www.aepap.

org

Reanimacin
cardiopulmonar avanzada

Madrid 13 al 15 de octubre de 2005

Taller
REANIMACIN
CARDIOPULMONAR AVANZADA

Fernando Snchez Perales

Pediatra, CS San Blas, Madrid.
fperales.gapm10@salud.madrid.org

Moderador:
Fernando Snchez Perales
Pediatra, CS San Blas, Madrid

Brbara Rubio Gribble

Servicio de Pediatra, Hospital Universitario de Getafe, Madrid.

Ponentes/monitores:

Fernando Snchez Perales
Pediatra, CS San Blas, Madrid

Javier Prez-Lescure Picarzo

Unidad de Pediatra, Fundacin Hospital Alcorcn, Madrid.

Brbara Rubio Gribble

Servicio de Pediatra, Hospital Universitario
de Getafe, Madrid

Mercedes Bueno Campaa

Unidad de Pediatra, Fundacin Hospital Alcorcn, Madrid.

Javier Prez-Lescure Picarzo

Unidad de Pediatra, Fundacin Hospital
Alcorcn, Madrid

Mercedes Bueno Campaa
Unidad de Pediatra, Fundacin Hospital
Alcorcn, Madrid

Textos disponibles en

www.aepap.org
Cmo citar este artculo?
Snchez Perales F, Rubio Gribble B, Prez-Lescure
Picarzo J, Bueno Campaa M. Reanimacin cardiopulmonar avanzada. En: AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 141-157.

RESUMEN
La parada cardiorrespiratoria es poco frecuente en Pediatra, pero es
necesario conocer las maniobras de reanimacin cuando se presenta. La
principal actividad debe ser la prevencin primaria, fundamentalmente
del sndrome de la muerte sbita del lactante y de los accidentes.
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) consta de una serie de pasos
que es preciso realizar de forma ordenada. Se denomina RCP bsica a
aquellas maniobras que se realizan para sustituir las funciones circulatoria y respiratoria sin ningn material y que pueden ser realizadas por
cualquier persona, no necesariamente sanitaria. La RCP avanzada son
todas las medidas que se aplican para el tratamiento definitivo de la
parada, agrupadas en tres apartados fundamentales que son: va area
y ventilacin; accesos vasculares, frmacos y lquidos; diagnstico y tratamiento de las arritmias.
Una vez restablecida la circulacin es necesario estabilizar al nio y
trasladarlo adecuadamente.
INTRODUCCIN
La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecnica del cora-

141

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 5

zn y de la respiracin espontnea1 que puede ocurrir

en cualquier lugar y por distintas causas. Las maniobras
de reanimacin cardiopulmonar (RCP) son aquellas que
permiten identificar a las vctimas de una PCR, alertar a
los sistemas de emergencia y realizar una sustitucin de
las funciones respiratoria y circulatoria.

Las causas ms frecuentes de PCR son2:

Como pediatras de Atencin Primaria debemos conocer las maniobras de RCP y mantener al da los conocimientos, dado que la PCR, aunque infrecuente, puede darse en nuestro medio. Para ello, todo especialista
en pediatra debe realizar un curso completo de RCP
como los que se realizan en toda Espaa, reconocidos
por el Grupo Espaol de RCP Peditrica y Neonatal; y
peridicamente actualizar los conocimientos en talleres
de reciclaje, como el que nos ocupa, con una periodicidad anual o al menos bienal.
La parte ms importante y la que ms podemos realizar en nuestro medio es la prevencin, sobre todo la
prevencin primaria: evitar que ocurra. Una vez instaurada, el objetivo es tratar la parada convenientemente y
disminuir complicaciones.

Sndrome de la muerte sbita del lactante (SMSL)3

(causa ms frecuente en menores de 1 ao previamente sanos).

Accidentes (causa ms frecuente en mayores de

1 ao)4.

Enfermedades respiratorias (obstruccin anatmica o inflamatoria de la va area, neumonas, aspiracin de cuerpo extrao, inhalacin de gas).

Enfermedades cardiovasculares.

Enfermedades neurolgicas.

Sepsis.

PREVENCIN
Como ya hemos comentado, el mejor tratamiento de
la PCR es evitar que ocurra y ah los pediatras de
Atencin Primaria (PAP) representamos un papel fundamental, teniendo en cuenta que las principales causas
son el SMSL3 en menores de un ao y los accidentes en
los mayores de esa edad. La prevencin tanto del SMSL
como de los accidentes4 entra dentro del trabajo habitual de los PAP, estando muy sensibilizados con ambos
temas.

Las maniobras de RCP son de dos tipos: bsicas y

avanzadas. Una vez resuelta la RCP, es necesario estabilizar al nio y trasladarlo. Sin olvidar en todo el proceso
otra parte importante que es la tica, que en este tema
tiene connotaciones especiales.
ETIOLOGA DE LA PARADA
CARDIORRESPIRATORIA

RCP BSICA

En los nios, la mayora de las PCR no se producen

de forma sbita, como es habitual en los adultos, sino
que se suelen producir en el contexto de enfermedades que ocasionan un deterioro progresivo de la funcin respiratoria o cardiaca, y es la parada el estadio
final del proceso. Los factores de riesgo ms importantes son la hipoxia, la acidosis respiratoria y las alteraciones electrolticas. En la edad peditrica, lo frecuente,
tambin a diferencia de en los adultos, es encontrase
con una parada inicialmente respiratoria que secundariamente produce parada cardiaca.

