MANUAL DE_ REHABILITACION DELA COLUMNA VERTEBRAL Craig Liebenson EDIv0! Eee ely 1a 4‘Quedan riguresamente prohibida, sin la autorizaein eserita de los titles Adel copprage, ba las eancones estableedas ela eyes, a rproduceon parcial o total de esta obra por cualquier mee proctdiniont, eorpprendidos In teprografiay el tratamiento isormaticny In tetibucin de ejemplares de alla sedate algulere préstamo publices ‘Titulo original: Rehabilitation of the spine. A procitioner's Manual 2 Waverly Ine ‘Teaduceon: Josep Padré Director de solace y rovisoe: Dr. Mario Horet Riera © Craig Liebenson atonal Pardotibo Consejo do Ciento, 245 bis, 1°1* S021 Barcelona ‘Tl. 09 929 39 11 Fax. 98 458.5033 hig pdt com small puidotrbopasdotrib com Primera ise ISBN. 84 3019-7057 DL 8200389 otoomposiine Raitor Serve, $1 Diagonal 298- 08013 Bareslona Impreso tn Espatia por A&M Gratie SL.Dedicado a mi esposa Deannie, que se ha sacrificado mucho para que este libro pudiera ver la luz del dia.m@ PREFACIO @ flo xx, todos nuestros conocimientos, recursos ¥ esfuerzos no ban resuelto el problema. Existen ciertas sospechas de que, en realidad, podemos haber empeorado las eos ‘Tenemos ahora estudios ¥ terapias que tratan eon seguridad ¥ mucha effeacia las enfermedades graves dela eolumana vertebral y los problemas neuroldgicos importantes. El problema real es el dolor no especifico 2 la zona lumbar: el sintoma corporal cotiiano que nos afeeta a la mayoria de nosotros alguna vez en nuestra vida udulta, El tratamiento médico tradicio- ral para el dolor de espalda es el reposo, basado en principios y enserianza ortopédieus, Pero hay poca ba- s¢ cientifiea para el reposo, y toda la evidencia epide- rmiologiea es que esté enfogue ha fracasado. El reposo prolongado no sélo es malo para Ia espalda, es desas- troso para los pacientes, La nutricin y la salud rus: ceulosquelética depende del movimiento y del uso. ‘Alo largo de ta década pasada ha habido una evie dencia creciente de que el mejor tratamiento para el dolor de espalda es la rehabilitacion activa. Ha Tega ido el momenta de repensar todo nuestro enfoque del E | dolor de espalda es un desastre médica del si- olor y de la incapacidad de la parte baja de la espal: dda, Debernos considerar y tratar el problema fisico de ln espalda del paciente, pers debemos tener en cuenta también eémo el individuo hace frente a) ddlor ¥ eémo afecta éste a su vida. El objetivo del euidado de la sa: lud es aliviar ef dolor tanto como sea posible, pero ¢l dolor de espalda es eon frecuencia un problema recu- rrente, y debemos ayudar también a los pacientes seguir Gon sus vidas aun en el caso de que tenga to davia algunos sintomas, Hay que felititar al Dr. Liebenson y a sus eolegas por esta presentacion del enfogue moderno de las pro- blemas de la columna vertebral. Ellos adoptan In me- Jor tase eientifien disponible, la integran a la quita- praxia, x a aplican a la practica cliniea de rutina. Es- te libro es una eontribucidn muy prictica ala revolu cidn que esta teniendo lugar ahora en el euidado 4 los pacientes con dolor en la parte baja de la espalda. Gordon Waddell Western Infirmary Glasgow, Bscociam@ PREFACIO & hereneia, Como profesién, ha sostenido tenaz- mente el valor del tratamiento manual para trastomos de estructura y flinein, especificamente el :mérito de 1a manipulacion o ajuste de aita velocidad y baja amplitud de la columna vertebral, Un examen del campo de alternativas muestra pocas otras posibi- lidades de tratamiento tan prometedoras para los trastornos asociados @ la columna vertebral. A Jo Lar~ 0 de los tiltimos aftos, estudios cientificos han justifi- «ado los descubrimientos que sostienen que se favore: ce al paciente con el enntrol del dolor y la mejora fan- ional mediante la inclusion de manipulacidn/ajuste cn el plan de tratamiento, Afultiples evidencias ¥ con: senso basados en las orientaciones desarmlladas 0 dirigidas por la RAND Corporation y los gobiernos de statios Unidos, Canada y Reino Unido, han reco- ‘mendado la manipulacion para la intolerancia a la actividad por dolor en la parte baja de Ta espalda, las piernas, e} cuello y la cabeza, Tales sintomas, ¥ sa tratamiento, han abareado un amplio espectro de iagndsticos anatomopatolégicos. Datos regionales indican que hasta un 40% de pacientes tom dolor de Ja columna vertebral en Bs tados Unidos consultan a quiropricticos para su tratamiento inicial. En consecuencia, existen opor- tunidades sin precedentes para aplicar una visi6n de liderazgo en el tratamiento conservador de estas condiciones. A pesar de los avances en nuestra eom- prensién de los usos apropiados de la manipula cidn/ajuste de Ia columna vertebral para obtenor re sultados efeetivos bajo cireunstancias controladas, la historia para el paciente y para el que facilita los cuidados sanitarios no es tan sencilla. Cada pacien: te aporta una constelacion de fctores & fa interac. L ‘2 quiropraxia moderna tiene una rica y colorida cin médico/paciente. Estos incluyen la gravedad, la duracién y el numero de episodios anteriores del trastorno; condiciones comérbidas; condieién Fisica subyacente; actitud del paciente; inffuencias eultu- rales y socioveonémicas y estatus de funcionamien- to psicosocial. Et resulta satisfactorio de Ia inter- vencién elinica dependerd del equilibrio de esto factores, de las confusas y aleatorias complicaciones ‘que apareeon durante el tratamiento y de Ia eficacia clinica del plan de tratamiento, La qooperacién multidiseiplinaria entre las dife- rentes areas de asistencia sanitaria que se ocupan de los trastornos de la columna vertebral se ha visto ace- lerada durante la ultima década, La legitima eolabo- racién eliniea, incluidas Ins sociedades en partic pacida, ha comenzade. Le integracion vertical de los servicios como *elinicas sin paredes" 0 en centros para “efeetuar la totalidad de los tratamientos” ofrece no: tables ventajas para la prostacién de asistencia sani- taria de alta calidad y eoste reducido. Naturalmente, Is terapias que tienen éxito pueden acelevarse y los tratamientos que no dan resultado pueden identifi carse con mayor rapidez mediante un esfuerzo concer- tado de equipo que centra su atencién en los resulta- dos en el paciente Conforme se ha acumulado informacién que re- fuerza e1 uso de SMT para los trastornos asocindos m Ia eolumna vertebral, se ha desarrollado un cuerpo co- lateral de evidencia que pone en cuestion el uso conti rnuado de cualquier forma de tratamiento pasivo para casos cronicos. La manipulacidn oe] ajuste es, por de- finicién, un tratamiento pasive. Es decir. una terapia fn Ia que el paciente traspasa Ia responsabilidad de su condivién a los esfuerzos del dispensador y para la ‘cual asumen una responsabilidad personal minima.1a utilizacién persistente de ewidados pasivos favore- ce la eronicidad y la dependencia del médico, Estos pacientes requieren un tratamiento diferente que mantenga los benetieios terapéutiens obtenidos a par- tir de los euidadas pasivos, a tiempo que transfieran ‘nuevamente al paciente ia responsabilidad para man tenerlos E] Dr, Liebenson, como autor de esta obra, ha st pervisado la eolaboracidn de un grupo de experts in ternacionales cuya experiencia multidiseiplinaria es 14 dedicada a la optimizacidn de los resultados en los pacientes. El enfoque que se detalla ofvece al lector tuna oportunidad de entender las aplicaciones realis- tas y préctieas dela fisiolégia patologiea y de la pato- mecinica de las lesiones. La aplieaciin de estos pr cipios equilibra ln necesidad del pacience de la actividad previa a la lesin eon Ix mayor rapides posible, otorgando asimismo tiempo suficiente para la euracién y la reconstrucesin de los tejidos. Los méto- dos dotan al dispensador de herramientas apropiadas para valorar el progteso y el avance de la recupere: cin del paciente eon razonable prontitue. E] médlico, usando las consideraciones de este tex- to, puede asi evitar Ia servil adhesion a estructuras iemporaies de iraiamionio funadas en estudios att ‘males de reparucién de tejidos, tal como proponen al unos, usando el modelo de les in para guiar la toma, de decisiones clinieas. Los estudios animales. sin nin san género de duda, son importantes fuentes de infor ‘macion sobre los mecanismos de reparacion y el tiem = po requerido para aleanzar varios niveles de fuerza fen los tefidos a partir de extensiones eontroladas y predeterminadas ve lesiones. Tras los primeros dias, sin embargo, tienen poca aplicaciin dirvetamente o Is experiencia clinica puesta que son ruras las oportn ddades de conocer el mismo detalle de lesion microses. pica de los tejidos dentro de nuestros pacientes. Para, {ener informacion sobre la respuesta del paciente, de bbemns valernos de datos elinieos que sean generaliza- bles y de medios de valoracion especificos para el pa ciente y sus cireunstancias, B} Dr. Liebenson y su amplio equipo de eolabora- ores merecen ser eloggiadus por rounir los elementos necesarios para un quitypréctico que desve concen trarse en el campo de la rehabilitaeidn. Asimisio, isin para una asistencia integrada ayudar al qui ropréctico a situarse para participar eon mayor inten= sidad en los sistemas de aplieacion de asistencia sani- taria del futuro, John J. Triano Texas Back Institute@ PROLOGO & convirtiendo rapidamente en la norma del cuida- do de ls trastornos neuromusculosqneléticas. Bl modelo de "medicina deportiva” se ha aplicado a la espalia y se le ha denominado recuperacion funcio- nal. El Manual de rehabilitaein de le eolumna verte: bral ha sido disefado para integrar los campos de la quiropraxia, de la pretica miofaseial y del ejercicio fen un enfogue coste-efectivo de Ios trastornos de la ‘column vertebral. Descubrir como pasar de las tera- pias basadas en enidados pasivos a los enfoques de ceuidados actives esti en el corazén de ln rehabilita- cin del sistema locoraotor. Pero, también es mucho mds que esto Hoy, asistencia de calidad quiere decir que a cada paciente se le ofrece el tipo de asistencia que precisa Los consejos, la manipulacidn y el ejercieio son valio- sas herramientas que este libra integra en un nuevo paradigma de asistencia, La valoracion apropiada de los resultados es parte también del enfoque moderno, Aungue earo, el equipo de valoracidn de Ia eapacidad fancional he florecido en elinicas medicolegales y ‘multidiseiplinarias en la ultima década; aqui se pre sentan enfoques alternativos de bajo eoste, Fables y validos. Ademas de la asistencia activa y de ia medi- cidn de resultados, el tercer pilur de una préctica de rehabilitacidn es la identificecion de factores psictso- «ioles que pueden predisponer a un paciente a ineaps- L a rehabilitacién del sistema locomotor se esta cidad 0 a dolor eronicn. Estos “comportamientos de la ‘enfermedad” deben ideatificarse en una fase tempra na de la asistencia para evitar la dependencia del tra- ‘amiento y la insatisfaccién det paciente Este manual tiene muchas secciones individuales ‘que eubren las téeniens hisieas de rehabilitacién. Por ejemplo, la valoracién funcional, las téenicas de resis tencia manual, los ejercicios de estabilizacion y la tedueactén del paciente se presentan enda uno con do- cenas de fotografias y figuras mostrand el *eémo” de cada técnica, Estas téenieas estén integradas a su vez en los capitulos introductorios sobre normas de cuida- dos y a patologsa funcional del sistema motor, de mo- do que pueda lograrse la aplicacién en la préctica “he res por la matiana”. El capitulo 18 ofrece protocalos que unen los diversos elementos aprendides y puede servir coms una referencia instanténea en nuestra prictica El Manual de rehabilitacion de ta eolumna verte: bral es una obra practiea para la identificacion de candidatus y soluciones de rehabilitacién. Afortuna- damente, el restablecimiento de la funecidn en el siste ma locomotor se convertira en la norma para tratar & nuestros pacientes con complejos trastornos neuro ‘uaseulosqueléticos. Craig Liebenson Los Angeles, California@ RECONOCIMIENTOS @ « tenido la buena fortuna de haber comple tado mi educacion quiropréctica introdu- ciéndome en un amplio paradigma de cui- dados que implican al sistema muscular a través del estudio con Leon Chaitow, Janet Travell y Richard Hamilton. Otros estudios con grandes new rilogos y practicantes ehecus de medicina manual, Karel Lewit y Viadimir Janda, establecieron las bases para la integracién de la rehabilitacién en Ia terapia manipulativa, Partiewlarmente, han contri buido a nuestro enfoque y a nuestro anilisis global del sistema locomotor, que capacita a los clinicos para ver como varias patologias funcionales, tales, como articulaciones rigidas, musculos apretados y suusculos débiles, forman parte de una cadena de ‘acontecimientos susceptibles de ser curados con una prescripciin especifiea de manipulacién y rehabilitacién, Otro gran maestro, Dennis Morgan, Introduja en la quiropraxia algunas de los métodos de entrenamiento mais creatives para haeee posible Ja asistencia activa en easi todos los pacientes con, dolor en la columna vertebral ‘Muchas eonversaciones con uno de los abuetos de Ta cirugia de la columna vertebral y pionero en la adopeidn, de un punto de vista funcional respeeto a los problemas de la misma, William Kirkadly-Willis, me han ayudado 2 perfilar mi visién det sistema locomotor. Asimismo, tengo una gran deuda con Joseph Howe, cuya pericia en la radiologia musculosquelética y mente extraordina- ‘iamente abierta me han aytudado a mantener mi deter- ‘minacin de fializar este proyecto. Me he visto anima do regularmente por David Simons, el infatigable ada- Tid de los sindromes de dolor miofascial. Los Angeles Callege of Chiropractic (LACC), especialmente Alan Adams, Rita Pieroe y Reed Philips, han colaborado rau cho en esta obra con su apoyo a programas en LACC, di- sefados no slo para reunir a quienes trabajan en pri- mera linea, sina también para expandir la praxis quitu- préetiea a fin de inclu la rehabilitacion, 'No habrin podido levar a cabo esta tarea sin el enorme apoyo de Nehmet Saab, bibliotecario jefe en LACC. Mis directores, Linda Napora y Laurie Forsyth, hran sido tambien una fuente regular de apnya y aliente ‘gue me ha scompaniado hasta la linea de meta,m@ COLABORADORES & GEORGE E. BECKER, M.D. Personal medico Department of Orthopaedic Surgery and Psychiatry Departamento de cirugia ortopediea y psiguiateia) California-Pacifie Medieal Center ‘San Francisco, California JEAN P. BOUCHER, Ph. D. Profesor Department of Kinnanthropology (Departamento de cinantropologis) University of Quebec at Montre: Montreal, Quehee, Canada PIFRRE-MARIE GAGEY, M.D. Presidente, Association