Proceso de Enfermeria Preparado por Maritza Acevedo MSN Proceso de Enfermeria 1955 Hall creo el término proceso de enfermeria 1960 diferentes teorizantes de enfermeria comienzan a delinear los pasos especificos del proceso. 1967 Yura y Walsh publicaron un libro en donde describe cuatro fases del proceso enfermeria: estimado, planificacion intervencion y evaluacion entendian que la conclusién del estimado estaba el diagndstico de enfermeria pero no lo tenia como otro paso. 1973 Toma mayor legitimidad en la practica clinica.( American Nurses Association)Proceso de nfermeria 1974 Gebbie y Lavin hace que se separe el diagnéstico de estimado y lo ponen con la segunda fase del proceso. 1998 El proceso establece cinco fases del proceso de enfermeria. estimado, diagnéstico, planificacion y evaluacién. Actualmente se consideran cinco pasos pero. clasificados de la siguiente manera. Estimado, diagnéstico, resultado esperado y planificacion, implementacién y evaluacion En la ultima edicion de estandares de practica la ANA establecié seis pasos en el proceso de enfermeria luego de revisar los de 1991, 1998 y 2003 Estimado, diagnéstico, resultado esperado, planificacién, implementacién y evaluacion Descripcidn del proceso de enfermeria Proceso método sistematico que dirige la enfermera y el paciente juntos en lo siguiente: — Estimado determinar la necesidad de cuidado de salud para el paciente. — Diagnostico de enfermeria problemas de salud actuales y potenciales. — Resultado esperado — Planificar el cuidado — Evaluar el resultado Todos los pasos estan centrados en el paciente|. Estimado o valoracion Es el sistema de coleccionar * Organizar ° validar * documentar * Es continuo ya que se realiza en todas las fases del proceso. Es la respuesta del cliente al problema de salud. Incluye necesidades, problema, experiencias relacionadas ,practicas de salud, valores y estilos de vida. Coleccion de datos Data basica informacién del cliente que incluye los siguiente: —Historial de salud — Examen fisico — Resultados de laboratorio, pruebas diagnosticaTipo de datos * Subjetivo los sintomas que presenta el paciente Incluye sensaciones del cliente, sentimientos, valores, actitudes percepcion del estado de salud y situacién de vida. ej. Picor, dolor sentimientos de miedo. Objetivos son los signos observables 0 medibles 0 probados. Pueden usarse los sentidos de ver, oler 0 escuchar. ej. Decoloracion de la piel, presion arterial. Fuente de datos Cliente Persona de soporte Expediente del cliente Cuidados profesionales de salud. literaturaMétodo para obtener los datos * Observacion - Entrevista * Planificacion de la entrevista y el escenario. — Tiempo — Lugar — Preparativos para sentarse — Distancia 2a3 pies —lenguaje Organizacion de los datos + Se hace a base del instrumento que usted use para obtener los datos — Historial a base de los patrones funcional de Marjory Gordon's — Modelo de Auto cuidado de Orem (requisitos de auto cuidado universal) Modelo de adaptacion de Roy (nec. Fisiolégicas, auto concepto, rol funcional interdependencia. — Modelo de bienestar Modelo de Sistema de Betty Neuman Sistemajcliente rodeado de un campo perceptual el cual esta en equilibrio dinamico. = Otros + Sistema del cuerpo *+ Necesidades segiin la jerarquia de Masiow’s y teorias de desarrollo.Validacion de datos Valora que la informacion este completa . Compara los datos subjetivos con los objetivos. Distinguir entre indicios y deducciones. Evite conclusiones precipitadas al identificar el problema. Documentacion de los datos * Exactitud y en forma objetiva: Ejemplo tomo una taza de café 240 mi.Tabla comparativa de patron funcional Marjory Gordon y el modelo de sistema de Betty Neuman Patrones funcionales de Gordén 1, Percepcién y manejo de salud describe como el paciente percibe y maneja su salud. 