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VENTILACIN MECNICA:
CONOCIMIENTOS BSICOS
IMPARTIDO POR:
NGELI ARMES RAMCHANDANI
M ROSARIO MOSEGUE MORENO
MIRIAM GALLOWAY HDEZ
Ventilacin Mecnica
NDICE.
TEMA I: Anatoma Bsica del sistema respiratorio
TEMA II: Fisiologa Bsica del sistema respiratorio
TEMA III: Ventilacin Mecnica
TEMA IV: Ventilador Mecnico.
TEMA V: Componentes de la tcnica de VM
TEMA VI: Modalidades de VM
TEMA VII: Sedacin y adaptacin del enfermo a la VM
TEMA VIII: Complicaciones asociadas a la VM
TEMA IX: Destete
TEMA X: Transporte del paciente en VM
TEMA XI: Cuidados de Enfermera en VM
NDICE DE ABREVIATURAS.
BIBLIOGRAFA
ANEXO
Conocimientos Bsicos
Ventilacin Mecnica
Conocimientos Bsicos
Ventilacin Mecnica
Conocimientos Bsicos
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Conocimientos Bsicos
Ventilacin Mecnica
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3) INDICACIONES.
Lo ms importante a la hora de tomar cualquier decisin es la observacin continua del
enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicacin de intubar o ventilar a un paciente
es generalmente una decisin clnica basada ms en los signos de dificultad respiratoria que en
parmetros de intercambio gaseoso o mecnica pulmonar, que slo tienen carcter orientativo.
Se valoran principalmente los siguientes criterios:
(a) Estado mental: agitacin, confusin, inquietud.
(b) Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de msculos accesorios, signos
faciales.
(c) Fatiga de msculos inspiratorios: asincrona toracoabdominal, paradoja abdominal.
(d) Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueo.
(e) Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2.
(f) Acidosis: pH < 7.25.
(g) Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg.
(h) Capacidad vital baja.
(i) Fuerza inspiratoria disminuida.
4) EQUIPO NECESARIO PARA LA VM.
Para la intubacin
Tubo endotraqueal (TET): el tamao depende de la edad y de la va de
entrada (boca, nariz). Tiene baln en adultos y algunos peditricos.
Fiadores de distinto calibre.
Laringoscopio con palas de distintos tamaos y curvaturas.
Pinza de Maguill.
Jeringa para insuflar el baln.
Sistema de fijacin del tubo (por ejemplo: Haid ).
Equipo de apoyo
Amb con reservorio y conexin a caudalmetro.
Dos fuentes de O2 : Una para el ventilador y otra para el amb.
Equipo de aspiracin (estril) y aspirador.
Cnula de Guedell.
Manmetro de baln: inflable para medir la presin del mismo.
Pilas de repuesto para el laringoscopio.
Conocimientos Bsicos
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Modos
V mandatoria intermitente
P de soporte
P (+) contnua en va area
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Inconvenientes
Es muy importante monitorizar estrictamente el volumen corriente porque depende:
del esfuerzo y de la impedancia del sistema respiratorio. Monitorizando este
parmetro evitamos la hipoventilacin.
Mucho cuidado con la administracin de frmacos depresores del centro
respiratorio ya que el impulso respiratorio debe estar conservado.
CONTRAINDICADOS LOS RELAJANTES MUSCULARES!.
Indicaciones Bsicas
. Como destete por s solo o asociado al SIMV.
/ Como modo primario de ventilacin.
Alarmas
% Volumen minuto (alto y bajo).
6.2.3
PRESIN POSITIVA CONTINUA EN VIA AEREA (CPAP).
La CPAP es una forma de elevar la presin al final de la espiracin por encima de la
atmosfrica con el fin de incrementar el volumen pulmonar y la oxigenacin. Siempre se utiliza
en respiracin espontnea: el aire entra en los pulmones de forma natural por accin de los
msculos respiratorios y gracias a una vlvula en la rama espiratoria se evita que el pulmn se
vace del todo al final de la espiracin.
La CPAP es conceptualmente idntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se
utiliza en respiracin espontnea y la segunda exclusivamente en respiracin artificial.
Formas de aplicacin
9 Con un ventilador a travs del TET.
9 Con una mascarilla facial o nasal.
Indicaciones
9 Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial).