Francaise de Posturologie Director, Institut Medical de Posturologie Paris, Fi RENE GENTAZ, M.D. Association Franeaise de Posturologie Paris, France PAUL D. HOOPER, D.C. Presidencia, Department of Principle Los Angeles College of Chiropractic Whittier, California and Practice JERRY HYMAN, D.C. Los Angeles, California GARY JACOB, D.C. Santa Manica, California VLADIMIR JANDA, M.D. ‘Jefe, Department of Rehabilitation Medicina (Departamento de medicina de rehabilitacién) Postgraduate Institute of Medicin University Hospital Srobarova, Prague, Czechoslovakia 1H, KIRKALDY-WILLIS, MD. rofessor (Profesor emérito) Orthopaedie Department (Departamento de ortopedia) Royal University Hospital University of Saskatehewan Saskatoon, Saskatachowan, Canada WILLIAN KAREL LEWIT, MUDr. Neurological Clinic Medical Faculty Chasles University Prague-Vinohrady, Czech Republic CRAIG LIEBENSON, D.C. Los Angeles, California LEONARD N. MATHESON, Ph.D. Ditector Employment and Rehabilitation Institute of Californi Santa Ana, California ROBIN MCKENZIE, F.NZSP., Dal The McKenzie Institute Intemational Waikanae, New ZealandVERT MOONEY, M.D. Medicat Director, UCSD Spine and Joint Conditioning Center Professor of Orthopaedte Surgery University of California, San Diego San Diego, California JEFF OSLANCE, D. San Diego, Californin M. VAVROVA, P-T. Prague, Czech Republic LUDMILA F. VASILYEVA, M.D. Associate Professor (Profesor adjunto} ‘The Novokuznetsk Advanced Doctor's Training, Institute ‘The Department of Conventional Medicine Novokuznetsk, Russia HOWARD VERNON, D.C, F.C.CS. Associate Dean (Decano adjanto) Director of the Center for the Estudy of Spinal Health Canadian Memorial Chiropractic ‘Toronto, Ontario, Canada, ROBERT G. WATKINS, MLD. Kerlan, Jobe Orthopaedie Clinie Inglewood, CaliforniamiNDICE @ Seccisn I. Prineipios bésicos 1. Orientaciones para el tratamiento efectivo y econémico del dolor de la columna vertebral CRAIG LIEBENSON 2. Integracién de la rehabilitacién en la praxis quiropraxia (mezelando la asistencia activa y pasiva) CRAIG LIEBENSON 8. Ciencia del entrenamiento y del ejereicio. JEAN P, BOUCHER Seccién IL. Bvaluacién de la funcién musculosquelétion 4. Cuestionarios de dalor e incapacidad en la rehal HOWARD VERNON 5. Valoracién de resaltados en la préietica en pequenios centros privados CRAIG LIEBENSON y JEFF OSLANCE 6. Evaluacién del desequilibrio muscular. VLADIMIR JANDA 17. Diagnéstico de la disfuncién muscular mediante inspeceién, LUDMILA F. VASILYEVA y KAREL LEWIT 8, Evaluacidn de la elevacion LEONARD N. MATHES tacién quiroprictica Secoidn I. Eetueweiin det Back school ‘escuela de espalda) PAUL D. HOOPER 10, Educacién del paciente CRAIG LIEBENSON y JEFF OSLANCE Apéndice 10.1 Camo cuidar de nuestra espalda y de nuestro cuello:seeeisn dirigicla al paciente iow IV, Reabilitaciin funcional de Ia manipulacién en la rehabilitacién de la columna vertebral LEWIT 12, Terapias vertebrales basadas en las respuestas a la carga GARY JACOB y ROBIN MeKENZIE, 13, Técnicas de resistencia manual y autoestiramientos para mejorar lidad y la movilidad CRAIG Ll 18 at 69 191 207 2x8tebral LM, Programa de ejercicios de estabilizacién de la cohemna v JERRY HYMAN y CRAIG LIEBENSON Apenilice 11 Reiacién dle ejereiios de reeonocimionto 15, Estimulacién motora sensorial. VLADIMIR JANDA y MARIE VAVROVA 16, Trastornos posturales del eje PIBRRE-MARIE GAGEY y RENE 17, Lesi6n lumbar en el deportista ROBERT G, WATKINS, 18, Protocolos de rehabilitacién activa AIG LIEBENSON Sevctin V. Aspeetos psicosoeiales y soetopoliticos de la rehabilitacién 19, Factores psicosociales en el dolor crénico. GEORGE B. BECKER 20. Interacciin paciento-médico, WILLTAM H. KIRKALDY-WILLIS. 21. Lugar de los cuidados activos en la prevencién de la ineapacidad VERT MOONEY 63 sa 397 409 125 487 505 513SECCION | PRINCIPIOS BASICOSCAPITULO 1 Orientaciones para el tratamiento efective y econdmico del dolor de la columna vertebral Craig Liebenson DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. ERRONEO DEL PROBLEMA problema del dolor lumbar ha sido tratado ert: te en gran escala. Desde la preseripcién cexcesiva de reposo en cama hasta el empleo también excesivo de las interveneiones quiringicas y de téeni- cas de imagen avanzadas, los castes asoviados con el Acior lumbar se han desburdudo, El gobierno de EE.UU, ha promulgado orientariones federales sobre 1 dolor lumbar a fin de mejorar Ia calidad de) medela de asistencia,* Alentar al paciente, la modifieacin de Ja actividad, 1a manipulacién, los medieamentns sin necesidad de receta médica y el ejercicio fueron reco mendados como los elementos clave de tal modelo, E xiste cada vez una mayor evidencia de que el Epidemiologia Entre un 60 y un 80% de la poblacién general suffe dolor lumbar en algiin momento de su vida." La vorfa de estos individuos se recaperan antes de trans curridas 6 sereanas, pero entre un 5 y un 15% no res ponden al tratamiento y tienen una ineapecidad cont ‘nuada’ (Figura 11). Le minoria de pavientes que no se reeaperan antes de transcurtidos 3 meses supone entre el 75 y el 90% de los gastos totales asocindos este problema de asistencia sanitaria,” que supera Ins 60.000 millones de délaves al ano en Estados Uni dos." BI 7.4% de Wes pacientes que dejan de trabaiar 2s suponen ef 75.6% de caste ital ura 1.2), La mayoria de estos castes (605%) som atri- buibles a indemnizaciones, con sélo un 40% asociados al tratamiento!” (Tabla 1.1) Entre aquellos pacientes euy0s sintomas se solu cionan, las reeaidas son frecuentes, En allgunos est. dios, los indices de recaida fueron tan sélo de entre el 22y el 36%."” Berguist-Ullman y Larsson descabrie- ron que e] 624 de los pacientes von dolor aguda de es- palda sufrieron al menos una recafda durante 1 afte de seguimiento.” Un estudio de larga duracién revelé que el 45% de los pacientes tuvieron al menos uns re- caida significativa antes de transcurridos 4 ats indice de ineidencia, el enste dela eronicidad y de Ia ineapacidsd, vel elevado indice de recaida se suman ‘un problema de proporciones epskimiees. En su arti culo ganador del premio Volvo, Waddell afirinabst: “B) tratamiento médico conveneional para el dolar lumbar hha fracasado, ¥ el papel de la medicina en la presente epidemia debe ser examinadn eritieamentes La eau- sa de esta epidemia se halla en un cierto nimevo de factores, En la table 1.2 se presentan las razones del fracaso de este tratamiento ¢ pntencistes sabciones, Enfasis excesivo en un diagnéstico estructural Tres el descubrimiento de Mister y Barr de que la compresion de la vaiz de wn nervio por un diseo hernia. do puede producir citica, la profesion médica hacreido firmemente en la base anatomo-patolégiea del dolor de cespalda y de las piernas.*~ La evidencia estructural de ‘una hernia diseal esta presente en mas del 90% de pa Lamentablenga incluso al usar téenieas de imagen tan avanzadas como Ja mielogratia, el examen mediante tomograffa compu- tarizada (TC) 0 las imagenes de resonancia magnética, Jos mismos descubrimientos positives estan presentes centre el 25 yel 50% de los individuos normales, asinto- rmatiens.” "Asi, los eximenes con imigenes tienen una alta sensibilidad (pocos negativos fulsos) pero una haja ‘especifcidad (elevado indice de positivos falsos) para la identificacion de problemas diseales, Incluso cuando el diagndstico de hernia discal es apropiado, dicho cambio patoldgico tiende a resolverse sin intervencién quirsr- tra, Bush y ols. informaron: «Una elevada proporeidn de hernias diseales intervertebrales tienen el potencial do resalverse espuntineamente, Inclusa silos pacientes tienen notablemente reducida la capacidad de levantar la pierna recta, sefiales neuroldgicas positivas, y una sustancial herniacién discal (en contraposicién a una protuberancia), existe el potencial de que se produzca tina recuperacidn natural, no constituyendo la resol cin de la herniacisn diseat intervertebral la razén me- nos importante Otros cambios patolégieos estructurales han sido cansiderados en exceso como causas del dolor de es palda, Poca correlacién existe entre las sofales radio. logieas de degeneracion y jos sintomas elimicos.~-" Na- chemson dijo: -Incluso adhiriéndose a criterios estric- tamente radiograficas, Ia “degeneracién diseal” se de- ‘muestra con igual incidencia en sujetos con o sin do- lor.” En un estudio de cadiveres, Videman y cols. no hhallaron corvelacién entre deseubrimientos patolégi- cos estructurales y una historia de dotor en la parte baja de la espalda.” La espondilolistesis es una excep- cidn; los pacientes con esta anormalidad tienen una, ‘mayor incideneia de episodios de dolor lumbar." La inestabilidad segmentaria y la reabsoreién diseal ais Jada son otros diagnésticos que no pueden validarse como factores causantes de dolor lumbar.” Existe una interesante situacin con respecto a dos diagndsticos populares: los sindromes de faceta y sa- croiliaco. Aunque se sabe que estas estructuras son sensibles al dolor, es notoriamente difiell eonfirmar el diagnéstico de cualquiera de las condiciones." Schwarzer y cls. usaron una combinacion de examen y de bloqueds articulares de la apis eigomatica jun: to con procedimientos t{picos de reconocimiento (por ejemplo, extensién con rotaciin) y no pusdieron dleter- minar ninguna eorrelacién entre la respuesta de in- -yeecién con un solo conjunto de caracteristicas elinicas ‘historia o examen).” Por el contrario, un estudio que inelufa a pacientes con dolor erdnieo en el mismo que hhabian sufride una lesién en el euello causada por al- una sacudida brusea revelé que bloquieos anestésiens dlobles podian identificar articulaciones delerosas en- tre el 40 y ol 68% de los pacientes." En otro estudio D2 a4 eT eo DURACION DE LA AUSENCIA DEL TRAMAIO ccs FIGURA 11. Probabidades de gue ‘ogrntn aun emplen activa medida quel nsenia dt tro summer. Quober, 16] (de Spitzer WO, Le Blane FE, Dopis fal Scientific approach othe assessment and management of ftir retated spinal dlaorders A monograph fr linsan Report ofthe Qunbee Task Forse om Spine! Disorders Sn 12 (Suppl 7:81, 1987) rabajadore esa voRcENTAIE r9| fy 20 rok fe ." Segdin Merskey, «Slater y Glithero® demos traron que el 60% de los pacientes diagnosticados por rneurélogos distinguidos como afectados te histeria sx fiyan de, o desarrollaron, enfermedades fisieas asoeia das que podian ser las responsables de sus sinto- mas...” Merskey prosigue hasta concluir que la ma- yyoria de sindromes de dolor regional no son de origen pieagénico y que con frecuencia se les clasifia erm reamente como tales."° Esto n0 quiere decir que el comportamiento del olor no acompafia a la sensacién de dolar. Dworkin dice: *Por iltimo, no hay ineansecuencia en la acep- tacion de La posibilidad de que los pacientes eon do. Jor erdnica experimentan inqaietud en forma de de presién, angustia y multiples sintomas fisicos no cespecificos, sin tener que reeurrir al diagnéstico 0 clasifieacidn de su condicién de dolor como psicogé- neo." El comportamiento de dolor es comin y debe seorganizarse y eeacurse, Aunque se halla directamente ‘asociado con el estinulo del dolor, la nocicepeién y la lesion de tejidos, el dolor agudo es atribuible sélo fen parte a hechos fisieos."*® Bl comportamiento de enfermedades crénieas y la incapacidad tienen re- n solo partial con fafheneias noviceptivas." El comportamiento de enfermedades psicosociales, incluidas la dopresion, la inactividad y la evitacionde! dolor es 1a norma en los pacientes con dolor eré- Puesto debe supnerse que existe un trastorno funcional, El dolor en el sistema locomotor debe considerarse como una sefial de funcién deteriorada. El dolor de espalda 1a especifica o idiopstico lo mis probable es que tenga relacién con un disfuncién muscular 0 articular, eon Ja resultante iritacién de tejido blando y generaciOn ‘de dolor. Los tratamientos diseniados para estados de lesion o para lesiones discales fallan inevitablemente, causando, por tanto, depresién, desesperaciim y com- portamiento de enfermo El comportamiento anormal de enfermo fue def ido por Pilowsky” como una respuesta inapropia @a ode mala adapiacion a un trastorno fisica (Tabla 1.8), Esta situacién tiene lugar tipicamente euando ro puede identificarse ninguna causa argénica para cl dolor de espalda de vn paciente. La vision que te nia Descartes del dolor como una sefial de aviso de tun dato iaminente ha dado lugar al conseje de “de- ja que el dolor sea tu guia’. que es util en situacio- ‘nes agudas cuando predominan faetores nocicepti- vos. En casos erdnicus, sin embargo, hay que alen- tar el comportamiento para que se coneertre en la reaetivacién funcional y no en evitar el dolor. De he- cho, es necesario que los pacientes con dolar ersinics se concentren en inerementar sus actividades en lu- gar de en su dolor. ue la mavoria de los pacientes no tienen uetural diagmosticable de sus sintomas, ASISTENCIA DE CALIDAD: ESTRATEGIAS DE CONTENCION DEL GASTO PARA TRATAR EL DOLOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL Fearstein” ha modelado Ia relacién de la rehabil {avidn con la valoracién y el cuidado mullidiseiplinario del estatus médica (museulosqueletico, interno, new- roldgieo), eon las eapacidudes fisicas (capacidad fun: ional, capacidad de trabajo), con las exigencias del trabajo (biomecsnicas, psicnsociales) y con los recur: 08 psicosociales/comportamentales (habilidades para resistr, satisfacciin en el trabajo, situacién familian Un enfoque de asistencia de calidad comienta.con Ja prevencion primaria y el tratamiento agresivo de cualquier episodio de dolor agudo, En este aspecto, 1a manipalaciin es una ahorradora de costes demostra a. La excesiva utilizacién de téenieas de imagen ca ras pura hacer un diagnéstieo estructural debe evitar se.!