2. Nutricién y metabélico describe el patron de consumo de liquidos y alimentos del paciente en relacion con las necesidades metabdlicas y los aportes de nutrientes locales 3. Eliminacién describe la funcién excretora (intestino, vejiga, y piel 4. Actividad y ejercicio describe el patron de ejercicio, actividad, ocio y entretenimiento. Modelo de sistemas de Neuman + Paciente como un sistema abierto formado por estructura basica 0 nucleo central tales como = Fisiologicos — Psicolégicos ~ Socioculturales = Desarrollo - Espirituales + Lineas de resistencia factores internos que ayudan al paciente @ defenderse frente 2 un estresor e). WBC elevado para combatir una infecci Tabla comparativa de patron funcional Marjory Gordon y el modelo de sistema de Betty Neuman Patrones funcionales de Gordon 5. Descanso y suefio describe patrén descanso, suefio y relajaci6n de este. 6. Cognitivo y perceptual describe el patron sensitivo perceptuales y cognitivo, 7. Autopercepcién autoconcepto tales como autoconcepto, comodidad, imagen corporal, estado emocional 8. Rol-relaciones describe los papeles de participacion en roles y relaciones. Modelo de sistemas de Neuman Linea interna o normal de defensa o estado de equilibrio de la persona. + Linea flexible o entrecortada, dinamica, es un amortiguador impide a los estresores atravesar la linea de defensa Estresores: + Intrapersonal interior de la persona ej. infeccién * Interpersonales expectativas funcionales poco realista + Extrapersonales fuera de persona ej. EcondmicosTabla comparativa de patron funcional Marjory Gordon y el modelo de sistema de Betty Neuman Patrones funcionales de Gordon Modelo de sistemas de Neuman 9. Sexualidad-reproduccion Intervenciones de describe satisfaccion e insatisfacci6n y patrones reproductores. 10. Manejo tolerancia al estrés. Describe el manejo del paciente y tolerancia al estrés. 11. Valores y creencias describe los patrones de valores, creencias (incluidas las espirituales) y los objetivos que dirigen enfermeria a nivel preventivo Primario protege y fortalece la linea de defensa. Secundaria reduce la reaccién y aumenta los factores de resistencia. Terciaria readapta y adapta, protege y reconstituye el tratamiento. Patron Percepcion y Manejo de salud ‘Agrupacién de datos del paciente Diagnostico de’ enfermeria provisional | diagnostico de Validacion del enfermeria “Conoce y comprende el diagndstico médico. +Narra la historia completa de las enfermedades y operaciones anteriores. *Sigue el tratamiento ordenado con Syntrhroid. +Relata con detalles el progreso de su enfermedad. “-Espera recibir terapia de antibiétioes y asi regresar 2 ‘su casa en uno o dos dias. Indica tener un patron alimentario de las tres comidas. No hay problema Factor favorable | Comprende y cumple | con el tratamiento. Estilo de vida saludable.Patron Nutricional y Metabdlico ‘Agrupacion de datos del paciente Diagnostica de enfermeria | Validacion del diagnostico de| provisional enfermeria Tide 188 em. ¥ pose 58 Ka Inglere tres comidas al dia Peéraida de apetio desde et iado quel En el dia de hoy no ha comido, cuerpo re ‘disminucién de apetito y nduseas, y aumento del metabolsmo ( secunaro ala | enfermedad) Factor favorable eso normal y estatura normal ‘Tomo liquides al meciosia, Défict de volumen de tiquides. | pgreit de volumen de liquidos Presonta nauseas hace dos dias, | Lalinea de resistencia de relacionaco a ingesta insuciente temperatura en 30.4 Cy piel | Balance de iquidos se ater y | pare reemplazar la pérciéa de caliento y paida , meiilas provocd la reactién a siateme | jquidos secundario a febre, lenrojecides, pobre turgor De balance de liquidos sudoracign y anorexia variable aterada la isiolégic= nutiionala aterada Patron de eliminacién Agrupacién de Diagnéstico de Validacién del datos del enfermeria diagnostico de paciente provisional enfermeria | Disminucién de Disminucion de No hay problema La frecuencia y el | La frecuencia y el | nutricional volumen de orina | volumen de orina desde hacedos —_ desde hace dos dias \diasPatron de Actividad y Ejercicio Agrupacién de datos | Diagnéstico de | Validacin del del paciente | enfermeria diagnostico de provisional —_| enfermeria (deducciones) Dificultad para dormir por | Deterioro en el | Alteraci6n