EL MARINERO- Me El internista del servicio de urgencias requiere la presencia del psiquiatra para tun paciente vardn de 18 afos de edad Ilevado al hospital por la policia. El joven parece exhausto y muestra evidencias de una exposicién prolongada al sol. Identi- fica la fecha actual de forma incorrecta, afirmando que se trata del 27 de septiem- bre, cuando en realidad se trata del 1 de octubre. Es dificil lograr que mantenga la atencién al formularle preguntas especificas, pero estimulandole facilita finalmen- te una serie de informaciones. Recuerda que se encontraba navegando con unos amigos, aparentemente sobre el 25 de septiembre, en un crucero de fin de semana por la costa de Florida, cuando fueron sorprendidos por el mal tiempo. Se mues- tra incapaz de recordar los acontecimientos que tuvieron lugar a partir de ese mo- mento, y desconoce qué les ha sucedido a sus amigos. Hay que repetirle varias ve- ces que se encuentra en un hospital, ya que demuestra incertidumbre sobre su pa- radero. Y cada vez que se le comenta este hecho, parece sorprendido. No existen pruebas de traumatismo craneal o de deshidratacién. Los niveles de electrélitos y la exploracién de los pares craneales resultan normales. Debido a su estado de aparente cansancio, se le permite dormir durante 6 horas. Al desper- tarse esta mucho mas atento, pero sigue mostrandose incapaz de recordar los acontecimientos que siguieron al 25 de septiembre, incluyendo cémo llegé al hos- pital, Sin embargo, ya no pone en duda que se encuentra en un centro sanitario, y es capaz de recordar el contenido de la entrevista previa y el hecho de que ha dot mido unas horas. Comenta que es estudiante en una universidad del sur del pais con un expediente académico de notable, y que tiene un pequefito grupo de ami g0s intimos, asi como una buena relacién con su entorno familiar. Niega antece- dentes psiquiatricos previos o abuso de drogas 0 alcohol Debido al estado fisico aparentemente correcto del paciente, se realiza una en- trevista con amital sédico. Durante la misma confiesa que ni él ni ninguno de sus compaiteros eran marineros lo suficientemente expertos como para hacer frente a una tormenta de tal magnitud. Aunque habia tomado la precaucién de asegurarse aferrandose ai barco con una cuerda y poniéndose un chaleco salvavidas, sus compaiieros no pudieron hacer lo mismo y fueron larizados por la borda por la fu- ha del oleaje. Perdié completamente el control del barco y tuvo la sensacién de {que se habia salvado gracias a una gran suerte y a la cuerda que le aferraba a la Ghbarcacién, Pudo subsistir durante 3 dias con un pequefo suplemento de comi- da almacenado en la cabina del barco. Ya no volvié a ver a ninguno de sus compa- eros. Fue recogido el 1 de octubre por un guardacostas y conducido hasta la pla- ya, donde la policia se hizo cargo de él y lo Ilev6 al hospital.Burt TATE Elenfermo es un hombre blanco de 42 afios de edad que es levado al servicio de urgencias de un hospital por la policia. Se vi6 envuelto en una discusién y e ‘una pelea en el restaurante donde trabajaba. Cuando la policia lleg6 al local habl6 conel enfermo y éste dijo que se Hamaba Burt Tate, pero no tenia ningtin tipo de in- dentificacion. Burt habia llegado a Ja ciudad hacia algunas semanas y habia empe- zado a trabajar como cocinero en un restaurante. No recordaba dénde habia traba- jado ni vivido antes. No existian cargos en su contra, pero la policia le convencié para que acudiera al servicio de urgencias con el fin de ser visto por un médico. ‘Cuando se le interrog6, Burt sabia en qué ciudad se encontraba y qué dia era. ‘Admitio que era algo inusual no poder recordar detalles de su vida pasada, pero no parecia estar muy preocupado. No habian pruebas de abuso de alcohol o de drogas, y la exploracién fisica no revelé ningtin traumatismo craneal 0 cualquier otro tipo de patologia. Aquella noche permanecié en el hospital en observacién. La policia realiz6 una biisqueda para identificar al enfermo y