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S. Brent Brotzman, MD
Figura 1-1 Tcnica del autor de reparacin del tendn flexor en zona II. A. Corte con bistur en zona II con el dedo en flexin completa. Los cabos
distales se retraen a una posicin distal a la herida cutnea con extensin digital. B. Incisiones ampliadas radial y cubital para permitir una exposicin amplia
del sistema tendinoso flexor. Observe la aparicin del sistema tendinoso flexor de los dedos afectados despus de voltear los colgajos cutneos. El corte
se localiza en la regin de la polea cruciforme C1. Observe la posicin proximal y distal de los cabos tendinosos flexores. El volteo de pequeos colgajos
(ventanas) en la vaina sinovial cruciforme permite exponer los cabos tendinosos flexores distales en la herida mediante flexin pasiva de la articulacin
interfalngica distal (IFD). Los cabos superficial y profundo se sitan proximales a la herida mediante flexin pasiva de la articulacin IFD. Los cabos superficial
y profundo se recuperan en posicin proximal a la vaina usando un catter pequeo o una sonda de gastrostoma para alimentacin del lactante. C. Los
cabos tendinosos flexores proximales se mantienen en posicin de reparacin con una aguja subcutnea de calibre transversal pequeo, para permitir la
reparacin de las expansiones del FSD sin extensin. D. Se muestra la reparacin finalizada de los tendones FSD y FPD con la articulacin IFD en flexin
completa. La extensin de la articulacin IFD coloca la reparacin bajo la vaina tendinosa flexora distal intacta. Al acabar la reparacin, se cierra la herida.
Fundamento de la rehabilitacin
y principios bsicos del
tratamiento tras la reparacin
del tendn flexor
Cronologa
Figura 1-2 Vascularizacin de los tendones flexores dentro de la vaina
digital. La vascularizacin segmentaria de los tendones flexores se realiza
por vnculos tendinosos cortos y largos. El vnculo corto superficial (VCS)
y el vnculo corto profundo (VCP) consisten en pequeos mesenterios
triangulares cerca de la insercin de los tendones FSD y FPD, respectivamente.
El vnculo largo del tendn superficial (VLS) se origina en el suelo de la vaina
digital de la falange proximal. El vnculo largo del tendn profundo (VLP) se
origina en el superficial a nivel de la articulacin interfalngica proximal (IFP).
Esta proyeccin aislada muestra la avascularidad relativa de la cara anterior de
los tendones flexores en las zonas I y II en comparacin con la vascularizacin
ms abundante de la cara posterior que conecta con los vnculos.
Anatoma
Estado preoperatorio
2
3
4
5
Reparacin Teno-Fix
Un estudio multicntrico aleatorizado seala que un sistema
de reparacin tendinosa de acero inoxidable (Teno Fix) disminuye el ndice de rotura del tendn flexor tras la reparacin,
con resultados funcionales similares en comparacin con una
reparacin convencional, especialmente en pacientes que no
cumplieron el protocolo de rehabilitacin (Su et al. 2005,
2006). Se logr la flexin activa a las 4 semanas del postoperatorio. Solomon et al. (investigacin no publicada) crearon
un programa de rehabilitacin activa acelerada para usarlo
tras la reparacin con Teno Fix: se comienza a realizar la
flexin y la extensin de los dedos activas mximas posibles
el primer da, con el objetivo de obtener la flexin completa
a las 2 semanas del postoperatorio. Los riesgos previstos de
este protocolo son la extensin pasiva forzada, especialmente
de mueca y dedo (p. ej., cada con la mano extendida) y la
flexin resistida, que puede causar la separacin o rotura de
la reparacin.
Las laceraciones del FPD pueden repararse directamente
o avanzarse y reinsertarse en la falange distal con un alambre
de traccin externa, pero no se debera hacer avanzar ms de
1cm para evitar el efecto cuadriga (complicacin en la que
un solo dedo con movimiento limitado provoca la limitacin
de la excursin y, consecuentemente, el movimiento de los
dedos no afectados). Kang et al. (2008) presentaron complicaciones en 15 de 23 pacientes con las reparaciones con
alambre de traccin externa (botn sobre la ua), estando 10
de estas relacionadas directamente con la tcnica, por lo que
cuestionaron su utilidad. Las complicaciones del alambre de
traccin externa incluyeron la deformidad de la ua, deformidades en la flexin de la articulacin interfalngica distal
(IFD), infeccin e hipersensibilidad prolongada.
Una tcnica ms reciente para los desgarros del FPD
incluye el uso de una combinacin de polietileno monofilamento/polister trenzado (FiberWire) y anclajes en lugar de
alambres de traccin externa (Matsuzaki et al. 2008, McCallister et al. 2006). Actualmente, los anlisis de resultados son
Tratamiento
Anamnesis y exploracin
El dedo en resorte aparece con mayor frecuencia en los
dedos pulgar, corazn o anular. Los pacientes presentan
habitualmente chasquido, bloqueo o resalte en el dedo
afectado, que, a menudo, pero no siempre, es doloroso.
Los pacientes suelen presentar un ndulo palpable en
el tendn flexor en la zona engrosada de la polea A1 (que
se encuentra en el pliegue palmar distal). Es posible apreciar el desplazamiento del ndulo con el tendn y suele
ser doloroso a la palpacin profunda.
Para inducir el efecto resorte durante la exploracin, es
necesario que el paciente cierre la mano en un puo y
despus extienda por completo los dedos, porque, si no es
as, el paciente puede evitar el efecto resorte flexionando
parcialmente los dedos.
Figura 1-5 A. Puntos de entrada de la aguja localizados aproximadamente a un tercio de distancia del pliegue palmar distal y a dos tercios de distancia
del pliegue palmar proximal. Esto corresponde al centro de la polea A1. B. Este dibujo muestra la localizacin de las poleas A1 en los dedos y de la polea
A2 en el dedo anular. La mitad de la polea A2 est situada en la regin distal de la palma. C. Polea A1 del pulgar. D. Este dibujo muestra el punto de
entrada ptimo de la aguja.
Para realizar este diagnstico se debe comprobar especficamente la incapacidad para flexionar activamente la
articulacin IFD (prdida de funcin del FPD) (fig. 1-6).
A menudo, el dedo tumefacto adopta una posicin de
extensin relativa respecto a los otros dedos que estn
ms flexionados. Generalmente, el nivel de retraccin del
tendn del FPD en la palma de la mano es indicador de la
fuerza de la avulsin.
Tratamiento
Leddy y Packer (1977) describieron tres tipos de avulsiones del FPD basadas en el nivel de retraccin del tendn:
tipo I con retraccin del FPD en la palma de la mano, tipo
II con retraccin en la articulacin interfalngica proximal
(IFP) y tipo III con fragmento seo distal a la polea A4.
Posteriormente, describieron una lesin tipo IV que corresponde al tipo III asociado a avulsin simultnea del FPD
El tratamiento de la avulsin del FPD es principalmente quirrgico. El xito del tratamiento depende del diagnstico e
intervencin quirrgica precoz, y el nivel de retraccin del
tendn. Los tendones con una mnima retraccin presentan habitualmente grandes fragmentos seos de avulsin,
que pueden reinsertarse al hueso hasta 6 semanas despus.
