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Diagnostico y clasificacion del dolor toracico


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Autor: Agustn Mguez Burgos
Publicado: 22/10/2010
El dolor torcico agudo no traumtico hace referencia a todo dolor significativo de trax, de ms de
unos segundos de duracin, sin aparente relacin con un traumatismo ni lesiones visibles o
palpables en el trax.
El objetivo ante un paciente con dolor torcico es realizar una rpida evaluacin, para descartar la
cardiopata isqumica como fuente del dolor debido al riesgo vital de estos pacientes y al
tratamiento especfico que necesitan. Tras la primera evaluacin y la consecuente clasificacin y
diagnstico se proceder al inicio de su asistencia y traslado a la unidad asistencial adecuada
donde pueda recibir tratamiento definitivo si es necesario.
Existe una larga lista de entidades responsables de dolor a este nivel, las ms frecuentes las
enumeraremos en el artculo.

Diagnostico y clasificacion del dolor toracico .1


Diagnstico y clasificacin del dolor torcico
Agustn Mguez Burgos. D. U. Enfermera FREMAP CIUDAD JARDN. Sevilla.
Damin Muoz Simarro. D. U. Enfermera D.C.C.U. Distrito Sevilla.
Susana Tello Prez.
RESUMEN
El dolor torcico agudo no traumtico hace referencia a todo dolor significativo de trax, de ms de
unos segundos de duracin, sin aparente relacin con un traumatismo ni lesiones visibles o
palpables en el trax.
El objetivo ante un paciente con dolor torcico es realizar una rpida evaluacin, para descartar la
cardiopata isqumica como fuente del dolor debido al riesgo vital de estos pacientes y al
tratamiento especfico que necesitan. Tras la primera evaluacin y la consecuente clasificacin y
diagnstico se proceder al inicio de su asistencia y traslado a la unidad asistencial adecuada
donde pueda recibir tratamiento definitivo si es necesario.
Existe una larga lista de entidades responsables de dolor a este nivel, las ms frecuentes las
enumeraremos en el artculo.
En cuanto al tratamiento, lo debemos enfocar de forma individualizada segn las necesidades
clnicas del paciente e ir avanzando escalonadamente en las distintas opciones teraputicas si as
lo requiriese la situacin

PALABRAS CLAVE
Dolor torcico, Diagnstico diferencial, Cardiopata isqumica, Tratamiento, Paciente
1. DEFINICIN Y CARACTERSTICAS GENERALES
El dolor torcico es una causa frecuente de consulta urgente porque quien lo padece piensa en
primer lugar en la posibilidad de que se trate de una angina de pecho o IAM, lo cual a su vez
constituye un factor ms de ansiedad y angustia para el paciente que lo sufre. Representa un reto
para el mdico dada la multiplicidad de estructuras que pueden originarlo, su elevada frecuencia
como motivo de consulta y el hecho de que sea el sntoma gua en la forma de presentacin de
enfermedades graves, potencialmente mortales, que precisan atencin urgente. Ningn examen
complementario puede sustituir a la sospecha diagnstica que ofrecen la anamnesis y exploracin
fsicas.
El diagnstico de dolor torcico va a incluir las siguientes entradas segn el CIE-9:
786.50 - Dolor torcico, sin especificar.
786.51 - Dolor precordial
786.52 - Respiracin dolorosa (Dolor de la pared torcica anterior, pleurodinia).
786.59 - Otros dolores torcicos (Incomodidad, opresin, presin en el pecho). Excluye dolor de
mama.
El objetivo ante un paciente con dolor torcico es realizar una rpida evaluacin, para descartar la
cardiopata isqumica como fuente del dolor debido al riesgo vital de estos pacientes y al
tratamiento especfico que necesitan. Tras la primera evaluacin, se proceder al inicio de su
asistencia y traslado rpido y adecuado a la unidad asistencial adecuada donde pueda recibir
tratamiento definitivo si es necesario.
2. ANAMNESIS, EXPLORACIN FSICA Y CLASIFICACIN POR PERFILES.
En la anamnesis es importante recoger la sintomatologa que presenta el paciente, caracterizando
el dolor y los sntomas acompaantes, y los antecedentes familiares y personales para elaborar un
contexto clnico-epidemiolgico en el que interpretar esa sintomatologa. En muchas ocasiones el
diagnstico resulta sencillo slo con la historia clnica bien dirigida, analizando adems la
personalidad del paciente, contexto familiar, social y laboral. Otras veces es complicado
diagnosticar la causa ya que un gran nmero de patologas pueden producir dolor en esa zona
debido a la inervacin de la zona y a que el dolor visceral tiene cualidades muy parecidas
independientemente del rgano afectado.
En otras palabras, debemos tener un alto ndice de sospecha de angina de pecho o infarto de
miocardio en pacientes que refieran dolor torcico si tienen edad media o avanzada, agregan
factores de riesgo vascular o, sobre todo, si ya han tenido un sndrome coronario previo (o estn
tomando medicacin para ello).
Con la anamnesis podremos encuadrar el dolor en un perfil concreto, que constituye la forma de
presentacin tpica de determinadas etiologas de dolor torcico. Aunque no siempre estn
presentes todas las caractersticas de un determinado perfil ni el que un paciente presente un perfil
asegura el diagnstico, por ello es precisa la evaluacin del perfil con los antecedentes y pruebas
complementarias bsicas.
Perfil isqumico: El paciente clsicamente refiere una opresin centrotorcica generalmente
irradiada espalda, cuello, mandbula y brazos, tpicamente el izquierdo. Puede aparecer en reposo
pero es muy sugestivo el dolor que se desencadena con el ejercicio fsico y mejora con el reposo,
aunque tambin el estrs emocional, fro o la ingesta copiosa son situaciones desencadenantes.

