Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
OLEH:
AGUNG DARMAWAN, S.Kep
Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Praktek
A. PENGKAJIAN
Tanggal
Jam
I.
: 19 Mei 2011
: 09.45 WIB
Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/Bangsa
Agama
Alamat/no telepon
Diagnosa Medis
No CM
Tanggal masuk
II.
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Ny. S
62 tahun
Perempuan
SD (Tidak Lulus)
Ibu Rumah Tangga
Jawa/Indonesia
Islam
Desa Kalisalak Rt 02 Rw 01, Kebasen
Asma Bronkhitis
62786
19 Mei 2011, jam 09.45
Pengkajian Primer
1. Airway
-
2. Breathing
-
3. Circulation
-
Akral hangat
Capillary refill < 2 detik
Tidak sianosis
4. Dissability/Drug/Defibrilation
-
5. Expossure
-
I.
III.
Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Sesak nafas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
3HSMRS pasien pusing dan batuk, kemudian dibawa ke dokter untuk
berobat, oleh dokter diberikan obat tetapi pasien lupa nama obatnya.
Setelah tiga hari tidak ada perubahan pasien dibawa ke IGD RSU
Banyumas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah beberapa kali dirawat di rumah sakit, terakhir dirawat pada
bulan Oktober 2010 dengan keluhan yang sama. Pasien mempunyai
riwayat asma.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga, ayah pasien merupakan penderita asma.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Tanda-tanda vital :
1) RR : 25 x/menit
2) TD: 140/90 mmHg
3) HR : 80 x/menit
4) Suhu : 37 0C
c. Kepala :
1) Rambut panjang hitam dan sudah beruban, lurus, bersih
2) Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3) Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada lendir/sumbatan
4) Telinga : Simetris, tidak ada serumen
d. Thorak :
1) Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
2) Paru : suara nafas whezzing
3) Jantung : S1> S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
e. Abdomen :
Datar, supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus (+) 12 x/menit, tympani,
asites (-)
f. Ekstrimitas :
Tidak ada masalah baik ekstremitas atas dan bawah, tidak ada edema.
3. Pemeriksaaan Penunjang
a. Laboratorium : tidak terkaji
b. Radiologi : tidak terkaji
c. EKG : EKG normal.
4. Program Terapi
IVFD RL 20 tpm
Inj.
Ranitidin 1 Ampul
aminophilin
MP 125mg
Oksigen 2liter
B. ANALISA DATA
No
Data Fokus
1 DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas.
DO:
- Tampak sesak
- RR 26xpm
- Suara napas: wheezing
2. DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas.
Masalah
Etiologi
Bersihan
jalanAsma (spasme jalan
napas
tidaknapas, mucus yang
efektif
tertahan).
Kelelahan
DO:
- Tampak sesak
- RR 26xpm
- Nafas memanjang
II.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d astma (spasme jalan napas, mucus
yang tertahan).
Diagnosa
Intervensi Keperawatan
Auskultasi bunyi nafas, catat
Rasionalisasi
Beberapa derajat spasme
wheezing, ronkhi.
napas normal:
RR stabil (4)
normal (4)
dan ekspirasi.
Sputum dapat
napas (5)
ekspirasi memanjang
dibanding inspirasi.
seimbang:
mempermudah fungsi
pernafasan dengan
menggunakan gravitasi.
sandaran.
akut/kelemahan.
batuk.
ada (4)
2.
normal:
RR stabil (4)
nyeri dada.
(4)
krekels, wheezing.
kegagalan pernafasan.
Kongesti alveolar
mengakibatkan batuk
sering/iritasi.
Dapat meningkatkan/
banyaknya sputum dimana
gangguan ventilasi dan
Kolaborasi
upaya bernafas.
E.
IMPLEMENTASI
No Hari/Tanggal
1. Kamis,19-05-
Jam
9.45
Dx
Implementasi
1,2 Mengobservasi penyebab ketidaknyamanan
2011
klien.
Mengkaji suara napas klien, RR, retraksi
Respon
S:
Klien merasa sesak napas sejak satu hari yang
lalu.
dinding dada dan KU klien secara keseluruhan.Klien mengatakan selain sesak napas dia juga
Memberikan terapi oksigen melalui nasal
canul.
Memberikan posisi yang nyaman untuk klien. Tidak terdapat retraksi dinding dada.
RR 25 x/mnt
Suara napas terdapat wheezing.
Napas melalui cuping hidung dan terkadang napas
pursed lip.
Nasal canul tekanan 3 L/mnt sudah diberikan.
10.00 1,2
10.15 1,2
F. EVALUASI
Jam
13.00
Dx
Dx 1
SOAP
S:
Klien mengatakan sudah tidak sesak napas lagi.
Klien mengatakan sudah agak enakkan setelah di nebulizer.
Klien mengatakan sudah agak lega setelah dahaknya bisa dikeluarkan.
O:
Klien kooperatif.
Sekret yang dikeluarkan tidak begitu banyak.
Whezzing masih ada
A:
Masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian.
P:
Ajarkan klien menggunakan batuk efektif apabila dahaknya sulit untuk dikeluarkan.
Lanjutkan terapi nebulezer 8jam sekali
13.00