Los tendones con gran retraccin no suelen presentar un
fragmento seo, pero s interrupcin del aporte vascular
(vnculos tendinosos). Por ello, se hace difcil la reparacin
quirrgica una vez pasados 10 das de la lesin. Basndose
en una revisin de la bibliografa y en su experiencia clnica,
Henry et al. (2009) sealaron cuatro condiciones fundamentales que determinan el xito del tratamiento de las
lesiones del tendn extensor tipo IV: 1) grado de sospecha
elevado de presencia de esta lesin, con resonancia magntica (RM) o ecografa para confirmacin si es necesario; 2)
fijacin sea rgida que impide la subluxacin posterior de
la falange distal; 3) reparacin tendinosa independiente de
la fijacin sea, y 4) ejercicios de movilizacin temprana
(Protocolo de rehabilitacin 1-5).
Las tcnicas quirrgicas empleadas en caso de diagnstico tardo son la artrodesis IFD, la tenodesis y las reconstrucciones tendinosas por fases.
Anatoma
Segn Kleinert y Verdan (1983), las lesiones del mecanismo extensor se agrupan en ocho zonas anatmicas.
Las zonas impares se localizan sobre las diferentes articulaciones, de modo que las zonas 1, 3, 5 y 7 corresponden a las articulaciones IFD, IFP, metacarpofalngicas
(MCF) y de la mueca, respectivamente (figs. 1-7 y 1-8;
tabla 1-2).
La actividad normal del mecanismo extensor depende
de la funcin coordinada entre los msculos intrnsecos de la mano y los tendones extensores extrnsecos.
Aunque generalmente la extensin de las articulaciones
IFP e IFD est controlada por los msculos intrnsecos de
la mano (interseos y lumbricales), los tendones extrnsecos pueden realizar una extensin de los dedos satisfactoria aunque se impida la hiperextensin de la articulacin
MCF.
Una lesin en una zona produce habitualmente un
desequilibrio compensador en zonas vecinas. Por ejemplo,
una deformidad del dedo en martillo en la articulacin IFD
puede asociarse a una deformidad secundaria en cuello de
cisne ms llamativa en la articulacin IFP.
La rotura de la banda terminal del tendn extensor
permite al mecanismo extensor migrar proximalmente y
ejercer una fuerza de hiperextensin sobre la IFP mediante
la insercin de la banda central. De este modo, las lesiones
del tendn extensor no pueden considerarse trastornos
estticos simplemente.
Figura 1-8 Zonas de lesin del tendn extensor descritas por Kleinart y
Verdan y por Doyle.
Zona Dedo
Pulgar
I
Articulacin interfalngica Articulacin interfalngica
distal
II
Falange media
Falange proximal
III
Articulacin interfalngica Articulacin metacarpofalngica
proximal
IV
Falange proximal
Metacarpiano
V
Articulacin MCF
Articulacin carpometacarpiana/
estiloides radial
VI
Metacarpiano
VII
Retinculo extensor
VIII
Antebrazo distal
IX
Antebrazo medio y proximal
Dedo
Pulgar
1
2
3
4
5
6
7
8
Articulacin IFD
Falange media
Extremo IFP
Falange proximal
Extremo MCF
Mano posterior
Retinculo extensor
Antebrazo distal
Articulacin IF
Falange proximal
Articulacin MCF
Metacarpiano
Retinculo extensor
Antebrazo distal
similares a los de la movilizacin activa y pasiva tempranas. La inmovilizacin esttica estaba asociada tambin a
menor tasa de rotura que la movilizacin activa temprana,
y a menor coste que la movilizacin activa y pasiva tempranas. Un metaanlisis previo (Talsma et al. 2008) revel
que los resultados a corto plazo (4 semanas tras el postoperatorio) con inmovilizacin eran significativamente peores
que los resultados con movilizacin controlada temprana,
aunque a los 3 meses del postoperatorio no haba diferencias significativas (Protocolo de rehabilitacin 1-6).
10
Tratamiento
Abound y Brown (1968) identificaron varios factores
probablemente relacionados con mal pronstico tras una
lesin del dedo en martillo:
11
Fracturas falngicas
ymetacarpianas
Principios generales
Los principios de rehabilitacin generales para las fracturas de la mano comprenden la movilizacin activa
temprana y deslizamiento tendinoso mediante posiciones sinrgicas de la mueca y tcnicas de bloqueo,
incluyendo frulas de bloqueo.
Los signos radiogrficos de consolidacin de las fracturas de la mano casi siempre van retrasados respecto
a la curacin clnica. A las 6 semanas, con una fractura clnicamente curada no dolorosa a la palpacin, la
radiografa sigue mostrando la lnea de fractura original. El mdico clnico debera tener presente la exploracin clnica (presencia o ausencia de dolor a la palpacin
puntual) al tomar las decisiones teraputicas.
La mayora de las fracturas metacarpianas y falngicas
pueden tratarse sin ciruga con tcnicas cerradas entre
las que destacan la alineacin y la movilidad protegida
temprana.
Todos los programas de inmovilizacin para las fracturas metacarpianas o falngicas destacan la necesidad
Fracturas metacarpianas
Los metacarpianos tienen habitualmente buena irrigacin sangunea, con cicatrizacin rpida en 6 semanas.
Como consecuencia de la traccin palmar de los msculos interseos, el hueso en una fractura del cuello o difisis del metacarpiano tiende a angularse con el vrtice
de la fractura dirigido a posterior (es decir, el fragmento
distal es palmar).
Las consideraciones sobre la rehabilitacin ms importantes respecto a la fractura metacarpiana son la conservacin de la flexin en la articulacin metacarpofalngica
y la conservacin del deslizamiento del ECD.
La tabla 1-3 presenta los problemas potenciales con las
fracturas metacarpianas y las intervenciones teraputicas.
Las fracturas metacarpianas no desplazadas son
lesiones estables y se tratan mediante colocacin de una
frula anteroposterior en posicin funcional: mueca
en 30-60 de extensin, articulaciones MCF en 70 de
12
Prevencin y tratamiento
ECD, extensor comn de los dedos; EENM, estimulacin elctrica neuromuscular; IF, interfalngica; MCF, metacarpofalngica.
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Anamnesis y exploracin
Los pacientes tienen habitualmente dolor, tumefaccin
y prdida funcional alrededor de la articulacin MCF.
En ocasiones est presente una deformidad rotacional.
Debera realizarse una exploracin meticulosa para confirmar la ausencia de malrotacin del quinto dedo cuando el
paciente cierra el puo (fig. 1-14), sin prominencia significativa del fragmento distal (desplazamiento palmar) en la
palma ni dficit de extensin en el dedo afectado.
En la radiografa lateral, el ngulo de la fractura metacarpiana se define trazando lneas por la difisis del metacarpiano
y midiendo el ngulo resultante con un gonimetro.
