Ordenes Autorizadas

Nmero de Orden
Amb-7463414
Afiliado
23162685384-SPERA NORA BEATRIZ,
( 52 aos)
Obra Social
PLAN BASICO GLOBAL
Plan
BASICO OSDOP
Entidad
10339-DROGUERIA AVANTFAR S.A.
Prestador Solicitante
68841-TORRES FERNANDO
Prescripcin
22/05/2015
Realizada
20/06/2015
Area de Atencin
A-Ambulatorio
Diagnostico CIE-10.
Dx.. DBT II / Obesidad // Se autoriza cualquier marca comercial //
Diagnostico Presunt.
Retira por farmacia B2, Av Jose M Moreno 300. Tel: 4903-4953.
Cdigo de Autorizacin
1790724
Estado
A-Autorizado
Motivo
Includa en la Pre Liquidacin N: 0
Detalle de prcticas
%
Prestador
Nomenclador Prctica
Cant.
Cob.
6103395136813-ANOTUL 4
DROGUERIA
Farmacia
mg comp.x 30 (Lab
2
100
AVANTFAR
Internaciona)
S.A.
610339DROGUERIA
AVANTFAR
S.A.

Farmacia

5511262-DIAB DOS
850 850 mg
comp.rec.x 100
(Francelab)

100

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Firma y Sello del Prestador

Firma del Afiliado