Suele instaurarse y ceder de forma progresiva y durar entre 2 y 20 minutos generalmente, a no ser
que se deba a un infarto agudo de miocardio (IAM), en cuyo caso el dolor persistir durante ms
tiempo (no suele ser isqumico un dolor que dura segundos u horas o das). Tambin es tpico que
se alivie con nitroglicerina sublingual pero no patognomnico, ya que otras causas de dolor
torcico como el espasmo esofgico difuso o el dolor de origen psicgeno pueden responder
igualmente.
Perfil pleurtico: El dolor es punzante o lancinante, bien localizado (a punta de dedo) y aumenta
con los movimientos respiratorios (inspiracin profunda) y la tos. No se modifica con la palpacin
superficial. Suele traducir patologa pleuropulmonar (neumona, traqueobronquitis,
tromboembolismo pulmonar (TEP), neumotrax o derrame pleural).
Perfil pericrdico: El dolor es punzante, generalmente retroesternal, se acenta con la tos, las
respiraciones profundas o los cambios de postura (suele empeorar con el decbito supino y
aliviarse inclinando el torso hacia delante).
Perfil de diseccin de aorta: Dolor retroesternal o interescapular muy intenso, mximo desde el
inicio. El dolor puede migrar conforme la diseccin progresa.
Perfil esofgico: Puede tener caractersticas indistinguibles del dolor de origen isqumico, incluso
acompaarse de sntomas vegetativos y responder a la nitroglicerina sublingual. Sin embargo
algunos datos que a veces ayudan a sospecharlo son su inicio durante o al final de una comida,
sobre todo si se acompaa de disfagia o regurgitacin de contenido gstrico, o su duracin,
habitualmente de horas, no de minutos. El hecho de que mejore con anticidos no debe
considerarse una prueba definitiva para atribuir origen esofgico.
Perfil mecnico: Puede durar horas o das, tpicamente aumenta con determinadas posturas o
movimientos, la inspiracin profunda y la palpacin de la zona donde se localiza el dolor.
Perfil psicgeno: Es caracterstico que se trate de un dolor mal definido de localizaciones diversas
y duracin muy variable, si bien hay que tener en cuenta que puede imitar cualquier tipo de perfil,
sobre todo en el caso de hipocondra, Sndrome de Munchausen o neurosis de renta. Suele
acompaarse cuando se debe a crisis de pnico de palpitaciones, temblor, sntomas de
hiperventilacin (mareos, parestesias), nerviosismo, disnea y sudoracin.