Tratamiento
El tratamiento est basado en el grado de angulacin o
desplazamiento, medido en una radiografa lateral verdadera de la mano. Las fracturas del cuello metacarpiano
suelen estar impactadas y anguladas, con desplazamiento
palmar del fragmento distal por traccin de la musculatura intrnseca. Una angulacin excesiva produce prdida
de la articulacin MCF y puede causar prominencia de la
cabeza metacarpiana durante las actividades. Solo pueden
aceptarse alrededor de 10 de angulacin en las fracturas
del cuello del segundo o tercero metacarpiano, mientras
que en el cuarto metacarpiano pueden aceptarse hasta 30
y en el quinto hasta 40, debido a la mayor movilidad de
las articulaciones CMC cuarta y quinta.
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Tabla 1-4 Problemas posibles con las fracturas falngicas y medidas teraputicas
Maureen A. Hardy PT, MS CHT
Problemas posibles
Prevencin y tratamiento
Frula de extensin IFP e IFD circunferencial para concentrar la potencia flexora en la articulacin MCF;
EENM para interseos
Prdida de extensin IFP
Ejercicios de bloqueo de la banda central; durante el da, frula de bloqueo de extensin MCF para
concentrar la potencia extensora en la articulacin IFP; durante la noche, frula acanalada de extensin
IFP; EENM de ECD e interseos con ajuste de canal doble
Prdida de flexin IFP
Ejercicios de deslizamiento exclusivo del tendn del FPD; durante el da, frula con bloqueo de flexin
MCF para concentrar la potencia flexora en la articulacin IFP; durante la noche, guante de flexin;
EENM de FSD
Prdida de extensin IFD
Reanudar la frula de extensin nocturna; EENM para interseos
Prdida de flexin IFD
Ejercicios de deslizamiento exclusivo del tendn del FPD; frula con bloqueo de flexin IFP para
concentrar la potencia flexora en la articulacin IFD; estiramiento de tensin LRO; EENM de FPD
Inestabilidad lateral, cualquier articulacin Fijacin al dedo adyacente con esparadrapo o con frula digital articulada que impide sobrecarga lateral
Deformidad en ojal inminente
Flexin activa IFD temprana para mantener la longitud de las bandas laterales
Deformidad en cuello de cisne inminente Deslizamiento del tendn del FSD y deslizamiento del tendn extensor terminal en la articulacin IFD
Seudodeformidad en garra
Frula para mantener la articulacin MCF en flexin con deslizamiento extensor completo de la
articulacin IFP
Dolor
Reanudar la inmovilizacin protectora hasta confirmar la cicatrizacin; corregir el edema, programa de
desensibilizacin
ECD, extensor comn de los dedos; EENM, estimulacin elctrica neuromuscular; FPD, flexor profundo de los dedos; IFD, interfalngica distal; IFP, interfalngica
proximal; LRO, ligamento retinacular oblicuo; MCF, metacarpofalngica.
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Lesiones de la articulacin
interfalngica proximal
Se han descrito tres tipos de luxaciones interfalngicas
proximales (fig. 1-17; tabla 1-5) o fracturas-luxaciones:
lateral, anterior (rotatoria) y posterior (fig. 1-18). Cada
tipo est causado por un mecanismo de lesin diferente y
tiene complicaciones asociadas especficas. El tratamiento
de las lesiones IFP est determinado por la estabilidad de
la lesin.
Tratamiento
Esguince
Luxacin abierta
Tipo 2
Tipo 3
Luxacin lateral
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Lesiones del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar (pulgar de guardabosques)
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Antecedentes
El pulgar de guardabosques clsico fue descrito por
primera vez en guardabosques escoceses. El trmino
pulgar de esquiador fue acuado por Schultz, Brown y
Fox en 1973, porque el esqu era la causa ms frecuente de
rotura aguda del ligamento colateral cubital (LCC) (p. ej.,
cada con el bastn de esquiar que tensa y desgarra el ligamento colateral cubital de la articulacin MCF del pulgar).
La estabilidad de la regin cubital del pulgar depende de
cuatro estructuras: aponeurosis aductora, msculo aductor del
pulgar, LCC propio y accesorio, y placa palmar. EL LCC opone
resistencia a las fuerzas en direccin radial (p. ej., pinzar o
mantener objetos grandes). El desgarro del LCC disminuye la
fuerza de pinza de llave y permite la subluxacin palmar de la
falange proximal. Si la inestabilidad es prolongada, la articulacin MCF con frecuencia presenta cambios degenerativos.
El grado de laxitud en valgo del pulgar normal es muy
variable. En extensin completa de la articulacin MCF,
la laxitud en valgo media es de 6, y en 15 de flexin
de la articulacin MCF sube a una media de 12. La aponeurosis aductora (cuando est desgarrada y desplazada
hacia distal) atrapa ocasionalmente el LCC e impide la
reduccin anatmica y la cicatrizacin del LCC (lesin
de Stener) (fig. 1-21). El mecanismo de lesin habitual
es una tensin extrema en valgo del pulgar (p. ej., cada
sobre el pulgar en abduccin).
Evaluacin
Los pacientes presentan habitualmente un antecedente
de lesin en valgo del pulgar seguida de dolor, tumefaccin y, con frecuencia, equimosis en la regin cubital de
la articulacin MCF del pulgar. La palpacin de la regin
cubital de la articulacin MCF puede mostrar un pequeo
abultamiento, que puede indicar una lesin de Stener o
una fractura por avulsin.
Adems de las radiografas simples (tres proyecciones
del pulgar y del carpo), deberan obtenerse radiografas del
pulgar con estrs en valgo. Antes de explorar la articulacin
con estrs en valgo, debera inyectarse lidocana al 1% en la
Figura 1-21 Rotura completa del ligamento colateral cubital con lesin
de Stener. Se ha producido una avulsin de la insercin distal en el hueso.
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Tratamiento
Pulgar estable con estrs en valgo
(sin lesin de Stener)
El ligamento solo est parcialmente lacerado y cicatrizar sin tratamiento quirrgico.
Se inmoviliza el pulgar durante 4 semanas con escayola corta de brazo o frula termoplstica (moldeada),
habitualmente dejando libre la articulacin IF del
pulgar.
La movilizacin activa y pasiva del pulgar comienza a
las 3-4 semanas, pero se evita el valgo.
Si la movilizacin es dolorosa a las 3 a 4 semanas, est
indica una reevaluacin por el mdico.
Tabla 1-6 Interpretacin de los hallazgos en pacientes con sndrome del tnel carpiano
Grado de STC
Hallazgos
Dinmico
Leve
Sntomas principalmente provocados por actividad; paciente asintomtico por lo dems; sin hallazgos fsicos detectables.
Paciente con sntomas intermitentes: disminucin de sensibilidad al tacto ligero; prueba de compresin digital habitualmente
positiva, pero signo de Tinel y maniobra de Phalen positivos (pueden estar presentes o no).