Es el conjunto de maniobras que permiten identificar

la situacin de PCR, realizar una sustitucin de la funcin circulatoria y respiratoria sin ningn material y alertar a los sistemas de emergencias. Puede ser realizada
por cualquier persona entrenada en RCP bsica (no es
preciso ser sanitario) y en cualquier lugar. El objetivo es
aportar una oxigenacin de emergencia hasta que la
parada pueda ser tratada definitivamente, y por ello es
necesario comenzarla lo antes posible ya que el pronstico depende, en parte, de la eficacia de estas medidas iniciales.

142

REANIMACIN

C A R D I O P U L M O N A R AVA N Z A D A

Consta de una serie de pasos que deben ser realizados de forma secuencial y siempre en el mismo orden,
estando seguros de haberlo realizado correctamente
antes de pasar al siguiente (Figura 1).

nio est consciente se le debe estimular para que tosa

(o para que llore el lactante), pero sin interrumpirle con
golpes en la espalda ni otras maniobras.
Si los esfuerzos respiratorios son ineficaces o el nio
pierde la conciencia, se debe:

En caso de sospecha de obstruccin de la va area,

cuando se ha presenciado o si presenta signos evidentes de ello, o bien cuando no se aprecian movimientos
torcicos durante las maniobras de insuflacin, tras
recolocar la va area, es necesario realizar maniobras
de desobstruccin:

1.

En lactantes:
a) Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao claramente visible. Nunca tratar
de extraerlo a ciegas, porque cualquier maniobra puede empujarlo ms al interior provocando una obstruccin mayor o lesionando los tejidos.

Cuando un objeto se introduce en la va area (atragantamiento), se produce una reaccin fisiolgica para
tratar de expulsarlo que es la tos. Por tanto, cuando el

Figura 1. Secuencia de pasos en la RCP bsica

Establecer seguridad del nio
y reanimador. Pedir AYUDA!

No

Comprobar inconsciencia

Observar

Apertura de la va area
(maniobra frente-mentn
o traccin mandibular)

Comprobar respiracin
(ver, or, sentir)

Si respira

Posicin de seguridad

No respira
Ventilar 5 insuflaciones

Seguir ventilando
(20 insuflaciones por minuto)

No elevacin
de trax

Comprobar signos vitales

(pulso, tos, movimiento) (10 seg)

Masaje cardiaco 5 compresiones/

1ventilacin. 100 compresiones/min

Continuar RCP
Activar sistema de emergencias al minuto(1)
(1)

En lactantes se puede activar mientras caminamos con el nio e n el brazo y se continua con RCP bsica.

143

Recolocar va area y dar

5 insuflaciones

Si no respuesta, tratar
como obstruccin

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 5

b) Abrir la va area y comprobar si el nio respira. Si no respira, se efectan 5 insuflaciones

con ventilacin boca-boca y nariz. Si se logra
movilizar el trax, se continuar con la ventilacin.

b) Si el nio est inconsciente: examinamos la

boca, abrimos la va area y comprobamos
si respira.

c) Si no se logra movilizar el trax: dar 5 golpes en la espalda, colocando al lactante en

decbito prono sobre nuestro antebrazo,
con su cabeza en posicin baja y sujetndolo por la mandbula con nuestra mano, con
el taln de la otra mano en la zona interescapular con golpes rpidos y moderadamente fuertes.

d) Si no se consigue introducir el aire, daremos

5 compresiones abdominales, colocndonos
a horcajadas sobre el nio y comprimiendo
hacia arriba y hacia atrs en la zona epigstrica.

c) Si no respira, realizamos 5 insuflaciones

e) Examinamos nuevamente la boca, extrayendo un cuerpo extrao si es visible, abrimos

la va area, comprobamos si respira.

d) Dar 5 golpes en el pecho: cambiando al lactante a decbito supino, manteniendo su

cabeza en posicin baja, realizando cinco
compresiones torcicas con dos dedos en la
misma zona que el masaje cardiaco, pero ms
fuertes y ms lentas.

f) Si no respira, realizamos de nuevo 5 insuflaciones y se repiten los ciclos hasta lograr la

desobstruccin.
RCP AVANZADA

e) Examinar la boca, abrir la va area y comprobar si respira.

Son aquellas medidas que se deben aplicar para el

tratamiento definitivo de una PCR. La RCP avanzada, a
diferencia de la bsica, requiere medios tcnicos adecuados y personal cualificado y entrenado. El pronstico de la RCP avanzada mejora cuando la RCP bsica
previa ha sido eficaz.

f) Si no respira: 5 insuflaciones.
g) Si no se consigue ventilar, se repiten las secuencias de golpes en la espalda, compresiones torcicas, insuflaciones, hasta que se consigue la desobstruccin.
2.

La RCP avanzada consta de varios apartados que se

deben ir realizando de forma simultnea:

En nios:

1.

Optimizacin de la va area y ventilacin.

a) Mientras la tos sea efectiva hay que estimularle para que tosa. Cuando la tos se vuelve
ineficaz y si mantiene la conciencia, nos situamos por detrs del nio pasando los brazos
bajo las axilas y colocamos las manos en el
abdomen efectuando 5 compresiones en el
epigastrio hacia arriba y hacia atrs, con objeto de aumentar la presin intraabdominal
elevando el diafragma para expulsar el cuerpo extrao.

2.

Accesos vasculares, frmacos y lquidos.

3.

Diagnstico y tratamiento de arritmias.

VA AREA Y VENTILACIN
Es fundamental mantener una va area permeable y
una ventilacin eficaz. Para ello, el mejor mtodo es la
intubacin orotraqueal, la cual requiere un tiempo y un
material.

144

REANIMACIN

C A R D I O P U L M O N A R AVA N Z A D A

Control de la va area

b) Facilita la eliminacin de secreciones de la

va area.

Los pasos y las tcnicas a realizar son5:

1.

2.

