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CUADERNOS DE ARTICULO TE MEDICINA PSICOSOMATICA Y PSIQUIATRIA DE ENLACE Las técnicas de relajacién en el campo de la psicologia clinica y de la salud en Espana: Una revision meta-analitica J. Sanchez, Al. Rosa, J. Olivares Resumen En este estudio se presentan las resultados de un estudio meta-analitco sobre laeficacia de tas con el contexte la psicologt clivica, Se ocallzaron un tte de 47 estudios primar independien tes durante el periodo 1980-1996 que cumplian con los crterios de seleccidn. El indice deltamao del efecto elegido para resumir los resultados de los estudios fue la diferencia media tipifeada alcarzando una media de t. = 0.979, Los resultados no revelaron diferencias estaditicamente sign ‘Ficativas entre la aplicacién de sélo téenicas de relajacién y ta combinacién de éstas con otros proce dlinientos; por el contraro, sf se cbtuvieron diferencias emie los distints tipos de relajacién favor del entrenamiento en respiraciGn. También se analigé la influencia de otras variables moderadoras de los resultados, Finalmente se presencatas implicacioneselinicas ytebricas de ls resultados Palabras clave: Técnicas de relajacién. Téenicas de respiracién, Biofeedback. Entrenamiento aut6geno. Meta-anlisis Summary In this paper the results of a meta-analytic review about the effectiveness of relaxation techniques and combinations of these with other procedures on problems relared to clinical psychology are pre: sented. A total of 47 independent empirical studies in the period 1980-1996 were localised that met she selection criteria. The effect size index selected 10 summarise the results of the studies was the standardised nwean difference, achieving an average of d, = 0.979. The analyses do 101 shuvved statis: tically significant differences between applying only relavation techniques and combining retaxation with other procedures. On the contrary, differences were obtained among different relaxation types favouring breathing techniques. The influence of other moderator variables on the study: results was also caalised. Finally, theoretical and clinical implications of the results are discussed, Key words: Relaxation techniques. Breathing techniques. Biofeedback. Autogenic training, Meta-analysis, Correspondencia: Dr, Julio Ssnchea Meca Dplo. de Psicologia Bésica y Metodologia Facultad de Psicologta Campas de Espinardo 30100 Murcia ~ E-mall:jsmeca@feu.umes (C.Med. Psicosom, N®45 /46 - 1.998 anne 2 INTRODUCCION Las técnicas de relajacién constitwyen una pieza fundamental del arsenal terapéutico dentro del campo de la motificacién de conducta (Gorrzalez, 1997). Estas han sido utilizadas bien como procedimientos especificos, bien como parte integrante de otras tonicas tales como la desensibilizacién sistemitica, la inoculacién al estrés, ete. (Méndez, Olivares y Quiles, 1998) Las principales técivcas de telajacién son: (1) La relajacién progresiva (Jacobson, 1938), que incluye como variantes la relajacién diferencial (Bernstein y Borkovec, 1983) y la relajacién con- dicionada y pasiva; (2) el entrenamiento auté- geno (Schultz, 1980); (3) la respiracién; (4) el hiofeedback, y (5) otras coma la. meditacién transcendental, el yoga, la hipnosis, et. Los efectos de estas técnicas se reflejan en tres niveles: (1) El psicofisiolégico, que engloba los cambios psicofisicos referidos a nivel visce~ ral, Somético y cortical; (2) el conductval, refe- rente a los comportamientos @ conductas exter- nas del individuo, y (3) el cognitivo, cenrado en los pensamientos 0 cogniciones del sujeto. A pesar de quie la accién sobre sta de los compo nemtes tiene cierta influencia sobre el otro, no existe una total covariacién entre los tres siste- ‘mas de respuesta (Miguel-Tobal, 1995) Su fmbito de aplicacién no sélo es el de la psicologia clinica y de la salud, sino también el de Ia psicologfa aplicada en general (Vera y Vila, 1991). Dentro dei campo de la salud, sus aplica~ ciones son miiltiples (trastornos de ansiedad, insomnio, trastornos gastrointestinales, trastornos cardiovasculares, asina, cefaleas, diabetes, con- ductas adictivas, etc.), habiendo alcanzado en todas elas un alto grado de eficacia respecto a grupos de control placebo 0 no tratados (Benedito, Botella y Alonso, 1993; Chéliz, 1993; Fernéndez-Abascal, 1997, Lestay, Vallejo y Labrador, 1988; Llop, 1993). No son muchas las investigaciones realizadas con el fin de identificar as vasiables que optimi- zan la eficacia de las (€cnicas de relajacién, En ‘muy pocas ocasiones se han Ilevado a cabo eva- uaciones multidimensionates de los efectos de estas técnicas, al igual que tampoco se ha infor~ mado de un aspecto tan importante como es la adhereneia a la préctica en casa, un aspecto con siderado esencial en los programas de interven- cidn (Bernstein y Borkovec, 1983; Bueno y Buceta, 1988; Hillenberg y Collins, 1982), Pot tra parte, ¢s de gran importancia para el éxito de la terapia ajustar las expectativas de los clientes respecto de los efectos inmediatos de la relsia- cidn e insistir en la necesidad de la prictica dia- ria aunque, €n principio, no se obtengan los beneficios esperados. BI control sobre la téenica y la creencia en su utilidad pueden contribuir al aumento de ta motivacién de los sujetos (Bueno y Buceta, 1988; Gonzalez, 1997). Revisiones narrativas han pretendido exami- nar variables que afecten a la efectividad de las Lécnicas, pero la necesidad de integrar un gran cuimulo de datos, hace preciso la utilizacién de procedimientas cuantitativos de revisién, dentro de los que se incluye el meta-andtisis (Glass, 1976), Este consiste en aptcar los métodos esta. cos a ie integracidn cuantitativa de los restl- tados de los estudios sobre un mismo tenna. Ex st aplicacién, ¢l meta-andlisis exige las mismas normas de tigor cientifico que se requieren en las Investigaciones primarias, desde la especifica- ci6n de los criterios de seleccidn de tos estudios hhasta fa definicién de los resultados, pasando por la sistematica codificacién de las caracteristicas de los estadios que pueden moderar y explicar Jos resultadas heterogéneos (cf. Cooper, 