Sntomas frecuentes; disminucin de sensibilidad vibratoria en el territorio del nervio mediano; maniobra de Phalen y prueba de
compresin digital positivas; signo de Tinel presente; aumento de discriminacin de dos puntos; debilidad de los msculos tenares.
Sntomas persistentes; prdida notable o ausencia de discriminacin de dos puntos; atrofia muscular tenar.
Moderado
Grave
19
Prueba
1*
Maniobra de Phalen
2*
3*
4
Mtodo
Variable explorada
Resultado positivo
Interpretacin
del resultado positivo
El paciente mantiene la mano Parestesias en respuesta Hormigueo o cosquilleo en STC probable (sensibilidad: 0,75;
en flexin extrema durante
a la posicin
los dedos del lado radial
especificidad: 0,47); Gellman
30-60 s
hall mejor sensibilidad de las
pruebas de provocacin
Prueba de percusin El explorador golpea
Localizacin de la lesin Cosquilleo en los dedos
STC probable si la respuesta es
(signo de Tinel)
ligeramente el nervio
nerviosa
en la mueca (sensibilidad:
mediano en la mueca,
0,6; especificidad: 0,67)
proximal a distal
Compresin del
Compresin directa del
Parestesias en respuesta Parestesias en 30 s
STC probable (sensibilidad: 0,87;
tnel carpiano
nervio mediano por el
a la presin
especificidad: 0,9)
explorador
Diagrama de la mano El paciente seala la
Percepcin del paciente Demarcacin del dolor
STC probable (sensibilidad: 0,96;
localizacin del dolor o de
de la zona con dficit
en el lado palmar de
especificidad: 0,73), valor
alteracin de la sensibilidad
nervioso
los dedos radiales sin
predictivo negativo: 0,91
demarcacin de la palma
Volumen de la mano
Aumento del volumen de STC dinmico probable
Prueba de volumen Medicin del volumen
la mano 10 ml
de la mano tras
de la mano mediante
esfuerzo
desplazamiento de agua;
repetida tras 7min de
esfuerzo y 10min de reposo
Discriminacin
Separacin mnima de dos
Densidad de inervacin Incapacidad para
Disfuncin nerviosa avanzada
esttica de dos
puntos percibidos como
por fibras de
discriminar puntos
(hallazgo tardo)
puntos
distintos al tacto ligero en la
adaptacin lenta
separados <6 mm
superficie palmar del dedo
Discriminacin de
Igual, pero con puntos en
Densidad de inervacin Incapacidad para separar
Disfuncin nerviosa avanzada
dos puntos en
movimiento
por fibras de
puntos separados
(hallazgo tardo)
movimiento
adaptacin lenta
<5 mm
(Contina)
20
Prueba
Vibrometra
9*
10*
11*
12
Mtodo
Variable explorada
Resultado positivo
Interpretacin
del resultado positivo
STC probable
(sensibilidad: 0,87)
STC probable
STC probable
Evaluacin electrodiagnstica
21
Tratamiento
Todos los pacientes deberan recibir inicialmente tratamiento conservador a menos que la presentacin sea
aguda y asociada a traumatismo (como STC asociado a
fractura radial distal aguda).
Si el paciente con STC agudo lleva una escayola en
flexin, hay que cambiarla por una escayola en posicin neutra (v. seccin sobre fracturas de la extremidad
distal del radio).
Las escayolas cerradas deberan retirarse o abrirse o
cambiarse por frulas, y debe iniciarse elevacin por
encima del corazn y aplicacin de fro.
Una observacin peridica frecuente permite comprobar si es necesaria una liberacin urgente del tnel
carpiano si los sntomas no mejoran.
Algunos expertos recomiendan medir la presin compartimental en la mueca.
Tratamiento no quirrgico. El tratamiento no quirrgico
puede ser:
Una frula de mueca prefabricada, que mantiene la
mueca en posicin neutra y puede utilizarse durante
la noche. El uso diurno es til si el trabajo del paciente
lo permite.
La presin en el tnel carpiano es menor con la mue
ca en 29 de extensin y en 26 de inclinacin
cubital. Las frulas prefabricadas alinean la mueca
habitualmente en 20 a 30 de extensin. No obstante,
el tratamiento del STC es ms efectivo con la mueca
en posicin neutra.
En un estudio de 45 pacientes tratados con STC grave
en un hospital terciario, los autores concluyeron que los
pacientes con sntomas iniciales ms graves tienen menos
probabilidad de responder al tratamiento con frula
nocturna (durante 12 semanas en este estudio), pero en
aquellos con sntomas ms leves debera intentarse el uso
de frula nocturna antes de la ciruga (Boyd et al. 2005).
Puede intentarse una modificacin de la actividad
(interrumpir el uso de aparatos con vibracin o colocar
un soporte bajo los brazos en el ordenador).
Varios estudios han mostrado que menos del 25% de
los pacientes tratados con inyeccin de corticoide en
el tnel carpiano (no en el propio nervio mediano)
estaban asintomticos a los 18 meses de la inyeccin.
Hasta el 80% de los pacientes lograron una mejora
transitoria con inyeccin de corticoide y frula. Green
(1993) observ que los sntomas reaparecan habitualmente 2 a 4 meses despus de la inyeccin de corticoide,
con necesidad de tratamiento quirrgico en el 46% de
los pacientes. En la figura 1-25 se muestra la tcnica
de inyeccin. Si la inyeccin produce parestesias en la
mano, debe retirarse la aguja de inmediato y reorientarse respecto a su posicin en el nervio mediano. La
inyeccin no debera realizarse en el nervio mediano.
Los estudios clnicos no han demostrado un efecto teraputico de la vitamina B6 en el STC, aunque puede ser
til en las neuropatas desapercibidas (deficiencia de
piridoxina).
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) pueden
usarse para controlar la inflamacin, pero no son tan
efectivos como las inyecciones de corticoides.
Debe controlarse cualquier enfermedad sistmica subyacente (como diabetes, artritis reumatoide o hipotiroidismo).
22
la liberacin abierta del tnel carpiano (tasa de complicacin del 10-18%) mejor que la liberacin endoscpica (tasa de complicacin hasta del 35% en algunos
estudios) (fig. 1-26; v. fig. 1-22). En nuestra experiencia,
el plazo hasta la reincorporacin al trabajo y a las actividades deportivas no presenta una diferencia suficiente
entre las dos tcnicas que compense las diferencias
en la tasa de complicacin (aumento de frecuencia de
lesin del nervio digital, ms incidencia de liberacin
incompleta con la tcnica endoscpica). Varios estudios
comparativos han hallado una recuperacin funcional
y un alivio del dolor ms rpidos con la liberacin
endoscpica en el seguimiento a corto plazo, pero en el
seguimiento a largo plazo los resultados eran similares
con las tcnicas abiertas y endoscpicas (Vasiliadis et
al. 2001, estudio retrospectivo nivel VI; Atroshi et al.
2009, nivel de evidencia I; Scholten et al. 2007, metaanlisis). Debe evitarse una inmovilizacin prolongada de
la mueca tras la liberacin del tnel carpiano. Varios
estudios de nivel II indican la ausencia de beneficio de
la inmovilizacin durante ms de 2 semanas (Bury et al.