® Deben mantenerse eriteries estrictos para 1a preseripeidn de reposo en cama 0 ciragia, Tras estu- siones diseales ope diar a un grapo de pacientes con cor ean | Sindome de magaifeacin dei enfermedad | cComporeaienta do eviteion de lor i | taquitad piace Catartrofiento mo stra | ansedad | fs pare hacer frente a las rables, Bush y cols, comentaron que sinclaso silos pa- cientos tienen reducciones notables en la elevacién de la pierna recta, cefales neurchigicas positivas y una ssustaneial herniacion discal intervertebral (en contra- posicion a una protuberancia). sel dolor puede con- trolarse, se puede dejar que la naturaleza siga su cur: 0 cot! Ia resolueién paccial » completa del factor me- ‘Alos pacientes con dolor subagdo se les debe edu car sobre la naturaleza henigna del dclor yl peligros del desacondicionamiento, y hay que alentarlos en cuanto a los heneficios y a la seyuridad de volverse més activos. Las programas de restauracién funcional que se concentran en In euantificacién de deficit fan cionales,eiercicio, edueacién e intervencién psicalogi- ca han demostrado tener lito con quienes sufren do lor erénico ineapacitante en la zona lumbar o con pa cientes con dolor recurrente (Tabla 1.4) Prevencién primaria Puesta que los pacientes que padecen dolor de est a por primera vez es probable que sufran recurren: cias, la prevenciin primaria con éxito sera de gr valor en Ia reduccién de este trastorno epidérico, Lamentablemente, poca literatura cientifica se ocu- pa de este tema. Quienes efectian levantamnientos de pesos repetidamente o tienen ocupaciones en las, que estiin sentados durante periodos prolongades pueden carrer un riesgo mas alto, pero pocos esti: dios han evaluado si el tratamiento puede reducir estas riesgos. Dos de los mejores estudios realizadas hasta Ia fecha afectan a enfermeras y a ayudantes de enfermeras.” Gundewell y cols, demostraron que los ejercicios pueden impartir un beneficio pre- ventivo, y Videman y eols. demastraron que el en: trenamiento técnica puede reducir el niimero de le siones futuras.” El entzenamiento téenico, las mo: dificaciones ergonémicas y la mejora del estado fii: a son medios probables de prevenit la aparicién por primera ¥ez de dolor de espaldaLoe Comer eee bee rr cd cs | Preveneionprimaria | caida onservedores primrio pra epi Recuperain funcional secundaria pa cscs subapdee¥ | Recipereconfndona multi Atencién conservodora primaria Un programa proactivo de control d dad trata agresivamente los episodios agudos de dolor con euidados eonservadores. El informe Quebee deca aba que «las estrategias de asistencia deben dirigirse ala maximizacién del niimero de trabajadores que re resen al trabajo antes de teanseurrido on mes y a la ‘minimizacidn del ndmero cay trastorno dt ia calum: ra vertebral les mantiene ociosos durante més de 6 meses.” La mayor parte de los médigos de mentali- {dad tradicional ignoran todavia los peligros del repaso Son demasiado pasi en eama y de la inmovilizacién ra el tra tamiento activo y quizds agresivo, Pero, si se supone Licitamente que la-vasta mayoria de pacientes se re- speran del dolor de espalda tanto si son tratados co- ‘m0 si no, entonees puede perderse la oportunidad». [ia historia natural del dolor lumbar se eneamina ha- cia la resalucién en el 80% de los pacientes antes de tvanseurridas 6 semanas, Sin embargo, el 20% que son resistentes.a esta generalmente favorable historia natural tienen un 50% de posibitidades de quedar in- \dos permanentemente si sus sintomas persis. 6 meses Figura 13) ten duran Linton y cols demostraron que un tratamiento agresivo temprana ledueacién del paciente, ensenan. za de ejereicins, isioterapia) era superior a los enfo. ques de tratamiento tradicional (reposo y analgésicos sin fisioterapia durante 3 meses), -la Intervencidn Ae tiva Temprana administrada adecuadamente puede, por tanto, redurir el tiempo de baja por enfermedad ¥ brevenir los problemas erénicos, ahorrando asi const derables recursos estudio particularmente staca en cuanto a que el riesgo de desassollar dolor 1 grap de Inter erdinico era ocho veces inferior en veneion Activa Temprana que en el grupo tradicional Muchos médieas que atienden situaciones de asisten- «ia controlada coneluyen erréneamente que la asisten- ‘ alda debe minim incon independencia, i los ue padecon door te PROBARILIOAD DE VOLVER A TRABAJAR TIEMPO AUSENTE DEL- TRABAJO meses) 96nd dolor tuna spinal disorders. En Mayer Contemporary Camcarenive Ca Fomoyer JW: Money V, Gat Phinfol Spina Biss, Philadel LA TERAPIA MANIPULATIVA DA COMO. RESULTADO MENOS INCAPACIDAD Y UNA. [MAYOR SATISFACCION DEL PACIENTE stablecido claramente La terapia manipulativa ha sucfectividad respecto alos eostesen pacientes ean do- Jor armbar agudo y subaguda."™" Jara y cols, deseu brieron, al eomparar el tratamiento medic con el qui ropractco para diagnostios idéntios, que vel eoste porasistencia era significativamente superior para las demandas médicas y los evstes de compensacidn eran 10 veees inferiores para las demandas quivopraxias Los autores de tn reeiente mota-anzilisis examinaron festudios que comparaban la manipulacion de 1a eo- Jumna vertebral com otros tratamientos eanservadores wgudo y hallaron indices de recu: fen aquellos indi para el dolor lumbar peracién significativamente mejore viduos tratados on manipulaeién.” De hecho, conclu yeron que la terapia manipulativa ha mostrado ua in dice de recuperacién mejor en un 34% en el limite de las 3 semanas que otras torapiag conservadoras.® La satisfaceién del paciente es un aspecto de im ra redueit la ineapacidad y los cos 0, La quitopraxia (que ofrece mis de jam. vert tancia eric tes de tratamiet uun 90% de las manipolaciones de la bral) ha mostrado niveles mas altos de satisfaccién del paciente que las visitas del médica de eabecera pars el dolar de espalda."™ Este nivel de satisfaecién puede sor atribuible en parte a las completas explicacione:ddan a sus pacientes en cuanto a que los quiroprétic ‘faceta, miofascial, dis la naturaleza de sus sintoma Shekelle observ que Ia nel de expertos de Rand pat Jamna vertebral incluyen unas [2 manipulaciones lo largo de un periodo de I mes.” Cierios estudios fueron exeluidos del meta andlisis como el de Meade, ya que incluyen otras terapias, los efectos de las euales no pueden separarse de los de Ja manipulacién ** Bl es ttdio de Meade y cols. fue el de unos pooos elesidos que sugirieron que la manipulacién era beneficiosa para el dolor lumbar erénico.” Triano y cols, informa: ron recientemente que, en pacientes con dolar Iumbar durante més de 7 semanas, un promedio de 10.5 tra- tamientos con manipulacién quiropraxia mejoraron la funciGn y redujeron significativamente el dolor.” Er- hard y Delitto demostraron que pacientes que reciben uuperaron a aquellos que s6 recomendaciones del pe la manipulacion de la co manipulacién y ejercit Io recibieron ejereicio.” ELRETORNO TEMPRANO ‘AL TRABAJO ES UNA CLAVE La asistencia agresiva es la que proporeiona las mejores posibilidades para volver pronto al trabajo, Los trabajadores incapacitados pueden adquirir fi cilmente neurosis de litigacién. Ravorecer el reposo fen cama y la inactividad prolongada solo logra in- erementar Ins posibilidades de ineapacidad prolon- gada. Los tratamientos que movilizan al paciente & ‘ntentan que pueda volver pronto al trabajo son ven- tajosos, La comunicacién entre el médico y el jefe de personal es esencial porque pueden ser necesarias ciertas modificaciones lavorales para procurar la se- guridad del trabajador al volver al trabajo. Deyo y Nuestros datos refuerzan una reciente hacia 1a movilizacion temprana el pronto re- ‘asociadas dijeron: tendenci de los pacientes con dolor de espalda reso al trabajo puede ayudar a prevenir In emer encia de sindromes de dolor erdnico de espalda sus enormes costes humanos y monetarios Baril y Frymayer también dijeron: «Parece que las personas que pueden volver al trabajo durante la fa se aguda de un episodio de dolor lumbar o aquellas ‘ue regresan al trabajo aunque el dolor no haya de saparecido al eabo de vn periodo de reposo es poco probable qve queden incapacitadas... mantener a la gente trabajando es una terapin muy efectiva. Waddell declare sucintamente que: «El alejamivnto prolongado del trabajo en si mismo hace que la recu peracidn y el retorne al mismo sea progresivamente menos probable Recuperacién funcional secundaria La asistencia pasiva prolongada en un intento de aliviar el suftimiento de los pacientes con dolor en la espalda puede provocar dependencia en los mismos, idas de una lesion, esta asistencia es ante, euando no se encuentran sei En las fases ag les quimicas de inflamacién, se requiere un tipo de encia mas aetiva y con mayor participacion det pa ciente. Oland y Tveiten dijeran: »..deben emplearse re ‘cursos de los servicios sanitarios en Ia fase subaguda para intensificar e! diagnéstico, el tratamiento y la re- haabilitacion y para informar al publico del curso benig. no y autolimitador del dolor hambar y del efecto posits vo del entrenamiento fisico Los euidados de recuperacidn funcional secundaria que se centran en objetivos funcionales especifieas y la teducacién del paciente debon ser la forma de cuidado para los pacientes coa dolor subagudo a reeurrente. La rehabilitacién global inclaye prucbas de capacidad funcional, entrenamiento fisico, educaeida sobre bio- ‘mecdinica y ergonémica, eidentifieacién de predictores psicosociales de incapacidad (Tabla 1.5) EVALUACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL La reactivacién funcional requiere la valoracién del estado funcional del sistema motor del paciente, La evaluacién de la postiura y del movimiento o de la fiancion estatica 0 dindmica es esencial y debe incluir Ja valoraciin de la movilidad articular, la fserra mus cular, la coordinacién, la eaparidad de resistencia y la flexibilidad. El andlisis postural y las téenicas de tra- bajo ode actividad deben evaluarse también, Una evaluaciin abjetiva de Ia eapacided funcional puede levarse a cabo ecomémicamente, ayudando al médico a entender exactamente qué areas necesitan mejora, Muchas de las pruebas funcionales facilitan ‘también mediciones ideales de valoracién de los rest: tados, que dan al paciente Ia posibilidad de volver a contemplar visualmente Ja linea baisiea de su capaci dad funcional y le permiten ver su progreso allo largo dol tiempo. Es crucial también para la eomunicacion, EZ comes io aan] uci del eapacidad Fanconal | Rehabltacion del sstome mat in dal paciente tificscn de factores poicosoiales (predictares de | ‘capacide)| 2: con pagadores de seguros # terceras personas o para la documentacién en casos medicolegales. Los exsimenes de“baja tecnologia” han demustrado st flabilidad." Di chas pruebas tienen mejor correlacin con ia ineapaci dad que los exsimenes dinamétricos." El empleo exce- vo de pruchas técnicamente avanzadas puede cond ira un ineremento de los #88105, y por consiguiente ta les metodos dehen usaese tinieamente euando sea ne- ASISTENCIA ACTIVA CONTRA ASISTENCIA PASIVA En un estudio comparativo de fisioterapia pasiva contra rehabilitacion, Mitchell y Carmen descubrie- ron gue sel ejerciio active para proporcionar movi dad, fortalecimiento muscular y eondicionamiento pa- tel trabajo ha moctrado resultados superiores... se hhan realizado sustanciales ahorros en el numero de dias de ausencia al trabajo y en la cantidad de dolares, sgastados en indemnizaciones. Hubo un incremento inicial en los costes de la asistencia sanitaria resul- tanto de In intensidad del tratamiento, pera estos cos- tes fueron mas que compensados por los ahorros en el, coste de salarios perdidos..” Lindstrom y cols. eompa- raron un grupo de pacientes ératados com ejercicios y feducacién con un grupo de control que recihieron un tratamiento mas tradicional, Documentaron un retor- noal trabajo mas tempranoy una reduocin de las r= cafdas en el grupo de rehabilitaci La idea de que el ejereicio activo puede ser perjudi- cial en un individuo con dolor de espalda es incorrecta. El ejereicio guiado por un especialista en rehabilita- cién adecuadamente adiestrado es el programa dpti- ‘mo de tratamiento para la poblacién con dalor suba- gudo, Una clave es hacer ejerciio hasta un nivel pre- establecido en lugar de hasta un limite de dolor.*" Wacidell declar6: «No hay evidencia de que la activi- dad sea perjudicial y, contrariamente a la ereenca eo- rin, ni siquiera agrava necesariamente el dolore.” Saal y Saal trataron a un grupo de pacientes que teni- an dolor en la espalda y en las piernas y que fueron mandados a cirugia. Conctuyeron: «Todos los pacien- tes habian sido sometidas a un programa de rehabili- tacidn fisica agresiva consistente en back school ‘es: ucla de espaldal y entrenamienta con ejercicios dees tabilizacion... indice de regreso al trabajo del 92%». La rehabilitacién activa es esencial para todos los pa- ciontes, incluidos aquellos para los que la cirugia se est considerando. Asimismo, Saal y Saal djjeron que ol fracaso del tratamiento pasivo no quirdrgico no jus ica Suficientemente la decisin de operar.” En un notable estudia que se ocupaba del trata- imiento de pacientes con dolor agudo de espalda sin complicaciones, Faas y cols. informaron que el ejer cicto no era mejor que los euidados usuales por in me: dico de medicina general.” Una eritiea obvia de este estudio es que los ejercicins fueron dados sobre una base “yenérica” en lugar de adecuarlos a las necesida dos de eada paciente. Esta investigacién puede con- trastarse con otros ocho estudios controlados, Ins eua- Jes mostraron heneficios sustanciales derivados del tjercicio que duraron desde un minimo de 6 meses hasta 2 aftos.""*"" En un estudio bien eontrolada que trataba del ejercicio en pacientes de cirugia de espal- la fracasada, Timm descubrié que los ejercicins de “baja tecnologia” (estabilizacién y MeKenzie) aportan rmayores beneficias que Tos ejercicios de “alta tecnolo: sia” (Cybex). ‘Mooney dijo: El reposo prolongado y las modatida- des de fisioterapia pasiva ya no tienen lugar en el tra- tamiento del problema erdnico- Segsin Warde, el tema principal de los cuidados debe pasar del reposo a la rehabilitacin y ala restauracién de fa funcisne." EDUCACION DEL PACIENTE PARA LA PREVENCION DE LA INCAPACIDAD La educacién del paciente, especialmente en euan: toal adiestramiento téenico y la ergonomia, asi como ‘en métodos de autocuidado, ha demostrado ser prome- tedora en la reduceién de costes asociados con el dolor lumbar ineapacitante.""" Berquist-Ullman y Larsson demostraron que, cuando eran comparados con un ‘grupo de control, los pacientes condolor lumbar agudo {que recibieron una hack schoo! de 4 horas valvieron al trabajo antes y tuvieron menos recurrencias al ano si niente.” Un estudio reciente coneluys: «Las diferen- Cias entre los participantes en back school y un grupo do comparacién indicaron un némero significativa- mente menor de lesiones entre los participantes en ‘back school en el period de 6 moses posterior a la in: tervencidns." Los participantes tuvieron Ia mitad de rreeaidas que los no partieipantes. También mostraron redceiones significativas en los costes par pérdida de tiempo de trabajo. Aunque estos resultados son im- presionantes, algunos estudios han cuestionado los re ssultados a largo plazo de las back schools." IDENTIFICACION DE FACTORES PSICOSOCIALES IPREDICTORES DE INCAPACIDAD) Es responsabilidad del especialista en rehabilita cion estar alerta frente a las primeras sefiales de un paciente propenso a la incapacidad. Seguin Feymoyer, -siun paciente es identificado pronto en el curso de andio de dolor lumbar como pertensciente a un gro: po de alte riesgo de incapacidad, los esfuerzds rehab pueden tener mas éxito Iitadores agresivas tempran xr mas efeetivos en cuanto 2 costes que permitir ‘de inca {que el paciente pase por tn periodo mas lar pacidad, con sus resultantes eomsecuencias econimi: cas, sociales y médias». a de la eronicidad o “recuperaciin pos tergada’ se produce exando la ineapacidad es despro- porcionada respecto al deteriora’ Muchos investiga ores creen que las caracteristicas psicoldgicas pue- den ser més importantes que las biomecénicas, Frymoyer dijo: «Hay una creeiente evidencia en el campo general de la incapacidad, y especificamente de la ineapacidad’ lumbar, de que um perfil propenso ala ise para pronos- ineapacidad puede identificarse y us ticur una ineapacidad potencial antes de que la condi ign se haga verdaderamente erica." La insatisfac ci gon el trabajo es uno de los Gnicos predietores pro- ados de dolor de espalda incapacitante."