3.
4.

5.

c) Permite administrar algunos frmacos mientras se consigue acceso venoso.

Apertura de la va area: la misma maniobra (frente mentn) que en RCP bsica.

d) Permite la sincronizacin entre ventilacin y

masaje cardiaco.

Introduccin de cnula orofarngea (Guedel):

permite desplazar la parte posterior de la lengua
pudiendo abandonar la traccin mandibular. Debe tener el tamao adecuado (longitud igual a la
distancia entre los incisivos centrales superiores y
el ngulo de la mandbula) ya que: si es demasiado pequea no mantiene la apertura de la va
area, y si es demasiado grande, la obstruye. En
los lactantes se debe colocar directamente, ayudndonos de un depresor con la concavidad hacia abajo. En nios se coloca como en el adulto,
introducindose en la boca con la concavidad hacia arriba hasta que topamos con la parte posterior del paladar, girando posteriormente 180
hasta dejarla colocada.

Existen algunas diferencias anatmicas entre la

va area del nio y la del adulto:
a) La lengua es relativamente mayor.
b) La laringe es ms estrecha y est situada ms
alta.
c) La epiglotis es proporcionalmente ms larga.
d) En los menores de 8 aos, el mayor estrechamiento de la trquea se encuentra a la
altura del cartlago cricoides y no en las
cuerdas vocales como en el adulto.

Aspiracin de secreciones.
Estas diferencias hacen que se usen palas rectas en el laringoscopio en recin nacidos y menores de 6 meses y que en nios menores de
8 aos el tubo endotraqueal (TET) no lleve baln para no lesionar el cartlago cricoides al
hincharlo.

Ventilacin con bolsa autoinflable (Amb ) conectada a una fuente de oxgeno y mascarilla
larngea. Es imprescindible antes de la intubacin ventilar adecuadamente al paciente y, si no
se consigue, intubar en un tiempo prudencial,
que luego veremos, se debe interrumpir la
maniobra y volver a ventilar con bolsa y mascarilla. En caso de poca experiencia o intubacin dificultosa, una ventilacin eficaz y bien
realizada con bolsa autoinflable puede mantener al paciente oxigenado varios minutos. El
problema es que al no aislar la va area se
puede distender el estmago causando dificultad ventilatoria.

Es necesario conocer el tamao del TET para

cada edad y preparar tubos de un tamao inferior y superior.
Tcnica de intubacin:
1. Aspiracin de secreciones de orofaringe.

Intubacin orotraqueal. Ventajas:

2. Ventilar con mascarilla facial + bolsa autoinflable conectada a oxgeno al 100%.

a) Previene la distensin gstrica y la aspiracin

pulmonar.

3. Preparar el material necesario (nmero de

tubo, tipo de tubo, con baln o sin baln, tipo

145

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 5

de pala y nmero, fiador semirrgido) y verificar el funcionamiento correcto (comprobar

luz, pilas, bombilla).

de la cara posterior de la mascarilla larngea

para centrarla.
7.

4. Con el laringoscopio en la mano izquierda,

abrimos la boca e introducimos la pala por
el lado derecho.
5. Deslizamos la pala hasta colocar la punta en la
valcula (pala curva) o hasta calzar la epiglotis
(sujetar la epiglotis entre la pala y la lengua).

Cricotiroidotoma de urgencia: se usa slo en

casos extremos en que sea imposible intubar o
colocar mascarilla larngea. La tcnica correcta
excede del objetivo de este taller y aconsejamos
para su prctica la realizacin de cursos especficos como los de asistencia inicial al trauma peditrico (AITP).

Ventilacin
6 Tiramos del mango del laringoscopio en
direccin cfalo-caudal hasta exponer las
cuerdas vocales.

Durante la RCP bsica, la ventilacin que se ofrece es

con aire espirado cuya concentracin mxima de oxgeno es alrededor del 17%, lo que unido a que el masaje cardiaco en las mejores condiciones consigue un 20%
del gasto cardiaco medio conlleva a que la oxigenacin
de los tejidos sea muy pobre. Por ello en RCP avanzada se necesitan altas concentraciones de oxgeno.

7. Introducimos el TET con la mano derecha en

la trquea comprobando su posicin y lo fijamos.
6.

Mascarilla larngea: puede ser til en RCP, como

alternativa a la intubacin, en caso de dificultad
por traumatismos faciales, quemaduras o inexperiencia del reanimador. Consiste en un tubo
cuyo extremo distal lleva una mascarilla de borde externo hinchable y que, una vez colocada
en su lugar, queda enfrentada a la laringe permitiendo la ventilacin del paciente.

1.

Bolsas autoinflables (Amb); las hay de diferentes tamaos:

a) Lactante (250 ml).
b) Infantil (450 ml).
c) Adulto (1.600-2.000 ml).

La tcnica de insercin:
Para RCP se precisan el modelo infantil y adulto, dejando el modelo de 250 ml para RN prematuros.

a) Preparacin de la mascarilla: eleccin del tamao, comprobar el hinchado del manguito.

b) Colocar al nio en posicin similar a la de la
intubacin.

2.

c) Introducir la mascarilla larngea deshinchada

con la apertura en la parte anterior, usando
el dedo ndice para guiar el tubo hacia la
parte posterior de la faringe.
d) Empujar hasta que se encuentre un tope e
insuflar el manguito, colocando la lnea negra

146

Mascarillas faciales, de diferentes tipos y tamaos segn la edad, proporcionando un sellado

hermtico de la cara y abarcando desde el
puente de la nariz hasta la hendidura de la boca.
Por debajo de los 6 meses, por la forma de la
cara del lactante, pueden utilizarse las mascarillas redondas y, por encima de esa edad, triangulares. Es preferible que sean transparentes, ya
que permiten ver el color de las mucosas o la
presencia de vmito.

