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PARTE I
Normas de atencin al nio con tos o dificultad para respirar
ETAPA DE EVALUACIN DE LA ENFERMEDAD DEL NIO
"Evaluar", significa obtener informacin sobre la enfermedad del nio hacindole preguntas a la madre,
mirando al nio y escuchndolo.
Un nio con tos o dificultad para respirar puede tener neumona; es una enfermedad grave que puede
producir la muerte. Sin embargo, los mismos sntomas pueden ser ocasionados por un catarro comn,
obstruccin nasal, polvo o humo en el ambiente. Tos convulsa, tuberculosis, sarampin, laringitis u
obstruccin bronquial.
La evaluacin cuidadosa del nio permitir tomar decisiones importantes apara prevenir muertes
innecesarias por neumona y otras enfermedades graves.
La comunicacin del trabajador de salud con la persona que concurre a la consulta con un nio enfermo
debe ser adecuada, facilitando la obtencin de respuestas simples y verdaderas sobre las preguntas que
har durante la evaluacin.
Durante el perodo de comunicacin con el familiar del nio usted prestar especial atencin mirando y
escuchando al nio para encontrar signos de respiracin dificultosa y sntomas generales de su estado de
salud.
1. Preguntas de evaluacin
CONSIDERACIONES
Es importante que el nio est lo ms tranquilo posible. El nio que llora o est molesto puede alterar los
signos y confundir al observador con los de una enfermedad.
- No despierte al nio si est durmiendo.
- No lo desvista o lo moleste en esta etapa.
Comience la evaluacin. Se sugiere llevar un registro de la informacin que obtenga sobre el nio en una
hoja de papel para que sea fcil recordarla.
EVALE
PREGUNTE Qu edad tiene el nio?
Est tosiendo el nio?
De 2 meses a 4 aos: Puede beber?
Menor de 2 meses: Ha dejado de comer bien el lactante pequeo?
CONSIDERACIONES
La observacin del nio permitir determinar si tiene dificultad para respirar, tal como tiraje, respiracin
rpida, estridor o sibilancia.
Es muy importante observar y escuchar la respiracin del nio nicamente cuando est callado y
tranquilo.
No se puede contar con precisin la frecuencia respiratoria, o evaluar otro signo de respiracin difcil si el
nio est asustado, llorando o enojado. Para calmarlo, dele algo con que jugar, pdale a la madre que le d
el pecho, o interrumpa brevemente el examen.
La frecuencia respiratoria del lactante pequeo (menor de 2 meses) a menudo es errtica, ocasionalmente
deja de respirar unos pocos segundos, seguidos de un perodo de respiracin ms rpida.
EJEMPLO OPERACIONAL
En el lactante menor de 2 meses si en la primera cuenta de las respiraciones en un minuto es menor de 60,
no tiene respiracin rpida. Si cuenta 60 o ms en el minuto cuente una segunda vez. Si en este segundo
conteo da menos de 60 respiraciones por un minuto, no tiene respiracin rpida. Pero si la frecuencia
respiratoria en un minuto es nuevamente de 60 o ms, entonces el lactante tiene respiracin rpida
(polipnea).
1.2.2. Observe si tiene tiraje
Busque tiraje cuando el nio INSPIRA.
El nio tiene tiraje si la pared inferior del trax se retrae cuando el nio inspira.
El tiraje ocurre cuando el esfuerzo requerido para respirar es mucho mayor que lo normal.
En la respiracin normal, cuando el nio inspira, toda la pared del trax (superior e inferior) y el abdomen
se expanden hacia afuera. Se define como tiraje, cuando durante la inspiracin la pared inferior del trax
se retrae, mientras la pared superior del trax y el abdomen se expanden hacia afuera.
CONSIDERACIONES
Con el propsito de aplicar el cronograma de decisiones slo se considera la presencia de tiraje de acuerdo
a lo especificado anteriormente.
Las retracciones observadas a travs de los tejidos blandos que estn entre las costillas o sobre la clavcula
durante la inspiracin no son considerados para la toma de decisiones en esta forma.
La retraccin leve del trax es normal en los lactantes pequeos debido a que los huesos de la pared
torcica son blandos. Sin embargo, el tiraje severo (muy hondo y fcil de ver) es un signo de obstruccin
bronquial y/o NEUMONA.
