UNIVERSIDAD AUTNOMA DE COAHUILA

FACULTAD DE MEDICINA
GINECOLOGA

Dr. Gerardo Perez Silva

Ana Laura Flores 4 B

El crvix a menudo se v normal a

simple vista
Existe infeccin por VPH
Presencia de clulas displsicas o de
carcinoma in situ en citologa
A colposcopa revelan zonas de
transformacin atpica con epitelio
acetoblanco y engrosado y capilares
superficiales con patrones punteaos
gruesos o en mosaico
Schiller positivo

Consideraciones Generales

La NIC (displasia) se refiere al crecimiento y

desarrollo desordenado del recubrimiento
epitelial del crvix. Existen varios grados de NIC

Leve_ Crecimiento desordenado del tercio inferior

del recubrimiento epitelial
Moderada_ Maduracin anormal de los dos tercios
inferiroes del recubrimientos
Grave_ presenta carcinoma in situ que abarca mas
de dos tercios del espesor epitelial y reresenta una
mduracin aonrmal de todo el espesor

EPIDEMIOLOGA

Las cifras de prevalencia para NIC varan

de acuerdo con las caractersticas
socioeconmicas y el rea geogrfica de
la poblacin en estudio (1.05% en
planificacin familiar o 13.7% en clnicas
de ETS)

La mayor incidencia de carcinoma in situ

se alcanza entre los 25 y los 35 aos,
mientras que la incidencia de Ca.
Cervical se eleva desus de los 40

Factores

Mltiples parejas sexuales

Inicio temprano de la actividad sexual
Pareja sexual de alto riesgo
Neoplasias en rganos genitales inferiores
Exposicin sexual previa a alguien con
neoplasia cervical
Antecedentes de ETS
VIH
Uso prolongado de anticonceptivos orales

El VPH es el factor etiolgico principal

para el desarrollodel NIC y cncer
cervical

Hay VPH en ms del 80% de todas las

lesiones y en 99.7% de los cnceres
invasivos

PREVALENCIA POR EDAD

Edad

Prevalencia

RN

1%

Adolescentes

20%

20 a 29 aos

40%

50 aos o ms

5%

Las mujeres con infecciones persistentes

por VPH sobre todo con cargas virales
altas tienen mayor probabilidad de
desarrollar NIC y cncer cervical

VIRUS PAPILOMA HUMANO

Hay ms de 130 tipos de VPH, la mitad

de os cuales infecta el epitelio
anogenital

Se clasifican en grupos de bajo riesgo

BAJO RIESGO
6
11
42
43
44

Condilomas y lesiones de bajo

grado

RIESGO MEDIO
16
18
31
33
39
45
51
52
56
58
59
69
73
82

Se encuentran en
lesiones de alto grado y
en el cncer invasivo

Fig. 1.Imgenes de la citologa convencional A (10X), C (40X) y en base lquida B (40X),

D (40X). Caso 1. Lesin Intraepitelial Escamosa de bajo grado/infeccin por virus papiloma
humano (LSIL/HPV): coilocitos (flecha). Caso 2. Lesin Intraepitelial Escamosa de alto
grado (HSIL): clulas metaplsicas discariticas

Tabaquismo e
infeccin por VPH se
asocian a un
aumento de 2 a 4
veces el riesgo
relativo para
desarrollar cancer
cervical

Distribucin anatmica del VPH

PATOLOGA

En el examen citolgico,
la clula displsica se
caracteriza por
anaplasia, aumento en
la proporcin entre el
ncleo y el citoplasma,
hipercromatismo con
cambios en la cromatina
nuclear, ncleos
mltiples y
anormalidades en la
diferenciacin

Segn aumente el grado de displasia las

clullas son anaplsicas e
hipercromticas y muestran rdida de la
olaridad en las capas ms profundas, as
como mayor cantidad de figuras
mitticas anormales. Las alteraciones
epitelaieles benignas, (inflamatorias) los
efectos citoplasmticos del VH y los
artefactos tcnicos pueden confundirse
con el grado I o II de la NIC

Adenocarcinoma in situ

Se define como la presencia de

glndulas endocervicales recubiertas por
epitelio columnar atpico con apariencia
citolgica similar a las clulas del
adenocarcinoma endocervical ero que se
desarrolla sin invasin estromal.

Datos Clnicos

Por lo general no hay sntomas ni signos

de la NIC y lo ms frecuente es que el
diagnstico se base en los hallazgos de
una biopsia despus de un resultado
anormal en un frotis de citologa
cervical.