9 Destete en EPOC.
9 Apnea obstructiva del sueo.
9 Enfermedad respiratoria crnica avanzada.
Limitaciones
9 En general las mismas que en la PEEP.
9 Si se usa mascarilla suele generar intolerancia ya que debe estar hermtica.
9 Aerofagia y vmito.
Los efectos suelen ser los mismos que en la PEEP pero al existir ventilacin espontnea la
presin es menor que en la VM con presin positiva por tanto tambin es menor el ndice
cardaco y el riesgo de barotrauma.
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oxigenacin/ventilacin; en este caso hay que dar amb con O2 al 100% mientras un compaero
averigua y soluciona la causa.
Para valorar el nivel de sedacin del paciente se recomienda utilizar una escala: la
de Ramsay valora la necesidad del paciente de incrementar o disminuir la sedacin. (ver tabla
2).
3) Pautas farmacolgicas:
Las pautas ms habituales que se utilizan en enfermos crticos son:
- Sedacin pura: Uno de los ms usados es el Midazolam (Dormicum): BZD de
accin rpida que adems tiene propiedades ansiolticas, anticonvulsivantes y
miorrelajantes. Crea tolerancia y dependencia fsica y psquica; su eliminacin es
principalmente renal. Tambin se recurre al Propofol (Diprivan) que es un
anestsico de accin rpida. El midazolam afecta a la hemodinmica menos que el
propofol pero el despertar es ms lento.
- Sedoanalgesia: Casi todos los enfermos crticos necesitan, adems de la sedacin,
analgesia; ya que sufren dolor, molestias propias del TET, tcnicas invasivas, etc.
Para aliviar el dolor se suelen utilizar Agonistas puros de la Morfina, Meperidina
(Dolantina) y Fentanilo (Fentanest). Tienen en comn la sedacin, analgesia
central e hipnosis, as como los efectos adversos (nuseas, vmitos, depresin
respiratoria,...).
- Relajacin muscular (aadida a los puntos anteriores): Si la sedacin y la
analgesia no bastan para adaptar al paciente, entonces se recurre a los relajantes
musculares: Vecuronio (Norcurn), Atracurio (Tracrium), Pancuronio
(Pavuln). Bloquean la placa motora y producen parlisis muscular; producen
relajacin muscular completa sin efectos sobre SNC, por lo tanto el paciente entra
en apnea estando consciente. Es imprescindible tener preparado la induccin
anestsica y la asistencia respiratoria. Hay que tener en cuenta que el uso de
relajantes musculares dificulta el destete, por lo que slo se utilizan en caso de
urgencia y en perodos cortos de tiempo (menos de 48 horas de VM).
- Ansiolisis o Neurolepsia (como coadyuvantes): Se utilizan en situacin de
agitacin, angustia, miedo y pnico. Los ms frecuentes son: BZD (Cloracepato
Dipotsico Tranxilium), y Neurolpticos (Haloperidol).
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EQUIPAMIENTO NECESARIO
El equipo debe satisfacer los requerimientos de la monitorizacin y ser esencial para una
RCP y soporte vital. (Ver Tabla 3).
DECLOGO DE SEGURIDAD
Los principios generales de seguridad para disminuir los riesgos del paciente durante el
transporte son los siguientes:
Revisar y comprobar previamente todos los aparatos e instrumental necesario. El
hospital o servicio receptor debe estar advertido de la transferencia.
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Conocimientos Bsicos
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Evaluar el nivel de gravedad, los fallos orgnicos y las lesiones del paciente. Estabilizar
los signos vitales.
" Prever los problemas clnicos que pueden surgir durante el traslado y si es posible
anticiparse a ellos.
Asegurar la va area y accesos venosos antes del transporte. Programar el mismo
rgimen en el respirador porttil. Es conveniente sedar y analgesiar al enfermo antes de
movilizarlo.
@ Los tubos (traqueal, pleural, drenajes), las lneas vasculares, sondas, etc., deben ser
fijados y asegurados antes de movilizar al paciente y controlados durante la evacuacin.
Las movilizaciones y transferencias del enfermo (a la camilla, a la mesa de
exploraciones, a la UVI-mvil) tienen que ser cuidadosas. Analgesiarlo si las maniobras y
manipulaciones pueden ser dolorosas.
Durante el transporte se monitorizan al menos el ECG, la SatO2 y TA de forma no
invasiva.