1995, Cook et al. 1995, Finsen et al. 1999, Martins et al.
2006). Los efectos perjudiciales de la inmovilizacin son
la formacin de adherencias, y la rigidez y prevencin de
la movilidad del nervio y de los tendones, que pueden
comprometer la liberacin del tnel carpiano (Protocolo
de rehabilitacin 1-15).
Complicaciones tras la liberacin del tnel carpiano
Figura 1-25 A. Durante la inyeccin del tnel carpiano, se usa una
aguja de calibre 25 o 27 para introducir una mezcla de dexametasona y
lidocana en el tnel carpiano. B. La aguja se alinea con el dedo anular
con 45 de inclinacin posterior y 30 de inclinacin radial conforme
se avanza lentamente bajo el retinculo al interior del tnel. C. Tras la
inyeccin, se extiende la lidocana. No debera inyectarse en el interior del
nervio. Si aparecen parestesias durante la inyeccin, se retira la aguja de
inmediato y se reorienta.
Tratamiento quirrgico. La liberacin del tnel carpiano recibi una recomendacin grado A (nivel de
evidencia I) en las guas teraputicas del STC de la
American Academy of Orthopaedic Surgeons (Keith
et al. 2009). Estas guas recomiendan el tratamiento
quirrgico del STC mediante seccin completa del retinculo flexor, con independencia de la tcnica quirrgica
especfica.
Las indicaciones de tratamiento quirrgico del STC son
las siguientes:
Trastornos de la mueca
23
Figura 1-26 Tcnica endoscpica de Chow con dos portales. A. Portal de entrada. B. Portal de salida. C. El conjunto endoscopio y bistur se pasa
desde la incisin proximal a la incisin distal, en profundidad al retinculo flexor. D. El borde distal del retinculo flexor se secciona con bistur sonda.
E. Se hace un segundo corte en la zona central del retinculo flexor con un bistur triangular. F. Se unen ambos cortes con un bistur retrgrado.
G.Se recoloca el endoscopio bajo el retinculo flexor a travs del portal distal. H. Se introduce un bistur sonda para seccionar el borde proximal del
retinculo flexor. I. Se introduce un bistur retrgrado en la zona central del retinculo flexor y se avanza en direccin proximal para completar el corte.
Trastornos de la mueca
S. Brent Brotzman, MD
Fracturas de escafoides
Antecedentes
El escafoides es el hueso carpiano que se fractura con ms
frecuencia, y las fracturas carpianas suelen ser difciles de
24
Anamnesis y exploracin
Las fracturas de escafoides estn causadas habitualmente
por hiperextensin e inclinacin radial de la mueca,
con ms frecuencia en pacientes masculinos activos. Los
pacientes presentan habitualmente dolor a la palpacin en
la tabaquera anatmica (entre el primer y el tercer compartimento extensor), con menos frecuencia en la tuberosidad distal del escafoides en la cara palmar, y pueden
tener aumento del dolor con compresin axial del primer
metacarpiano. La palabra escafoides procede de la palabra
griega que corresponde a barco, y la evaluacin radiogrfica suele ser difcil debido a su orientacin oblicua en la
mueca.
Las radiografas iniciales deberan incluir proyecciones posteroanterior (PA), oblicua, lateral y PA en desviacin cubital. Si existe alguna duda clnica, la RM es muy
sensible para detectar las fracturas de escafoides desde 2
das despus de la lesin. Una comparacin entre RM y
gammagrafa sea hall una sensibilidad del 80% y una
especificidad del 100% de la RM realizada en las 24h
siguientes a la lesin, y del 100 y 90%, respectivamente,
de la gammagrafa sea entre 3 y 5 das despus de la
lesin (Beeres et al. 2008).
Si no se dispone de RM, los pacientes con dolor a la palpacin en la tabaquera anatmica deberan inmovilizarse
durante 10 a 14 das para repetir las radiografas sin frula
pasado ese perodo. Si el diagnstico sigue siendo dudoso,
est indicada una gammagrafa sea.
La evaluacin del desplazamiento de una fractura de
escafoides es esencial para el tratamiento y a menudo se
consigue mejor mediante tomografa computarizada (TC)
de corte fino (1mm). El desplazamiento se define como
una separacin de la fractura superior a 1mm, un ngu
lo escafoides-semilunar lateral mayor de 60, un ngulo
radio-semilunar lateral mayor de 15 o un ngulo intraescafoideo mayor de 35.
Tratamiento
Las fracturas verdaderamente no desplazadas pueden
tratarse con tcnicas cerradas y casi siempre consolidan
mediante inmovilizacin con escayola, incluyendo el pulgar.
Sigue habiendo controversia sobre si la escayola debe inmovilizar por debajo o por encima del codo. Nosotros preferimos una inmovilizacin del pulgar con frula de escayola en
U (hasta por encima del codo) durante 6 semanas, seguida
de escayola de pulgar por debajo del codo tambin durante
un mnimo de 6 semanas. La consolidacin del escafoides
se comprueba con TC de corte fino.
El tratamiento quirrgico est indicado en:
Fracturas no desplazadas en las que las complicaciones de una inmovilizacin prolongada son intolerables
(rigidez de mueca, atrofia tenar y retraso de reincorporacin al trabajo fsico o deporte)
Fracturas de escafoides previamente no identificadas o
no tratadas
Fracturas de escafoides desplazadas (v. criterios de desplazamiento)
Seudoartrosis de escafoides
En las fracturas con desplazamiento mnimo o nulo,
la fijacin percutnea con tornillo canulado se ha convertido en un tratamiento aceptado. Un metaanlisis reciente
revel que la fijacin percutnea puede adelantar la consolidacin 5 semanas respecto al tratamiento con escayola
y la reincorporacin laboral o deportiva alrededor de 7
semanas respecto al tratamiento con escayola (Modi et al.
2009). En las fracturas muy desplazadas, es obligatoria la
RAFI (fig. 1-27) (Protocolo de rehabilitacin 1-16).
Antecedentes clnicos
Las fracturas de la extremidad distal del radio son frecuentes
en personas mayores y especialmente en mujeres, porque
sus huesos son ms dbiles y son ms propensas a las
cadas. Las personas mayores son ms sanas, ms activas y
ms numerosas que nunca, y las decisiones teraputicas no
pueden depender solo de la edad del paciente, porque hay
que tener en cuenta la posibilidad de mala calidad sea.
Es necesaria bastante energa para fracturar la extremidad
distal del radio de un adulto joven, y la mayora de estas fracturas estn relacionadas con accidentes de trfico, cadas
de altura o deportes. Las fracturas desplazadas en adultos
jvenes tienen ms probabilidad de estar relacionadas con
fracturas y lesiones ligamentosas carpianas concomitantes,
sndrome compartimental agudo y politraumatismo.