en el patron la tos “no puedo respirar | patrén de suefio de suefio relacionado con acostada” tos, dolor, ortopnea, fiebre “Me siento débil” y sudoracién. Disnea enelesfuerzo | Intoleranciaa la | Intolerancia ala (datos para el patron —_| actividad actividad relacionado con cognitive y debilidad general, perceptual)"puedo desequilibrio entre el pensar sin dificultad solo ‘aporte y la demanda de que estoy cansada” Sintomas /de | oxigeno. (factores del patron problemas de | Factor favorable: no cardiovascular) ejercicios! problemas musculo Pulso 92 radial x min. | reposo y esquelético, hace débil regular, | oxigenacién. ejercicios con reguleridad, Patron de Actividad y ejercicio ‘Agrupacién de datos | Diagnéstico de Validacién dei del paciente enfermeria provisional | diagnostico de enfermeria Limpieza ineficaz de las | Limpieza ineficaz de las, Piel caliente, palida y vias aéreas relacionado | vias aéreas relacionado humeda. Respiraciones —_| €0n su condicién. ‘con la presencia de superfciales: expansién secreciones viscosas y la toraxico de 3em.tos Variable fisiolégicade _| exPansion toracica roductiva con esputos oxigenacién alterada en | S¥P@rficial secundaria a denso de color rosa claro. | este caso estresor extemo | d0IOr déficit de volumen de Crepitantes inspira torios en | que entro en el sistema Nquides y fatiga. la region superior pulmén | cliente respiratorio del derecho he inferior de paciente y le ocasioné el ambos pulmones. problema arriba | Dismminucién del sonido mencionado, | vesicular del lado derecho. mucosas palidas y secasPatron cognitivo /perceptual Agrupacién de datos Diagnéstico de Validacién del del paciente enfermeria provisional diagnostico de | enfermeria "Dolor en el pecho | Dolor agudo Dolor agudo altoser, perome Datos del patrén | (térax) da fatiga’ cognitivo | relacionado con “no tengo Iperceptual que —_ tos secundario a dificultad para eflejan sintomas | Neumonia pensar, solo que | del patron | Factor favorables estoy cansada actividad y No problemas de ejercicio. este patron. Roles y Relaciones ‘Agrupacién de datos | Diagnéstico de Validacién del del paciente enfermeria provisional | diagnostico de enfermeria| Esposo fueradel Alteraciénenel | Interrupcién de hogar y su hija proceso familiar |los procesos con la vecina por la familiares hasta que su enfermedad de la | relacionados con padre llegue. madre y su la enfermedad de esposo no esta en la madre y la casa. ausencia del Variables padre temporera. externas del Factor favorable: patron manejo y | Vecinos | tolerancia al disponibles. estrés.Patron autopercepcion y autoconcepto Agrupacién de |Diagnésticode _| Validacién del datos del enfermeria diagnostico de paciente provisional enfermeria Preocupacién por |La variables No hay problema dejar a su hija con | afectada es de este patron sus vecinos. sicolégicaesde pero sienel manejo y manejo y tolerancia al tolerancia al lestrés que estén estrés. influenciada por | estresores internos. Manejo y Tolerancia al Estrés ‘Agrupacion de datos | Diagnéstico de Validacién det del paciente enfermeria provisional | diagnostico de enfermeria ‘Ansiedad no puedo resnirer, | Ansiedad Ansiedad misculos faciales tensos: temblor, preocupacin por | relacionado a | relacionado. su trabajo" nunca me pondré al dia dificultad para | con dificultad Variables del ror B ariables del patron 5 ; folrelaciones (vendo | eSpirar poraliseprery ecb A sete incapacidad | preocupacion vecinos para trabajar y | relacionado al Variable del patrén auto i i parcagaonyalte el cuidado de __ trabajo y el rol coneapto "preocupacién por | sy hija. de madre. dejar a su hija con los vecinos, 12ll. Diagndéstico de Enfermeria 1973 se inicia el concepto de diagndésticos de enfermeria por Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin en Saint Louis University. 