* Seguin Cats-Baril y Frymoyer, otros predictores de ineapa- cidad lumbar son el estatus de trabajo y la satisfaccién con el mismo, la lesién considerada como compensa- ble, hospitalizaciones pasadas y el nivel edueativo del paciente. Estodins recientes indiean que puede ser posible identificar a pacientes con dolor agudo de espalda eon predisposiciones psicoldgieas « convertirse en incaps. itadoe erdnicos.""" En el Minnesota Multiphasie Persorality Inventory (MMP1), las respuestas que in- dicaban un inerementado catastrofismo como estrate- gia para hacer frente al dolor, asf come la inquietud femacional, parecen ser prometedores discriminado: res." = La depresion, la angustia, la hipocondria y Ia historia van asociadas con tun mal resultado quirurgi- ¢0.%" El modelo "biopsicosoxial!” ha sido propuesto por Waddell para tratar el problema de la inespacidad at Tabla 1.6) pacientes con dolor Recuperacién funcional mulidisciplinaria terciaria El tratamiento tereiario del paciente ineapacitado cerénico con reeuperacion fiancional multidiseiplinaria hha demostrado su efectividad en cuanta a costes. Una combinaeién de evaluacion téenicamente avanzada de Ja eapacidad funcional, ejercicios ¢ intervencisn psieo social es esencial para el exito del programa, Con wn enfoque de Ia restauracién funcional, Mayer y cols permitieron que el S7% de personas ineapacitadas cr6- scamente volvieran al trabajo, en contraste con sélo 1 41% de un grupo de comparacién."” Hazard y cols. 1e el 81% del grupo de tratamiento re TABLA 1.6. Ce eee ee) oes | Recuporar a fein | Ravorecor ol regres al eabajo Reducirel door Disminu ln vied | Retire comportamieato anarmat de enfermedad i resarén al trabajo, en comparacién con sélo el 215 diol grupo de cursral Cuando Sachs cols, usaton una, inlervencién menos psicol6giea, el 72% regresaron al trabajo, en comparacin con el 38% del grupo de tee. trol. Este enfoque five menos enstoso que el ssado por Mayer o Hazard y cols." Oland y Tveiten ensayaron tun programa modificado en Europa, pero tavieron di ficultades para abtener resultados similares.” Alaran- ta y cols. compararon un programa de recuperacion Sunsional multidiseiplinario eon un enfaque de sis tencia primordialmente pasiva, y documentaron una. mejoria de Ia funcion, del dolor y de los niveles de in ‘capacidad.'* En contraste con la mayoria de enfoques multidiseiplinarias, su enfoque supuso la utilizacién de mediciones de eapacidad funcional de bajo coste y “reducida tecnologia’. La recuperacidn funcional multidiseiplinaria inelu- _ve los componentes descritos en la tabla 1.7. CONCLUSION Con orientaciones basadas en el consen ggiendo como In mejor oportunidad para reducir los costes asociados eon el diagnostica y el tratamiento del dolor lumbar, nos ineumbe a nasotros ser eonscientes de Ia direceisn hacia la que nos levan los nuevos des: s, La asistencia de calidad producira una atistaccien del paciente y una reduccidn de los costes. Tanto la manipulacién coma el ejercicio pare en tener valor si nuestras ereencias estan basadas ea, Ja literatura cientifiea. Esperemos que futuros estu dios aclaren qué pacientes respanden mejor a qué tipo de asistencia y cuales son las oportunidades apropia: das para pasar de los cuidados pasivos a los actives Roraes Pee eee ay Eraluncigncvantiftbe de a capacdadfineonal | Reaconiconanient ico del estan dai deterorado | Endurecimiento para el trabajo Cd dea nenpaldad de! compertamsento | | Valoraesén continue do resultadoe wean entero objetREFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Bigoa §, Bowser O, Braga G, et al: Acute Low Back Pro bem i Adults, Cinial Practice Guideline, Rockville, MD, GS Department of Health and Human Series, Public He lth Service, Agnney for Health Care Polor and Research to88 Hale Lhe Munktrs 16, 19, Fromayer 3, Pope MH, Costanza MC, e sh Eidemiolose studing ofbo-ack pain. 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La comb istencin pasiva y acti= va es un nuevo arte que requiere ciertas técnicas fur- ben en este capitulo damentales, que se di PATOLOGIA FUNCIONAL DEL SISTEMA MOTOR Lus anormalidades estructurales clinieamente aificativas, tales coma los sindromes discales, iim presentes en menos del 20% de los pacientes eon dolor lumbar. En ausencia de traumatismo 0 de cambio anatomopatoldgien relevante, los principales abjetivos de la asistencia dehen ser la restauracion, de la funcidn y la prevencisn de la ineapacidad, in: cluidas las funiones principales del sistema loco: motor: fuerza, capacidad de resistencia, fexibilidad, coordinacién y equilibrio. A los pacientes hay que educarlos sobre los efectos ne} le la inmovil zacién y del desacondicionamiento y la seguridad’be. neficios de Ja movilizacion temprana y de la Craig Liebenson controlada, La rehabilitacién es guiada mediante la evaluacién de la capacidad funcional y las deman- das de trabajo del individuo, Esta evaluacién pro- porciona también mediciones ideales de Jos result dos de la asistencia de calidad. ‘Sindrome de desacondicionamiento La rehabilitacidn intenta tratar el desacondiciona: miento fisieo y, si es nevesario, el psicoldgico, que acompatia a los sindromes de dolor mis persistentes, E] desuso muscular eonduce a la debilidad, Ia descoor dinaeién, la atrofia y la pérdida de flexibilidad. La ie- movilizacion articular leva a la desmineralizacion ‘sea, a udhesiones capsulares y a una menor toleran cia 9 la tensién ligamentaris (incluida la debilidad anular'. E] fitness cardiovascular se reduce. El di condicionamienta afeeta no solo a estructuras anaté- mbién a sistemas aferentes, mies perifrieas, sino tales como la propiocepcicn implicada en el equilibrio, el control neuromotor central del movimiento y Ia pos- Aungue con frecuencia es dificil eoneretar un gene- rador espeeifico del dalo, el sindrome de desacondicio namiento puede identificarse en la mayoriade pacien- tes con dolor de espalda erdnico o recurrente por la presencia de inmovilidad, debilidad museular y com Portamienta de evitacidn del dolor. Abarea rwuchas de Jas tipieas sefalesfisicas y psiculigi pacientes con dolor de espalda. Engies ia VAN ZI NO] \ scrotinacin | ata | Sporty NN FFIGURA 21. Sindrome dea ilo pata del \lesacontiionariona‘Adaptada con permiso de Liebenson {Pathogenesis fern bak pain, J Mnplatice Physiol Thor muestran las varias interconexiones entre estas Sena. les elinicas, EL énfasis excesiva en el tratamiento del supuesta cambio patoligico estructural (diseo, faceta, ete.) ha dadlo como resultado un fracaso en la identifieacion 0 ‘eoneentracian en las pérdidas funcionales intrinseeas, factores psicoseciales y estresantes anbientales extrin seeos (exigencias det trabajo). Esta incapacidad de re ‘conocer el aleance limitado del diagastico clinica ha atormentado especialmente a la eomunidad médica, ceuya excesiva confianza en el diagndstico de sindro- ‘mes diseales ha favorecida un enfoque abrumadora- ‘mente pasivo que suponia reposo y medicacién. El én- fasis exeesiva de esta filosofla de no intervencién se ‘basa tipicamente en la ereencia de que la historia na- tural de la mayor parte de episodios de dolor de espal- da lleva a su resolucién. Lamentablemente, al favore- cer la inactividad, este enfogue produce inmoviliza- cidn de los tejidos y eva al desacondicionamiento del o favoruce el manteni- sistema musealosquelétieo. Di miento de la funcién como pilar del tratamiento euan- do-un diagnéstico especifieo es elusivo.! Los quiroprécticos o especialistas miofastiales que se coneentran exclusivamente en Ia intervencisn pa: va Ipor ejemplo, ajustes espinales, terapia del punto de activacién) para tratar un generador espeeitico de olor (tejido articular o blando) también someten a los pacientes al riesgo del desacandicionamiento, A menos {patron acoviaos con atid cx edie Troup DG, Verna Ts tnoctiity md he pathogenesis of musculoskeletal daoeders. Clin Biomech £175, 1959, que al paciente se le eduque antes en el control de los estnés ambiontalesy se le adiestre en el reacondiciona- Imionto de fos deficit funcional, las recurrencias det doloryy ia dependencia det tratamiento serdn {a norma en lugar de fa exeepetin. EFECTOS NEGATIVOS DE LA INMOVILIZACION La inmovilizacién prolongada pone en peligro los sistemas musculotendinos0, igamentoartieular, 6se0, cardiovascular y nervioso eentral(Piguras 2.2 y 2.3; Tabla 2.1, La inmovilizacidn prolongada tras uns lesion pue- de llevar a la formacién de tjido cicatrizal ya una me- nor toleraneia a la fatiga de los tejidos lesionados. La ceuracion del tejido blando tiene tres fases: inflama- cin, reparacién y remadelacién, Alguna forma de in- movilizacién de tejido local suele ser aconsejable do: rante Ja fase inflamnaturia, que generulmente lega a su punto culminante alrededor del tercer dia despues de haberse producido la lesidn, Hacia el final de la fa se inflamatoria, se hallan eantidades erecientes de f broblastos en el rea lesionada. Estos fibroblastos eon tribuyen a la formacidn de tejido cieatriaal, Bn un es- tudio de eontusiones de le pantorrilla en rats, Lehto y cols. descubrieron que la formacion de cicatrices en. ‘el tepido conectivo persistira y se volversn fibroticas en lugar de ser absorbidas si se deja que la reaccién in- Mamatoria aguda persista.” Estos autores aconsejan un tratamiento temprano y agresivo de las lesiones a fin de limitar el agrandamiento del area lesionada.”Bef emai. Enfermedad adgusnds Tnfeccion vince Depresisn ments Inaetvidd Dolor uselar content redid de snitocondrae ~ we _ ~ etaoranci a atejorecio FIGURA 28. Bets de Ia inmouizacn mseaonqweiten de ‘Troup JDG, Vidersan T Inactivity andthe aetiopathogeresis of rastuloshlealdaurders. Cin Biomech 4175, 1980 ore ene eee Toca) yt | Bent Incremota la concentracin de ata Reduce el contnide prensa” Hives ede Ja densidad ceca" Bharmacion | i Disminy el espesanizata de ae bras de eolgene Disminuge ol poten oxidation i Diaminave la masa museslar®™== i Dhaminuse ln oreomeras™ Ss | Dinminye al rea del are sacinal Diamimiye el entenid mitcondria Incremental ross dl tid conection! Atrfi nascar de tipo 1 [Araia muscular de to 2 20% peda de fueren moult por semana! cardiopulmonar Thererents el itm cardaco msime™ Reduce la VO. mae | ede voluren de Durante la fase de reparacién, el movimiento past voy activo de los tejidos afecta positivamente los tai dos lesionatios, El eisico trabajo sobre el cartilage de Ia rodilla por Salver eos, mosteé que, al caba de 3 se manas de inmovilizacion, las adlnesiones intraarticu lares complican Ia fase de reparacién de la euracion del tejido blando.” Tanto el movimiento active inter mitente como el movimiento pasive continuo evitaron dicha formacién de adhesién.” La fase de remodelacion supone lisis de adhesiones + reorientacidn de las fibras de coligeno a lo largo de lineas de tensidn impuesta. Asimismo, la inmoviliza- cidn prolongada es un factor negativo ex la curaciin adecuada, En estadios de monos rhesus, Noyes est: did los efectos de # semanas de inmovilizacion sobre la rigidez de los ligamentos y el indice de fracaso." La ri ssidez ligamentaria se redujo al 69% de lo normal al ca: bo de 8 semanas. Al cabo de 5 meses de reacondicio- ‘yamiento, la rigidez se redujo a s6lo el 7% de los nive les normales. Cinco meses de recondicionamiento me. Joraron el indice de fullo de tejido al 80% de lo normal, Y tras 12 meses de reacondicionamiento, el indice era completamente normal.” LOS DEFICIT FUNCIONALES SE ASOCIAN ANTICIPADAMENTE CON EL DOLOR LUMBAR Los pacientes tipicamente se vuslven inactives cuando experimentan dolor, y esta inaetividad favor rece el desaeondicionamiento, Con el desacondicio- numiento viene una mayor suscepubilidad a tipicas tensiones posturales u ocupacionales repotitivas. Se establece un ciclo erénieo de dolor recurrente a me: noe que se restablezea la funeién. $i el alivio del do- lor es el unico cbjetive del tratamiento y ee ignora el restablecimiento funcional, las recurrencias doloro: ‘sas son mas probables, El especialista en medicina deportiva Stanley Herring dice: Las sefales y los sintomas de la lesion remiten, pero estos défieit fu cionales persisten... se desarvallan modelos adapta: livos secundarios a los restantes deficit funciona- les Coneontrarse en la fitneion ayuda a los pa ientes a desarroltar el control sobre sus sintomas ¥ ‘8 prevenir las recurrencias, En muchos estudios retrospectivos, Ios investiga. dores han documentado que varios cambios funcio- nales en el rendimiento museulosquelético van cindos a episadios de dolor de espalda, aunque no pueden determinay si estos cambios son una causa o ‘una eonsecueneia del dolor. Estudios prospectivos se aproximan mas a le Wdentifieucign de factores etiol- 4gicos. F] objetivo de tal investigacisn es identificar que Factores van esociudos eansalmente con episerdios de dolor lumbar de una manora predietiva. Ty dos los estudios siguientes son prospectivos. ‘Muchos investigadores han descubierto que te fuerza muscular va asociada anticipadamente eon f turas ineidensias de dolor de espalda ineapacitante, Chaffin demostrd primero en 1973 le existencia de uuna corvelecién entre una menor fuerza muscular ¥ luna mayor ineidencia de dolor lumbar.” Cady y eols, halluron una menor fuerza y eapacidad de resistenci, de elevacidn isométrica en bomberos que posterior ‘mente desarrollaron por primera vez episodios de do- lor lamar." Rowe hallé menor fuerza muscular abdo- minal en el 50% de aquellos que mas tarde desarro- Ilaron sintomas. ‘Se ha doscubierto también que las pérdidas de fuer 2a muscular van asocindas también con una mayor probabilidad de recurrencias en un individuo una vez ha cufrido una lesién de espalda ineapacitante. Bie- ring-Sorenson descubrieron que individuos con el ma- yor niimero de recurrencias de dolor lumbar tenfan ‘una menor fuerza muscular isométries en el troneo en flexién y extensidn.