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TIPO AFILIADO
BENEFICIARIO
NIVEL PLAN
TIPO DE IDENT.
Registro Civil - NIP
COPIA
IDENTIFICACION
EDAD
1011227561
Aos
IPS PRIMARIA
1 POS
ENTIDAD RECOBRO
ENFERMEDAD GENERAL
DX. PRINCIPAL
Cant
Finalidad
R040
DX. SECUNDARIOS
J310
Cdigo
Procedimiento(s)
Lateralidad
Observaciones
19229
TIEMPO DE COAGULACION
1 diagnostico
No Aplica
''
19827
1 diagnostico
No Aplica
''
19958
1 diagnostico
No Aplica
''
COPAGO
EPS(%)
PORCENTAJE
0.00
USUARIO(%)
0.00
CUOTA MODERADORA
11.50
2500.0000
PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Laboratorio Bioimagen Sociedad Limitada "NOTA: Para la toma de la muestra comunicarse al
telefono 6305050"
DIRECCION
MEDICO QUE AUTORIZA
REGISTRO MEDICO
TELFONO
143259926
TIPO AFILIADO
BENEFICIARIO
NIVEL PLAN
TIPO DE IDENT.
Registro Civil - NIP
COPIA
IDENTIFICACION
EDAD
1011227561
Aos
IPS PRIMARIA
1 POS
ENTIDAD RECOBRO
ENFERMEDAD GENERAL
DX. PRINCIPAL
Cdigo
Procedimiento(s)
19303
Cant
Finalidad
1 diagnostico
R040
DX. SECUNDARIOS
Lateralidad
Observaciones
No Aplica
J310
''
COPAGO
EPS(%)
PORCENTAJE
0.00
USUARIO(%)
0.00
CUOTA MODERADORA
0.00
0.0000
PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Corporacion Ips Saludcoop Clinica Veraguas NOTA: La toma de la muestra se debe realizar
en la IPS de atencin o en la IPS asignada al usuario
DIRECCION
MEDICO QUE AUTORIZA
REGISTRO MEDICO
TELFONO
143259926
TIPO AFILIADO
BENEFICIARIO
NIVEL PLAN
TIPO DE IDENT.
COPIA
IDENTIFICACION
EDAD
1011227561
IPS PRIMARIA
1 POS
ENTIDAD RECOBRO
ENFERMEDAD GENERAL
DX. PRINCIPAL
Cdigo
Procedimiento(s)
36100
OTORRINOLARINGOLOGIA CONTROL
Cant
Finalidad
1 diagnostico
R040
DX. SECUNDARIOS
Lateralidad
Observaciones
No Aplica
J310
''
COPAGO
EPS(%)
PORCENTAJE
0.00
USUARIO(%)
0.00
CUOTA MODERADORA
0.00
2500.0000
PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Corporacion Ips Saludcoop Torre De Especialistas Autopista Norte
DIRECCION
MEDICO QUE AUTORIZA
REGISTRO MEDICO
CARRERA 45 # 100 - 74
TELFONO
Aos