1982 se aceptd el nombre de North American Nursing Dagnosis Association(NANDA) Asociacién norteamericana de diagndsticos de enfermeria 1990 se definio enfermeria como juicio clinico sobre las respuestas de un individuo, una familia o una comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales. Definicion de Diagnéstico de Enfermeria Razonamiento Conclusién en relacion con la naturaleza de un fendmeno Etiquetas diagndsticas ( problema del paciente) 1990 (NANDA) juicio clinico sobre las respuestas de un individuo, una familia o una comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales. Describen un ambito continuo de estado de salud, alteraciones de salud, factores de riesgo y areas de enriquecimiento personal.Tipos de Diagnéstico de Enfermeria Real problema presente en el momento del estimado y presenta signos y sintomas. — Ej. Patron respiratorio ineficaz, Ansiedad. Riesgo no existe el problema, pero si los factores de riesgo. — Ej. Riesgo de infeccion. Bienestar respuestas humanas a los niveles de bienestar de un individuo, familia o comunidad que tiene disposicién a mejorar. — Ej. Disposicién para mejorar el bienestar espiritual, 0 disposicién para mejorar el manejo familiar. Tipos de Diagndéstico de Enfermeria Posible las pruebas de que existe un problema de salud no estan claras o son insuficientes. — Ej. Aislamiento social relacionado a causa desconocida. Sindrome se asocia a un grupo de otros diagnosticos ( Alfaro Le-fevre 1998) — Ej. Riesgo de sindrome por desuso diagnéstico asociados a este sindrome es: Deterioro de la inmovilidad fisica, Riesgo de deterioro de integridad tisular,Riesgo de intolerancia a la actividad, Riesgo de impotencia, Déficit de intercambio gaseoso.Componente del Diagndostico de Enfermeria Problema o respuesta del paciente, estado de salud del cliente en pocas palabras. Algunos calificativos usados son: — Deficiente (inadecuado, insuficiente, incompleto. — Deterioro (peor, debilitamiento, lesion, reduccién.) — Disminucién (menor en tamafio, cantidad, 0 grado) — Ineficaz (no produce el efecto deseado) — Comprometido (vulnerable a una amenaza) §j. Intolerancia a la actividad insuficiencia de energia fisica o psicolégica para tolerar la actividad de la vida diaria. Componente del Diagnéstico de Enfermeria Etiologia factores relacionados 0 de riesgo, causas probables del problema. Ej. El diagnéstico de Intolerancia a la actividad puede estar relacionado a los siguientes factores: — Reposo en cama o inmovilidad — Debilidad generalizada ~— Desequilibrio entre el paciente el aporte y la demanda de oxigeno. — Estilo de vida sedentarioComponente del Diagnéstico de Enfermeria Caracteristicas definitorias son el conjunto de signos y sintomas que se encontran en los problemas reales. En el diagndéstico Intolerancia a la actividad puede presentar los siguientes sintomas: —Fatiga y debilidad —Pulso acelerado y presion alterada —Electrocardiograma refleja arritmia o isquemia — Malestar o disnea en esfuerzo Diferencia entre Diagndstico de Enfermeria y Médico Enfermeria Juicio de enfermeria Respuestas fisicas, socioculturales, psicologicas y espirituales a una enfermedad aun problema de salud Cambian a medida que cambian las respuestas del paciente. Prevenir y tratar Independientes Sistema clasificado pero sin autorizacion universal. Médico Describe a enfermedad y las Respuesta de fisiopatologia + Permanecen sin cambio durante persista la enfermedad * Orientado a las bases patolégicas Prescribe las intervenciones para trater y prevenir.(Dependientes) + Clasificado y aceptado por la profesién medica 16Proceso de Diagnéstico de Enfermeria + Analisis de los datos (compara, agrupa e identifica lagunas e incoherencias. + identifica los problemas de salud , riesgos, posibles y factores favorables. + Formula el Diagnéstico de Enfermeria — En dos partes: + Problema (P) respuesta del paciente segun NANDA + Etiologia (E) factores que contribuye a ala respuesta o la causa probable. Diagnostico de Enfermeria con tres partes o formato (PES) * Problema (P) respuesta del paciente segun NANDA + Etiologia (E) factores que contribuye a a la respuesta o la causa probable. * Signos y Sintomas (S) caracteristicas definitorias manifestadas por el paciente. Generalmente los