7 La medicacin necesaria es preferible administrarla antes de salir par evitar hacerlo en
el recorrido o en el servicio receptor.
& La perfusin de rganos vitales debe mantenerse durante el transporte mediante la
administracin de lquidos o catecolaminas, si la situacin clnica del paciente as lo
requiere.
Hay que anotar todas las incidencias o complicaciones que ocurran durante el traslado
en una hoja de registro especfica.
CARACTERSTICAS DE LOS VENTILADORES DE TRANSPORTE
La mayora estn concebidos para ser utilizados durante un corto perodo de tiempo
(horas normalmente) fuera de la unidad.
OPERATIVIDAD
Casi todos funcionan en modo VMC pero hay algunos que disponen de VMA. Se permite
regular Vc, FR, FiO2. La PEEP bien viene como dispositivo integrado o bien podremos colocar
una vlvula en la salida del circuito espiratorio.
Deben incluir un sistema bsico de alarmas, al menos:
- Baja presin (desconexin).
- Presin de insuflacin excesiva.
- Indicador de batera baja.
MANEJABILIDAD
Es deseable un peso menor de 5 Kg. y unas dimensiones que permitan llevarlo
fcilmente. Los controles y mandos deben estar en un mismo plano y ser slidos para
prevenir movimientos inadvertidos.
RESISTENCIA
Los ventiladores deben ser compactos, soportar un trato duro y seguir funcionando a
pesar de sufrir golpes, cadas, etc.
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INTRODUCCIN
El paciente sometido a VM suele estar en una unidad de cuidados crticos o intensivos
(UVI, UCSI, Urgencias, Coronarias..) pero, independientemente de la unidad en la que se
encuentre, necesita de una serie de cuidados. stos son, por una parte, los generales que se
aplican a pacientes encamados (total o parcialmente) y, por otro, los derivados de padecer
patologas concretas que han puesto al paciente en una situacin crtica para su vida.
Pero tambin existen unos cuidados especficos que surgen de la situacin en la que se
encuentra el paciente, es decir, totalmente dependiente de una mquina y de nosotros, el equipo
sanitario.
Uno de nuestros objetivos como profesionales es conseguir la mxima comodidad fsica
y psquica del paciente durante su permanencia en la unidad y prevenir o tratar precozmente, a
travs de nuestra actuacin, la aparicin de cualquier complicacin.
Hay que recordar que en muchas ocasiones el paciente sometido a VM est total o
parcialmente sedado e incluso con tratamiento relajante, con lo que su nivel de independencia
para las actividades de la vida diaria se ve afectado. Debemos enfocar nuestros cuidados a
conseguir un estado de bienestar biopsicosocial pero siempre favoreciendo el mximo nivel de
independencia que tenga el paciente; implicarlo en su autocuidado.
PUNTOS CLAVE
9 OBSERVACIN, INTERPRETACIN Y REGRISTO DE:
- Valores monitorizados. Normalmente existir monitorizacin cardaca y
pulsioximetra.
- Signos clnicos.
- Comportamiento del paciente.
Que nos indicarn la correcta tolerancia al tratamiento ventilatorio y la deteccin de
complicaciones.
9 HUMANIZACIN EN TODOS LOS CUIDADOS
Un paciente sedado y conectado a una mquina sigue siendo una persona. No hay que
caer en el error de despersonalizar nuestros cuidados.
Adems hay que tener en cuenta las circunstancias que rodean al paciente y el estrs al que
se ve sometido: la propia enfermedad; el aislamiento fsico e incapacidad para comunicarse; la
alta tecnologa, luces y ruidos y la dependencia ( de una mquina y del profesional).
ACTUACIONES GENERALES
Comprobar el correcto ajuste de los lmites de alarma y el buen acoplamiento
mquina-tubuladura-paciente.
Registro de los valores ms significativos con periodicidad predeterminada
(c/hora, c/2h...) y parmetros del ventilador:
Saturacin de oxgeno.
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Circulacin
Monitorizacin cardiaca
Se mantendr en todo momento. En el caso de detectar arritmia: hacer registro grfico (tira
de ritmo o EKG) y anotar en grfica FC, hora de comienzo, tipo de arritmia y estado general del
paciente.
Elegir la zona corporal adecuada para la monitorizacin cardiaca. Rotar dichas zonas tras
el bao.