25
Angulacin posterior
(prdida de inclinacin palmar)
En condiciones normales, el extremo distal del radio
tiene una inclinacin palmar de 11 en proyeccin lateral
(fig. 1-29). La fractura de Colles invierte a menudo dicha
inclinacin palmar. Una inclinacin posterior de 20 o
ms afecta notablemente a la congruencia de la ARCD y
puede causar cambios compensadores en la alineacin
de los huesos carpianos.
Desplazamiento posterior
El desplazamiento posterior contribuye notablemente al
aumento de inestabilidad del fragmento distal, porque disminuye la superficie de contacto entre los fragmentos (fig. 1-30).
26
Clasificacin
Un tratamiento satisfactorio de las fracturas de la extremidad distal del radio requiere una identificacin precisa de
ciertas caractersticas de la lesin y un conocimiento de su
Diagnstico y tratamiento
27
Tabla 1-8 Clasificacin basada en el tratamiento de las fracturas de la extremidad distal del radio
Tipo
Descripcin
Tratamiento
No desplazada, extraarticular
II
A
B
C
III
IV
A
B
Desplazada, extraarticular
Estable
Inestable, reducible*
Irreducible
Intraarticular, no desplazada
Intraarticular, desplazada
Estable, reducible
Inestable, reducible
C
D
Irreducible
Compleja, parte blanda significativa
Frula o escayola con la mueca en posicin neutra durante 4-6 semanas. La frula elegida depende
del paciente, de su estado y grado de colaboracin, y de la preferencia del mdico.
Reduccin de la fractura con anestesia local o regional
Frula, despus escayola
Remanipulacin, con posible fijacin percutnea con agujas para mejorar estabilidad
Reduccin abierta y fijacin interna
Inmovilizacin y posible fijacin percutnea con agujas para estabilidad
*La inestabilidad es evidente cuando las radiografas muestran un cambio de posicin de los fragmentos de fractura. Hay que controlar al paciente a los 3, 10 y
21 das de la lesin para comprobar cualquier cambio en la posicin de la fractura.
Tomado de Cooney WP. Fractures of the distal radius: A modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 1993:24(2):211.
28
29
un tratamiento efectivo, el tratamiento rehabilitador es sencillo. Un estudio en 125 pacientes con tratamiento quirrgico
de fracturas distales del radio (Chung y Haas 2009) identific un resultado adecuado relacionado con la satisfaccin
del paciente: fuerza de prensin del 65%, fuerza de prensin
de llave del 87% y arco de movilidad de la mueca del 95%
en comparacin con la mueca contraria.
30
Clasificacin
El sistema de clasificacin con ms aceptacin de las lesiones del CFCT es el propuesto por Palmer (1989) (fig. 1-38).
Los desgarros traumticos del CFCT se dividen en dos
categoras: traumtica y degenerativa. Este sistema usa
datos clnicos, radiogrficos, anatmicos y biomecnicos
para definir cada desgarro. La rehabilitacin de estas
lesiones est basada en el tipo de tcnica empleada. En
las lesiones clase 1A o 2A se desbrida la porcin central
Diagnstico
Para diagnosticar las lesiones del CFCT es esencial una
anamnesis detallada. Deben registrarse factores como
inicio y duracin de los sntomas, tipo y violencia del
traumatismo, actividades provocadoras, cambios recientes
en los sntomas y tratamientos previos. La mayora de las
lesiones del CFCT estn causadas por una cada sobre la
mano extendida, lesiones rotacionales o carga axial repetitiva. Los pacientes se quejan de dolor en el lado cubital de
la mueca, chasquido y, a menudo, crepitacin al rotar
el antebrazo, con la prensin o la desviacin cubital de
la mueca. Suele haber dolor a la palpacin en la regin
anterior o posterior del CFCT. Es posible o no reproducir
la inestabilidad y el chasquido de la ARCD. Hay que tener
cuidado para descartar subluxacin del tendn del extensor cubital del carpo (ECC) y lesiones en el lado radial de
la mueca.
Las maniobras de provocacin son tiles, a menudo, para
distinguir entre lesiones del CFCT y patologa semilunarpiramidal.
Primero debera explorarse la articulacin pisiformepiramidal para descartar alguna alteracin. Con la
mueca en rotacin neutra, se comprime con firmeza el
piramidal contra el semilunar.
La prueba de apertura (Reagan et al. 1984) puede ser
ms sensible para la articulacin semilunar-piramidal.
Se estabiliza la articulacin semilunar-piramidal entre
el pulgar y el ndice mientras se estabiliza la mueca
con la otra mano y se abre la articulacin semilunarpiramidal en direccin posteroanterior.
La prueba de cizallamiento se ha descrito como la ms
sensible para detectar patologa semilunar-piramidal.
En esta prueba, se coloca un pulgar contra el pisiforme
y el otro pulgar estabiliza el semilunar en su superficie
posterior. Cuando los pulgares del explorador se mueven
hacia el carpo, se crea una fuerza de cizallamiento en la
articulacin semilunar-piramidal.
La prueba de presin tiene una sensibilidad del 100%
para los desgarros del CFCT (Lester et al. 1995). En
la prueba de presin, el paciente sujeta ambos lados
del asiento de una silla mientras est sentado en ella.
Despus, apoya todo el peso como para levantarse y, si
presenta dolor en el lado cubital, la prueba es positiva.
31
Estudios de imagen
Las radiografas de la mueca comprenden proyecciones
PA, lateral y oblicua con el hombro en abduccin de 90, el
codo flexionado 90 y el antebrazo plano sobre la mesa.
Cuando est indicado, pueden obtenerse
proyecciones especiales como supinacin-pronacin,
PA con puo cerrado y en 30 de supinacin para
evaluar la articulacin pisiforme-piramidal.
La artrografa puede usarse como estudio de confirmacin. Se inyecta material de contraste radiopaco directamente en la articulacin radiocarpiana. Si hay un desgarro,
el contraste se extravasa en la regin del desgarro. Algunos
estudios sealan que las inyecciones en los tres compartimentos (radiocarpiano, ARCD y mediocarpiano) son una
tcnica ms precisa para evaluar las lesiones del CFCT. Hay
que tener cuidado al interpretar las artrografas de mueca,
porque se ha detectado un porcentaje elevado de falsos
negativos. La artrografa puede mostrar tambin desgarros de ligamentos interseos y del CFCT asintomticos,
as como detalles de la localizacin exacta del desgarro,
aunque no delinea bien las estructuras de partes blandas ni
las superficies articulares adyacentes. La artrografa simple
ha sido reemplazada casi por completo por la RM.
La RM de la mueca ha evolucionado hasta convertirse en un recurso til para diagnosticar lesiones del
CFCT. Aunque es imprescindible un radilogo experto, las
bobinas y las tcnicas estn acercndose a la sensibilidad y
al valor predictivo de la artroscopia para los desgarros del
CFCT. Potter et al. (1997) sealaron que la RM tena una
sensibilidad del 100%, especificidad del 90% y precisin
del 97% en 57 muecas con lesiones CFCT verificadas
por artroscopia. Estudios ms recientes indican unas
tasas de precisin ms bajas (70-80%) y tan solo del
40% para localizar la lesin con RM. La ventaja de la RM
respecto a la artrografa es la capacidad para identificar la
localizacin de la lesin.