encontré que su descripeién encajaba perfectamente con la de una persona, concretamente Gene Saunders, que habia desaparecido cierto tiempo atras, un mes antes, de una ciu- dad a 320 km de distancia. La visita de la Sra. Saunders confirmé la identidad del paciente; explicd que 18 meses antes de su desaparicién, su marido, que ocupaba tun cargo de responsabilidad en una empresa constructora, habia tenido proble- mas en el trabajo porque su jefe le exigia demasiado y le criticaba constantemente. Varios miembros de la compaitia habian abandonado la empresa y cambiado de trabajo, y el enfermo no podia realizar todo lo que se le encomendaba. El estrés la- boral le caus6 problemas en su casa. Se enfadaba con su mujer y sus hijos, algo que no habia hecho anteriormente. Antes de desaparecer tuvo una violenta discu- sidn con su hijo de 18 anos. El muchacho le habia Hamado «fracasado» y se habia ido a vivir a casa de unos amigos. Dos dias después, el enfermo desapareci6. Cuando se le llev6 a la sala donde se enconiraba su mujer, el paciente comuni- 6 que no la reconocia y no sabia quién era. Parecia encontrarse bastante ansioso.EL ESTUDIANTE EMBOTADO Un estudiante de universidad de 20 afos de edad pidié ser visitado por un psiquiatra, ya que se encontraba preocupado por la posibilidad de estar volvié dose loco. A lo largo de los dos iiltimos afos habia tenido cada vez. mas episodios en los que se sentia «fuera de si mismo». Estos episodios se acompaiaban de la sensacidn de que su cuerpo estaba muerto. Ademés, durante estos episodios, st equilibrio se encontraba afectado y frecuentemente tropezaba con los muebles; tos episodios tendian a presentarse en piiblico, especialmente si el paciente se en- contraba algo ansioso. Sentia que no era capaz de controlar su cuerpo y su pensa- miento parecia también «embotado», una sensacién muy parecida a la que habla ‘experimentado cuando recibi6 anéstesicos por via intravenosa, cuando se le prac- ticd una apendicectomia hace ahora 5 ais. La sensacién de falta de control que padece el enfermo era especialmente de~ sagradable, y para combatirla movia intensamente su cabeza y se decia a si mismo basta». Esto podia aclarar su mente momenténeamente y restaurar su autono- ‘mia, aunque de manera temporal, ya que los pensamientos de muerte y de estar fuera de si mismo volvian a aparecer. De manera gradual, al cabo de unas horas, estas experiencias desagradables iban desapareciendo. El enfermo se sentia ansio- so por su posible reaparicién ya que cada ve se presentaban mas a menudo y su duracién era superior. Cuando el enfermo acudié en busca de tratamiento, comunicé que padecia esta sintomatologia alrededor de dos veces a la semana, y cada episodio duraba de3.a 4 horas. En varias ocasiones los episodios se habjan ocurrido mientras con- ducfa su coche y se encontraba solo; preocupado por la posibilidad de padecer un accidente, paraba el coche, a no ser que alguien que supiera conducir le acompa- fara. Hablé de este tema con su novia y a medida que el tiempo fue transcurrien- do ella se fue distanciando de él. Le decia que habia perdido el sentido del humor y solamente se preocupaba de si mismo. Le amenaz6 con romper la relacién si no cambiaba y empez6 a salir con otros hombres. Las calificaciones del enfermo en la universidad continuaron siendo las mismas; de hecho, habia mejorado en los iilti- mos 6 meses, ya que pasaba mucho tiempo estudiando. A pesar de que se sentia desanimado por lo que le ocurria, por la noche dorm(a bien, no habia notado nin- ‘gin cambio en el apetito y su nivel de concentracién era el mismo de siempre. No se encontraba fatigado ni fisicamente inquieto a causa de su preocupcién. Como un primo suyo habia permanecido ingresado en un hospital durante muchos aitos por una enfermedad mental, empezé a preguntarse si algo similar podia estar sucediéndole y buscé una opinién sobre el asunto que le tranquilizara.La CARA OPUESTA DE MARY Mary Kendall, de 35 aitos de edad, era una asistenta