1989; Glass, McGaw y Smith, 1981; Hedges y Otkin, 1985; Sanchez y Ato, 1989). Hyman, Feldman, Harris et al, (1989) realiza- ron un meta-andlisis con el fin de determinas los efectos diferenciales de las téenicas de relajacién en sintomas clinicos. Incluyeron técnicas de rela- jacién tales como la técnica de relajacion de Benson, Ia telajacién muscular progresiva de Jacobson, la respiracidn, el yoga, el zen, Ia med tacién, ete. El procedimiento de biafeedback fue. omitido, ya que estos autores prefendfan estudiar sdlo tratamientos de ficil aplicacién que no requiriesen una tecnologia complicada. Un totes de 48 estudios localizados cumplfan los criterios de inclusi6n. Los tratamienttos mas eficaces fue- ron la meditacién y la relajacién muscular pro- gresiva, aunque los resultados estaban mediatiza- dos por e} tipo de problema. Eppley, Abrams y Shear (1989), mediante la metodologia meta-ana- me Wo, Psicnsom, 45 146 - 1.998 Lin oem ne ARO Iitica, examinaron también Ja eficacta diferencial dde las distintas téenicas dle relajacién en 70 estu- dios, pero en este caso se centraron en una sola variable problema, la ansiedad-rasgo, medida a través del Inventatio de Ansiedad Bstado-Rasgo (STAD de Spietberger, Gorsuch y Luschene (1982), Concluyeron que s6lo existian diferen- cias significativas entre la meditacion y el resto ‘de t€enicas, a favor de la primera, aunque todas ellas afectaban de modo positivo a la disminu- idn de ta ansiedad-rasgo. Objetivos del meta-andil En el presente trabajo se ha aplicado la meto- dolagia del meta-andlisis con el fin de estudiar fa eficacia diferencial de las técnicas de relajacién en problemas pertenecientes al campo clinico y de la salud en Espafia, Esta revisign meta-anali- tica resulta novedosa debido a tres sazones: (1) La revisin se centra en muestras exelusivamente espafilas, (2) las medidas utilizadas para anali~ zat lay cambios observados en Tos sujetos tras la intervencién serin operacionalizadas en términos, topogrificos (frecuencia, intensidad y duracién del problema) y conductuales (Firmacos ingeri- dos), y (3) se analizan variables consideradas de ‘gran interés te6rico que, hasta ahora, no han sido ineta-analizadss, como es la préctica en casa, Los objetives del presente estudio son: (1) Integrar cuantitativamente los resultados de las principales técnicas de relajacin, (2) analizar las caracterfsticas de los estudios que pueden estar moderando los resultados, (3) estudiar fa variabi- Jidad de los resultados atendiendo tanto al tipo de variable medida como al instrumento de medida wiilizado, y (4) plantear lineas de accién y pers- pectivas de futuro tomando como base los resul- tados hallados. Partiendo de la literatura sobre el tema, plan- teamos varias hipétesis, todas elas referidas a 4a posible influencia de variables moderadoras sobre los resultados. Asf, en cuanto a las caracte- tisticas de tratamiento, postulamos que: (1) Las técnicas de relajacién ejercerén un efecto dife- rencial sobre Ia magnitud de los tamafios del efecto cuando se las compare con grupos de con- trol placebo o sin tratamiemo (Benedito et al, 1993; Choliz, 1993; Llop, 1993), destacando fa (©. Med. Psicosom, NF4S/ 46-1988 relajacivn progresiva sobre las dems (Buceta, 1987; Bucno, Buceta y Amigo, 1986; Hyman et al,, 1989), (2) la eficacia de las distintas réenicas dle reigjacién estaré mediatizada por el tipo de problema presentado por los sujetos (Vera y Vila \89Uy, G) ke combinacién de las weenicas de rela jacién con ottos procedimientos conductuales ‘supondra una mejora en los resultados (Villama- rin, Demarbre, Blas y Bayés, 1992): (4) la relaja- ci6n progresiva breve alcanizara muyores tamatios del efecto que la relajacién completa, debido a que los sujetos se adhieren con mayor Facilidad a 4a primera pat el bajo coste inicial de estuerzo y tiempo que les supone (Bueno y Buceta, 1988); (5) la participacién activa del cliente desde el ini- cio de la intervencién, las altas expectativas de eficacia y ta realizacién diaria dv ta préctica en casa, influirdn positivamente en la magnitud de los efectos (Bernstein y Borkovec, 1983: Bueno y Buceta, 1988; Hillenberg y Collins. 1982: Macia, Méndez y Olivares, 1993), y (6) la duracién del tratamiento y su intensidud afectarin positiva- nente a fos resultados, aunque estaran inflvet das por las variables de sujeto (Larry, 1993). En cuanto a las caracteristicas de los sujetos. Formulamos las siguientes hipdesis: (1) La edad de los sujetos y e] niimero de stios de padeci miento del problema correlucionarn de modo negativo cot los tamatios del efecto (Villamarin et al., 1992), Respecto de las variables metodol6zicas, pos- tulamos que: (1) El tipo de disefto influira en los tamafios del efecto; en concreto, los disefios pre- test-postest sin grugo de control alcanzarin miayores resultados que los disefios inter-grupo ((catado vs, control); (2) la mortalidad experimen- tal correlacionaré positivamente con la magnitud de los tamaiios del efecto, debido a abandono de Jos sujetos menos motivados para llevar a cabo el programa; y (3) la calidad del estudio estaré neg: tivamente celacionada con los resultados, Por dltimo, planteamos que el tipo de instru- mento de medida, al igual que el tipo de variable utilizada, influird en la magnitud de los efectos: ‘en concreto, los autoinTormes presemarén tess! tados mas altos que e! testo de instrumentos y las variables clinicas deberdn ser mas reactivas al cambio que las indices conductuales (Puente. 