REANIMACIN

C A R D I O P U L M O N A R AVA N Z A D A

Tcnica

a) Se carga la dosis del frmaco (por ejemplo

adrenalina), a la que se aade una cantidad de
suero salino proporcional al peso del paciente (0,5 cc/kg).

Posicin de la cabeza adecuada.Tamao correcto.

Sujetar la mascarilla con los dedos pulgar e ndice en
la zona cercana a la unin con la mascarilla. El tercer
dedo elevando el mentn y los dedos 4. y 5. en la
mandbula.

b) Se mezclan la adrenalina y el suero en una

jeringa con capacidad muy superior al volumen de la mezcla, para que, al colocarla verticalmente, ambas sustancias se depositen en
la parte inferior, mientras que en la superior
queda una cmara de aire.

Comprimimos el amb hasta conseguir un volumen

que consiga adecuada movilizacin del trax con la frecuencia que corresponda a su edad, RN 30-40 respiraciones por minuto, lactantes 20-25, nios 15-20.

c) Se introduce la jeringa directamente en el TET

sin su conexin, empujando enrgicamente el
mbolo para propulsar el contenido lo ms
lejos posible dentro del rbol bronquial.

VAS DE INFUSIN
EN LA RCP AVANZADA EN PEDIATRA
El siguiente apartado en la RCP avanzada es el establecimiento de un acceso vascular, imprescindible para
la infusin de frmacos y lquidos.

d) Se coloca de nuevo la conexin del TET

acoplada a un amb y se efectan 5 insuflaciones para distribuir el medicamento por
los alveolos.

Las distintas vas de acceso1 son:

3.
1.

Canalizacin de venas perifricas: los dispositivos

preferidos son los angiocatteres (Abbocath),
pues son ms estables y de luz ms amplia. Existen
diferentes calibres (del 26 al 14 gauges), y se debe
elegir el mayor posible de acuerdo con la edad del
paciente y el tamao de la vena seleccionada.
Debe intentarse en primer lugar en las venas de la
fosa antecubital, por ser las de mayor calibre, recorrido ms constante y las ms cercanas a la circulacin central. No obstante, cualquier vena perifrica puede ser til.

2.

La va endotraqueal: es un buen acceso alternativo para la administracin de algunos frmacos, pero no volumen de lquidos, ya que algunos medicamentos, como la adrenalina, son
capaces de atravesar el endotelio alveolo-capilar, llegando a travs de las venas pulmonares al
lado izquierdo de la circulacin, justo donde
han de ejercer su accin. La tcnica es como
sigue:

La va intrasea6 es una excelente alternativa

cuando no se consigue una perifrica en el tiempo establecido. Su utilidad se basa en que la cavidad medular de los huesos largos est ocupada
por una rica red de capilares que drenan a un
gran seno venoso central, que no se colapsa ni
siquiera en situacin de PCR. En nios, los lugares de puncin intrasea ms utilizados son la
tibia proximal (en nios menores de 8 aos) y
la tibia distal (en nios mayores de 8 aos). No
obstante, a partir de los 6 aos la cortical de la
tibia proximal se endurece y se hace ms difcil
de penetrar. Se realiza as:
a) Se coloca la pierna en rotacin externa y
sobre una superficie dura.
b) Se coge la aguja intrasea con la mano dominante, situando la base en la eminencia tenar y
los dedos ndice y pulgar sujetando la aguja,
aproximadamente a un centmetro de la punta, haciendo pinza, como si se sujetara un lpiz.

147

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 5

c) Con la otra mano se palpan la tuberosidad

anterior y el borde interno de la tibia. En la
lnea media de ambos puntos y a 1-2 cm
por debajo estara el punto de puncin.

na femoral, por ser la que menos interfiere

con el resto de las maniobras. Poca utilidad
en Atencin Primaria (AP).
4.

d) En ese lugar se coloca la aguja perpendicular,

ejerciendo una fuerte presin hasta notar una
cierta dureza que indica que estamos sobre el
periostio. En ese momento, se acentuar aun
ms la presin al tiempo que se realiza un
movimiento de rotacin. Cuando se atraviesa
la cortical se nota una brusca disminucin de
la resistencia y un plop caracterstico.

Canalizacin de la vena safena por diseccin.

Como ltimo recurso puede disecarse la vena
safena, pero ello requiere la ayuda de un cirujano y no lo vamos a hacer en AP.

Debido a que en situacin de PCR los vasos perifricos

estn colapsados, no siempre va a ser posible la canalizacin de una vena perifrica, por lo que hay que establecer
un orden de prioridades segn los siguientes criterios:

e) Se retira el fiador y se conecta una jeringa

cargada con suero fisiolgico a la aguja, y se
aspira para comprobar si sale sangre o mdula sea. El hecho de que no salga sangre
o mdula no significa que no est correctamente insertada la aguja. A continuacin
se inyecta suero fisiolgico de la jeringa, y si
fluye con facilidad sin producirse extravasacin; la aguja est bien insertada.

1. Se debe intentar siempre en primer lugar la

canalizacin de una vena perifrica. Esta debe ser la ms gruesa posible, la ms cercana
a la circulacin central, la ms accesible, con
recorrido anatmico constante, y cuya canalizacin no interfiera con el resto de las
maniobras de la RCP. Si tras tres intentos o
transcurridos 90 segundos no se ha conseguido su canalizacin, se debe buscar una va
alternativa.

