla en caso de no abstenerse de cometer violencia. 2. Remiti al agresor a un grupo para agresores. 1. lamar por teléfono para que el agresor se presente de inmediato. 2. Cltarlo a breve término (24 horas). 3. Citarlo con alguacil (si no obtempera a acudir recurir al procedimiento de orden de arresto). ‘Acuerdo: se establece para trazar las pautas de la separacién de las personas. Contempla el abandono del agresor de la vivien- dda (nunca de ta victima). Remitr a la jurisdiccién competente los casos de particién, manutencién, guarda, régimen de visita a Nifos, Nias y Adolescentes,