1992) METODO. Busqueda de la literatura Nuestro proceso de biisqueda de informacién se basé en las siguientes fuentes: (a) Consultas con soporte informatica (CSIC -ISOC-, Medline y Bric) efectuadas en diciembre de 1996. Esta indsqueda se remonté hasta 1980; (b) revisién directa de revistas especializadas, libros, mono- grafias 0 abstracts (Psychological Abstracts y Current Contents: Social and Behavioral Sciences), abarcando los aiios 1980-1996, y (c) consulta a investigadores expertos en el érea, Para ser incluidos en el meta-andlisis, los estudios debian cumplir los siguicntes criterios de selecci6n: (1) Referiese a la aplicacién de las técnicas de relajacién en problemas relacionados con la salud: (2) ser trabajos realizados en Espaiia, con poblacién espafiola, cuya fecha del infetme se encontrard entre 1980-1996; (3) tener como minimo tres sujetos en el grupo de trata- mniento; (4) ser trabajos de diseiios de grupo, des- cartindose los disefios N= 1, y (5) presentar datos suficientes para poder caleuar los vamatios del efecto. El proceso de biisqueda nos permitis: seleccionar un total de 31 informes que dieron ugar a 47 estudias independientes Codificacién de los estudi Se codificaron diversas caracteristieas de. tos estudios con el fin de analizar las comparacio- nes tanto a corto como a largo plazo y en fun- idm del tiga de instrumento de medida y de las distintas variables dependientes. Clasificamos las caracieristicas seleccionadas en tres catego- vias: Variables sustantivas (de tratamiento, de sujeto y de contexto), variables metodol6gicas y variables extrinsecas (Lipsey, 1994; Sanchez, 1997), Las caracterfsricas de tratamienta codifica- das fueron: (a) La técnica de tratamiento (relaja- cidn, relajacién junto con técnicas cognitivas, relajacién y desensibilizacién sistemética, relaja- cidn y medicacién y telajaci6n junto con otras técnicas -habilidades sociales, fisioterapia, eco- nomia de fichas, retencién de humo, et); (b) el tipo de relujucién (progresiva -breve o complete, 2 eens aut6gena, respiracidn y biofeedback); (c) la dura- cign del tratamiento (en meses); (4) la intensidad media del tratamiento (niimero de horas semana- les de tratamiento); (e) la intensidad total del tra- tamiento (nimero de horas recibidas pot cade sujeto); (f) el modo de intervenei6n (grupal, indi- vidual y mixto); (g) Ia inclusién (0 no) de tareas para casa; (h) el niimero de veces que se realiza el entrenamiento en casa; (i) el soporte de entre- namiento (directo -oral y eserito-, diferido y mixto), y (h) las caracteristicas del terapeuta, tales como si formacién, experiencia y sexo. Las caracteristicas de sujeto codificadas para Jas muestras de cada estudio fueron: (a) Fl tipo de problema presentada por los sujetos: ansiedad (miedo @ hablar en péblico, pénico, ansiedad generalizada, estrés postraumético), problemas funcionales de salud (asma, cefalea, dismeno- rrea, insomnio, hipertensiGn, disfonta, ete.) pro- blemas no funcionales de salud (cdncer, hemi- plejia, lumbociatalgia y diabetes) y adiccién tabagquismoy, (b} la duracién det problema {media en afios del grupo); (c) la edad media de Ja muestta (en afios); (d) el género de la muestra (porcentaje de varones), y (e) el nivel educative de los sujetos (alto, medio y bajo). Tan solo una caracteristica contextual fue codificada, el ambiente 0 lugar donde se llev6 a cabo el entre- namiento (centro de salud, clinica, wniversided, casa, colegio y otros). En cuanto a las caracteristicas metodoldgi- as, se cadificaron las siguientes: (a) La mortai- dad experimental (porcentaje de sujetos que abandonan el tratamiento), (b) la calidad del estudio (en una escala de 0 -calidad minima- a 10 -méxima calidad-), (¢) 1 modo de procedencia de los sujetos (remitido, voluntario, a instancias del experimentador y ‘mixto), (d) el tipo de Gisefio (pretest-pastest de um solo grupo vs. inter grupos), y (c) el tipo de grupo de control (lista de espera, sin tratamiento, placebo, tratamiento edu- cativo, tratamiento farmacolégico, otros trata- rmientos y mixto) Por siltimo, las caracteristicas extrinsecas codificadas fueron: (a) La fecha del informe (afio), (b) ta fuente de publicacidn (publicado versus no publicado) y (c) la disciplina del pri- mer autor (psicdlogo o médico). Con el fin de asegurar Ia mayor objetividad Meat Psicasom, N*45 /45 1.998 oop eens posible, elaboramos un libro de codificacién* en el que se detallaron las normas seguidas en la codificacién de cada una de las caractertsticas de los estudios, La codificacién de algunas caracte- risticas requirié la adopcién de juicios de de sién complejos. Con objeto de contrastar la ade- ccuacién de tales juicios, se realiz6 un estudio de Ia fiabilidad de la codificacién mediante el andli- sis de una muestra de estudios (20% del total)® levada a cabo por dos investigadores indepen- dientes. El grado de acuerdo alcanzado, en pro- medio. en todas las variables codificadas fue altamente satisfactorio, situéndose en torno al 92% (Orwin, 1994), Las inconsistencias entre los codificadores se resolvieron por consenso y el libro de codificacién se corrigié cuando ta causa de dichas inconsistencias se debié a un error del mismo. Cileulo y andilisis de los tamaiios del efecto Caleulo de los tamati del efecto A fin de comparar tos resultados de los estu- dios definimos como indice del tamafio del efecto la diferencia media tipificada, d (Hedges y Olkin, 1985), atendiendo a las siguientes defini- ciones segiin la naturaleza del disefio: (1) Para los disefios de un solo grupo (pretest-postest 0 linea-base), el indice d se definié como la dife- rencia entre la media del pretest y Ia media del postest dividida por la desviacién tfpica intra- grupo conjunta; (2) para los diseiios inter-grupo con medidas pretest-postest, la diferencia media tipificada, d, se definié como d = d*- d, siendo dy d®, respectivamente, las diferencias medias tipificadas entre el pretest y el postest de los gru- pos experimental (0 tratado) y control. En los disefios de un solo grupo, valores positivos ded reflejaron una mejora en el postest respecto del pretest, En los disefios inter-grupos, valores posi- tivos de d indicaron que la mejora del pretest al postest en el grupo tratado fue superior a la del ‘grupo de contro! 