KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal : Rabu / 01 Desember 2010
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS MARDI RAHAYU

Nama

: Yeliana

NIM

: 11-2009-045

Dokter penguji

: DR. Dr. Fenny. L. Yudiarto, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. R

Umur

: 48 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SD tamat

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Bulung Cangkring, Jekulo - Kudus

Datang dibawa oleh

: Keluarga

No CM

: 260906

Dirawat diruang

: UGD

Tanggal masuk

: 21 November 2010

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bersama keluarga
Bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu
Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF
Auto / allo anamnesis, tanggal : 21 November 2010

pukul : 19.30 WIB

1. Keluhan utama :
Mulut sebeah kiri merot sejak 1 hari SMRS.
2. Riwayat penyakit sekarang
OS datang dengan keluhan utama mulut sebelah kiri merot sejak 1 hari SMRS. Os
mengatakan tidak dapat minum dengan sempurna, air minum justru kembali keluar dari
sudut mulut kirinya. Os juga mengatakan mata kirinya juga terlihat lebih mengecil. Mata
kiri lebih suka berair tanpa disadarinya, kelopak matanya lebih turun dan lebih susah
untuk ditutup walaupun os berusaha untuk menutupnya. Os juga mengatakan sehari
sebelum mulutmya mencong. Os mengatakan tidak ada kelainan pada bagian tubuh
lainnya.
3. Riwayat penyakit keluarga
Stroke (-), Hipertensi (-), DM (-)
4. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (-), DM (-), asam urat (-)
III. OBJEKTIF
1. Status generalis
a. Kesadaran

: compos mentis (GCS 15 : E4M6V5)

b. TD

: 130/90 mmHg

c. Nadi

: 69 x/menit

d. Pernafasan : 20 x/menit
e. Suhu

: 36,20C

f. Kepala

: normosefali

g. Leher

: pembesaran KGB (-), tiroid (-)

h. Paru

: SN vesikuler, ronkhi (-), gallop (-)

i. Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

j. Perut

: supel, NT (-), NK (-), NL (-), BU (+)

k. Ekstremitas : edema (-), akral hangat

2. Status psikikus
a. Cara berpikir

: baik

b. Perasaan hati

: euthym

c. Tingkah laku

: baik

d. Ingatan

: baik

e. Kecerdasan

: baik

3. Status neurologikus
a. Kepala
i. Bentuk

: normosefali

ii. Simetris

: (+)

b. Leher
i. Sikap

: simetris

ii. Pergerakan

: baik

iii. Kaku kuduk

: (-)

c. Saraf kepala
i. N. I

kanan

kiri

Subjektif

baik

baik

Dengan bahan

baik

baik

kanan

kiri

6/6

6/6

ii. N. II
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan

baik

Fundus okuli:

dalam batas normal

iii. N. III
Pergerakan bulbus

kanan

kiri

baik

baik

Strabismus

Nistagmus

Memperlihatkan gigi

SNL (+)

SNL (-)

Mencucu

(+)

(-)

Menggembungkan pipi

(+)

(-)

Pupil

Bersiul

(-)

iv. N.VIII
Suara berbisik

kanan

kiri

(+)

(+)

Weber

tidak dilakukan

Rinne

tidak dilakukan

v. N.IX

kanan

Perasaan lidah belakang

kiri
baik

Gag refleks
vi. N.X

kanan

kiri

Arcus pharynx

simetris

Bicara

disfoni (-)

Menelan

disfagia (-)

Nadi

normal

vii. N.XI

kanan

kiri

Mengangkat bahu

baik

Memalingkan kepala

baik

viii. N.XII

kanan

kiri

Pergerakan lidah

Tremor lidah

Artikulasi

baik

d. Badan dan anggota gerak

1. Badan
a. Motorik
4

i. Respirasi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

ii. Duduk

: baik

iii. Bentuk columna verterbralis

: baik

iv. Pergerakan columna vertebralis

: baik

b. Sensibilitas

kanan

kiri

Taktil

baik

baik

Nyeri

Thermi

tidak dilakukan

c. Refleks
Refleks kulit perut atas

Refleks kulit perut bawah

Refleks kulit perut tengah

Refleks kremaster

: tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

normotonus

normotonus

Atrofi

kanan

kiri

Taktil

baik

baik

Nyeri

b. Sensibilitas

Thermi

5-5-5-5

tidak dilakukan

c. Refleks

kanan

kiri

Biceps

Triceps

Radius

Ulna

Tromner

Hoffman

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

baik

baik

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

normotonus

Atrofi

b. Sensibilitas

5-5-5-5
normotonus
-

kanan

kiri

Taktil

baik

baik

Nyeri

Thermi

tidak dilakukan

Diskriminasi

baik

baik

kanan

kiri

Patella

Achilles

Babinski

Chaddock

Rossolimo

Mendel-Bechterev

Schaefer

Oppenheim

Tes lasegue

> 70, sakit (-)

>70, sakit (-)

Tes kernig

>135, sakit (-)

>135,sakit (-)

c. Refleks

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan

: baik

Tes Romberg

: (-)

Disdiadokokinesia

: (-)

Ataksia

: (-)

Rebound phenomenon: baik

d. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

:-

Miokloni

:6

Khorea

:-

e. Alat vegetatif

Miksi

: inkontinensia uri (+)

Defekasi

: inkontinensia alvi (+)

Ereksi

: tidak dinilai

f. Tes tambahan

IV.

Tes Nafziger : tidak dinilai

Tes valsava

: tidak dinilai

RINGKASAN

Subjektif :
Ny. S, perempuan, 35 tahun, datang dengan keluhan utama mulut sebelah kiri
merot sejak 1 hari SMRS. Os mengatakan tidak dapat minum dengan sempurna, air
minum justru kembali keluar dari sudut mulut kirinya. Os juga mengatakan mata kirinya
juga terlihat lebih mengecil. Mata kiri lebih suka berair tanpa disadarinya, kelopak
matanya lebih turun dan lebih susah untuk ditutup walaupun os berusaha untuk
menutupnya. Os juga mengatakan sehari sebelum mulutmya mencong.
Objektif :
Kesadaran : compos mentis (GCS 15 : E4M6V5)
Vital sign :

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36.60C

Parese perifer N VII

V.

DIAGNOSIS
Diagnosis klinik

: bells palsy

Diagnosis topik

: lesi perifer N VII

Diagnosis etiologik

: inflamasi

VI.

RENCANA TERAPI
Methylprednisolon 3x16mg po
Ranitidin 2x150mg po
Vit B complex 2x1 tab
Fisioterapi (masase wajah, diatermi)
Edukasi pasien

VII.

penderita hrs diberi tahu bahwa penyakit bells palsy bukan merupakan stroke

melakukan masase wajah dirumah

PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad fungsionam

: bonam

Ad sanationam

: bonam