Por la va intrasea pueden infundirse cualquier

tipo de frmacos y lquidos. Esta va de acceso est
contraindicada si el hueso que se va a puncionar
est fracturado o si previamente ya ha sido puncionado. Tambin est contraindicada la puncin
en los huesos de las extremidades inferiores si ha
habido un traumatismo abdominal grave.

2. Si el nio est intubado, se puede utilizar el

tubo endotraqueal para introducir algunos
frmacos tiles en la RCP, sobre todo, la
adrenalina.
3. Si el nio no est intubado y/o hay que
infundir lquidos u otros frmacos que no
pueden introducirse por va endotraqueal,
se canalizar una va intrasea.

f) Canalizacin de venas centrales. Las venas

centrales tienen las ventajas de su mayor
calibre y que los frmacos y lquidos logran
su efecto ms rpidamente. No obstante, requieren una tcnica ms difcil y tienen mayor riesgo de complicaciones, por lo que en
la RCP avanzada su canalizacin slo estara
indicada si han fracasado los intentos de
coger una va perifrica o sus alternativas, o
tras la recuperacin de la circulacin espontnea en la fase de estabilizacin. En estos
casos la vena central de eleccin sera la ve-

4. Si tambin fracasa la canalizacin de la va

intrasea, se proceder a la canalizacin percutnea urgente de la vena femoral o a la
diseccin de la vena safena.
FRMACOS Y LQUIDOS EN RCP AVANZADA
1.

148

Adrenalina: es el principal medicamento de la RCP,

indicada con cualquier tipo de ritmo en el ECG.

REANIMACIN

C A R D I O P U L M O N A R AVA N Z A D A

A dosis elevadas la adrenalina aumenta las

resistencias vasculares sistmicas y la presin
arterial. Al aumentar la presin diastlica
artica, se incrementa el flujo al miocardio a
travs de las arterias coronarias.

tos de reanimacin. La dosis es 1 mEq/kg diluido al medio con suero fisiolgico, por va intravenosa o intrasea.
3.

La dosis inicial por vas intravenosa e intrasea es 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin
al 1/10.000). La dosis para va endotraqueal
es 10 veces superior; es decir, 0,1 mg/kg (0,1
ml/kg de la dilucin al 1/1.000).

Slo cuando existe hipocalcemia documentada, hiperpotasemia, hipermagnesemia o

bloqueo de los canales del calcio.
La dosis es 20 mg/kg (0,2 ml de la solucin
de cloruro clcico al 10%) diluido al medio
en suero fisiolgico e inyectado lentamente.

La segunda dosis y las sucesivas (cada 3 minutos, en caso necesario) sern de 0,1 ml/kg
de la dilucin al 1/1.000, independientemente de la va por donde se administren.

2.

Cloruro clcico:

4.

Atropina:

En los neonatos slo se recomienda triplicar

la 2. y sucesivas dosis si fracasa la inicial.

Las indicaciones de la atropina en la RCP

peditrica son:

Bicarbonato sdico: durante la PCR se produce

una acidosis respiratoria y metablica.

1) Tratamiento de la bradicardia sintomtica.

2) Prevencin y tratamiento de bradicardia
vagal durante la intubacin endotraqueal.

El mejor mtodo de corregir esta acidosis es

conseguir una ventilacin y circulacin eficaces.

3) Bloqueo aurculo-ventricular completo.

El bicarbonato puede tener efectos secundarios (aumenta la acidosis intracelular, desva a

la izquierda la curva de disociacin de la hemoglobina, produce hipernatremia e hiperosmolaridad, cambios rpidos del potasio intracelular y descensos de la calcemia).

En la infancia la causa ms frecuente de bradicardia es la hipoxia; por ello, lo primero es

optimizar la ventilacin y oxigenacin, y si a
pesar de ello persiste la bradicardia, debe
utilizarse adrenalina por su efecto cronotrpico e inotrpico.

Sin embargo, un pH < 7,10 empeora la capacidad de recuperacin miocrdica, y se ha

demostrado que el bicarbonato disminuye
la acidosis del sistema nervioso central, mejora la supervivencia y disminuye las secuelas
neurolgicas en reanimaciones prolongadas.

La dosis es 0,02 mg/kg (va intravenosa,

intrasea o endotraqueal). La dosis mnima,
independientemente del peso del paciente,
es de 0,1 mg (para evitar la bradicardia paradjica que producen las dosis bajas) y la
mxima de 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes). Puede repetirse cada 5 minutos.

Se recomienda en PCR prolongada (ms de

10 minutos) y en acidosis metablica documentada (pH < 7,10) y repetir cada 10 minu-

5.

149

Lquidos: el shock hipovolmico es ms frecuente en nios que en adultos.

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 5

Durante la PCR en la infancia el diagnstico de las

arritmias debe ser rpido y sencillo. El objetivo es clasificar el ritmo en uno de los grupos fundamentales de
arritmias e inmediatamente determinar si ese ritmo es
efectivo o no mediante la palpacin del pulso. Hay que
recordar que la parada cardiaca se diagnostica por la
ausencia de pulso arterial central palpable (independientemente del ritmo electrocardiogrfico).

Las indicaciones de expansin con volumen

son: la actividad elctrica sin pulso y la sospecha de que la PCR est producida o acompaada de hipovolemia.
La expansin con volumen no debe hacerse
de forma indiscriminada, ya que grandes
cantidades de lquidos durante la RCP pueden comprometer despus el flujo sanguneo de los rganos vitales.

La sistemtica de diagnstico recomendada es:

1.

El tipo de lquido ideal para la expansin en

los nios en PCR est an en debate:

Complejos QRS:
a) No existen: el ritmo es una asistolia.