'B ibro de codificacidn puede solicitarse al primer autor ‘Agradecemos 1a calaboracin de los Dres. F. Xavier Méndez Carrillo y Fulgencio Morin Martinez en el estu- dio de la isbilidad Ue la codiieaci6n, Mea. Psicasom, N45 /48 1.998 Los tamaiios del efecto se calcularon a partir de las medias, desviaciones tipicas y otros esta- disticos presentados en los estudios, tales como pruebas 7, ratones F, etc. (Glass, McGaw y Smith, 1981). Cuando un estudio presenté resul- tados de varias variables dependientes, promedia- ‘mos todos los valores d para evitar problemas de dependeneia. No obstante, también computamos un valor d por separado para las variables “fre- cuencia, “intensidad” y“duraci6n” del malestar y “niimero de analgésicos ingeridos”, También se caleul6 un indice d para cada tipo de medida con- ductual (autoinforme, autorregistro, registro de observacién y registro psicofisiolégico) Para determinar la fiabilidad de los eélculos de los valores d, dos investigadores independien test realizaron las computaciones, siguiendo los criterios especificados en el libro de codificacién, de tna muestra aleatoria de fos estudios Ce 20%), alcanzando una excelente fiabilidad (y = 0,96) Las inconsistencias se resolvieron por consenso Anilisis estadistico de los tamatios del efecto Después de hacer un andlisis deseriptivo de las caracteristicas de los estudios, se promedi el tamafio del efecto obtenido en el postest. A con- tinuaci6n, comprobamos la homogeneidad de los tamaiios del efecto y realizamos un andlisis de Jas variables potencialmente moderadoras apli cando técnicas de andlisis de varianza y andlisis, de regresiGn simple, Estos andlisis se realizaron ponderando cada tamaio del efecto por la inversa de su varianza (Hedges y Olkin, 1985) Los analisis de varianza se realizaron con el pro- gram DSTAT (Johnson, 1989) y los de regresién fueron programados en el paquete esiadistico Gauss (1992), RESULTADOS: Anélisis descriptivo de las caracteristicas de los estudios En el Apéndice se presenta el listado de estu- dios empiricos que se integraron en el meta-andé- lisis, junto con los tamaiios del efecto obtenidos y algunas de las variables moderadoras més rele- vantes. Las tablas | y 2 presentan las caracteris- 5 ticas descriptivas de las variables codificadas en Jos estudios*, Bi Ia tabla 1 aparecen las diferen- tes combinaciones de técnicas de tratamiento enconttradas, siendo Ia intervencion mas ¢re- cuente la relajacién sola (68.1%), seguida de la relajacin junto con téenicas cognitivas (17%) y la relajacién con otras técnicas (10,7%). Cen- trdndonos en los tipos de relajacién, podemos abservar que destaca Ia utilizacién de! biofeed- back (34%) y la relajacién progresiva (32%) breve (58,3%). Gran parte de las intervenciones se hicieron individualmente (54.4%) y de modo oral (79,1%) y directs (69,8%). En promedio, podemos afirmar que la duracién de los trata- mientos fue de un mes y medio y el mimero de horas recibidas por cada sujeto estuvo en torno a T horas, a raz6n de hora y media de tratamiento, por semana (véase tabla 2), En cuanto a los sujetos tratados, podemos decir que el perfil prototipico de las muesttas se ccaracteriz6 por tratarse de personas con una edad media de 30,8 afios. con mayor porcentaje de mujeres que de varones, con wn nivel educative alto cuya historia del problema se remonta apro- ximadamente a 8,8 aitos. El problema més fre- cuentemente tratado fue ta cefalea. La mayor parte de los sujetos recibieron el entrenamiento cen la clinica (38%) y en la universidad (34,54%). Por lo que respecte a las caracteristicas meto- dolégicas, estén casi igualados los disefios pre~ test-postest de un solo grupo (53,1%) y los dise~ ‘ios inter-grupos (46,9%), la mayor parte de los sujetos fueron voluntarios (42,9%), 1a calidad media de los estudios fue de 6.4 puntos, en una escala de a 10 y el seguimiento fue aproxima- damente de 2 meses. Finalmente, en cuanto a las caracteristicas ‘extsfnsecas, los estudios de nuestro meta-anilisis fueron en su mayoria articulos publicados en revistas, siendo Ia psicologia la disciplina mas fecuente del primer autor, "Muchas de las variables inicialmente contempladas en uestroVibss cle eadificacign quedaron vera del proceso de andlisis por Falta de informacién en Yos estudios. En concrete. esto ocutris con las variables insteueciones, ‘areas para casa, ndimero de ensayos por sesidn, tiempo de cada ensayo. caracteristicas del texapeuta, contrata, meses de seguimiento. etc Tabla 1 Deseripein de fs variables maderadoras cualitativas Variables ‘Categorias Fee ® on 1 Rajan Bl Tecnica 2. Relijacn + DS 12 ear 4 Relgjcin + Tee. Copitvas § 170 A Reahein Medicaiin 1h Relijsciin + Oras enieas $109 1 Progesiva 1s RD Tipo de 2 Aaigens 3 64 reajacién 3. Respzacidn 443 (est) 4. Biofeedck ‘6 Mo S.Mixta 3 1A “ip derehjeclon 1 Breve 7 progresiva hs 2) 2. Completa $a Moo 1. Grp ie a ) 2 Individual Bus 3 Mino 7 8a 1. Giien i eo Lagardet 2. Cento de sad 5 m2 watamienio 3. Universidad 0345 29) 4. seule 2 69 5.0trs 134 1 Finconal Moe “Tipo de problem 2-Na ional 8 m9 ea) 3. Ansidad 1 as 4. Adieién 2 Niveleducaive (Alo 6 (4025) 2.Bajo 5 Mino 4 volnio Procedencia de 2 Renttido Jos sujes 3. xperientador ) 4. Minto Diseto| Tier rope ean 2, Pretest pastest ine Feta 1935-87 1988-90 19133 199436 Disilina del Psicologia autor (kes) 2. No mencionado Frene de 1. Publiado Public k= 7) 2. No publicade ‘Tabla 2 Descripeién de las variables moderadoras cuantitativas Variables Min, Mi DI Duracién (en meses) 40 0,25 300 1,533 0,763 Intensidd total (otal deloras por sujeto) 36 2,25 20,00 6.751 4,066 Intensidad media (horas/semana) 300.25 4,00 1,429 0,909 Edad (en afios) 40 11,00 64,50 30,784 14,244 Sexo (% varones) 44 0,00 80,00 24,338 27,175, Duracién det problema (imediaen anos) 24 1,00 20.85 B64 6,218 Tamafo muesteal 473,00. 