diagnésticos que tienen las tres partes es diagnosticos reales.Enunciado de Diagnéstico de Enfermeria de una parte *No tiene etiologia *Diagnéstico de bienestar *Diagnostico de sindrome Variante de formatos basicos + Etiologia desconocida Ej. Incumplimiento del tratamiento relacionado a Causa desconocida. Esto es cuando el profesional de enfermeria desconoce la causa. + Factores complejos cuando son demasiado y complejos para resumirlos en una causa — Ej. Baja autoestima crénica relacionado con factores complejos. + Posible se requiere mas datos sobre el problema de paciente. Ej. Posible baja autoestima relacionado con la pérdida del empleo y el rechazo por parte de la familia. * Secundario proceso fisiopatologico o una enfermedad @j. Riesgo de deterioro de la integridad cutanea relacionado con disminucién de Ia circulacién periférica secundario a diabetes + Afiadir una segunda parte a la respuesta general o etiqueta de NANDA Ej. Deterioro de la integridad cutanea (regién lateral del tobillo Izquierdo)Problemas interdependientes Carpenito(1997)los problemas interdependientes comiencen con la etiqueta diagnostica Ej. Complicacion potencial (CP) —Complicacién potencial del parto relacionado con atonia uterina retencion de fragmentos placentarios. —Complicacién potencial del tratamiento diurético arritmia relacionado con disminucion del potasio sérico. Desarrollo actual de los Diagnoéstico de enfermeria 1984 NANDA cambio el nombre patrones del hombre unitario por patron de respuesta humana (Kim,McFarland y McLane) — Intercambio dar y recibir mutuamente — Comunicacién enviar mensajes — Relaci6n establecer vinculos — Valoracién asignar valores relativos — Eleccién escoger entre distintas alternativas — Movimiento actividad — Percepcion recepcién de informacién — Conocimiento significado asociado a la informacién — Sentimiento conciencia subjetiva de la informaciénClasificacion de diagnostico, intervenciones y resultado esperados 1997, la NANDA cambio el nombre de su revista oficial de Nursing Diagnosis a Nursing a Nursing Diagnosis: The International Journal of Nursing Language and Classification. Esto indica que el concepto va en mayor dimensi6n. + El sistema incluye clasificacion de intervencion de Enfermeria(NIC), * Clasificacion de Resultados de Enfermeria (NOC) Nursing Outcome Clasification lll. Resultado Esperado(outcome) Meta 0 el objetivo enunciado generales sobre el estado de paciente. Ej. Meta o el objetivo Mejoria en el estado nutricional Resultado esperado (especifico) Respuestas observables especificas del paciente que se esperan lograr luego de las intervenciones de enfermeria Ej. gane 3 kg. para noviembre. Estas pueden unirse de la siguiente manera: Cliente logre mejoria del estado nutricional manifestado por aumento de peso 3Kg. Para el mes de noviembre. 20Proposito del Resultado Esperado * Orientar en la planificacion + Sirve como criterio para evaluar la evolucién del paciente en la etapa de evaluaci6n y la efectividad de la intervenciones. + Permite ver al paciente y al profesional cuando se ha resuelto un problema. Contribuye a motivar, infundir sentimientos de logro y continuar el plan + Los objetivos se derivan de los diagnosticos identificados. Preguntas que debe hacer el profesional de salud al desarrollar la meta con el resultado esperado £Cual es el problema? ~Cual es lo contrario al problema? iQue aspecto tendra o como se comportara el paciente si se logra la respuesta de salud? {Que se puede ver, oir, medir, palpar, oler 0 de que otra forma observar con los sentidos? {Que debe hacer el paciente y como debe hacerlo para demostrar que el problema se ha resuelto o que tiene la capacidad para resolverlo? 