American Cancer Society 2002

Mujeres que han cumplido 21 aos

Que hace tres aos tuvieron su primer coito
30 aos o ms si hay tres frotis negativos
consecutivos, se puede espaciar por tres
aos
La seleccin puede descontinuarse a los 70
aos o ms con tres frotis negativos en la
pasada dcada
Histerectoma total

Exmenes Especiales

Todos los resultados anormales de un

papanicolaou ameritan mayor evaluacin:

Inspeccin directa del crvix

Repeticin de citologa
Pruebas para VH
Prueba de Schiller
Colposcopa
Biopsia dirigida
Legrado endocervical
Conizacin diagnstica

Repetir la citologa cervical

Existen tres pasos iniciales aceptables

en la evaluacin de las pacientes con
resultados con anormalidad mnima en
el estudio citolgico (CEA II, Clulas
escamosas atpicas de importancia
indeterminada)

Frotis citolgicos en serie

Derivacin a colposcopa

Antes de repetir el frotis la paciente

debe someter a evaluacin y
tratamiento cualquier trastorno
subyacente potencial como:

Antimicrobianos
Hormonas para vaginitis atrfica

El frotis debe repetirse cada seis meses

hasta lograr dos resultados citolgicos
normales consecutivos

Pruebas de VPH

La prueba refleja del VPH se refiere a la

recoleccin simultnea de una muestra
para citologa cervical y prueba de VPH,
realizndose solo en caso de una
seleccin citolgica anormal

Neoplasia intraepitelial vaginal

Neoplasia intraepitelial vulvar
Neoplasia intraepitelial perianal

Prueba de Schiller

Se basa en el principio de que el epitelio

escamoso maduro normal del crvix contiene
glucgeno, el cual combinan con el yodo
para producir un color caf caoba oscuro
La ausencia de pigmentacin indica epitelio
escamoso anormal, cicatrizacin, quiste o
epitelio metaplsico inmaduro y constituye
un resultado positivo
Sol Lugol. Es prep. Con yodo

Examen Colposcpico

Es un instrumento que emplea la

magnificacin de baja potencia con
iluminacin para inspeccionar el epitelio
del crvix vagina, vulva o a no.

Con cido actico se puede identificar

anormalidades en la apariencia del
epitelio o su red capilar

Indicaciones para
colposcopa

Resultado anormal en el frotis citolgico

cervical o prueba de VPH
Imagen clnica del crvix anormal o
sospechosa
Hemorragia intermenstrual o poscoital
inexplicable
Neoplasia vulvar o vaginal
Antecedente de exposicin IU a
dietilbestrol (DES)

Hallazgos colposcpicos
normales

Epitelio escamoso original, que se extiende desde

la unin vulvovaginal mucocutnea hasta la unin
escamocolumnar original

La zona de transformacin que es el epitelio

escamoso metaplsico entre la unin
escamocolumnar original y la unin
escamocolumnar activa. La unin escamocolumnar
original es la unin entre el epitelio escamoso
estratificado de la vagina y el ectocrvix, y el
epitelio columnar del conducto endocervical.

Despus de la menarca la unin escamocolumnar casi siempre se

localiza en el ectocrvix, con mayor eversin durante el
embarazo.
Si se visualiza la nueva union escamocolumnar ntegra la
exploracin dolposcpica se considera insatisfactoria

Hallazgos anormales indicativos de

displasias

Leucoplasia o hiperqueratosis que es un

rea con epitelio blanco engrosado que
se aprecia antes de aplicar cido actico
y puede indicar una neoplasia
subyacente
Epitelio acetoblanco, que es el que se
tie de blanco despus de aplicar cido
actico

Mosaicismo o zonas punteadas que

reflejan patrones vasculares anormales
de los capilares superficiales. Como
regla general, el grosor capilar y las
distancias entre los capilares se
relacionan con la gravedad de al lesin,
por lo que tienden a ser ms grandes y
greusos en las lesiones de grado ms
alto

Vasos atpicos con capilares extraos de

configuracin conocida como en
sacacorchos, en forma de coma o
parecidos a espagueti, estos patrones
sugieren invasin estromal temprana

Debe hacerse una biopsia en

sacabocado dirigida por colposcopa de
las reas con anormalidad ms grave. La
zona de transformacin se extiende
hasta el conducto endocervical.

Biopsia Diagnstica por

cono

Despus de una evaluacin colposcpica

est indicada la biopsia cervical en cono
cuando el resultado de la colposcopa es
insatisfactoria, si la lesin se extiende
dentro del conducto endocervical,
displasia en el legrado intracervical o si
hay discrepancia considerable entre el
dx histolgico y colposcpico

HISTORIA NATURAL

La evolucin de una lesin depende de:

Grado de displasia
Edad de la paciente
Tipo del VPH
Competencia inmunolgica de la paciente
Consumo de cigarro

Tratamiento

Se basa en relacin con los resultados de

la citologa cervical
Hallazgos en la colposcopa
Biopsia
Caractersticas individuales de la mujer
Embarazo
Infeccin por VIH
Probabilidad de cumplimiento de
indicaciones

Opciones

Procedimientos que eliminan el tejido

anormal y no producen una muestra de
tejido para hacer una evaluacin
histolgica adicional