El patrn de referencia para diagnosticar lesiones
de mueca es la artroscopia. Ninguna otra tcnica es tan
precisa y fiable para localizar la lesin. Adems, la artroscopia permite al cirujano palpar y observar cualquier
estructura de la mueca, lo que facilita el tratamiento de
todos los componentes posibles de la lesin. La artroscopia
evita tambin las complicaciones asociadas a la ciruga de
mueca abierta y permite una rehabilitacin ms rpida
tras inmovilizacin.
Tratamiento
La reparacin quirrgica de las lesiones del CFCT est
indicada solo tras un ciclo completo de medidas no quirrgicas.
Inicialmente, la mueca se protege con una ortesis entre
4 y 6 semanas. Se usan AINE y, en ocasiones, puede ser
beneficiosa una inyeccin de corticoides. Tras la inmovilizacin, comienza la fisioterapia. Primero con ejercicios de
movilizacin pasiva y activa-asistida. Despus se aaden
ejercicios de movilidad intensiva y de fortalecimiento
contra resistencia, seguidos de pliomtricos y de ejercicios
32
Estudio radiolgico
Tratamiento
ARCD estable.
Compruebe la
amplitud y el tope
con el lado contrario
en supinacin, neutra
y pronacin
ARCD inestable
ARCD inestable
Fractura desplazada de
estiloides cubital en su
base que contiene la
regin foveal
ARCD inestable
Tenosinovitis de De Quervain
33
Tenosinovitis de De Quervain
Dana C. Brewington, MD, y S. Brent Brotzman, MD
Definicin
Exploracin
La tenosinovitis de De Quervain es la lesin por uso repetitivo ms frecuente de la mueca y a menudo afecta a
personas que usan regularmente un agarre enrgico combinado con desviacin cubital de la mueca (como en
el saque de tenis). Es un engrosamiento de la vaina que
engloba los tendones del extensor corto del pulgar (ECP)
y del abductor largo del pulgar (ALP). Los tendones ECP y
ALP movilizan la primera articulacin metacarpofalngica
(MCF) y la primera carpometacarpiana (CMC), respectivamente. Estos tendones atraviesan el primer compartimento extensor del antebrazo y estn superficiales a la
estiloides radial. El tendn ECP se inserta en la base de la
falange proximal del pulgar, y el ALP se inserta en la base
del primer metacarpiano (fig. 1-39).
La estenosis de la vaina sinovial que rodea estos tendones, con la consiguiente resistencia al deslizamiento de
ALP y ECP, provoca dolor con el movimiento del pulgar,
especialmente con extensin y abduccin repetitivas. Al
principio de la enfermedad, la inflamacin en la vaina del
tendn puede contribuir al dolor. Sin embargo, los estudios histopatolgicos indican que puede ser ms importante la desorganizacin colgena y el depsito mucoide
en el tendn, especialmente en fase crnica.
Una serie de casos indica que la tenosinovitis de De Quervain afecta 6 veces ms a las mujeres que a los hombres
y est relacionada con la mano dominante en personas de
mediana edad.
Presentacin y evaluacin
34
Tratamiento
Un enfoque teraputico razonable comienza con medidas
conservadoras y progresa a medidas ms agresivas slo si
fracasan las medidas no invasivas. Las medidas conservadoras son efectivas hasta en el 90% de los pacientes.
Informacin: es importante informar al paciente de la
anatoma bsica de la zona y de las actividades funcionales que pueden empeorar los sntomas. Los pacientes
deberan ser aconsejados para evitar los movimientos
que provocan dolor, como los que implican giro de
la mueca y pinza con el pulgar (modificacin de la
actividad). Hay que evaluar y modificar la ergonoma
del puesto de trabajo y de las aficiones para adaptar
una alineacin neutra de las muecas y las manos en
actividades como teclear. Esto ayuda a disminuir el uso
repetitivo crnico de los tendones ALP y ECP.
Inmovilizacin: muchas veces la primera medida consiste en un perodo de inmovilizacin con frula del
pulgar para permitir que los tendones del primer compartimento extensor reposen. Una frula en buena posicin debera mantener la mueca en posicin neutra y
el pulgar en 30 de flexin y 30 de abduccin en posicin funcional de la articulacin CMC como si sujetara
una lata. Es importante que la articulacin interfalngica est libre con movilidad completa. La inmovilizacin debera mantenerse de modo constante hasta que
el dolor remita, habitualmente en 2 a 4 semanas. Casi
en el 20% de los pacientes los sntomas desaparecen
con inmovilizacin como medida nica. A partir de
entonces, la frula puede usarse con menos frecuencia, solo por la noche o durante ciertas actividades que
empeoran los sntomas. Despus pueden introducirse
ejercicios pasivos de estiramiento y de deslizamiento
tendinoso para el ALP y ECP.
Antiinflamatorios: pueden combinarse con otras
medidas teraputicas para la tenosinovitis de De Quervain. Inicialmente se usan de modo continuo o intermitente. La combinacin de tratamiento oral con AINE
e inmovilizacin mejora los sntomas en ms del 80%
de los pacientes que inicialmente presentan enfermedad leve y en alrededor del 30% de los que tienen una
presentacin de moderada a grave. Generalmente, los
AINE de forma aislada no son efectivos.
Modalidades de fisioterapia: pueden utilizarse modalidades teraputicas como complemento de otros tratamientos conservadores. Las modalidades se eligen
segn la gravedad de los sntomas y la tolerancia del
paciente al tipo de tratamiento. La movilizacin de
partes blandas, ultrasonidos, iontoforesis con corticoide tpico y masaje con hielo o baos de contraste
35
Fisiopatologa
No se conoce bien la etiologa del sndrome de interseccin.
Los cambios inflamatorios en el punto de interseccin pueden
explicarse por varios mecanismos, pero no se ha identificado un mecanismo como causa concreta. Un mecanismo
propuesto es la friccin entre los vientres musculares del
primer compartimento y la vaina tendinosa del segundo
compartimento (Grundberg y Reagan 1985, Hanion y
Muellen 1999). Otro mecanismo propuesto es la estenosis
del segundo compartimento. Los hallazgos ecografcos y
RM en el sndrome de interseccin publicados en la bibliografa reciente apoyan cambios crnicos como los descritos
en otros sndromes de tendinosis, como hipervascularizacin, engrosamiento tendinoso y seal tendinosa interna
(Lee et al. 2009, Maesener et al. 2009).