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En la exploracin fsica deben buscarse datos de inestabilidad hemodinmica (hipotensin,
taquicardia, SaO2
En cualquier caso habr que consignar tanto los datos positivos como los negativos, es decir cuya
presencia o ausencia en un momento evolutivo dado sirvan para aproximarnos a un perfil clnico
determinado o para estimar el riesgo vital.
En todo paciente que presente dolor torcico debe realizarse:
Determinacin de las constantes fsicas: temperatura, presin arterial, frecuencia cardiaca,
glucemia, etc.
Inspeccin torcica: hematoma, lesiones herpticas, etc.
Exploracin osteomuscular: articulaciones condroesternales, columna cervical y dorsal, del
hombro, etc.
Inspeccin, palpacin y auscultacin cardiopulmonar y del cuello.

Exploracin de las extremidades: pulsos perifricos, maniobra Homans, etc.

3. DIAGNSTICO y DIAGNSTICO DIFERENCIAL.


Ante un paciente con dolor torcico de solicitar de forma casi sistemtica un electrocardiograma
(ECG) y radiografa (RX) de trax. El ECG debe realizarse inmediatamente en todos los pacientes
con sospecha de isquemia aguda miocrdica. Un ECG normal o con alteraciones inespecficas
reduce la probabilidad de que el dolor torcico se deba a un infarto agudo de miocardio (IAM)
pero no excluye otras formas de isquemia.
Un electrocardiograma (ECG) con elevacin de ST, descenso de ST o bloqueo de rama izquierda
u ondas Q no existentes previamente es un importante predictor de sndrome coronario agudo
(SCA).
La radiografa de trax ayuda en el diagnstico del dolor torcico de etiologa cardiovascular,
pleuropulmonar, y musculoesqueltica. Es asimismo til para causas infrecuentes pero muy
graves de dolor torcico como la diseccin de aorta, el neumotrax a tensin y el
neumomediastino.
Otras pruebas complementarias se solicitarn en funcin de nuestra sospecha diagnstica
basada en la historia clnica, electrocardiograma (ECG) y radiografa (RX) de trax. La
determinacin de enzimas cardiacas, estn indicadas en la sospecha de etiologa isqumica aun
con electrocardiograma (ECG) normal.
Deber realizarse una determinacin de CPK-MB o troponinas al evaluar inicialmente al paciente
y 6 horas despus. Su normalidad permite descartar necrosis. Su elevacin se produce adems
en otras causas como la miopericarditis, la insuficiencia cardiaca o la taquicardia
supraventricular, por lo que la interpretacin ha de realizarse teniendo en cuenta la sospecha
clnica. Otras pruebas se solicitarn en funcin de la sospecha clnica de diseccin/rotura artica,
o tromboembolismo pulmonar (TEP) y se tratarn en el captulo correspondiente.
El diagnstico diferencial del dolor torcico es extenso e incluye, adems de la angina de pecho y

el infarto de miocardio, otras enfermedades cardiovasculares, gastrointestinales, psicosomticas,


neuromusculares y pleuropulmonares.
La sospecha diagnstica basada en la anamnesis y en la valoracin inicial se recoge en el punto
5.

4. ETIOLOGA DEL DOLOR TORCICO


1. Isquemia miocrdica:
- Por disminucin del aporte de O2 por estenosis arterias coronarias: Aterosclerosis (sndrome
coronario agudo (SCA) y angor estable), vasoespasmo (angina de Prinzmetal, cocana), estados
protrombticos, enfermedades arteriales (vasculitis periarteritis nodosa o PAN, Kawasaki-,
fibrodisplasia).
- Por disminucin del aporte de O2 sin estenosis coronaria: Anemia, hipotensin, hipoxemia
(insuficiencia respiratoria, intoxicacin por monxido de carbono (CO)).
- Por aumento de la demanda de O2: Estenosis artica, miocardiopata hipertrfica,
tromboembolismo pulmonar, hipertensin pulmonar, crisis hipertensiva, taquiarritmias.

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2. Otras enfermedades cardiovasculares:
- Valvulopatas: Prolapso mitral, estenosis artica, insuficiencia artica.

- Hipertensin arterial (HTA).