1) Las soluciones cristaloides, como el suero

salino fisiolgico y el Ringer, slo expanden
transitoriamente el volumen intravascular,
ya que slo 1/4 del volumen perfundido
permanece en ese compartimiento ms
all de unos minutos.

b) Los complejos QRS son anchos: el ritmo es

ventricular.
1) Ritmo lento: bradicardia ventricular.
2) Ritmo rpido: taquicardia o fibrilacin ventricular.

2) Las soluciones coloides (dextranos, gelatinas y albmina al 5%) permanecen en el

espacio intravascular ms tiempo; por eso,
pueden ser eficaces si fracasan dos bolos
de cristaloides.

c) Los complejos QRS son estrechos: el ritmo

es supraventricular.
1) Ritmo lento: bradicardia supraventricular.

Los volmenes deben ser de 20 ml/kg administrados tan rpidamente como sea posible
(en menos de 20 minutos). Si tras la reevaluacin del paciente persisten los signos del
shock, se repetirn los bolos de lquidos.

2) Ritmo rpido: taquicardia supraventricular.

2.

Ondas P y acoplamiento P-R:

a) No existen ondas P: el ritmo no es sinusal ni
auricular.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS ARRITMIAS

b) Existen ondas P y estn acopladas con los

complejos QRS: ritmo sinusal

El tercer apartado de la RCP avanzada es el diagnstico y el tratamiento de las arritmias1. El diagnstico del ritmo cardiaco se puede realizar mediante la monitorizacin
del ECG con las palas del desfibrilador o con electrodos
conectados a un monitor o a un desfibrilador. La monitorizacin con las palas del desfibrilador es ms rpida pero
impide realizar simultneamente el masaje cardiaco, por lo
que slo se utilizar para el diagnstico inicial.

c) Existen ondas P pero no estn acopladas:

bloqueo aurculo-ventricular.
3.

150

Latidos prematuros o extrasstoles: si existen

complejos electrocardiogrficos anormales, se debe analizar:

REANIMACIN

C A R D I O P U L M O N A R AVA N Z A D A

a) Su origen: ventricular (ancho), supraventricular (estrecho).

4.

b) Si todas tienen igual morfologa (extrasstoles unifocales) o diversa (multifocales).

Si existen artefactos: durante la RCP se pueden

producir mltiples artefactos. Los ms importantes son:
a) Desconexin de los electrodos: simula una
asistolia.

c) Si son frecuentes o poco frecuentes.

b) Movimientos: simulan extrasstoles o fibrilacin ventricular.

d) Si son aislados o en salvas

Figura 2. Arritmias en la parada cardiorrespiratoria en nios

A) Asistolia

B) Bradicardia severa ventricular

C) Actividad elctrica (organizada) sin pulso

D) Fibrilacin ventricular

E) Taquicardia ventricular

F) Bloqueo auriculoventricular completo

151

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 5

c) Masaje cardiaco: cada compresin puede dar

la imagen de un complejo ventricular.

Hay que tener en cuenta que no todos los bloqueos aurculo-ventriculares completos producen PCR (Figura 2-F). Es muy poco frecuente en
la infancia (suele ser secundario a ciruga cardiaca o congnito).

Arritmias en la parada cardiorrespiratoria

en nios:
1.

Asistolia: no existen complejos QRS (Figura 2A). Es la ms frecuente y con peor pronstico.

2.

Bradicardia grave (Figura 2-B): ritmo lento de origen ventricular (bradicardia ventricular), supraventricular (bradicardia supraventricular) o sinusal
(bradicardia sinusal) con ausencia o disminucin
del pulso arterial central. En el lactante, la bradicardia grave es equivalente a la parada.

3.

Actividad elctrica sin pulso (AESP) o disociacin electromecnica: cualquier ritmo organizado, hasta un ritmo sinusal, que no produce
un pulso arterial palpable (del concepto de
AESP se excluyen la bradicardia severa y la
taquicardia ventricular sin pulso) (Figura 2-C).
Se produce sobre todo por hipovolemia severa (politraumatismos) o hipovolemia relativa
(neumotrax a tensin, taponamiento pericrdico), hipoxemia, hipotermia, hiperkaliemia e
intoxicaciones

4.

Fibrilacin ventricular: ritmo ventricular rpido

desorganizado y sin pulso (Figura 2-D). Es el ritmo ms frecuente en el adulto, poco frecuente
en nios. Ocurre en portadores de cardiopatas
congnitas y adolescentes.

5.

Taquicardia ventricular sin pulso: ritmo ventricular rpido y organizado sin pulso. Como no todas
las taquicardias ventriculares producen PCR, es
esencial la valoracin del pulso arterial central
(Figura 2-E).

Tratamiento elctrico y farmacolgico

de las arritmias:
1.

Puopercusin: si se diagnostica una fibrilacin

ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso y no est disponible inmediatamente un desfibrilador, se puede aplicar un golpe seco en la
regin precordial.

2.

Desfibrilacin: tratamiento de eleccin inmediata en la fibrilacin ventricular y la taquicardia

ventricular sin pulso. La descarga elctrica produce una despolarizacin simultnea de todas
las fibras miocrdicas, permitiendo que los focos altos tomen el mando del ritmo cardaco.
La tcnica de la desfibrilacin y la posicin de
las palas viene recogida en la Figura 4. Si no se
dispone de palas peditricas, se pueden utilizar
en los lactantes las palas de adulto suficientemente separadas o una en la parte anterior del
trax y otra en la espalda.

3.

Frmacos antiarrtmicos: indicados en la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin

pulso refractarias al tratamiento elctrico. En esta
situacin el frmaco de eleccin ser la lidocana
a 1 mg/kg. La amiodarona a 5 mg/kg puede utilizarse como alternativa.

4.