Procedmientos que extirpan una zona

anormal, lo que permite hacer el estudio
histolgico

Si la lesin intraepitelial se limita al ectocrvix, es

adecuado:

Crioterapia
Ablacin con lser
Excisin superficial con asa electroquirrgica (PEAE)

Si la lesin se extiende al conducto endocervical, el

legrado endocervical contiene epitelio displsico o el
examen colposcico es insatisfactorio, debe
incluirse:

PEAE donde se incluya conducto endocervical

Biopsia en cono

Crioterapia

Es un procedimiento de consultorio que

no requiere anestesia; se emplea xido
nitroso o bixido de carbono para una
sonda fra, se coloca en el ectocrvix,
donde debe cubrir toda la lesin, se
activa hasta que el blanqueo del crvx
se extiende al menos de 7 mm ms all
de la sonda en todas direcciones

Congelar Descongelar - Congelar

Facilidad
Bajo costo
Amplia disponibilidad
ndice bajo de complicaciones

Lser con Bixido de

Carbono

Puede usarse para eliminar la zona de

transformacin o como herramienta fra
para hacer biopsias en cono.

Destruiye el tejido con una zona muy

estrecha de lesin alrededor del tejido
tratado

El tejido se vaporiza hasta una

profundidad de por lo menos 7 mm para
asegurar la destrucccin de las bases de
las glndulas ms profundas

La secrecin secundaria puede durar de

1 a 2 semanas

Entrenamiento considerable, anestesia

local, atencin a medidas de seguridad

Excisin con asa

electroquirrgica

Es el procedimiento de
eleccin para el tratamiento
de NIC II y NIC III por la
facilidad para usarlo, costo
bajo, provisin de tejido
para el estudio histolgico.

Se emplea una pequea asa

fina de alambre conectada
con un generador
electroquirrgico para cortar
el tejido en cuestin.

Despus de la excisin de la zona de

transformacin se extirpa una muestra
endocervical estrecha adicional para
hacer la evaluacin histolgica.

Se utiliza la fulguracin con un electrodo

de rodillo de bolas para lograr la
hemostasia completa en el lecho de la
excisin.

Anestesia local
Espejo aislado para impedir la
conduccin de la electricidad
Cojinete de conexin a tierra
Aspiradora para humo

COMPLICACIONES
Hemorragia
Infeccin
Estenosis

cervical

Conizacin con bistur fro

Se refiere a la excisin de una porcin

cnica del crvix mediante un bistur

Puede individualizarse la tcnica para

adaptarse a la forma y tamao de la
muestra

Paciente joven
Pacientes menopusicas

Se realiza un legrado endocervical

despus de la conizacin para valorar el
resto del conducto endocervical

La biopsia se realiza en qurfano bajo

anestesia local o general

Complicaciones: hemorragia, infeccin,

estenosis cervical e incompetencia
cervical.

SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO
Las embarazadas se someten a una deteccin
citolgica de rutina en la primera visita prenatal
La colposcopa se practica con la misma indicacin
que en la paciente no embarazada.
Se limita la prctica de biopsia a menos que haya
signos colposcpicos de Ca. In situ o enfermedad
invasiva

No se realiza legrado endocervical

La zona de transformacin es ms accesible

alrededor de la semana 20 de embarazo

Crvix grvido tiene mayor vascularidad

Si el diagnstico es positivo la citologa

cervical es cada tres meses

Se retrasa tratamiento hasta posparto

Conizacin solo cuando hay enfermedad

microinvasiva

Aborto
Hemorragia
Infeccin
Incompetencia cervical

Clulas Glandulares Atpicas en el frotis

citolgico cervical

Las pacientes con clulas glandulares

atpicas (CGA) tienen un riesgo de hasta
50% de NIC de grado alto

NIC II o NIC III en un 34% de los casos

Adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma

cervical invasivo, enfermedad
endometrial , constituyen el 16% restante

Se recomienda al evaluacin del

endometrio en todas las pacientes
mayores de 35 aos, pacientes de
cualquier edad con sangrado anormal,
mujeres con CGS y en mujeres con CGA

Conizacin diagnstica est indicada en

todos los casos de CGA, ACIS o sospecha
de ste.

Adenocarcinoma in situ

La incidencia va en aumento, sobre todo

en mujeres jvenes 30% de los casos
son menores de 35 aos

El tratamiento es difcil, pues es posible

que la lesin se localize en una parte
alta del canal endocervical, que afecte
las porcones ms profundas de las
hendiduras endocervicales o que sea
mutifocal con lesiones salteadas

La incidencia de ACIS residual despus

de la conizacin es hasta 58% cuando
hay mrgenes positivos en la pieza
cnica

19% en mrgenes negativos

El tratamiento conservador solo en

mujeres jvenes que deseen conservar
la fertilidad

Infeccin por VIH

Despus del tratamiento el riesgo de NIC

es de 80%