Monitorizacin hemodinmica
Con el objetivo de detectar alteraciones, se medir:
PA, PVC, diuresis horaria.
Vigilar signos de mala perfusin perifrica (cianosis, palidez, frialdad...).
Pulsioximetra
Comprobar la correcta colocacin del sensor y cambio peridico de la zona. Ajustar el
lmite inferior de alarma (90% habitualmente).
NECESIDAD DE ELIMINACIN, NUTRIENTES Y AGUA
Anotar estrictamente aportes y prdidas del paciente y realizar balances hdricos
diarios.
Favorecer la tolerancia a la nutricin enteral. Comprobar dicha tolerancia poniendo
a drenar a bolsa la conexin de la SNG c/6 horas y valorar contenido (alimenticio o
gstrico).
NECESIDAD DE SEGURIDAD Y BIENESTAR FSICO Y PSQUICO
Promover la comunicacin verbal y no verbal. Ensear al paciente y familia
sistemas de comunicacin de smbolos.
Estimularlo a que se mantenga entretenido en funcin de sus hbitos y nivel
cultural (TV, libros..) y facilitarle gafas o audfonos si precisa.
Valorar el nivel de dolor, ansiedad y adecuar pautas de sedacin y analgesia.
Hablarle aunque parezca dormido, informarle clara y concisamente de la evolucin
de su patologa, funcin de alarmas, aparatos... Comunicarle cmo puede
identificarnos y llamarnos.
Evitar tomar decisiones acerca de l y usar tecnicismos en su presencia.
Integrar en lo posible a la familia en los cuidados y explicarle la importancia de su
colaboracin.
Orientar al paciente de su situacin temporoespacial (colocar reloj, calendario,
habitacin con ventana...).
Fomentar el descanso nocturno respetando el sueo nocturno en lo posible.
Proporcionar un ambiente agradable y tranquilo y respetar su intimidad ante
actuaciones que lo precisen.
NDICE DE ABREVIATURAS
Auto PEEP: Presin positiva espiratoria final intrnseca.
BZD: Benzodiacepina.
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CV: Cardiovascular.
EAP: Edema Agudo de Pulmn.
EKG: Electrocardiograma.
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
FC: Frecuencia Cardiaca.
FiO2: Fraccin Inspiratoria de Oxgeno.
FR: Frecuencia respiratoria.
GC: Gasto Cardiaco.
IET: Intubacin Endotraqueal.
IR: Insuficiencia respiratoria.
IRA: Insuficiencia respiratoria Aguda.
Paw: Presin de Va Area.
PCP: Presin Capilar Pulmonar.
PEEP: Presin Positiva Espiratoria final.
PIC: Presin Intracraneal.
Pmeseta: Presin de Pausa Inspiratoria.
Ppico: Presin de Insuflacin Mxima o Pico.
PS: Presin de Soporte.
PSV: Ventilacin con Presin de soporte.
PVC: Presin Venosa Central.
RCP: Reanimacin Cardiopulmonar.
rpm: Respiraciones por minuto.
Sat O2: Saturacin de oxgeno.
SNC: Sistema Nervioso Central.
SR: Sistema respiratorio.
SVP: Soporte Ventilatorio Parcial.
SVT: Soporte Ventilatorio Total.
TA: Tensin arterial.
T: Temperatura.
TAC: Tomografa axial computerizada.
TCE: Traumatismo Craneoenceflico.
TEP: Tromboembolismo Pulmonar.
TET: Tubo Endotraqueal.
TOT: Tubo Ootraqueal.
UCSI: Unidad de Cuidados Semiintensivos.
UVI: unidad de vigilancia intensiva.
Vc: Volumen Corriente o Volumen Tidal.
VM: Ventilacin mecnica.
Vma: Ventilacin Mecnica Asistida.
VMC: Ventilacin Mecnica Controlada.
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BIBLIOGRAFA.
ESTEBAN A., MARTN C. Barcelona 1.996. Manual de cuidados intensivos para
Enfermera. Springer Verlog Ibrica 3 Edicin.
HERRERA CARRANZA M. Barcelona 1.997. Medicina Crtica Prctica.
Iniciacin a la VM. Puntos clave. Edika Med.
CARPENITO LJ., Diagnstico de enfermera. Interamericana Mc Graw-Hill 5
edicin 1995.
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