Marcapasos: uso reservado a la bradicardia severa o bloqueo aurculo-ventricular completo refractarios al tratamiento farmacolgico.

Protocolos de tratamiento:
6.

Bloqueo aurculo-ventricular completo: existe

un ritmo auricular (ondas P) y un ritmo ventricular (complejos QRS) pero sin relacin entre
ellos. No existe pulso arterial central palpable.

1.

152

Tratamiento de la asistolia, bradiarritmias severas,AESP, bloqueo A-V completo. (Figura 3).

REANIMACIN

C A R D I O P U L M O N A R AVA N Z A D A

f) Segunda dosis de adrenalina: 0,1 mg/kg

(mximo 5 mg/dosis). Repetir esta dosis de
adrenalina cada 3 minutos.

a) Es fundamental continuar en todo momento las medidas de optimizacin de la va area, ventilacin con O2 al 100% y masaje cardaco.

g) Repetir el bicarbonato cada 10 minutos o si

el pH venoso es 7,10.

b) Canalizacin de la va venosa, intrasea o

intratraqueal.

h) Seguir administrando lquidos si persiste la

hipovolemia.

c) Administrar adrenalina a dosis de 0,01 mg/kg

(diluir 1 ampolla de adrenalina 1:1.000 en 9 cc
de suero fisiolgico) (dosis intratraqueal 10
veces superior).

i) Considerar tras 30 minutos de RCP la suspensin de la reanimacin si persiste la PCR

(salvo en casos de hipotermia o intoxicaciones).

d) Valorar bicarbonato 1 mEq/kg si parada mayor de 10 minutos o pH < 7.10.

j) Si bradicardia severa o bloqueo A-V completo la pauta es igual, pero se puede valo-

e) Continuar con medidas de RCP 3 minutos.

Figura 3. Tratamiento de la asistolia, bradiarritmias severas,AESP, bloqueo A-V completo

Asistolia
Bradicardia severa
AESP
Bloqueo A-V completo
RCP bsica
Oxigenar, ventilar, intubar
Oxigenar, ventilar, intubar
Oxigenar, ventilar, intubar

RCP 3 minutos

Valorar:
Bicarbonato 1 mEq/Kg(1)
Lquidos 20 ml/Kg
si hipovolemia
siempre en AESP

Adrenalina 0,1 mg/Kg

Si AESP descartar:
Hipovolemia
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco
(1)

Intoxicaciones
Hipotermia
Alteraciones electrnicas

Administrar bicarbonato si PCR > 10 minutos o pH venoso < 7,10. Dosis siguientes cada 10 minutos.

153

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 5

a) Aplicar un golpe precordial en la misma zona donde se da el masaje cardiaco (si no est disponible un desfibrilador o hasta que ste se prepare).

rar: administrar atropina 0,02 mg/kg (dosis

mnima 0,1 mg) y repetir la dosis a los 3-5
minutos segn la respuesta a la dosis inicial
(dosis mxima total 1mg en nios y 2 mg en
adolescentes).

b) Desfibrilacin elctrica:
k) La pauta de tratamiento de la AESP es similar a la de la asistolia pero teniendo en cuenta las posibles causas se recomienda administrar un bolo de lquidos de 20 ml/kg tras
la primera dosis de adrenalina, y descartar la
hipovolemia, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, intoxicaciones, hipotermia
y alteraciones electrolticas.
2.

1) Administrar un choque a 2 j/kg.

2) Si no hay respuesta, nuevo choque a 2 j/kg.
3) Si no hay respuesta, nuevo choque a 4 j/kg.
c) Si no hay respuesta, optimizar la RCP durante 1 minuto: administrar adrenalina, ventilar
con oxgeno al 100% e intubar. Dar masaje
cardiaco.

Tratamiento de la fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso.

Figura 4. Tcnica de desfibrilacin

Material:
Palas grandes (8 a 10 cm de dimetro) nios > 1 ao o > 10 kg de peso.
Palas pequeas (4,5 cm de dimetro) nios < 1 ao o < 10 kg de peso.
Pasta conductora o compresas empapadas en suero salino.
Tcnica:
1. Lubricar las palas con pasta conductora o compresas empapadas evitando que contacten entre s.
2. Poner el mando en asincrnico.
3. Cargar el desfibrilador a 2 j/kg.
4. Colocar las palas presionando contra el trax.
Una infraclavicular derecha.
Otra en pex.

5. Separacin del paciente de todo el personal y comprobar que persiste la FV o TV.

6. Apretar simultneamente los botones de ambas palas.
7. Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esqueltico, lnea isoelctrica).
8. Comprobar si se ha modificado el ritmo en el ECG y si el nio ha recuperado el pulso.

154

REANIMACIN

C A R D I O P U L M O N A R AVA N Z A D A

Figura 5. Algoritmo unificado de la RCP avanzada en nios

RCP Bsico
Oxigenar-ventilar
Monitorizar
Comprobar ritmo ECG
Palpar pulso
Asistolia
Bradicardia severa
AESP
Bloqueo A-V completo

Adrenalina(1)

Durante la RCP
Intubacin
Acceso vascular
Comprobar contacto
de los electrodos
Dar adrenalina cada
3 minutos
Valorar bicarbonato

Fibrilacin ventricular
Taquicardia ventricular

Desfibrilar(2)

RCP 3 minutos

RCP 1 minutos
Corregir causas
Hipoxia, hipovolemia, hiper-hipokalemia,
hipotermia, pneumotrax, taponamiento
pericardio, intoxicaciones, tromboembolismo

(1)
(2)

1. dosis: 0,01mg/kg iv, io (0,1mg/kg intratraqueal). 2. dosis: 0,1mg/kg iv, io o intratraquealsica.

er
Ciclos de 3 desfibrilaciones: 1. ciclo: 2J/kg, 2J/kg, 4J/kg. 2. ciclo y siguientes: 4 J/kg. Despus de 2 ciclos

d) Administrar un nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4 j/kg.

lidocana 1mg/kg

j) Valorar amiodarona 5mg/kg.