37,00 12,872 7,107, Mortalidad (% de sujetos) 46 0,00 42,86 3,285 9,458, Calidad del estudio (de0a 10) 47 400 9,00 6426 1,123, Seguimiento (meses) 19 0,00 12,00 2,182 3,768 k: Namero de estudios, Min.; Valor minimo, Max.: Valor ‘méximo, D.T-: Desviacién Tipica El tamafio del efecto medio La medida fndamental de Ia efectividad de Jos tratamientos en nuesiso mets-andlisis fue el tamafio del efecto (definido como diferencia media tipificada) obtenido en el postest, es decir, una vez finalizada la intervencién y en el segui- miento, También se calcularon tamafios del efecto atendiendo al tipo de variable dependiente (frecuencia, intensidad, duracién y niimero de analgésicos ingeridos) y sl tipo de registro (autoinforme, autorregistro, registro de observa~ cin y registro psicofisiol6gico). Eh Ja tabla 3 se presentan los estadisticos des- ctiptivos bésicos dei tamaffo del efecto obtenidos on los 47 estudios integrados. En primer lugar, ‘tay que resaltar que los tamatios del efecto estan basados en un total de 559 sujetos, de tos evales 418 fueron sujetos pertenecientes a los grupos de tratamiento y los 141 restantes formaron parte de los grupos de control ‘Todos los tamafios del efecto obtenidos resultaron positivos, es decir, a favor del trata- rnienta, y el nivel global medio de efectividad, en términos de diferencia media tipificada pon- derada, fue ded. = 0,979, un valor alto si tene- mos en cuenta que una diferencia media tipifi- ©. Mea, Psicasom, N45 /45 1.998 cada de 0,80 es considerada como un tamafio del efecto alto (Cohen, 1988). El intervalo de confianza obtenido para el tamaito del efecto medio pone de manifiesto que, en general, Ins técnieas de relajaci6n y sus combinaciones en tos problemas aqui tatados tiene éxito, El indice d, = 0,979 se corresponderia con eb pet- centil 83,6% en Ia distribucién normal tipifi- cada, lo que podria interpretarse diciendo que la media de los grupos de sujetos tratados con téc: niicas de relajacién, solas o en combinacién con otras téenicas 0 procedimientos, se situaria en el percentil 83,6% de la distribucién de los suje tos que no han recibido tratamiento (Glass, McGaw y Smith, 1981). Asf mismo, el indice d puede traducirse a coeficiente de correlaci6n, dando un valor t = 044 y éste, a su vez, puede utilizarse para construir la “presentaci6n bino- mial del tamatfo del efecto” (BESD) propuesta por Rosenthal (1991), La tabla 4 presenta este resultado segtin el cual, mientras que s6lo el 28% de los grupos de control mejoran, en los grupos tratados el porcentaje de mejoria se ele- varia al 72%. Tabla 3 Distribucidn del tama det elects ene pastes Bstadisieos Valor r a7 N sujetos tratadas ais IN? sujtos de contol Ml Propotcin de-TE positivos 41187 =1,00 Medi no ponderada 1,425 Medi ponderada 0979 Mediana 1175 Minimo 0.190 Maxi 8.328 Cuatil | 0598 Cuan 3 1.700 Intervalo e conan sh 95% 0831.13 Prueba de homogenidads p 129335:,000, La transformacién del indice d a r viene dada por dild'+4)". La composiciOn de la presentacién binomial del tamafo del efecto, BESD. consist en caleular el por- ceniaje de smorfa en el grupo tratado mediante: 100 (0.50 + 72); y 1a del grupo de control mediante: 100, (0.50 - 12} (et. Rosenthal, 1991), ‘Tabla d Presentacién sinomial del tamafio del efecto Grupo. ‘Mejora? —‘Tratado_—-Comol_—_‘Totales 7 2 100 No 28 n wo ‘Totales 100 100 200 En lo que respecta a los tipos de variable dependiente analizados, podemos observar que los tamanios del efecto son positivos en todos los casos, pete destact ta variable ducacién del malestar (d. = 1,119), seguida de ia frecuencia del problema (d, = 0,823), de la intensidad del problema (d. = 0,785) y del némero de analgési- os ingeridos (d, = 0,586). Respecto de tos tipos de registro, los resultados mas elevados se obtu- vieron con las medidas de autoinforme (d, = 1,025) (véase la tabla 5). Tablas {indices d para las variables mas frecuentes Variables kd 1Cal95% Ov p Tipo de variable: Frecuencia del problema 9 98% H4INAG (R462 M18 Iniensidad del problema 14 0785 (521,05 20211 090 Duracion del problema 9 1.19 07ans0 w2Ie 909 Nimero de anal agésicos ingeridos 9 0,587 0261091 3828 872 Tipo de vegizro Autoinformes 221,025 1,811.24 27,724 416 Autoobservacién 28 0,813 Q61/1,02 116,062 ,000 Registros de observacién OTRO 834,12 6864 334 Registros psicolisiolsgicas 17 0,753 0.49/1,01 32.473 009 TE: Tamain gel Efecto, /.C. al 95%: Intervalo de Confianza al 95%. Q.: Prueba de homogeneidad intra- grupo global, p: Nivel critico de probabilidad, Los tamatios del efecto en las medidas de seguimiento descienden un poco respect de las 2 medidas del postest (d+ = 0,865), aunque tam- bign hay que tener en cuenta que tan sélo 19 ‘estudios de las 47 informan sobre este perfodo, La prueba de homogeneidad en tosno al tamatio del efecto medio fue altamente significa- tiva (Q,(47) = 129,355; p = ,000], por lo que decidimos explorar la posible influencia de varin- bles moderadoras sobre los tamafios del efecto obtenidos en los estudios. Analisis de las variables moderadoras La heterogeneidad encontrada entre los taima- fios del efecto de los estudios puede explicarse por el hecho de que dichos estudios son diferen- tes entre sf en una serie de caracteristicas, 0 variables que pueden influir en la efectividad aicanzada, Para analizar el influjo de las varia- bles moderadoras hemos partido de un modelo Conceptual segiin el cual los tamafios del efecto de los estudios estén en funcidn de cinco tipos de caractetisticas: (a) relacionadas con el trata ‘miento; (b) de 10s sujetos ttatados; (c) del con- texto en el que se aplicé el tratamiento: (d) meto- doldgicas, y (e) extrinsecas, Una caractesfstica fundamental es el tipo de tratamiento implementado. Para comprobar si existia efectividad diferencial entre las técnicas de relajacién y la comhinacién de éstas con otras intervenciones conductuales, llevamos a cabo dos andlisis complementarios. En primer lugar, aplicamos un andlisis de varianza miltiple sobre. los 47 estudios. Para ello agrupamos los estudios en funcién de los tratamientos utilizados. Como podemos observar en la tabla 6, se establecieron cinco categorfas de tratamiento: relajacién sola, relajacién junto con técnicas cognitivas, relaja- cidn junto con desensibilizacién sistematica (DS), relajacién y medicacién y relajacién junto con otras téonicas (habilidades sociales, fisiotera- pia, retencién de humo). Comprobamos que no existfan diferencias estadisticamente significati- vvas entre ellas [O4(4) = 1,471; p = ,832]. No obs- tante, podemos observar que fa relajacisn junto a técnicas cognitivas alcanza los mayotes tamafios del efecto (d. = 1,167). En cualquier caso, todas las combinaciones presentaron una clara efectivi- dad, a excepcién de la combinacidn entre relaja- cién y farmacos que, a pesar de haber obtenido — 6, Med. Psicesom, NP45 /48- 1.998 1 eco sens enon tun tamaiio del efecto medio alto (d, = 1,123), su intervalo de confianza incluye el 0, debido a que esta categoria esté representada por un dnico estudio. En