REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE

RIESGO DISERGONMICOS

N REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR:

2
1 RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento,
provincia)

RUC

ACTIVIDAD
ECONMICA

N TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

6

REA MONITOREADA

FECHA DEL MONITOREO

10

CUENTA CON PROGRAMA

DE MONITOREO (S/NO)

12

INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FSICOS, QUMICOS,
BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONMICOS)

FRECUENCIA DE
MONITOREO

11

N TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL
CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1
13

RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2
14

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
15

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma

RESPONSABLE DEL REGISTRO