~ Troup y cols. informaron que la ‘menor fuerza dinmica de flexign del tronco es un buen predictor de recurrencias 0 de persistencia de dolor En un estudio, ayudantes de enfermeria fisicamen- te en buen estado tuvieron periodos de recuperacion iis breves tras una lesién que quienes tenfan un ni- vel inferior de fitness. Gundewall y cols, demostraton, que enfermeras y ayudantes de enfermeria que dedi caron 20 minutos diarios durante 13 meses a ejercitar ‘sus espalda tuvieron menos lesiones que quienes no hicieron ejercicio.” Hstos dos grupos fueron divididos aleatoriamente y los ejercicios ineluyeron fuerza de ex- tension y capacidad de resistencia del tronco, ast como ‘empujar y tirar: Videman y cols. hallaron que las lesio- nes de espalda podian reducirse inerementando la has bilidad de las enfermeras para manejar al paciente."* La correlacién entre pérdidas en la flexibilidad nor- imal y la probabilidad de desaevollar un episodio in: eapacitante de dolor de espalda no esta clara," sun: que las reducciones de la flexibilidad normal van asuciadas a un indice de recurrencia superior al nor mal." Troup y cols. hallaron una reduccién en le Rexibilidad digital, especialmente en la extensién, en aquellas personas que mas tarde desarrollaron sintomas." Deyo y Bass informaron que la reduceion de be ac- tividad fisiea, junto con factores de tabaquismo y de peso corporal, eran predictores de futuros episedias de ‘tolor lumbar La Ameriean Aeademy of Orthopedic Surgeons declard que slos déficit fuancionales se con- Vierten en los debilitadores fisieos dominan‘es asocia- dos eon la ineapacidad en el paciente con problemas oes De ee eel Set ket ead Pueroa muscular Banraleaacidad de resistencia de elevacién comdeies* oer slominal ue \smdicon de esiénextension” Pitoese ies Hobiidad en el taba Movida de extension Actividad crénivos de espalda».” La tabla 2.2 resume las pérd ddas funcionales asociadas anticipadamente con episo- dios de dolor de espalda, Factores biomecénicos Las estructuras musculosqueléticas (ligamentos, articulaciones, discos, masculos, ete.) estan sujetas constantemente a fuerzas biomecénicas tales como tension, torsién. compresidn 0 cizalla. Cuando la capa- cidad funciunal es infetive a as exigencias de trabajo 0 de actividad, la microinsuficioneta (fatiga) y even- tuales lesiones son el resultado (Figura 2.4). La curva, tensidnidefermacién explica la mecdinica dela relacién, tentre la carga externa (tensién) y la deformacion de Tos tejidos (deformacién). La fuerza aplicada o de alar- gamients se denomina tensién, La eantidad o porcen: taje de alargamiento es la deformacién. La tensién se mide en newtons y la deformacion en porcentaje (%) de alargamiento, a carga de los tejidos biol6gicns produce una ca racteristica curva tensién/eformacién que muestra la cantidad de tension (carga) requerida para producie tuna cantidad determinada dp deformacién (porcenta- Je de alargamiento o deformacien)* (Figura 2.5). La porcién cdncava inicial de la curva es la regién “pun: ta", que corresponde a la distraccién del tejido inicial que supone un cambio estructural desde una organi zacion fibril rizada y ondulada a una disposieida mis recta y paralela.* En la regién punta, se requiere poca fuerza 0 energia para eliminar la flojedad del tejido, pero éste se pone mas rigido con rapidez, presentando resistencia a un mayor alargamiento. Sie hullan pro- sentes fuerzas mayores, la deformacion del produce con acompaiiamiento de microinsuficieneia. Basta con an 4% de deformacién para acasionar mi ceroinsuficieneia.” ‘Tras uns carga prolongada o repetida -a veces, de s6lo 15 minutos- se produce deslizartiento del tejido, resultante del gradual realineamiento de las flbrasFIGURA 24. alain entre demands oxtmna 3 capaci funcional TENSION coronene / | DEFORENCIOW 4 de larga FIGURA 25, Curva enstn-detornacin par un ligamenta (e BogduleN, Twomes LT Chinieal Ansty 9 the Lamba Spine, 2nd Bd Melbourne, Churebl Livingstone, 1991) de coldgeno, suftiendo tensism lox proteaglieans y el agua en los ligamentos o eapsulas».“ Una vez un tej ido ha sido sometido a tensin, tiende a tenor difieulta- des para volver a su longitud inieial. La energia perdi- da tras una carga prolongada o repetitiva se lama histeresis, y se representa por la diferencia entre las curvas tensién/delormacién nueva y vieja (Figura 2.6) La histéresis s6lo se produce ewarda la carga rebasa el punto en que todo el rizamienta es eliminade de los t- FIGURA 25, Goovade ensiin-deformacdn qu stra isteresis, Cuando se desearga una estaesen ecvpera la Forma ‘un tne dierent 9 aque one! que ee defers Caslavier {ierenta ene la fora niall inal ato (de Bog 1, Twomey LT. Clinial Anatomy ofthe Lumar Spine 20d Ed “Malbouroe, Churchill Livnsstone, 1991), Jidos (4% de largazniontoy, Seguin Bogduk y Twomey, “cuanto mas se tensiona una estructura més la de 93 fase de punta, més enlaces se rumpen y mayor es la histéresis y la‘alineacién”.* Las deformaciones moderadas pueden producir microtraumatismos, ¥ si se repiter, dan lugar fe. ‘cuentemente a deformacién de los tefidos." Segiin Bogiduk y Twomey, «la proporciém de fibras de eoliige- no que deber:romperse antes de que se produzea una insuficiencia macrusedpien de un Tigamento o de una cépsula no se conoce..." En cierto momento después de que la carga ha conduecido a la fatiga y ala microle- sin histica, os tefidos comienzan a ceder y se produ ce una franca satura de elementos estructuales, Bajo condiciones de exposicidn a eicios prolougudos de ten sidn repetitiva, se precisa menos carga externa para produeir un fallo de los tejidos, Bogduk y Twomey con- ‘luyen que la histéresis hace que los tejdos fatigados ‘sean mis velnerables a las lestones: «tras deformacio- nes prolongedas, los ligaments, las eépsulas y los dis- cos intervertebreles de la columna lumbar pueden dslizarse, y pueden suftir Jesiones facilmente si se aplican inesperadamente fuerzas repentinas darante ‘su vulnerable fase de rocuperacion».* Segtin Anders- son, «generalmente se eree que la carga repetitiva pro: duce el fallo de los tejidos debido ala fatiga de los mis- ‘mos. Brinekmann y Pope coneluyen: shajo eargas reFIGURA 27. Una curva deft wa de fe Andersson GB: Gecupational binmechanies, Bn Weinstein IN, Wesel SW dls Tha Lumbar Spine. Philadelphia. WB petitivas, la ductilidad ala tonsién de estos materiales y la fuerza de las estructuras construidas a partir de festos materiales se reduce con respecto a la tensitin 0 fuerza observadas bajo un solo cielo de cargas" (Pigue ra 27). Redueit la exposicion a altos niveles de carga “tales como la lexion det troneo, taneo oan compresion oma con rotacién— es uno de los principios mis im- isin ol olor lumbre Asien, nortantes de prev los microdeseansos frecuentes, tomados hasta cada 20 ‘minutos, pueden ayudar a reducir la posibilidad de le sidn tras una exposicidn a una sobrecarga repetitiva [Los microdescansas frecuentes pueden. prevenir la inestabilidad que aparece después de haberse produ cide ol deslizarniento del tejido. Dichos descansos pue- den prevenir las lesiones por deformacidn repetitiva obvervadas Les carzas estiticas prolongadas, com por ejemplo las derivadas de sentarse o de la sobre- ‘carga repotitiva de deportes ode actividades ocxpacio- rales, Cuanto mas debilitade se halla el tejido blando, ‘menor es Ta tensiin requerida pura legar al punto de fiatiga o de insufieiencia del mismo. Los tejidos inmo- vilizados son mas wulnerables que los tejidos normates ‘2 cantidades similares de tinsiin meoénica (Figura 2.8). Prevenir los efactos negativas de {a inmovitiza cidn es una de los principales objetivas de la rehabil tacién para los trastornos meusculasquelétices Factores neurofis Como componentes activos de nuestro sistema Io- comotor, son empleados conscientemente o por reflejo pata protejer otros tefides sometides a tensién, A cual- guier deformacisn, Ie siguen tipicamente adaptacio- nes compensatorias (Jacilitadoras e inhibidoras), tan- to 51 es dolorosa ceino si no lo es, Lo que puede empe- PIGURA 248 La foors dl tid en ropa se deteriora ‘epeetaculartnente compara so a de jd nora. Es este ligamenta elutera inedie de un ria dy conejo qu dence durante semanas se han gedido dos tering de a feces ‘de Meaney ¥ Te subacute patient: To operate orn te operat, fh Mayer TG, Mouney V, Galehel Bd Ged Costraperary (Ganservative Care fr Pail Spinal Disorders, Satimore, Willnoe & Wiking, 2891) zar como una adaptaciin muscular seymentaria rele. {jal dolor, puede quedar “programado” en forma de un rnuevo madela de movimiento almacenado en el siste- ‘ma nervioso central. Las lesiones, las inflamaciones, In actividad a x x zaciin do neuronas dorsales en forma de euerno ola pereepeion, de dolor pueden activar reacciones musculares. Bstas ‘adaptasiones son una parte esencial del sindrome de desscondicionamiento, EXISTE UN CICLO DEL DOLOR? La existencia de un cielo dolor-espasmo-dotor ha si do un concepta bien aceptado en fisioterapia y quiro- raxia. Como criterio para la toma de decisiones tera- peuticas, es una de las suposiciones « priori més in Muyentes de muchos médicos, especialmente entre aquellos que usan téenicas pasivas extensivas y/o ma- nipulacisn de tejido blando, Su valider na esta demos. trada, sin embargo, y actualmente, con frecuencia os ignorado, La literatura muestra que e! dolor proloaga- do o intenso puede dar lugar a consecuencins psicol ‘gicas (comportamienta anormal de enfermedad) y neurologicas (sensibilizacion del euerno dorsal). Cua aquiera de estas dos o ambas disfunciones del compor: tamiento y fisioldgicas se hallan en el eorazén de la transicidn de un sindrome de dafor agudo a uno de do- lor erénieo. La carga externa significativa que supera la capacidad funcional intrinseea conduce a la fatiga del tejido y a una biomecdniea alterada, Para mante- net la estabilidad de la colurna vertebral tras eam- bios biomecdnieos, como los que pueden ocurrie des- pues del deslizamiento y de la histeresis, los aferentes| RAPIDO LeNTo) i sIFLINTZADO. [gett Abeta y xine Sama faded Yat a mona | (ist no ec ee =| de tipos I y Ison estimulados para mantener una pro- pivcepeion precisa (Tabla 2.3). disparo inicial desde los mecanorreceptores iniciales, bastoneitos aferentes. museulares y el érgano tendinoso ce Golgi permite que tenga lugar Ia adaptacion de modo que los tejidos ‘que se fatigan puedan evitar su fallo. Puesto que estos receptores son adaptatives, no siguen descarganda si Jos cambios biomeesinieos estan presentes durante un largo periodo de tiempo, En eonseeueneia, las defer ‘maciones repetitivas acaban por agotar la eapacidad adaptative de las defensas del euerpo y condueen a le- siones dolorosas Uina vez se produce el fall del tejido, Ia inflama ion, mediada por la bradicinina, sustancia P y pros taglandina E2, conduce a la estimulacion de aferentes naciceptivos de tipos 11 y TV a adaptatives. Cvande se produce la lesidn, tienen lugar automaticasnente varios cambios en el sistema muscular: Por ejemplo, la inhibicion muscular sigue at dolor lumbar agudo oa la fesidn finflamacién de ta rodilla." Adicionalrnen- 1, el mayor tono neuromuscular se produce también @ partir de una fuerte estimulaciin nociceptiva" Me- ‘aismos protectores -comportamiento normal de en- fermedad- inmovitizay un area lesionada suele ser lo apropiado en Ia fase aguda. Si quedan memorizados como un “programa motordolor”, sin embargo, pue- den conducir a un estado ersnico. Un eomportarniento anormal de enfermedad, como puede ser una tension, temor o ansiedad excesivos o prolongedos, afectard en 1a conducta al sistema neuromuscular a través det condicionamiento y fisioligicamente desde el centro limbieo, proporsionanda est un terreno ideal pora el dolor erénico, Las pruebas con potenciales evocados de pacientes ‘con dolar erdnico de espalda revelarun untbrales mas taajos de dolor y respuestas evoradas més altas de lo normal a umbrales que se observan en sujetos norma: les." Un estudio magnetoencefalogratico con estima los ae shocks eléetricos intracutaneos sub, supra y normales reveld también un compa magnético evoes- do por ef dolor mas alto de lo normal.” Se conetuyé que esta intensificada respuesta era atribuible a la hiper- ‘capacidad de yespuesta del sistema nervioso central en la corteza somatosensorial primar. E] dolor agudo supone una agresion biomeedniea (por ejemplo, lesiin, deformacién repetitivay, media- on biomeesnien (inflamacién), facilitacién de ean nos dlgicos, y por ultima, adaptaeién neuromuseular Si no se evita Ja agresién biomecsnica, vepetitiva, un comportamiento anormal de enfermedad se halla pre- sente 0 se produce un desacondicionamiento que da lugar a una inadaptacién neuromuscular inadecuada, entonees puede esperarse dolor créico con implica: i6n (corticalizacién) del sistema nervioso central Para provenir la transicién de dolor agudfo a crani 0, tres cosas deben sticeder una vez ha pasado la fase inflamatoria aguda inicial: (2) ta edueacidn del pa- ciente sobre cémo identifiear y limitar las fuentes ex ternas de sobrecarga biomeecinica; (2) la pronta identi ficacion de factores peicosociales de comportamienta ‘anormal de enfermedad, y (ilo identifieacian y reba Bilitacion de la patologta funcional del sistema motor (es decir el sindrome de desacondivionamiento). Este tereer aspecto supone buscar disfunciones artieulares _y musculares especifieas, de mada que pueda favor ‘erse In reactivacion del puciente y provenirso ek desa. condicianamiento, La figura 2.9 muestra edmo puede aparceer el dolor erénico a partir del sindrome de desa- condicionamienta La palabra dolor (pain en inglés) deriva del térmi- xno latino poena que significa penalizacién o castigo, Lomentablemente, el dolor no siempre sirve como tn duen sistema de alerts temprana, si no que con fre- cuencia aparece tinieamente cnando el dan ya se ha produeido, Et dolor solo no es més que un sintoma: ls pereepeién consciente de actividad nociceptiva, Si ef Alivio del dolor es el inieo abjetivo de fos euidados, en tonces el desacondicionamiento y diversas patolagtas funeionates persistirin como procursores de futuras insuficiencias biomeednieas. BL restablecimionto fun ional ademts del alieo del dolor, son objetivos apre iados puesto que la preveneian ée dolor recurrente 0 Crénico