Si tiene alguna duda con respecto a si el nio tiene tiraje, cmbielo de posicin y vuelva a observar.
Si el cuerpo del nio est doblado por la cintura, es difcil de determinar el movimiento de la pared
inferior del trax.
Cambie de posicin al nio de modo que descanse plano sobre el regazo de la madre.
Si todava no es obviamente visible la retraccin del trax, puede descartar la presencia de tiraje.
El tiraje es significativo solamente si est presente todo el tiempo y en forma verdaderamente visible.
Si se nota solamente cuando el nio est tranquilo o tratando de comer, pero no cuando est descansando,
no debe considerarse como tiraje.
1.2.3. Observe y escuche si hay estridor
de peligro es clasificado como que tiene una Enfermedad Muy Grave. (Ver Figura 2A).
2.1.1.1. No puede beber.
Un nio que no puede beber podra tener neumona o bronquiolitis grave, sepsis (infeccin bacteriana de
la corriente sangunea, tambin llamada septicemia), una infeccin del cerebro (meningitis), un absceso de
la garganta u otro problema.
Los antibiticos, oxgeno y otras medicinas pueden salvar la vida de muchos de estos nios.
2.1.1.2. Convulsiones - anormalmente somnoliento o difcil de despertar.
Un nio que ha tenido convulsiones o que est anormalmente somnoliento o difcil de despertar puede
tener neumona muy grave que provoca que el nio no tenga en sus tejidos oxgeno suficiente (hipoxia),
sepsis o meningitis. La meningitis puede producirse como una complicacin de neumona, o puede ocurrir
por s sola.
2.1.1.3. Estridor en el nio tranquilo
Si un nio que est tranquilo tiene estridor, puede correr peligro de que se obstruya el pasaje de aire y
peligre su vida por inflamacin de la laringe, trquea o epiglotis.
2.1.1.4. Desnutricin grave.
Un nio gravemente desnutrido tiene un mayor riesgo de desarrollar neumona y morir de ella.
Adems, este nio puede no mostrar signos tpicos de la enfermedad.
EN SUMA:
Las causas posibles de estos signos de peligro son varias, entre ellas la neumona.
Sin embargo, el trabajador de salud no tiene necesariamente que diagnosticar sus causas especficas. Tan
solo debe reconocer los signos de peligro, saber que el nio puede correr un gran riesgo de morir y adoptar
las siguientes conductas:
CONDUCTA:
Un nio clasificado como una enfermedad muy grave, est muy enfermo, y se debe referir urgentemente a
un Hospital.
Antes de que el nio salga del Centro de Salud, el trabajador de salud deber administrarle el tratamiento
necesario, escribir una nota para el Hospital a donde va referido, y asegurarse de que la madre quiere y
puede llevar al nio al Hospital de referencia.
Dele al nio la primera dosis de antibitico antes de que salga del Centro de Salud si su traslado no es
inmediato.
Tambin deber tratar la fiebre y la sibilancia, si las tiene.
Si no hay ningn signo de peligro en el nio con tos o dificultad para respirar, el paso siguiente consiste en
usar la informacin clnica de la evaluacin para decidir si el nio tiene o no Neumona.
No hay tiraje.
Hay respiracin rpida o polipnea equivalente a: 50 o ms respiraciones por minuto: de 2 a 11 meses.
40 o ms respiraciones por minuto: de 1 a 4 aos. El nio se clasifica como portador de neumona (no
grave).
CONDUCTA:
El nio clasificado como portador de neumona no grave se debe tratar en domicilio con antibiticos y
controlar su evolucin.
Las infecciones de las vas respiratorias son causadas por virus o bacterias:
Los antibiticos son efectivos contra las bacterias. En los pases en desarrollo la neumona con frecuencia
es causada por bacterias. El tratamiento con antibiticos puede prevenir muchas muertes de neumona si
se administra lo antes posible al comienzo de la infeccin.
Los antibiticos no son efectivos contra los virus. Aunque la neumona tambin puede ser causada por un
virus, no existe un medio viable de distinguir entre la neumona viral y bacteriana. Por esta razn, es
necesario darle al nio un antibitico cada vez que tenga signos de neumona.