21Componentes de la meta/resultado esperado Sujeto es el sustantivo, paciente, cualquier parte del paciente o atributos del mismo. Verbo accion que el paciente debe realizar de conductas observables ej. Administrar, mostrar, caminar. Condiciones o puntualizaciones circunstancias en que ocurriran la conducta del paciente. Ej. Camina con ayuda de un bastén ( como) Criterio de rendimiento esperado. indica el estandar por el que se evalua el logro y se refiere al tiempo, exactitud, y calidad. Ej. El paciente elimine espontaneamente luego de la dieta alta en fibra durante la tarde. |V.Planificaci6én + Es una fase sistematica y deliberada del proceso de enfermeria que lleva la toma de decisiones y la resolucion de problema. + Se establece prioridades respecto alos problema/diagnostico en alta, media y baja (generalmente se usa la jerarquia de Maslow + Selecciona las intervenciones de enfermeria + Escribe las ordenes de enfermeria 22Estableciendo las prioridades Valores y creencias del paciente en relacion con la salud. ej. Un paciente cree que estar en su casa es mejor que en el hospital Prioridad del paciente Recursos a disposicién del profesional de enfermeria y del paciente Urgencias del problema de salud Plan de tratamiento médico. Tipo de Planificacién * |nicial * Continuo ° Alta 23Desarrollo de planes de Cuidados de Enfermeria + Plan de cuidado informal el que el profesional hace en una situacion dada con los conocimientos previos. + Plan de cuidado formal es una guia escrita y formalizada para dar cuidado al paciente. + Plan de cuidado estandarizado plan formal que especifica los cuidados de enfermeria para grupo de paciente con necesidades comunes. + Plan de cuidado individualizado un plan que se ha personalizado para responder a las necesidades exclusivas. Enfoque estandarizados para los planes de cuidado. Estandares de cuidado guias especificas Planes de cuidado estandarizados Protocolos documentos preimpresos que indican acciones que suelen ser necesarias para un grupo especifico de pacientes. Guias direcciones especificas. Procedimientos pasos a seguir en una destreza. 24Tipos de intervencién de Enfermeria ¢ Independiente ¢ Dependientes *interdependientes Como escribir las ordenes de Enfermeria Verbo de accién y debe ser preciso ej. Observar, instruir, comentar, palpar Area de contenido es el que y el porque de la orden. Ej. Observar si muestra interés por las actividades del grupo. Elemento de tiempo responde al cuando, cuanto tiempo o con que frecuencia. en cada contacto con el paciente Firma del profesional de salud. 25Tipos de ordenes de Enfermeria * Ordenes de observacién ej. Auscultar pulmones cada 8 h. Ordenes de prevencién ej. cambio postural, toser y respiraciones profundas cada 2 horas. Ordenes de tratamiento. Ej. cambio postural, toser y respiraciones profundas cada 2 horas. Ordenes de promocion de la salud. orientar de la importancia de hacer ejercicio a diario. Formato para los planes de cuidado Diagnostico de enfermeria Meta con el resultado esperado Ordenes de enfermeria Racional cientifico para cada orden de enfermeria 26Formato para hacer plan de cuidado Patron | Diagnésti- Meta Ordenes de | Racional evaluaci alter- | code resultado | enferme- _| cientifico, on do ‘enfermeria esperado | ria | Patron de | Deterore dela | Pacianto Educar sobre | El conocerla | El acividad y | movildad fisica | mejor ia ejerccios de | razonesde su | pacionte lerccio "| piema za moviidad at | frtalecimiento | actvided le | verbaliza Relacionadoa | fnalzarla | enia ayuda a alivioy intamacion enta | semena puede | aricuiacion | cooperar mas. | estar iste artculacién dela | deamoularcon | Oyientardel | -Alsaberel | pare redila, muletas etecta deles | efecto cumplira | eomenzar ‘medicamentos | con el regimen | el Coordinar | terapéutico, ‘| entrenami terepia conla | «Cada miemoro | eto" terapisafsico | dels profesion | 35 contibuye ent | ™uletes bienestar de este, V. Implantacién o ejecucion Se pone en efecto el plan y se documentan las intervenciones realizadas. Habilidades de intervencién —Cognitivas — Interpersonales —técnicas 27VI. Evaluaci6n Es juzgar o estimar. Evolucién del paciente en relacion a los objetivos. Efectividad del plan de cuidado Relacion de las intervenciones de enfermeria con los resultados. Conclusion sobre el problema Continuacion, modificacion o suspension del plan de cuidado de enfermeria. 28