es et objetivo iltimo dle wn enfogue orientado a la conteneson de los castes, En la medida en que poda- ‘mos identificar patologias funcionales especificas que estén asociadas causalmente ~puntos de activacion © rmuiseulos extesivamente actives, misculos debiles @DrFoRMACION REPEIDA / 4 FIGURA 29. Cio del dolor ‘modelos anormales de movimiento y disiuncion arti cular podemas entonces no sélo proporcionar alivio sintomatico (dolon), sino también restablecer la fun cin, Incluso a falta de descubrie una clara cadena de ‘cambios patolégicos funcionales, la identifieaciin de ‘iéficit en Ja eapacidad funcional puede conducir a ls rwactivacién del paciente al remediar cl comporta. imiento de evitacidn del dolor DOLOR, TENSION £ INHIBICION MUSCULAR Con frecuencia los musculos son ignorads mies tras las articulaciones o los discos reciben la mayur parte del reconoeimiento como potenciales generado- res de dolor, Durante afios, los escénticos han disfru: tado senialando la naturaleza no probada de eonceptos clinicamente populares tales come los puntos de acti- vacién miofascial. La revision de Ie literatura sobre el dolor muscular, sin embargo, revela el error de esta Las lesiones traumsticas sobrecargan los compo- rnentes estructurales de los misealos ¥ conducen a tan franco trastomo ¢ insuficiencia del tejito, Bajo estas circunstaneias, el ineremento del dolor muscular es predominantemente un resultado de hechos neurome- cénicos. Los miiscalos traumotizados liberan varias sustancias quimicas eapaces de activar los generado- res nociveptivos de dolar." Estas sustancias quimicas, pueden activar también caminos nociceptivos a travis de la extravasacion de potasio, bradicinina o histam’- El toiio muscular inerementado 0 “espasmo" h do ampliamente utilizada para describir a los pacien: tes con rigidez palpable en sus tejidos blandos. La- mentablemente, el tejido conectivo viscoeléstico ¥ los factores neuromusculares se diferencian raramente. Ademmds, térmings tales como tono museular incre mentedo, tensin muscular, tirantez, rigidee, acorta- miento, hipertonicidad, espasmo, fibrosis y otros se emplean de modo improcisa y sin una definieidn ade- euada, Ha habido una ausencia de trabajo cientifica fen este campo, pero los investigadores estén empe- zando a enderezar esta situacién.” ‘Aunque ciertamiente no se ha demostrado, existe la ampliamente difundida ereencia de que la tensién ‘muscular va unida estrechamente a! dolor. Los mis- culos, como cormponentes actives del sistema Tocomo- tor, son responsables de las adaptaciones reflejas y de las mediadas centralmente a las deformaciones repe- titivas, alas Tesiones o al dolor La traseendencia y la valider de inerementos pele pables de la tensién o rigides de los tejidos blandos ha, sido puesta en duda por, entre otras cosas, la mala re- preductibilidad dea electramiografla (BMG) la paca fiabilidad de la palpacién, Sin embargo, tal como ex- plica Paillard, el ono masealar es un aspeeto clave del control motor: +E] tono museular, antes ampliamente ‘usado como una dimension semiolégica hasiea de neu: rologia clinica, es ahora ignorada casi totalmente por Ja neurofisiologia. Ciertamente merece mievas consi deraciones como una potente dimensién contextual del rendimiento motor” EL érgano del tono muscular se cree que es el astoncito muscular, que determina Ia sensibilidad del misculo al estiramiento, Bossi meneiona el bastoncite muscular como «...una maravilla de contral ingeniero, que incorpora mushas de las caracteristieas ide un sistema ingeniero de “servocontrol">.” En teo- ria, el tono museularesta muy influido porla eantidad de actividad gamma presente: euanto mayor sel fon- do de actividad gamma, mayor es la respuesta intra- Jasal de fos bastoncitos a cualquier eambio en la longi- tud muscular (Figura 2.10). £1 sistema gamma esta bajo el control de impulsos descendentes procedentes de caminos motores extrapiramidales. Estos eentros cortieales mas altos (es deeir, el lobule limbieo) estan ‘ms aetivos baja condiciones de tensién emocional. ‘Muchos ejemplos de tensién incrementada de los tejidas blandos son ineyuivocos, come Tos casos de de- formacién lumbar aguda, torticolis, apendieitis aguda, peritonitis y latigazo cervical. La medida en que estos cambios néuromusculares son atribuibles a mecanis mos reflejos, contrales u otros no esta clara, TampocoEN IA PRENE ‘Merete | | FIGURA210, nfunin de a longitu del nase en la Frequenia del inpulod s stents en ds niveeeeiferentet dol actividad meaneuron gemma de Rott IALPropeacepsor> fd somatie dyatuncbion. 3 At Osteopath Asso 7488, 1975 ‘esta demostrade hasta qué punto participan los bi toneitos museulares o el sistema gamma. Se ha de- ‘mostrado la presencia de actividad EMG inerementa da, como en el caso de la pérdida de la respuesta lum- bar de flexin relajacidn, en pacientes con incapacidad lumbar” Ademds, se ha deseubierto actividad EMG sostenida en el nido de los puntos de activacién.” Se Jwobservada también que cuando se aplica presion a un punto aetivedo, la actividad EMG aumenta en los :misculos de la reforida zea de dolor” La dofnemacis esi da estando sentado un largo tiempo, 0 hundimienta, se ha sugerido frecuentemente que es una actividad de alto riesgo un individuos eon un problema de espal: da, Las contracciones sostenidas de sélo el 4% de la maixima eontraeeién voluntaria posible se ha demos- trado que producen efectos negatives." Se producen, rmetabolitos que estimuslan los grupos aferentes IIL y IV, y se inerementa la actividad gamma de las moto- rnedtonas, Se ha demostrade también que él incre mento de las toncentraciones intersticiales de potasio sensibiliza los grupos aferentes museulares III y IV." produciendo un ineremento en la sensitilidad al esti ramiento de miisculos con entrada aferente conver gente (Figuras 2.11 y 2.12) Elestudio de fibras musculares ha demostrado que condiciones de carga constante afectan la capacidad e-un muisculo para eonseguir una relajacién efieaz" En consecuencia, se acumula tensién y presidn en et rmisculo.” Cuanto mis se contrac el miele, mayor cs el consumo de energia. La isquemsia local es otro factor elave que interviene en el tono muscular iner mentado, Bajo condiciones de isquemia, los gropr musculares aferentes Il y IW se vuelven ms set bles al estiramiento”\Pigura 2.13), Ta isquemia en si no es doloresa; sin embargo, st lun musculo se contrae bajo condiciones isquémicas, se OSCULO PRBIARIO St \ FIGURA 2.11. Modo de potologia fala pars mesanismoe posblemente mlicad el anes dann de In ons Tzvlar ene dolor vewpacianal mossul yen lo indome {e dolor erdnen masculonsqeletin (de Johansson H, Soka Pathopisslogea mochantmsinelted in genesis and spread af masclar tension in seeupatonal muscle pin and in ene rutsculokolea! pain syndromes. Hypatheste, Md Hypothoot® 35:106 1290 desarrolla dolor antes de transeurride 1 minuto” Du- ante Ia igquemis se ibera bradicina, y por cons guiente se eree que esté asociada con el dolor produc: do por isquemia.” Bajo condiciones musculares excén- trieas, una sobrecanga suave puede hinchar las bras musculares sin inflamacién.™ B] gjercicio exeéntrico pesads-conduce a la tumofuccién y a la inflamacin ne- cexéticn” ‘Los receptores articulares, si son estinmulados, pro ducen facilitacin e inhibicidn de los misenles, Se ha Aemostrado que la estimulaeidn de baja intensidad de aferentes articulares en Ia rodilla influye en la sensi bilidad al estiramiento de los maistulos sites alrededor de Tas rodillas.®"* Asimismo, se ha observado iebsibi- cin refleja de los musculos cuando las articulaciones: ¥ Tos ligamentos son artriticos o estan tumefactos:""* Ja inbibicién del vasto medio es el ejemplo mas famo- 0." La fatigabilidad muscular resultante de la inhibi idn de lumbar Qh | jee | Tres superior I Esurroclidomantiden SCM ) | Sutcspita! | Mastenores que los miseulos fisieos tienden hacia el desuso y la debilidad!™"” (Tabla 2.5), Bstos miseulos estin agra: padys eon frecuenia como antagonistas emparejados y parecen estar afectados por la Lay de Sherringon de Inhibicion Reeiproea (Figura 2.20), Ast, si un mus. lopsoas se acorta por sobreuso, Taleance de los mo alo posture! como el sta el ghiteo » receptor Musculooxor 2 macevla conor exitan ‘que también inhibird nenroldgicamente su aeci ta combinacidn de influencias biomeesinieas y neurof- sioldgieas es un fuette estimulo para la ereacién y mantenimiento de desequilibrios museulares, Datos electromiografiens (EMG) (Figura 2.21) de ‘uestran que un ralsculo ervetor espinoso apretado estar active durante su accién inversa, la lexién del tronen, ¥ ast inhibe la accidn del antagonista, los ab- dominaies. Después de que el muisculo ereetor espina: so ha sido estirado, no solo se relaja durante la flexion srva un efecto es- pontsinco significative de Jacilitacién en los rmiseulos abdominales, La Figura 222 muestra el tipica sinto alla el tronco, sino que también se obs ‘ma eruzado inferior, que freeuentemente se des como conseouencia del desequilibrio muscular en lo regién lambopélviea TLos iuisculas posturales oantigravedad mantienen lo postura erecta al andar. La mayoria de pasos nor males se dan sobre una sola pierna; por consiguiente 2 pone un bnfasis especial sabre los muisculos implica: 1 en el hecho de estar de pie sobre una sola pierne. La vida sedentaria en Ie sociedad moderna produce el tulos posturales, favoreciendo asi idez. Simultsneamente, los mi \Amicos tienden a debilitarse por el sohreuso de los mtnv PIGURA 221, Acco ts rk Phe bra mixtos; sin embargo, las & bras de “contraceiin lenta” (tipo I) son predominantes en los miisculos posturales y las fibras de “contraceién rrépida" (tipo IL) son predominantes en los masculos fisicos, La Tabla 2.6 deseribe las earacteristicns de es tos diferentes tip tituidos por tipos de : Recistento Feel Metsholano Online Aner Energia MiccondriATP Glacgeno | Red copier Extensive Minmo | veld de Leta rape — 1 sathees ! i 1 4 a ' ’ | seme ® | Cikemaror Pao ise | Apretado —_Debillo } | | csUn tipo muscular intermedia es el FR - *eontrac. cion rapida resistente a la fatiga”, Este tipo resiste ala fatiga pero tiene también contraceidn rapida y veloc dades de relajaeidn. El tipo FR tiene tanto eopacidad retabélica aerobiea como anaerobica, Como unidades de tipo Ten reposo, se paga un alto precio metabslico porel mantenimiento de este tipo de fibra. Las tipos musculares pueden cambiarse cor el en tyenamiento."® Con Ia estimulacién eléetrica regu Jar, las fibras musculares fisieas pueden empezar a tener earacteristicas contréctiles alteradas antes de transcurridas das semanas.” Con seis semanas de en- ‘wenamiento, la apariencia histoquimica se altera, y antes de pacados 5 meses, e! miiseulo se comport fenteramente como un miisculo postural, El manteni- miiento de ratas bajo hipergravides puede hacer que fi- bras de contraccion rapida se conviertan en fibras de ‘ontraccidn lenta."* El entrenamiento de la capacidad ile resistencia puede alterar también las earacteris: ticas de las fibras musculares, Cuando se retira la es- timulscién o el entrenamiento, sin embargo, el mis ceulo recupera gradualmente sus propiedades anterio ‘Un conjunte creciente de evidencias demuestra que los desequilibyins musculares (atrofia © hipertro fia muscular) estin presentes en pacientes con dolor agudo y er6nieo on Ta parte baja de Ia espalda, Hides y cols, hallaron desgaste segmental del multfido del ra {quis en pacientes con dolor agudo de espalda.” Este cambio se produjo répidamente y por tanto no se cor siderd como una atrofia por desuso. Stakes y cols. des eubrieron atrofia generalizada en pacientes con dolor infoo de espalda, pera se obsercé un icremento rele tivo en et CSA sobre el lado sintomético." La hipertro fla de las fibras de tipo Len et lado sintomatico ¥ ta atrofia bilateral de las fibras de tipo II han sido docu: mentadas en pacientes con doter crénico de espatda.” ‘Se ha demostrado que los musculos que albengan puntos de aetivacion tienen niveles de actividad EMG lespeetacularmente diferentes dentro de I misma uni dad muscular funcional. Hubbard y Berkoff demostra: ron Is existeneia de hipereseitabilidad EMG en el nido del punto de aetivacisn en ursa banda tivante que tenia tun malo carneteristioa de dolor referide reproduc ble.* Los estudios de Case han revelado asimismo que Tos puntos de aetivaeidn en an miseulo estén asociados ‘on la inhibicion de otro misculo relacionado funcional mente." En particular, Simons demostré que cl mus: culo deltoides puede ser hipoténico cuando hay puntos de aetivacién del infraespinoso Headley ha demostra. do que la inhibicin del trapecio inferior esta asociada ‘con puntas de activacién del trapecio superior * Los desequilibrios musculares alteran la ejecucibn ide movimientos relacionados. La ejucucién repetida de movimientos anormales conduce inevitablemente a una mayor deformacién, que puede perpetuar los d sequilibrios musculares y la disfuncién articular, En el logar de trabajo, la combinacion de desequilibrio muscular y ejecucién de tareas repetitivas en pasturas forzadas ha contribuido a la aparicion de una epide- mia de sindromes de sobreuse, Tos nuisculos que se ruelven hipertOnicos o tran: tes, frecuentemente se dice que estan en “espasmo”. La aplicacion impreeisa del términe espasmo, lleva @ una seleceién inapropiada det tratamiento, La tama de de- siones clinicas seria mis acertada si la tensidn o ri idez muscular se considera que esté relacionada con los tejidos viscoetéstions 0 coneetivos, ¥/0 eon factores neuromuseulares. Los puntos de activacién, la tortico Tis aguda, la apendicitis, la deformacion lumbar con postura antiligica,y Ia pérdida de la respuesta de fle xi0n-relajacién en stadromes de dolor lumbar ineapa citante son ejemplos de tensidn neuromuscular incre mentada.”” La actividad EMG elevada tipieamente se halla presente en tales situaciones. Los earbies en el tejido conectivo en un museuloa su aponeurosis ta les como adhesion o formacion de tajido de cicatri- zacién, suelen apareeer gradualmente tras un trauma ‘cuando la fase aguda inflamatoria es prolongada. La curaeién inadecuada permite la proliferacien de Hbro- plastos y la eventual formacién de cieatria." Bo el acortamiento muscular gradual observado enn el ene vejecimiento y el sedentarismo se producen también cambios viscocldstievs sin tensién neuromuscular in- crementada, ‘So teoriza que una fuente central de tension new romuscular incrementada es la disfuneidn del sistema limbico."