La madre debe recibir instrucciones sobre la atencin en la casa, incluso cundo traer al nio de nuevo si
empeora y cmo administrarle el antibitico.
Es muy importante la evaluacin del nio durante el tratamiento porque algunos no respondern al
antibitico.
Cada centro perifrico encargado de la asistencia del nio puede establecer sus mecanismos de control
domiciliario, para evaluar la evolucin de la enfermedad sin que sea necesario desplazar al nio de su
propio domicilio.
En caso de no ser posible el control domiciliario se debe indicar a la madre que traiga al nio al cabo de 2
das para una nueva evaluacin, o antes si la respiracin se le dificulta o acelera, si no puede beber, o si
parece empeorar.
Si el nio en el nuevo control est peor:
No puede beber
Tiene tiraje
Tiene signos de peligro
CONDUCTA:
Refiralo urgente al Hospital.
Si el nio en el nuevo control est igual:
CONDUCTA:
Refiralo al Hospital para evaluacin complementaria: Radiografa.
SIGNOS
CLASIFQUESE
COMO
TRATAMIENTO:
Tiraje
(Si tiene sibilancia
recurrente, refirase a la
seccin 2.1.2 Trate la
sibilancia.)
NEUMONA GRAVE
No tiene tiraje y
No tiene tiraje y
No tiene respiracin
Tiene respiracin rpida 50 rpida
por minuto o ms de 2 a 11 Menos de 50 por minuto
meses), 40 por minuto o
(de 2 a 11 meses). Menos
ms (de 1 a 4 aos)
de 40 por minuto (de 1 a
4 aos)
NEUMONA
*Refiralo urgentemente
al hospital
*Dele la primera dosis de
un antibitico si el
traslado va a ser
demorado.
*Dgale a la madre
que lo cuide en la casa
*Trate la sibilancia, si
tiene.
*Trate la sibilancia, si
tiene.
*Dele un antibitico
*Trate la fiebre, si tiene.
NO ES NEUMONA
TOS O RESFRIADO
*Si tose ms de 30 das
refiralo para una
evaluacin
*Evale y trate el
problema del odo o del
dolor de garganta, si lo
tiene.
*Evale y trate otros
problemas.
Vuelva a evaluar al nio a los 2 das si est tomando antibitico para neumona:
PEOR
MEJORANDO
- No puede beber.
- Respira ms lentamente
IGUAL
- Tiene tiraje
SIGNOS
- El nio contina en igual - Tiene menos fiebre
estado
- Tiene otros signos de
- Est comiendo mejor
peligro.
TRATAMIENTO
Un lactante se puede poner muy enfermo con mucha rapidez. Dgale a la madre que lo traiga
inmediatamente si: Respira con dificultad.
Respira muy rpido.
Es difcil alimentarlo.
La salud del beb empeora.
SIGNOS
Tiraje grave o Respiracin rpida (60 por minuto o ms)
SIGNOS No tiene tiraje grave y No tiene respiracin rpida (menos de 60 por minuto).
* Respira rpidamente
* Es difcil alimentarlo
* La salud del beb empeora.
Si bien la OPS/OMS recomienda tratar la neumona administrando uno de los siguientes antibiticos:
Cotrimoxazol, Amoxicilina, o Ampicilina (en tabletas o jarabe) o Penicilina procanica (por inyeccin
intramuscular diaria), Ud. y sus trabajadores de salud necesitan aprender a administrar nicamente el
antibitico o antibiticos usados en su Centro de Salud.
Si el nio no puede tomar un antibitico oral (por ejemplo, no puede beber o no se despierta), usted tendr
que darle un antibitico parenteral. Si no puede darle antibiticos parenterales, refiera el nio lo antes
posible sin darle la primera dosis.
Precauciones al administrar un antibitico:
No le d cotrimoxazol a un nio con ictericia, o a un beb prematuro menor de un mes de nacido.
No d Amoxicilina, Ampicilina, Penicilina procanica ni Penicilina benzatnica si el nio tiene
antecedentes de problema respiratorio o anafilaxia (reaccin alrgica) con la Penicilina.
MS IMPORTANTE AN
SI OCURREN
1.
2.
3.
4.