En la Figura 5 se resume el algoritmo unificado de
RCP avanzada.

e) Si sigue sin responder descartar la hipotermia, intoxicaciones y alteraciones electrolticas.Administrar adrenalina a 0,1 mg/kg. Mantener RCP 1 minuto.

ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE
Tras restablecer la circulacin espontnea es necesario mantener las funciones vitales y, una vez estabilizado
el paciente, remitir a una unidad de cuidados intensivos
peditrica (UCIP).

f) Administrar lidocana 1mg/kg.

g) Valorar bicarbonato.
h) Nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4 J/kg.

1.

i) Continuar con RCP y ciclos de 3 desfibrilaciones, administrando adrenalina cada 3 a 5 minutos.

155

Estabilizacin circulatoria: el objetivo es conseguir una presin arterial normal, diuresis normal
(> 1 ml/kg/h), mediante un adecuado uso de
frmacos inotrpicos (dopamina, adrenalina) y
lquidos.

ACTUALIZACIN

2.

3.

4.

EN

P E D I AT R A 2 0 0 5

Estabilizacin respiratoria: el objetivo es oxigenacin y ventilacin normales (Saturacin O2

>92%), evitando hiperoxia e hiperventilacin e
hipoxia e hipoventilacin. Es importante no extubar a un paciente antes del traslado; si ha recuperado la respiracin espontnea, ser preciso mantener la intubacin con sedacin adecuada.
Estabilizacin neurolgica: el cerebro es uno de
los rganos que ms se pueden daar en la PCR.
El dao puede incrementarse en la fase de estabilizacin por alteraciones del flujo local, del aporte de oxgeno y del metabolismo cerebral. Para
ello: oxigenacin, ventilacin y presin arterial normales, evitar hiperglucemia, evitar agitacin (sedar)
y tratar precozmente las convulsiones.
Sedacin y analgesia: un nio intubado no debe
estar agitado porque aumenta el riesgo de mala
ventilacin, extubacin o lesin de la va area.
Si ha sufrido traumatismo o procedimientos dolorosos, es necesario proporcionar analgesia.
a) Sedantes:

Iniciar las medidas de estabilizacin.

Descartar heridas externas o fracturas.

Correcta inmovilizacin cervical en accidentados6.

Asegurar la va area.

Comprobar las vas venosas y fijar.

Recomendable sondaje nasogstrico (contraindicado en caso de sospecha de fractura base del

crneo) y vesical.

Comunicar al centro de acogida edad, diagnstico inicial, medidas realizadas y condiciones del
traslado.

Revisar material de traslado y medicacin de urgencia.

Evitar la prdida de calor.

Traslado por personal cualificado y entrenado.

CONCLUSIONES

1) Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg (IV, IM, SC, intranasal e intratraqueal).

La principal herramienta de que disponemos en

Atencin Primaria es la prevencin.

La parada cardiorrespiratoria es poco frecuente en la infancia, pero debemos ser capaces de atenderla adecuadamente cuando se
produce.

Es necesario realizar un curso completo de RCP

avanzada y reciclarse en talleres como el que
vamos a realizar para mantener y actualizar los
conocimientos y tcnicas.

Tras la recuperacin es necesario estabilizar al

paciente y trasladarlo adecuadamente.

2) Diazepam: 0,2-0,3 mg/kg (IV, IM, intratraqueal y rectal).

b) Analgsicos:
1) Morfina: 0,05-0,2 mg/kg (IV, IM, SC).
2) Fentanilo: 2-5g/kg (IV, IM).
3) Ketamina: 1-2 mg/kg (IV, IM).
5.

Transporte: antes del transporte en el centro de

salud debemos asegurar una serie de medidas y
no se debe realizar nunca en situacin de parada:

156

REANIMACIN

C A R D I O P U L M O N A R AVA N Z A D A

Bibliografa
1.

2.

3.

4.

Lpez-Herce Cid J, y cols (Grupo espaol de reanimacin

cardiopulmonar peditrica y neonatal). Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 2. ed.
Madrid: PUBLIMED; 2000.
Snchez Daz JI, Ballesteros Garca MM. Reanimacin cardiopulmonar peditrica. En: Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI,
Rubio Roldn LA, Clemente Polln J. Pediatra extrahospitalaria. 3. ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 593-603.
Snchez Ruiz-Cabello FJ. Sndrome de muerte sbita del lactante. Recomendaciones PREVINFAD/PAPPS [Fecha de consulta: 5 jul 2005]. Disponible en: www.aepap.org/previnfad/pdf/
smsl.pdf

5.

6.

157

Bras Marquillas J. Prevencin de accidentes. Recomendaciones

PREVINFAD/PAPPS [Fecha de consulta: 5 jul 2005]. Disponible
en: www.aepap.org/previnfad/pdf/accidentes. pdf
Maestre Alonso JM.Va area en el nio politraumatizado. En:
Casado Flores J, Castellanos Ortega A, Serrano Gonzlez A,
Teja Barbero JL. El nio politraumatizado. Madrid: Ergon; 2004.
p. 81-91.
Castellanos Ortega A, Hernndez Hernndez MA, Casado
Flores J. Acceso vascular: vas venosas y va intrasea. En: Casado Flores J, Castellanos Ortega A, Serrano Gonzlez A,Teja
Barbero JL. El nio politraumatizado. Madrid: Ergon; 2004. p.
109-122.