social remitida al psiquia- tra para tratamiento del dolor crénico causado por una distrofia simpatica refleja en su antebrazo y mano derechos. Posefa un historial médico complejo que incluia asma, cefaleas migraitosas, diabetes mellitus y obesicad. Se constat6 que era una persona altamente hipnotizable, aprendiendo rapidamente a controlar sus dolores mediante la autohipno che ss competente en su trabajo, pero tenia una vida personal bi lante drida, Se habia casacio v divorciado 10 anos después; tenia poco interés en volverse a casar. Dedicaba la mayor parte de su tiempo libre a actividades de vo- luntariado en un hospicio. Enel transcurso de la exploraci6n psiquidtrica, Mary refirié el extraho comen- tario de que en muchas ocasiones, cuando volvia a casa desde el trabajo, dejaba el depésito de gasolina del coche practicamente Ileno; en cambio cuando se disponia 4 volver al trabajo a la manana siguiente se lo encontraba medio vacio. Empez6 a estar atenciGn al cuentakilémetros, y descubrié que muchas noches alguien re- corria con él de 80-160 km, aunque ella no recordaba en absoluto haber conducido por ningiin lugar. Tras interrogarla mas ampliamente sobre este punto, manifest que tenia lagunas de memoria respecto a amplias etapas de su infancia. Debido a estas lagunas de memoria, el médico sospeché un trastorno disocia- tivo, pero no fue hasta varios meses después del tratamiento hipnético para el control de los dolores cuando encontré la explicacién para estas pérdidas de me- moria. Durante una induccisn hipnotica, el médico le volvi6 a preguntar sobre los recuerdos perdidos. Stibitamente una voz distinta a la de la paciente respondio Fs cuestién de tiempo que nos conozcamos». La (otra) personalidad, con un nombre ligeramente distinto, Marian, hablaba ahora y describfa las excursiones fen coche que levaba a cabo durante la noche, las cuales consistian en retirarse a las montafias 0 a las playas de la periferia para «pensar y solucionar sus proble- mas». A medida que el psiquiatra empez6 a conocer a Marian, se puso de mani- tiesto que era tan abrupta y hostil como Mary complaciente y entregada a los de- mas. Marian consideraba a Mary como bastante patética y demasiado interesada en complacer a los demas, y decia «preocuparse por otra persona en vez de por ti misma resulta una pérdida de tiempo» En el curso de la terapia emergieron seis personalidades diferentes, organiza- das burdamente a lo largo de un continuum que podria describirse en dependen- cia/agresividad. Entre estas personalidades existian considerables tensiones y de- sacuerdos, ya que cada una de ellas resultaba bastante bidimensional. Existia una competicién para el control de los recuerdos «perdidos» de forma frecuente, y Marian provocaba situaciones que aterrorizaban a los demés, incluyendo una per- sonalidad que se identificaba a si misma como una nifia de 6 afios de edad. La ex- periencia subjetiva de las diferencias entre algunos de los estados de personalidad fue tenida poco en cuenta cuando una personalidad de caracter bastante hostil hizo una amenaza de suicidio. El terapeuta insistié en discutir este hecho con otras personalidades, pero ésta objets que hacerlo constituiria «una violact la confidencialidad médico-paciente: Los recuerdos que emergian de estas personalidades disociadas incluian es nas de abusos fisicos y sexuales por parte del padre y de otras personas, y un sen- timiento de culpa considerable por el hecho de no haber protegido a otros niitos de a familia de estos mismos abusos. Mary no recordaba a su madre por los abu- sos cometidos por ella, sino por su cardcter dependiente v porque la obligaba a co- Ginar y a limpiar desde edaces muy tempranas nde Liespues ae 4 anos ae psiculerapla, midi rue unegtanay porciones ae EOS estados de personalidad de forma gradual. Se fusionaron dos personalidades similares, aunque ella continuaba parcialmente disociada. Los estados de per- sonalidad se conocian mutuamente, y continuaban «luchando» unos contra