* Se eree que esta condicion esta relacionada con el comportamiento anormal de enfermedad ~alte- rracioves del suefio, depresién, ansiedad, temor~ y va acompatiada por sensibilidad generalizada del tejido Jando. Sarno usaba el término deseriptivo “miositis de teasién”, mientras otros se refieren eomtinmente a esta tensién neuromuscular como fibromialgia." Los pacientes de fibromialgia examinados con potenciales tevucados mediante kiser se ha documentado como que tienen hiperalgesia.™ Sogiin anda, los tipos mis tipieas de debitidad ‘muscular funcional son zomo sigue, La debilidad ten sa se desarvolla cuando un miiseulo se halla eronica- mente acortado y acaba por pevder fuerza (es deci, el psoas).!° La debilidad de estiramiento se produce si 1un miseulo esta perpetuamente situado en wna posi cid alargada de tal manera que los bastoncitos mus culares se desensibilizan al estiramiento {a saber, el gluteo mayor." La debilidad artrogénice aparece ‘cuando el bloqueo aferente nociceptive desde uns arti culacién o ligamento aeasiana una inhibieién reflejaEjemplos de lo antedicho son Ins eonstituidas por el vasto medio tras una lestin del ligamento cruciforme anterior, o debilidad del menisco o del ghitea mayor ‘cuando esté presente una disfuncidn saeroiliaca.** Por riltimo, fa debilidad del punto de activacion tiene lu- gar ewando un misealo no pueie activar plenamente todas sus fibras eontréctiles debido a la presencia de tun punto de aetivacién.:? Tipos comunes de disfuncién muscular, como los puntos de activacién, se entienden mejor en el eontes- to del desequilibrio muscular. Un miseulo postural corto y apretado puede albergar puntos de activacion, debido a sus inevementadas demandas raetabolieas y alla tensidn, que pueden producir isquemia y metabo- litos irritantes, Asimismo, un miisculo fsicw hipot6ni- eo puede formar puntos de activacisn como consecuen- cia de su fatigabilidad superior a la normal y, por tan- to, susceptibilidad a la sobrecarga y a la insuficiencia, mecinica, En la Tabla 2.7 se relacionan los efectos ge- nerales del desequilibrio muscular, El desoquilitrio muscular se identifica tipicamente mediante el anali= sis postural (postura con des y con una pierna), anal sis del modo de andar, pruebas de longitud muscular, yevaluacién de modelos de movimiento clave. Eland: lisis postural (Biguea 2.28) busea ideptificar nsimetri as estructurales (a saber, pelvis oblicua, escaipula ala- da), posicién pélvica, (a saber, inclinacién pelviea anterior, pelvis rotada), miseulos hipertrofiados (a sa- ber, erector espinos0 toricicolumbar, trapecio supe- rior, y miiseulos atrofiados (a saber, ghiteo mayor, cerector espinoso lumbosacral). Bl analisis postural de estar de pie sobre una sola pierna observa la presencia, de debilidad del ghiteo medio, oblicuidad pélviea, y tras eompensaciones musculares, Elandtisis del mo- do de andar se concentra principalmente en la movili- ‘dad de la eadera (hiperextensidn reducida de Ia eade- ra), desplazamiento lateral pélvieo inerementado (de- bilidad del ghiteo medio}, hiperlordosis eompensato- tia, y falta de movimiento pélvico atribuible a lesion sactoiliaea, Las pruebas de longitud museular son pruebas especifieas para identificar la cantidad de acortamiento museular presente. Se examinan seis, modelos de movimiento basieos estercotipicos para evaluar la seeuencia de activacién muscular o coordi natin durante Ia ejecucién de mavimientos clave de caderas, tronco, eseapulotordcicus, esedpulobumera. les, yeervieales, DDISFUNCION MUSCULAR Y ARTICULAR, ‘CORRELACONADAS Los generedores de dolar mis comunes es probable que sean aquellas estructuras que albergan mayor TABLA 27. eee See eee Mecanismes arteularesalteradetisribaciin desigual de a presion| | Amita linia de movin perma ‘ompensatoria ‘Cambio ena enteada prepceeptiva | Tubibicin eefproca deterorada | Programacin alterada de modelos de moviniento Sitesi Cres [aoa nwo | sneer i ico { | some FIGURA 2.28. Representcin del spieone de capa de Jul Gana Ve Mtsles a Motor Conte in Lay Back Pain, En ‘Toomey LT, Taslor JR edsh Phsviesl Therapy for the Love Hack, Ciinics in Physiol Therapy New Yrk, Chur Livingstone,rmimaro de neciceptares (superficies articulares, ep Sulas articulares, ligamentos). Independientemente de cual sea el generador exacto de dolor, la totalidad, del sistema motor reaevionara y compensard. Mucho después de que Ios tejidos blandos deformados hayan sido lesionados, los modelos adaptativos persistiran. ‘Los miisealvs son el medio a través del eual las 6 Genes motores centrales o la actividad espinal refleja ‘compensan cualquier alteracidn, Ciestos miisculos re ‘accicnan tipicamente cuando articulaciones especific son lesionadas o son disfuncionales, Ksta relacién pue- de avtuar en cualquier direecién en que el deterioro ex tun miscuto o ea una articulacién condueiré finalmente ‘a algtin cambio compensatorio de su modelo funcional Claramente, si un miisculo esta aeortado o es hiperté- nico, en Ta eapsnla articular y en la unin tendoperios: teal ce desarrolla una presidn y una deformacin inere= rmentadas, Asimisma, an muiscule hipoténico y débil e {i asociado com une Qeor estabilidad para las articular anes relacionadas, con fijaciones compensatoriaso, in cluso con Ja hipermovilidad resultant. Tal como se ha deserito previamente, Johansson y tly, relacionaron Ia actividad aferente articular 20 nociva con una inerementada actividad gamma refle ja." Schaite y Grubb describieron descargas reflejos similares desde [as articulaciones medidas par fbras simpaticas eferentes. La inflamacién articulay en la rodilla puede Tlevar a la inhibicié muscular reffe Ja Hides y cols, relacionaron lo atrofia muscular segmental refleja en la parte baja de la espalda con do: Joragudo en ditha 200 en pacientes alos cuales se les diagnostics manualmente disfuncidn artieslar lum bar espeeifiea.* Pullock-Saxton y cols. demostruron ls existeneia de una correlacién entre una mala estabil dad articular del tabillo y la inhibicién del ghiteo ma- yor y medio al anda: Comprendiensa fa relacidn entre muisculos ¥ arth eulaciones especifivs, von frecuencia pueden desc brirve atajos terapéuticos. Deseubrir una reaceidn en ‘eadena entre el desequilibrio museutlar un modelo a terudo de movimiento y disfunciones articulares esp cffeas capacita al elinieo para haller tos factorvs clave enel desarralin de fa patologio funcional y, asi, eatali 20 el programa teropéutico. Lewit identifies disfuncio- nes articulares egpecificas que estin vinculadas a riisculos disfioncionales individuales (Tabla 2.8). ‘MODELOS Dé MOVIMIENTO ALTERADOS, La presencia de dolor, desequilibrio muscular, pun~ tos de activacidn a disfuneisn articular alvera la eapa- ciclad det paciente para ejecutar ciertos mudelos este eotipieos de movimiento, La relasion negativa entre Cree Coe eS eee ‘Subocciptal, SCM" trapecio superion, | (masticadres, ubmandibuletes | ‘SCM, clevador de a expla trapeci superior | | | i ee fs cae. jez cus SSCA, elevador dela esespula,trapeci aperior Trapeio superior, erect spina cca, ‘eupnnde extensor del ies, i608) SCR, trpeci superiors medi, eacabn Isubsscapuler Pectoral eectorespnoso tric, sorato anterior subescapl) Cuadrado lumber, sass, abdominals, erector espns terastumbar ‘Glue medio ects anterir del mri ener espinose lambs aductores Piriform, iauitblales,erctor expan lamba suluctores Tien, siatiises, erect espns mbar, aductares si tea mayor ptr ae, quit bil, setuctores glee mea contralateral levador del ano, lteo rayon piforme isan lows hemo varias cambios individuales funcionales patologicos ¥ Inqjccueisn anormal de modelos de niustnlunion bisi= cus, se auito-perpetia, Los propins modelos de movi- miento alteradas 0 defectuosns imponen nuevos es. faerzos excesivos sore el sistema locomotor y conde cen @ la difusién del problema local mais hallé de una sola region Tales modelos de movimiento fusron reconocidos elinicamente por primera vez por Janda, quien se per enti cuenta de que el examen muscular etésica de Kew dall y Kendall no diferencia entre el recfutamiento nor ‘mal de muiseulos relacionados » modelos “trampasos” ide substitacisn durante una eccién especifica. Los asi Tarmados modelos “trampa” son amivsonvimicos ¢ im: ponen wn inusual y excesiva tensién sobre Ins artieu- Jaciones, Implican a los miseulos de modes ineficaces 6 descoordinados que, de esta manera, son propensos a la fatiga. Con la prueba clisiea para la extensién prona dela cadeva, es dificil identificar Ia sobreactivi- ddad del erector espinoso lumbar o del isquiotibiales eo ‘mo sustitutos para un ghiteo mayor hipotonico. Todo Ja que se observa es la fuerza glabal a cantidad de pr uscién, no eémo se consigue -su oalidad-. Las prue- bas de Janda son mucho mas sensibles » permiten al ini ientificar aquellos desequilibrios museulares y modelos de movimiento defestucses clinicamente ppertinentes viendo la sustituelin anormal durante los protacolos de prucha muscularcry Desequibrio muscular y modelos de movimiento alerados Agonista dhl Antagonista hiperténico | tutes mayor ous ecto anterior del muse Flocores profs del uella —Subsecpta | repeco inferior y metho ‘QL, coadradofombar; TF, tensor dela ‘Cuando un modelo de movimiento estd alterado, la secuencia de activaciin w orien de aetivacisn de dl rentes misculos implicados en un movimiento espect fico se altera, La maquina motriz puede ser lenta en activarse mientras los sinergistas o estabilizadores stituyen y se yuelven hiperténicos. Entonces se en- contrarin nuevos estresores articulares. A veces, la puede ser limitado dehido a la rigidez articular o al acortamiento del miseulo antagonista Un gjemplo elisieo de desequilibrio muscular que ocasiona un modelo deteriorada de movimiento se 0b- serva cuando unos flesores de Ins eaderas tens0s ‘combinan eon debilidad en el ghiteo mayar, producien: ddo un inefieaz 0 deseoordinado modelo de movimiento sghiteo mayor puede in- deextensidn de las cadres. E hibirse y aetivarse mal durante el movintientu, eondu- ciendo a la sobreactividad de los estabilizadores de la coluumna lumbar, los musculos erectores espinosos. Aunque un tal modelo alterado puede haberse forma do como resultado de la compeasacién del Nexor de la cadera a una deformacién de la parte baja de la espa dda (problema de hiperpronacién, desigualdad en la longitud de las piernas, etc.) acabara perpetuando la inestahilidad yestresando excesivamente las articula- clones lumbares por si cuenta. En este caso, lus anur rmalidades patoldgiens funsionales siguientes estarsin interconectadlas: seortamiento del psoas, inhibicion/de- bilidad/puntos: de activacién del glites mayor, sobre actividad/puntos de activacién del erector espinoso lumbar, disfuncién articular de Ia espina lum ordinacidnleapacidad de resistencia alteradas de la extension de las eaderas, Probar la fuerza de miisculos individuales sin pre veuparse por la velocidad de activacién o de relajacisn, por la secuencia de activacién de agonistas, sinergis lores es un error, Sexiin Kot: El co- Sincegista hiperténien Modelode movimiento | restr espinoso isquitibiales Eensin de la eaders QU, TRL, pintorme Advcion dei endera Trapecio auperion elevador de Descenso dl to | teas un “poeb-up ‘Djacin cseepeae) Ie eseipula,omboides, siosupororelevador de AbduteionoMexion pula, rmboides bomb oso cpr oral mayor Respiracin | fea términos de movimientos completes, Los miiseulos pueden los individuals.” tener individualidad anatémiea, pero fancionan inter ependientemente para erear movimientos suaves, bien orquestads. 'En la Tabla 2.9 se relacionan ejemplos de parejas tipieas de masculos hiperténieos y débiles y de mode- erode indi- se usan como una evaluacisn de gran nin viduos para relacionar sobrete ticular, puntos de activaciin, miseulos apretados y misculos hipats- nicos 0 debiles. Otras exigeneias funcionales clave tales como el agacharse en cuclillas, arremetidas, extensién, ete, pueden evaluarse también para dose quilibrios musculares, deseoordinaciém y otras disfun- ciones, El propdsito de ia tdentificacion de modelos di nto alterados y de desoquilibrios museulares es descubrir que es lo que hay que estirar,fartalecer y ajustar en pacientes con sindrome de descondicione: Imiento, Esta informacién mos permite 1 proporcionados por la compren xin entre fa biomeedniea y la newrof es can funcin patoligicn del sistema das de pacien En Ia Tabla 2.10 se describe el tratamiento de mo dulos de movimiento ulterados Los programas motores de dolor, los malos habitos posturales 0 Jos modelos de movimiento alterados se Eee Ee ee ae ee | Retajactestirar tos misculoe Movilinaigjustar las artiula | Faciiartoraleer os mdzeloe dies Rendica los males de movment are una bac el,potas Ce ae ae ne eet memorizan igual gue la forma de andar normal, el es qui o la actividad rmusical virtuosa. Los modelos de movimiento ineficaces 0 antieconémicos, una vez aprendidos, perpetuarain el desequilibrio muscular y ia disfuncién articular que puede haberlos eausado. B tratamiento dirigido a las alteraciones patolégicas fancionales periferieas, tales eomo los misculos ten: sos, ls puntos de aetivacién o la disfuncion articular, can frecueneia fracasa si no se identifican los modelos die movimiento alterados y el individuo no es reeduca: do, Fata necesidad de volver a aprender es una impor tante razén por la que el dolor con frecueneia sobrevi- vea la eliminacién de su causa. Janda adelants el coneepto de que el control del movimiento por el sistema nerviose central puede ser reeducado, Esta teoria fue puesta a prueba en un es iseslqusgecisrenle piosensores a individuos en un intento de mejorar la velocidad de movilizacion de los gléteos mayor ¥ me- dio al andar Los individuos ejecutaron ejerciios de cequilibrio 15 minutos al dia durante 1 semana, Estos ndujeron a inerementos notables er. a ve racion de Jos mmsculos del ea reentrenamienta propiosensor mejor la actividad sluteal “automatica y subconscientemente, y no como mina: Tal REHABILITACION DEL SISTEMA MOTOR La rehahilitacion incluye la evaluacidn de la capaci ‘dad funcional, el cuidado rehabilitador, la educacion del paciente y factores psirasociales. Resulta idealmente adecuada para las prticas de asistencia divigidas por- «que implica la euantificacin del progreso funcional del paciente, la valoracién de resultados, métodos probados de contencisn de gastos y el auto-cuidado, itaci6n contra tratamiento conservador Rehal La rohabilitacin es diferente del cuidado agudo y conservadar: EI euidad es ideal para los trastornos agudos. Se concentra en la estabilizacin de la parte lesionada, en el contrul de! dolor y en favo. recer la curacién del tejido blando, La rebabilitacisn se ocupa de la restauracién de la funcion museai ‘quelética en pacientes con