segundo lugar, aplicamos un andlisis de regresién miltiple ponderado, con el fin de analizar qué aportaba cada técnica complementa- ria de la relajacién a la eficacia del tratamiento, Para ello, tomaios como variables predictoras las técnicas de intervencién codificadas (relaja- cidn, cognitivas, DS, medicacién y otras). Los. resultados mostraron que no exist(an diferencias significativas entre ellas, aunque las técnicas cognitivas, exceptuando las de relajacién, eran las que mayor indice de eficacia aportaban [0,(5) 557; p = 906] ‘Tabla 6 ANOVA ponderado de las téenicas de interyeneién (ke) 16 al 95% Cacgos ok dy On Relajacién 32.0939 0.747 1,130 9824831000, Relajacion + Tee. Cogaivas 8 1,167 O18 1,516 5669 7 88 Relajaciin DS 10909 0044 1,75 + Relajacion + Flumacos 1 1N3 02102457 = = Relajacion + was énicas $0913 0,532 1.293 23.967 a ge Tal 47097 9928 1,29 QeIn78e4 2 00 QrlaTt 4 831 E: Nimero de estdios. dy: Tama del efecto medio. LC. al 95%: nervalo de confianza al 95%, (:Proeba de homogen: ad intra-grupo, GL: Grados de libertad, p: Nivel ertico de po. habiidad, Q.: Pruca de homogeneidt inta-grupo global. Ox Prucha de Homogencidad iner-grupo En cuanto a los tipos de relajacién, podemos ver en Ia tabla 7 que existen diferencias estadisti- camente significativas entre ellos [Qa4) = 13,981; p = ,007} a favor del entrenamiento en respiracién (d, = 1,701) y el mixto -biofeedback y relajacién progresiva y entrenamiento aunGgeno y telajaci6n progresiva- (d, = 1,281). Respecto de los tipos de relajacién progresiva, breve o completa, no existen diferencias estadisticamente ‘significativas (Qa(1) = 0,384; p =535]. (C.Mea. Psicosom, NP45,/46 1.998 ‘Tabla? ANOWA ponderado de lala variable “Tipo de elajacin” 1a 5% Categories yd oP Progesiva 15 0755 0S12 0999 12,132 14 669 Avtigens 31023 0829 1617 1769-200 Respnida 41.700 171 2231 $6309 3060 Biofsdback 16 862 0.80 1.44 21.886 15 147 Mixa 9 1aHl 0938 sz 7a 8 S84 ‘al 47-0979 0979 0328 Qa=I15386 <2 Aon 213981 4 om Namero de estudios. Taman del efecto medio. LC al 25%: Inervalo de confanza al 95%. Q.: Preba de homovenei {ul intra-grupo. Gl: Grados de libertad. p: Nivel erico de pro. babilidad. Q.: Prhs de homogeneidad intra grupo global. Prueba de homogencda inter-gopa, Las tablas 8 y 9 presentan los resultados de los andlisis de varianza y de tegresién (ambos ponderados) de otras earacterfsticas de los est dios, Como resultados més interesantes, cabe destacar que la duracién de los programas influye marginalmente de modo negativo en los resultados (Q,(1) = 3,059; p = O80; por tanto, a mayor duracién de! tratamiento, los resultados son menos efectivos; por el contrario, la inten ‘dad media afecta en sentido positivo, por lo que a més horas semanales de tratamiento, mejores resultados [Qx(1) = 6,222; p = 012). Otra de las variables considerada de menor importancia en el tratamiento pero no por ello irrelevante, es el “modo de intervencién”, el cual infhaye en la magnitud de los tamaiios del efecto, destacando el entrenamiento mixto individual y grupal- (d. = 1,297). En cuanto a Ias caracterfsticas de los sujetos, nuestros resultados apuntan hacia una mayor efectividad de las tenicas de relajacién en muje- res que con hombres [Qc(1) = 3,220; » = 072] con nivel educativo alto [Qy(2) = 5,530: p = ,063], y siendo los problemas con los que mejo- res resultados se aleanzan los relacionados con la adiccién al tabaco y con la ansiedad [Qx(3) = 6.433; 9 = 092} Un resultado que consideramos de interés fue 1 hallado al combinar los travamientos utilizados. y el tipo de problema presentado por los sujetos 28 ‘Tabla ANOVAs ponderados de otras variables moderadoras cualitativas Tipo de variable Variable k o ah ? Variables de tratamiento Tipo de rlajacin progresiva 12 0384 1 38 Modo de intervencin 46 9.147 2 010 Variables de sujeto ‘Tipo de problema 4 6.433 3 092 ‘Nivel educativo oy 5,520 3 063 Variables de contexto Lugar entrenamiento 219,182 4 000 V, Metadoicas Procedencia 35 5.564 3 135 Diseiio a 0401 1 a Grupo de control 2 5834 5 mS ke Nimero de estudios. Qy: Prueba de homogencidad inter grupos, Gl Grados de libertad, p: Nivel eritico de probabilidad ‘Tabla Analisis de regresin simples pondlerados de las variables moderadoras cuantitativas Variable moderadora KC Regres, OGL P NGL op Ry ‘Variables de tratamiento - Duracin (en moses) 400,195 3,059(1) 080 101,838.38) 000,004 Trnensidad mesa horas por senvana} 30 O27 62221) 012 34,11228) 007137 Intensidadl total (tts! de horas por sujeto) 360,030 2446 (1) 1185744734) 312 OD Variables de sujeto Esta (en afios) 40 0.002 0,160(1) 689 61,5158) 009,000 Sexo (% de varones) 44 0.005 3,220(1) 072 59,553482) 08809 Duracisn del problema (en afos) 24-0022, 42971) 258 47,842(22) 001,000 Variables metodolégicas _ ‘Tamafio muestral (media de! grupo) 47 9009 O87) 354_——198.359445) 900.000 Mortalidad (9 en sujetos) 46 0,004 0.217(1) 641 128,045 (44) 000,000 Calidad (de 02 10) 470018 _0,067(1) 796 129,162 (45) 000,000 Variables extrinsocas Fecha 470025 1,103(1) 294 128,126 445) 000,000 C. Regres: Coeficiente de regresidn. Qy Suma de cuadrados ponderada debida a la regresiGn. GL: Grados de liberia. p: Nivel ert de probebitidad. Qu: Swe de cuaradas pandtada de esror. Rg: Coeficiente de determinacién ajustado, (ver tabla 10). Podemos observar, aunque con cautela debido al reducido ntimero de estudios, {que los problemas no funcionales de salud son los que alcanzan los tamafios del efecto mas bajos, independiemtemente del tipo de trara- tmiento utilizado; por el contrario, y centcéndonos en las combinaciones que incluyen mas de 3 estudios, el tamatio del efecto mas alto es alcan- zado por los sujetos que padecen problemas fun- cionales de salud y son tratados mediante la com- binaci6n de técnicas de relajacién y cognitivas (4, = 1,308), See Respecto del ambiente en donde se lleva a cabo et tratamiento, destaca la universidad (d. = 1,526), probablemente debido a que en este contexto las poblaciones de sujetos no son elf- nicas, sino andlogas, En cuanto a las caracte- risticas metodolégicas de los estudios, €! tipo de diseno, clasificado en pretest-postest de un solo grupe vs. diseftos de dos