TRATAMIENTO DE LA SIBILANCIA
* NIOS CON EL PRIMER EPISODIO DE SIBILANCIA
SI TIENE (URGENCIA RESPIRATORIA) - DELE UN BRONCODILATADOR
DE ACCIN RPIDA Y REFIRALO
SI NO TIENE (URGENCIA RESPIRATORIA) - DELE B2 INHALADO
* NIOS CON SIBILANCIA RECURRENTE (ASMA)
DELE UN BRONCODILATADOR DE ACCIN RPIDA
EVALE EL ESTADO DEL NIO 20 MIN. MS TARDE Y...
SI...
TIENE URGENCIA RESPIRATORIA O
CUALQUIER SIGNO DE PELIGRO
NO TIENE URGENCIA RESPIRATORIA Y
RESPIRA RPIDO (POLIPNEA)
ENTONCES...
Clasifique como:
NEUMONA GRAVE o ENFERMEDAD MUY
GRAVE y REFIRALO
Clasifique como: NEUMONA
y DELE B2 INHALADO
ENTONCES...
Clasifique como:
NEUMONA GRAVE o ENFERMEDAD MUY
GRAVE y REFIRALO
Clasifique como: NEUMONA
y DELE B2 INHALADO
Use un broncodilatador para tratar al nio con un primer episodio de sibilancia. Antes de darle el
broncodilatador, vea si el nio tiene "urgencia respiratoria". Un nio con urgencia respiratoria puede tener
problemas para comer o hablar debido a que no est recibiendo aire suficiente. Esto se reconoce por la
simple observacin del nio. La mayora de los nios con sibilancias no tienen urgencia respiratoria, se
muestran alerta y estn recibiendo aire suficiente en sus pulmones.
Si el nio tiene urgencia respiratoria, dele un broncodilatador de accin rpida y refiralo a un hospital.
El broncodilatador deber ser de accin rpida de modo que el nio comience a respirar con ms facilidad
antes de referirlo. Si su Centro no puede administrar broncodilatadores de accin rpida, d la primera
dosis de un broncodilatador oral y refiera al nio inmediatamente a un hospital.
Si el nio NO tiene urgencia respiratoria, dele un broncodilatador en la dosis apropiada y mustrele a la
madre cmo drselo.
Si se va a referir al nio a un hospital por otras razones (si el nio muestra signos de peligro o tiraje), dele
una sola dosis de B2. Si no existe otra razn para referirlo, trate al nio basndose en otros signos que
observe (tales como respiracin rpida o fiebre, o solamente tos y resfriado), dele a ala madre B2
suficiente para cinco das y dgale que se lo d al nio 4 veces al da.
SI EL NIO
Tiene urgencia respiratoria o cualquier signo de
peligro
No tiene urgencia respiratoria y RESPIRA RPIDO
ENTONCES
Siga el plan de tratamiento para la Neumona Grave
o Enfermedad muy grave
Siga el plan de tratamiento para la Neumona
Siga el plan de tratamiento para
NO RESPIRA RPIDO
No es Neumona: Tos o Resfriado
La mayora de los nios con sibilancia recurrente tienen asma. Pueden venir a menudo al Centro de Salud
con sibilancia. Usted debe aprender a reconocerlos y a tratarlos enseguida con broncodilatador.
NOTA IMPORTANTE:
Es importante que el responsable de la asistencia de un nio con tos o dificultad para respirar lleve un
registro que lo identifique, y documente su domicilio y qu da debe regresar para control. Esto tiene como
finalidad el control de la evolucin del nio y proceder a su bsqueda en el caso de no concurrir.
Tambin se debe llevar un registro similar de la evolucin de los nios referidos.
Hoja de referencia de nios con tos o dificultad para respirar desde el 1er. al 3er. nivel de asistencia y
registro de informacin del 3er. nivel. (Ver Figura 7).
Debe ser llenada tanto por el nivel que lo enva como por el servicio receptor.
Se trata de una hoja de evaluacin sujeta a posteriores adecuaciones segn lo indique la prctica.
Posibilita no slo una correcta atencin individual sino que tambin permitir efectuar las necesarias
investigaciones epidemiolgicas y operativas para asegurar y adecuar permanentemente la calidad de la
asistencia. Por tanto se le exhorta al colega a llenarla completamente en todos los casos.