condiciones subagudas, er nieas y recurrentes, La rehabilitacion intenta preve- nir ¢ controlar Ia ineapacidad mediante la restaurs: cidn funcional, el endurecimiento del trabajo y la in tervencién psicosocial En el primer nimero del Journal of Oceupa Rehabilitation, Feuerstein deseribio el eambiante pa. radigma del cuidado musculoesqueletico: «Los esfer- 203 de rehabilitacion activos, usando un modelo de -medicina deportiva divigida a un répido regroso al Jhgjo junto con intervencion ergondmica, han reempla- zadlo muchos de los enfoques pasivos tradicionales; es al le ones museuloesqueléticas: La diferencia clave entee la rehabilitacion y los cui ados conservadores tradicionales reside sabre el én. fasis primordial sobre la funcién en lugar de sobre el alivio del dolor. A los pacientes se Tes ensena que la percepeién del dolor disminuird a medida que el fn: ionamiento fisico mejore. Este enfogue transforma al paciente de receptor pasivo dependiente de euidados a partivinante activo que interviene en el proceso de re hhabilitecién (Tabla 2.11), y el papel del doctor pasa a ser de ayudante en lugar de curador. La rehabiitacién supone cambios en el estilo de vida y reedueacién del compartamienta (restaura. cin funeional) y, por tanta, es parte de un enfoque biopsicosocial, Ei suftimiento y la enfermedad del paciente son més importantes que el proceso espect fico de Ia enfermedad, Histiricamente, este enfiae era apropiado para individuos fisicwnente excepeia letas) y fisieamente deteriarades (tullidas; Hoy, es necesario para ta mayoria de pactentes que sufren dolor. La rehabilitacian esta indicade para Ia a fesin, ef dolor erdnico, fa ince fase subaguda de ‘pacidad o el dolor recurrente. El props tar 0 prevenir ef sindrome de de hhabiligacian es tn candicion iento y el comportaniente de exFusién de los cuidados actives y pasivos en la préctica Para ser un especialista de la rehabilitacién, un administrador de asistencia sanitaria debe idereificar “banderas rojas, pasar de los cuidados pasitos a fos actvos, entender las orientaciones generates que van aparsciendo pare la faciitaciin de cuidados, evar a cabo valoractones de resultados 9 exdmenes funcione {ese identificar factores psicnsociales asociados con et comportamiento de enfermedad anormal. Bs impor- tante asegurarse de que no existen enfermedades morfolgeus, infociowas, carcinomas, y viseerales, retabjlieas, reumatolgicas, 0 neuroligicas dbande- ras rajas) antes de intentar in rehabiltacién." Tales pacientes deben ser remitidos a los especialstas adex csados. Los problemas diseales agudos y Ins lesiones traumaticas exigen protacolos de cuidados conserva dores especiaizados de seguimiento, pero estos pa- cientes acabarén por ser eandidatos para la rebabil tain Las orientaciones generales actuales dictan que €l eerccioy Tos euidados aetivos son eruciales para el tratamiento de condiciones subagudas, recurrantes y erénieas. Fl reposo en cama, la medivacién, los méto- dos pasivos, las inyeecione, la eragiay la manipula- cign tienen cuda uno de ello su propio iugaren la ple nificacidn del tratamiento. Ser eapaz de definir un objetivo de rehabiitacion aproplado depende de saber imo juzgar el estotus funcional y los exigencias de ‘trabajo. $1 wn individuo tiene una eevada exigencia de trabajo, sr precisa aleanrar un estatsFarccml superior. Los tabajadoreslesionalos deben ser cons derados como “atletas oeupacionales” que se enfren- tana clevados niveles de tensisniesfuerz0 excesivo en su lugar de trabajo, para lo cual necesitan estar ade cuadamente entrenados. Es esencal oeuparse del des- condicionamiento y ensenar al rabgjador la manera de reducir la tonsidn moednica entrendndole simulta rneamente para mejorar su estatus funcional Les individuos eon eomportamienta anormal de en- fermedad son mas propensos a quedar ineapacitados 0 a desurrollarsindromos de dolor erdnieo, Bl eaznbio ra pido de los euidados pasivos (eonservadores! a los act- 40s (rchabilitacion) puede prevenir mucha ineapaci- Jad Remitirlos » restauracian funcional multidisei plinar, que incaye apoyo psieolgica y reedueacion del comportamiento, puede ser indicado tambien Aunque las decisiones do tratamiento frecuente rmente se toman sobre la hase de un diagnéstico, los pacientes con dolor espinal presentan resistencia. a tuna clasificacién precisa. Los sindromes espinales es- pinosos son eansiderados coma trastornos mecinicos casi siempre, pero muchos expertos creen que los fae: tores psicologicos o sociales son predominantes, En Ia rogién espinal abundan las estructuras sensibles al dolor, y quizas debido a la sobreposicién entre lugares de dolor referido desde los miisculos, articulacione’ gamentos, aponeurosis, nervios, ett con frecuencia se a un diagnéstieo sobre la base de la filosofia pat siolégiea del médien en lugar de sobre hipstesis verif cables (es decir, degeneracisn discal, sindromes ss. crviliacos o miofasciales), Lamentablemente, un diag: ndstico patoanatémico cierto sélo puede determinarse aproximadamente en un 20% de las ocasiones,*" incluyendo aquellas condiciones que varian desde sin- dromes diseales y estenosis hasta los mucho ms raros, trauma espinal, trastornos reumatol6gicos e infeecio- res 0 enfermedades neaplasicas de a columna verte- bral La limitacién obvia de la clasificacién de la Queboe ‘Task Force sugiere que el 80% de todos Ins casos de do- Jor de espalda no requieren Ia individualizacién de los ceuidadas, Se estan levando a eaba intentos para sub- lasificar el grupo de dolor no especifco, y Delitto y cals, han informado sobre el logra de progresos.* Es ‘os autores han demostrado la validez descriptiva de tun onfoque que idemtiien ebeloes sidn y de movilizacién sacroiliaea." Se han empleado también pruebas diagndsticas de bloqueo anestésien para identificar la patologia sacroiliaca como un factor etioldgicn entre un 10% y un 30% de los pacientes eon dolor erdnico en la parte baja de ls espalda,* Métodos similares han demostrado que mas del 50% del dolor de euella erénico, tras una lesion producida por una. saeudida brusea del cuello, implica a las articulacio nes eervicales de la apélisis cigomatica."* Desgracia- damente, ningrin test de reconocimiento fisico tiene correlacidn con las téenicas diagndsticas de bloqueo. ‘Tanto los euidados aetivos como los pasivos som im. portantes en el tratamiento de los eases, siendo mas importantes al prineipio los cuidados pasivos y poste viormente los activo. La Tabla 2.12 deseribe las fases de tratamienta y sus objetivos, y en la Tabla 2.13 se doseriben algunas intervenciones especificas durante estas fuses. Debemos mencionar, no obstante, algunas excepeiones importantes. Por ejemplo, pueden em. plearse los métodos de MeKen2ie, incluso en casos sugudos. Cuando estos métades tienen éxito pueden proporcionar enormes ahorros de custes, Asimisme, un ensayo de terapia manipulativa pura un paciente erdnico, que previamente no ha reeibide tales euida- dos, también resulta indieado, Lis rehabilitacion del sistema motor taurar la movilidad articular normal, inbibir la mos- culatura sobreaetiva (incluidos los puntos de activa- cin), mejorar la flexibitidad museular, ass eam la eo nplica resoes reese Reduce Sin dolor ene roca | Dolor minim con actividades | isis no eausantes de tens Reduce el “espasme” mascul ALIVIO DEL DOLOR ¥ ESTIMULACION DE LA CURACION DEL TEIDO Bi Rehabilitaciony Adaptaciones del esto rerementa la capsidad er Feavores a reoodeastn del tj RECUPERACION FUNCIONAL Ct ed Removilizacién Apoyosteabestillas ‘Manipulacion del tgjido bland | Bitiranieto stave Fisioeeraia | anuinfomatorioe Rjersico funcional ordinacién, la fuerza y la eapacidad de re estiramiento de tejidos blandos encogidos, la reedues cin propiosensora, el entrenan la a reedueacisn postural. Para aleanzar estos objetivos san tanto cuidados pasivos eomo actives (Ta El entrenamiento fisico solo no lograra ni so hin 2.14 lucionar dis ‘cvordinacién de movimientos. Los ajuste tos solos no bastarin para solucionar desequilibrios janciones articulares especifias ni la des quiropréc museulares ni modelos de movimiento defecttiosos. La racién debe identificar los dive nncionales, Con €l problema esta actividades laborale: Prevencién y factores el estilo de vida Rehabiltacion y ‘eecondiconamlento Estramiento cuinapos servos cores Integrcion de los evidodos pasves y acvos en a rehabiacén| Mejorar a postura yl catia motor are una bas Inerementa la movilidad/esibilidad | | Reta Mejora [er yscilitacén mascalarEa de que otras inluencis puedan exist la vehabilite- trelacin entre Ine partes funcionales y entre el pa ve eniogae e5 empitico en & dea funein mediante Ia inversién del sindrome d fparatos de alta teenologia para probar y entrenar la tefin, Las medicos con clientlaprivada reduce, evalian y tratan problemas patolipcos funconates into identifican quellas intervencio. ¢ de primera I nea on eb sible, en contraposicisn a los erecientes castes actiales de los cwidados para individuos con dolor en la parte baja de la espotda. Tratamiento de casos y normas de los cvidados PROGNOSIS, La historia natural de los trastoros espinales ex rentes de camplicaciones es que se resuelvan antes de transcurridas seis semanas."*>* Puede neeesitarse ma tiempo para las lesiones traumaticas que sean entee moderadas ¥ graves, para los discos prolapsados coa compresién de nervios o si estan presentes ciertis fa tores de complicacién (Tablas 2.15 y 2.16). La inter vvencisn en los casos complicados se considera que ti- ne éxito si el paciente es asintomatiea antes de trans curridas seis semanas, Las lesiones tranmaticas pie den requerir mis tiempo, en funcién de la gravedad de la lesién, Los problemas discales pueden exigit tam bién mds tiempo dehide al mal poteneial de euracién die la fibrosis del anillo vascular (particularmente en Jos fumadores). El objetivo de los euidados modernos de Ia columna vertebral es minimizar Ia incidencia de ‘dolor erénico y de ineapacidlad mediante la eoncentra- ‘én en la restauraeién de la funcion lo mas pronto po- Nordin comenta: »..hay un margen muy reduck ode tiempo para el euidado det dolor en la parte baja ae la espalda; debemos actuar eon rapidez antes de pasadas 46 semanas para someter a los pacientes a un programa active dv reendicionamiento ai preten as provducti- den mir que vuelvan a tener ‘Los pacientes se han clasifi fen relocion con el sufrimienta cado tradicionalmente enfermedades agu Eo eer ee eee al fie daeekotece) mis de 4 epeans| mana de cntoras ates de vstar aun meésico Histeria | Dot sgude Patologia estructural o apomala i | ie tenon Pag |sirattn fae bn ee Det ey eee HistoriaConsulta | storia previa de door en la pare baja | Pérdga ttl de tebaio en ls atin 12 mar intensamente Droblemas pertonles ssh, conyugles,Rnancieros | |e | | Praecn fscamente pe (CoestionariaDinuos o esas de dlor Trradiacn de dor en yarn | eien onl trae a dares BMG Poca ac edi del pera recta | Sefales de mplcacén dela ratt nea Menor aor ycapacidad de esbtencia del troneo (dinamdtrca, a dinamétia | Mal ines isi feopncied netic) ‘Camportamiento de enfermedad desproporcianado | Sensles de Waddell xa | atone de CSAC Cla Standards Any Co [Peet so, nem se de la das, erdnicas o recurrentes en fancién de laf ceuraciin del tejido blando a del momento de su recupe- La fase inflamatoria y aguda de euraeidn del tejido blando dura entre 24 y 72 horas. La fase su: baguda, en que tiene lugar la reparacidn y la regenera: cin, dura entre 24 horas y 6 semanas, La fase final in: plica la remodelacién, que tiene lugar entre la tervera semana y los 12 mesos desputes de la lesion, Bstas fe ses de curacién del tejido blando tienen sentido para los pacientes que sufren lesiones traumaticas, pero pa ra os individuos que suften sindromes de dolor asve Sento dos con microtraumas seumulativos, an m es apropiada, Debido a la presencia de compor normal de enfermedad desproporcionado com et detsmientos patoligicos estructurales, eparician del fon tenypra ion” Seguin Waddell Ia espalda deben conside los casos que implican, 2 como agudos, recurred: Los individuos que suften un episodio de dolor una lesion o un trauma deben haber mejorado al cabo deentre 7 y 16 semanas,” La fase aguda puede durar J semana o hasta que el paciente no tiene dolor en re- oso y pues wvidades eotidianas sin ten: an.” Pueden ser necesarios hasta entre 3 y 7 dias de “repose relativo” y de inmovilizacién. Sin embargo, hay que evitar la inmovilizacion prolongada debido a sus efectos perjudiciales (ver "Efectos Negativas de la TInmovilizacion"), Ls fase subaguda debe durar entre 6 y 8 semanas si se trata de una lesion entre moderada ygrave.” Para las lesiones de tejido blando, cualquier paciente que experimenta todavia sintomas en la mar cn de las 16 semanas debe considerarse en la fase er nica," En este punto la euracin del tejida blando es completa, excepto para lis lesiones mas graves. La préctica médica popular de asignar la etiqueta dolor de espalda no especifco 0 idiopatica” es proba ble que haga disminuir Ia satisfuccién del paciente. La mayoris de ios pacientes tienen un inicio gradual 0 no traumiitice con sintomas noradiculares. La defor- macidn repetitiva es In etiologia mas probable para los sintomas que aparecen por primera vee o para los re currentes. Sino hay implicacion de la ralz nerviosa, tales episodios de dolor eabe esperar que se resuelvan entry del mismo esyuema tempura perinitido pars. las lesiones entre loves v moderadas (de 6 a 8 sem: nas." La presencia de factores de eomplicacién, eo: ‘mo Ios relacionados en la Tabla 2.15, puede legitimar cnidados adicionales, La justificacion de wn tiempo de ejecutar ac recuperaciin mas prolonged debidda a las fases de raeiin del tefida blando es una aplicactén inaproptada de un modelo de lesion agucta en pac sfren de traumas acumulativos 9 deformacién repetit El paciente con sintomas radieulares (einto distales hacia la rodilla 0 el cada) y evidencia de com: presin de la rafz nerviosa (es decir, sefiales de tension nerviosa} es un ejemplo espeeifico de un caso compl cado, euya historia natural supone mais de 6 semanas antes de que pueda esperarse su resolucién. Esta Prognosis se debe a una fuerte correlacién entre los sintomas eliniens y los descubbrimientas patolgieas es vucturales. Sin embargo, incluso en pacientes con ndes prolapsos diseales puede esperarse que se re- apeven sin iru El tratamiento en tales fr sue ang estructura temporal similar al de las ‘Tabla 2.17 re Ie entve moderadas y graves corse Det eletieracl ee ee SISDHOMES Agios Subguion_ Crbtece Loainiee

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