grupos, no influye en fa magnitud de tos efectos (Qa(L) = 0,401; p = ,527]. Tampoco se encontré relacién alguna entre la calidad y 1a mortalidad de los estudios. Mea, Peicasom, NP 45/48 1.998 ieee ‘Tabla 10 ‘Tamaiios del efecto alcanaaclas atendiendo al tipo de problema y téenica utilizada Relajacién Relajacin + Relajacion + DS -Relajacidn + Relajacion + Téc. Cognitivas Medicacién Oirastéenicas Funcional 0.946 1,309 : 1,244 0565 (k=24) (5) (eD (el) No funcional 0,748, 0,570 : 0634 (lea) (kN) Ansiedad 124 1,333 : 4) (2) Aaioeién : [Estudio del sesgo de publicacién Dado que en nuesta investigacién tan s6lo con- tamos con dos estudios no publicados, y siendo el sesgo de publicacién una de las fuentes de invalidez que pueden afectar un estudio meta-analitico, comparamos los tamaies del efecto medio de los estudios publicados y los no pubticados, obteniendo diferencias marginalmente significativas (p = 083) a favor de los estudios publicados (d, = 1,017) frente a los no publicados (d, = 0,526). Asi mismo, calculamos el “fndice de tolerancia a los resultados nulos” (Orwin, 1983), que nos permite determinar cuintos estudios no publicados (y no recuperados por el meta-analista) deberian encontrarse archiva dos en las editoriales de las revistas para que los resultados de nuestro meta-andlisis quedaran anula- dos por ésos. El resultado hatiado fue que deberian estar almacenados en las editoriales de las revistas (y no recuperados por nosotros) 368 estudios.. Tratindose del terrtorio espafiol, es muy improba- bie que puedan existirtantos trabajos no publicados y no recuperados sobre este tema. Por tanto, pode- imos coneluir que el sesgo de publicacién no consti tuye una amenaza contra la validez de los resulta- dos de nvestro meta-anilisis (Rosenthal, 1991). DICUSION ¥ CONCLUSIONES 1 objetivo principal de nuestra investigaci6n fue determinar, mediante una revisi6n cuantitativa de la literatura, la efectividad de las técnicas de relajacién en el tratamiento de problemas relaciona- ‘as con el campo clinico y de la salud en Espa, Mod. Pscosom, N45 /46- 1.998 as{ como analizar qué caracteristicas de los trata- tmientos, de los sujets, del contexto, metoxolégicas y extrinsecas pueden estar moderando Ios resulta- os, Hemos comprobado que las técniveas de relaj cién, y la combinaciGn de éstas con otros tratamies tos, son eficaces en el tratamtiento de los problemas mencionados anteriormente, tanto en el postest (d, ,979) como en el seguimiento (d. = 0,865). En cuanto a las hipétesis formuladas, nuestros resultados no son coneluyentes respecto de la efect- vidad diferencial de las técnicas de relajacion y la combinacién de éstas con otras técnicas, ya que no existen diferencias significativas entre ellas, aunque destaca la combinacién de técnicas de relajacion con las cognitivas (d, = 1,167). Por otra parte, la hipéte: sis referente a la superioridad de la relajacién pro- aresiva respecto de otros procedimientos de relaj: Cidn no resulta confirmada, siendo este procedi- miento el que menor tamnafio de! efecto alcanza (d. = 0,755). Igualmente, no existen diferencias signifi cativas entre relajacidn progresiva breve y completa. Respecto de la hipdtesis que establecta una correlacién entre tipo de problema y técnica utili zada, hemos podido comprobas, aunque con mucha cautela debido al pequefio nimero de estudios incluidos en algunas categorias, que es ciesta, Cabe destacar la eficacia de la combina- cidn de técnicas de relajacién y cognitivas en el tratamiento de problemas funcionales de salud. La hipétesis referente a que la participacisn activa y expectativas del sujeto influirvan en los resultados, na gudo ser contrastada por falta de datos. En cuanto a Ya realizacién diatia de tareas ‘en casa, tampoco pudo ser contiastada debido a la existencia de una sola categorfa, aunque el 3 tamafio del efecto de tos estudios que informaban de ella fue basta ite alto (d, = 1,005). Nuestros resultados confirman Ia hipétesis de ue tos tratamientos més intensos producen mejo- res resultados, mientras que in duracién de la intervencién esta negativamente relacionada con la efectividad. Por otra parte, nuestros resultados apuntan hacia una sayor efectividad de las técni- cas de relajacién con mujeres que con hombres, En lo que respecta a los aspectos metodolégi- cos de los estudios, cabe destacar que ninguna de las variables seleccionadis afecté significativa- mente en los tamafios del efecto. La forma en que se miden los resultados de Jos estudios es un factor que influye en los mis- mos. En efecto, hemos encontrado rmayares tamafios del efecto cuando se mide la duracién del malestar, cuando se utilizan variables clinicas y cuando se aplican aueinfarmes, coincidiendo ‘con los resultados aportados por Puente (1992), Respecto del Iugar en donde se lleva a cabo el tratamiento, hemos podido comprobar que influye en los resultados, destacando la universi- dad. Este resultado puede ser explicado debido a que el tratamiento aplicado en la universidad suele ir dirigido a wniversitarios, los cuales son habitualmente poblacién andloga, PERSPECTIVAS DE FUTURO. Una de las metas perseguidas en nuestra investigacion era plantear lineas de accién y recomendaciones sobre la base de 10s resultados hatlados, con el fin de orientar a las futuras investigaciones que apliquen las téenicas de rela- jacién en el tratamiento de problemas clinicos y de salud, Algunas de las propuestas son las que siguen a continuacién, Consideramos que serfa conveniente que las futuras investigaciones analizaran la correlacién cexistente entee las medidas elfnicas y conductua- les, al igual que entre los distintos segistros de medida (Eppley, Abrams y Sheat, 1989). De cara a futuros estudios empiricos, reco- inendamos que la evaluacién se centre no s6lo en la frecuencia, duracién e intensidad del pro- blema, sino también, y ya que se trata de téchicas teductaras sabre todo de los niveles de ansiedad, de la medici6n de esta variable, entendiéndola como variable moduladora de los cambios expe- rimentados por los sujetos (Benson, 1975), Un aspecto importante para el progreso cien- Lifico en este campo serfa logear que