- Diseccin de aorta.
- Pericarditis, miopericarditis.
- Cardiomiopata inducida por estrs, sndrome X coronario.
3. Enfermedades gastrointestinales:
- Esofgicas: Espasmo esofgico difuso, acalasia, reflujo gastroesofgico, hiperalgesia esofgica,
rotura esofgica, impactacin cuerpo extrao, esofagitis (infecciosa o inducida por frmacos).
- Otras: lcera pptica, absceso subdiafragmtico, colelitiasis, pancreatitis
4. Pleuropulmonares:
- Vasculatura pulmonar: Hipertensin pulmonar (primaria o secundaria), tromboembolismo
pulmonar.
- Parnquima y vas de conduccin: Neumona, neoplasia, sarcoidosis, traqueobronquitis.
- Pleura y espacio pleural: Neumotrax, pleuritis-serositis, derrame pleural, neoplasia.
- Procesos mediastnicos: Mediastinitis, tumores.
5. Parietal:
- Causas musculoesquelticas: Fracturas seas, contracturas musculares, tumores seos y de
otras estructuras de la pared (sarcomas, mama), costocondritis, radiculopatas.
- Piel y nervios sensitivos: Herpes zoster y neuralgia postherptica,
6. Psicosomticas: Trastornos por ansiedad (incluida crisis de pnico), sndrome depresivo,
trastorno hipocondraco, fobias, sndrome de Munchausen, neurosis de renta.

5. SOSPECHA DIAGNSTICA BASADA EN LOS DATOS RECOGIDOS EN LA ANAMNESIS


SOSPECHA - SNTOMAS Y SIGNOS - DATOS CLNICO-EPIDEMIOLGICOS
Enfermedad coronaria
Perfil isqumico, sntomas vegetativos, disnea, presncope, palpitaciones, signos de insuficiencia
cardiaca (IC).
Historia familiar, edad avanzada, diabetes mellitus (DM), hipertensin arterial (HTA), hiperlipemia,
tabaquismo, cocana
Diseccin de aorta
Perfil de diseccin de aorta, sntomas vegetativos, focalidad neurolgica, asimetra de pulsos y/o
tensin arterial (TA), signos de fracaso del ventrculo izquierdo (FVI), dolor isqumico (progresin
proximal).
Varn de edad avanzada, hipertensin arterial (HTA), sndrome de Marfan, sndrome de EhlersDanlos, sndrome de Turner, vlvula artica bicspide o unicomisural, coartacin de aorta,
embarazo.

Tromboembolismo pulmonar (TEP)


Perfil pleurtico, disnea sbita, tos, hemoptisis, signos trombosis venosa profunda (TVP).
Inmovilizacin prolongada, ciruga ortopdica en ltimos meses, enfermedad tromboemblica
previa, neoplasia, embarazo, anticoagulantes orales (ACO) y tabaco, insuficiencia cardiaca (IC),
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), obesidad, estados protrombticos
Neumotrax
Perfil pleurtico, disnea sbita, abolicin murmullo vesicular
Varn joven fumador tipo leptosmico, varn aoso, EPOC, enfermedad pulmonar subyacente,
antecedente de traumatismo
Neumona
Perfil pleurtico, fiebre, tos, expectoracin purulenta, disnea, crepitantes, abolicin del murmullo
vesicular.
Enfermedad pulmonar previa, alteracin conciencia, enfermedad neuromuscular, inmunodepresin
Miopericarditis
Perfil pericrdico, Roce pericrdico
Infeccin vrica reciente, enfermedad autoinmune, Infarto agudo de miocardio (IAM) reciente,
ciruga cardiaca, uremia, frmacos (hidralazina, procainamida, isoniazida), radioterapia
mediastnica
Rotura esofgica
Dolor brusco muy intenso, mximo desde el inicio, fiebre, disnea, enfisema subcutneo, signo de
Hamman
Vmitos, etilismo crnico.
Origen gastroesofgico
Perfil esofgico
Antecedente de dispepsia
Origen musculoesqueltico
Perfil mecnico
Antecedente de traumatismo o movimiento brusco, neoplasia conocida regional o a distancia
(extensin local, metstasis), espondiloartrosis
Origen psicgeno
Perfil psicgeno
Trastorno psiquitrico conocido, acontecimiento vital estresante

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