los estudias primarios controlen e informen del mayor swimero de variables que se consideran importan- tes desde un punto de vista testico, pero que en la prictica no son tenidas en cuenta; nuestro meta-andlisis ha puesto en evidencia el olvido de variables ian relevantes como son, por ejemplo, el modo de presentacién de la técnica, fa existen- cia‘o no de contrato con el paciente, las expecta- tivas del paciente, el locus de control del paciente, las caracteristicas del terapeuta, ete. En este mismo sentido, consideramos que los inves- tigadores deberian potenciar el andlisis del periodo de seguimiento, ya que es en éste donde s€ producen las modificaciones ins impartantes, Por iiltimo, el anilisis de la relacién costo-bene- ficio de las distintas intervenciones debiera de considerarse con mayor detenimiento, ya que riingiin estudio contempla esta dimensién. Apéndice Estudios empiricos integrados en el meta-andlisis y variables ms relevantes Aedes Problema Tratamiento Tipo reajecin —_Inensidad media Diseio Alvdrer Soo etal. (1989) sudio! Adicién Ti, relajoci + ots Avtdgena : Inter 0473 Situlio? Adicciin ——Tée, relat + otras ‘Autdgena Iter 3997 Bad eal. (1987) Estudio | Ansiedad TE. relajeiin + cogniivas Miata 181 Iter 1241 Estudio 2 Ansiedad ——_Tée, rela + otras Mista 200 later 2.088 Batester eval (1992), Ansiodad _Tée,reljacign +eogritivas Respiracén : Towa 15387 Benito et al (1991) Funcional Teenie elaacin Progresiva 025 Tura 0407 (continia) ©. Med. Psicosom, N°48 /46 1.998 co en RR ‘ii iit i | Apénaice (cantina) y va les mis relevantes ‘Autres Traamieno Tipo elajcida—_Intensidad media Dis @ Beléedez (1991) Nofuncional —Tée.elajacidn + cognitivas —Progiesva TAS Ter 0570 Beténdez (1995) Nofancional Tée. reljacgn + otras Progesiva 200 Imer 0.634 Bueno tal. (1986) ‘Ansiedad ——_‘Téenicasderelaaci6n Progrsiva lous 1.058 Bueno ea. (1988) Badio 1 Ansiedad ——Téenicasderelajacin Progesiva 4.00 Ima 1050 Estudio? Ansiedad Tanase elajacion Progesiva 1,00 Ira 2.362 (Casio eta. (1995) Estudio | Funcional Te, relajaciin + cogniivas —Progresiva Ma Inter 4.885 Estudio Funcional TE. relajacin + cogaitivas_Progresiva oa Inver L785 Chali (1993) FFuncional Téenieas de reljacién——_—Respiraeién saa Comecheetal.(1996) __Funcional-—Téenicas de relajacién Biofeedback 4.00 Ina Comal eta. (1995) Ansiedad ——Téenieas de relajeion ——_Progresiva on Ira 1248 CCeuzad etal (1988) Funcional —Téznicas de relojacién——_Progresiva 230 Imer 0.599 CCawzado etal. (1993) No funcional Te. relajaci6n + DS Respineion Inver 0948 Dlazet al. (1987) Estudio | Funcional ‘Técnicas de eajacin——_—Biofeedhas. oats Estudio? Funcional ‘Técnicas derelajacin —_—Biofeedack 0.316 Estulio3 Foncional —‘Técieas de elajacin ‘Biofeedback a 0.10 Femindevetal.(1991) No funcional —Técicas de elajcion Awtigena oa Ica G65 Gara etal. (1989) stuio | Funcional Técnicas de eajcion Mista Jura 1.200 Estudio? Funcional _—Téenigasde relajcién ‘Biofeedback. Tova 0886 studio 3 Puncional —Téenicas de relajacion Miia 2 Iowa 1336 Gonzi etal (1993), Fonsional _—_Tésnica de relajacion Progresiva 075 Ter 0683 Labrador etal. (1994) Funcional _Tés.relajcin + cognitivas Biofeedkack Imer 1,646 Larroy (1993. tuo | Funcional ‘Técnicas de elejacion Minta Las Iner 4,0 stulio2 Funcionsl Técnicas de elajacion Mince 195 Inver 3,595 Lantoyet al. 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(1993) Funcional Tee telajacisn + oras Progresiva Ina 0365 (comtiniay (Med. Psicosom, N45 /46 1.998 ‘Autores Apénitice (eomtinia) Estudios empiricos integrados en el meta-anilisis y variables mas relevantes Problema “Tratamiento Tipo rleacién —_Intensided media Diseno Vera (1990) Funcional —_Téenicas de relajacién Biofeedback otra 1259 itamarn ea. (1992) Ese | Funcional _Téznicasderelajaciin ‘Biofeedback 400 Iva 2.040 Eso? 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E, Sueiro, JL. Diéguez, A. Gonzélez 48 Fisiologia del desamor: Estar malcasado/a es malo para su salud. J. Caceres, O. Landeta, E. Balls, i A, Gomez, J. Otero, $. Rangel, O. Robles _ a 37 Pyiquiatria de Enlace Prevalencia de trastornos mentales diagnosticados en un centro de salud de la asistencia primaria, 14°T, Torras, MI. Bernat, A. Garcia, |. Roig, M. Catalé .... 70 Sindrome de Munchausen: Aspectos etiopatogenicos, clinicos y terapéuticos. 5. Ruiz, MI. Garcia, 4 Comunicacion Breve Evaluacién neuropsiquistrica en los transpiantes hepaticos. M°D. Crespo, F Ferre. 82 _ A propésito de un caso Conceptualizacién, evaluacién y terapia de la paidotilia: lustracion de la aplicacién de la terapia conductual a un trastorno paidofilico (1). $. Alario Bataller. 85 Conceptualizacién, evaluacién y terapia de la paidofilia: llustracién de la aplicacién de la terapia conductual a un trstorno paidofilico (2). §. Alario Bataler. 102 Noticias Breves 0305 bes 118 Necrotogica 7 a Agenda 122 _ CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMATICA Y PSIQUIATRIA DE ENLACE Editor: IM? Farré Mart{ Barcelona) Direccién Cientifica: _R. Campos (Zaragoza) Jetes de Redaccion: ILL, Ayuso-Mateos (Santander) V. Baxarfas (Barcelona) E, Garefa-Camba (Madrid) S. Dexeus M. Valdés F Fora J. Vallejo Ruiloba LLL. Gonzalez de Rivera Consejo Editor Coordinacién: A. Lobo eens J.L. Lanchares Beheburia PH Literman (Los Angeles) | Consejo de Redacetin: F Labor een R.L6 an S. Alario pe A.D. Macia 1M Me. Cres Maiden . Sabanes D. Guerra Saba 2. Matin L Saar Cai aan MA Ciel arks (Londres) IJ. Garefa Campayo Ex Mind ae Consejo Asesor: ou 1. Mingote W.Peno Bares 1M Pe C Balls RM Raich Promoclon: Bays M, Resto Boga JL, Bobes: C. Saldafia JF, Berenguer (Madrid) Me cases B Saowsks (Oxford) 1A. Canoe V. Savana A Coed & a VI.Conde 1 tero corn Yh sr Cink (Oxon) Tobi Mt, Denes C.Udi issy 11380278 Afio 11 N° 45 / 46 Enero - Febrero Marzo - Abril - Mayo - Junio - 1998 FRedacelén: Cl. Angi 45 Bis -08017 Barcelona Fotocomposiciin, Fotamacainica y Maquetacion: Grupo Fotocomposicisn, Madrid, Depésito Logal: M-31719-4988, Solitado contol 0.5. LUAREVISTA CUADERNOS nin riaphaca apna dea opts dees ao Sle ibn Aste pote Mia de Santa y Cone SA 2 ADMINISTRACION REVISTA CUADERNOS - C/. Gamonal, § - 5* Planta - N°9- 29031 Madrid - ESPANA