Exploracin fsica
Mecanismo de la lesin
Este es un sndrome de uso repetitivo asociado a actividades o profesiones que requieren flexin y extensin repetida de la mueca. Los deportes en los que este sndrome
es ms frecuente son remo, esqu, tenis o rquetbol, piragismo y levantamiento de peso. En los esquiadores, el
mecanismo de la lesin es la extensin y la desviacin
radial repetitiva de la mueca cuando el esquiador retira el
bastn ante la resistencia de la nieve profunda. Los levantadores de peso que usan en exceso los extensores radiales
de la mueca y realizan movimientos de torsin excesivos
son propensos al sndrome de interseccin. Un estudio
en tenistas no profesionales con dolor de mueca revel
una relacin entre lesiones en el lado radial de la mueca
y empuadura tipo Eastern. En los remeros contribuyen
varios factores a las lesiones de mueca, como tamao
de agarre inadecuado, giros altos, malas condiciones del
agua/clima, fallo de relajacin al final de una palada,
tcnicas de estabilizacin de tronco/hombro incorrectas
y traccin incorrecta usando el codo en lugar del hombro
(Tagliafico et al. 2009).
Estudio radiolgico
Pueden utilizarse las radiografas simples de la mueca
para descartar problemas seos o de alineacin, aunque
habitualmente son normales en los pacientes con sndrome
de interseccin. El tratamiento conservador puede estar
basado, a menudo, en hallazgos clnicos, pero si los sntomas son inespecficos o persistentes son tiles la ecografa
y la RM del aparato locomotor. Los hallazgos de RM en
el sndrome de interseccin son engrosamiento tendinoso,
seal tendinosa interna, edema en msculo o en tejido
subcutneo y, con ms constancia, edema peritendinoso
(Lee et al. 2009). El edema peritendinoso no est contenido es
pecficamente dentro del punto de interseccin, sino que
puede extenderse en sentido proximal y distal. La RM de
bera incluir secuencias sensibles a lquido y probable
mente es necesario ampliar, en direccin proximal hasta la
mitad del antebrazo, la mayora de los protocolos ordinarios
de mueca para incluir la zona de inters (Lee et al. 2009).
Los hallazgos de la ecografa del aparato locomotor son
similares a los de la RM, como el lquido peritendinoso y el
engrosamiento tendinoso. La ecografa permite comparar
fcilmente con el lado contrario asintomtico, la adicin de
36
Hallazgos
Diagnstico diferencial
Sndrome de interseccin
De Quervain
Sexto compartimento
extensor
Dedo en gatillo
Tomado de Idler RS. Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 1997;14(2):62.
Tratamiento
El tratamiento conservador consigue un resultado satisfactorio en el 60% de los pacientes aproximadamente y
comprende lo siguiente:
Evitar las actividades perjudiciales (p. ej., remo, restricciones laborales).
Inmovilizacin con frula prefabricada desmontable
para el pulgar (mueca en 15 de extensin) entre 3 y 6
semanas. La frula debera usarse durante la actividad
diaria y durante el sueo.
Uso de crioterapia varias veces al da (masaje fro
con agua helada de un vaso de poliestireno destapado).
AINE.
La inyeccin de corticoide puede ser efectiva en pacientes con persistencia del dolor a pesar de 2 a 3 semanas
37
Figura 1-42 Incisin inicial a travs de la cpsula articular para exponer las
inserciones del ligamento escafoides-semilunar y los quistes intracapsulares.
38
Tratamiento
Exploracin fsica
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin inmediata o diferida de la lesin de tendn flexor: protocolo de Duran modificado
39
4,5 semanas
Contine los ejercicios pasivos segn necesidad.
Retirada de la FBP (frula de bloqueo posterior) cada 2h
para realizar 10 repeticiones de flexin y extensin activas
de la mueca y de los dedos
Puede comenzar la posicin intrnseca minus (mano de
gancho) y/o los ejercicios de deslizamiento tendinoso
Extensin activa de la mueca solo hasta la posicin neutra
Estimulacin elctrica funcional (EEF) con la frula colocada
(Contina)
40
8 semanas
Inicie fortalecimiento suave.
Compresin de pelota, masilla
Andar sobre toalla con los dedos
Sin levantar peso ni uso enrgico de la mano
10-12 semanas
Retorno al nivel previo de actividad, incluso actividades
laborales y deportivas.
6 semanas
Inicie extensin pasiva de la mueca y los dedos.
(Tomado de Neumeister M, Wilhelmi BJ, Bueno Jr, RA: Flexor tendon lacerations: Treatment. http://emedicine.medscape.com/orthopedic_surgery)
41
42
4-8 das
0-10 das
FBP con la mueca en 30 de flexin, la articulacin MCF
en 70 de flexin y las articulaciones IFP e IFD en extensin
completa.
Flexin pasiva suave a 40 de las articulaciones IFD e IFP
dentro de la FBP.
Retirada de la sutura a los 10 das.
10 das-3 semanas
Coloque una FBP desmontable con la mueca en neutro y la
articulacin MCF en 50 de flexin.
Flexin pasiva suave a 40 de la articulacin IFD, flexin a 90
de la articulacin IFP dentro de la FBP.
Flexin MCF activa a 90.
Extensin activa del dedo de las articulaciones IF con FBP, 10
repeticiones por hora.
3-5 semanas
Retire la FBP (5-6 semanas).
Ejercicios de movilizacin activa/asistida de articulacin
MCF/IFP/IFD.
Comience ejercicios de colocar y mantener.
> 5 semanas
Fortalecimiento/prensin.
Progrese en actividades.
Comience ejercicios de deslizamiento tendinoso.
Contine la movilizacin pasiva, masaje de cicatriz.
Empiece flexin/extensin activa de mueca.
Flexin de mueca y cierre del puo, combinados, despus
extensin de mueca y dedos.
Con reparacin puramente tendinosa o reparacin
sea inadecuada (construccin quirrgica ms dbil)
0-10 das
FBP con la mueca en 30 de flexin y la articulacin MCF
en 70 de flexin.
43
Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones crnicas del tendn extensor en las zonas 1 y 2
Tenotoma de la banda central
(Fowler)
3-5 das
0-2 semanas
3 semanas
Tenodermodesis
2-4 semanas
Permita la extensin y flexin activas
de la articulacin IFD.
Permita la extensin completa de la
articulacin IFP desde 45 de flexin.
5 semanas
4 semanas
4-5 semanas
Retire la aguja de K de la articulacin
IFD.
Empiece los ejercicios activos y pasivos
completos en articulaciones IFP e IFD.
Complemente los ejercicios en el
domicilio con un programa supervisado
en las 2-3 semanas siguientes para
conseguir una movilidad completa.
Mantenga la inmovilizacin interna
de la articulacin IFD en extensin
completa hasta 6 semanas despus de
la operacin.
4-6 semanas
Comience los ejercicios de flexin activa de la articulacin
MCF y de la mueca con frula en los intervalos y durante la
noche con la mueca en posicin neutra.
En las 2 semanas siguientes, empiece los ejercicios de flexin
pasiva suave y activa-asistida.
6 semanas
Retire la frula a menos que haya un dficit de extensin en
la articulacin MCF.
Use ejercicios de flexin pasiva de la mueca segn necesidad.
44
4 semanas
Comience los ejercicios horarios activos y activos-asistidos
de la articulacin MCF con intervalos diurnos e
inmovilizacin nocturna con frula.
En la semana 5, comience con la movilidad pasiva suave de
la articulacin MCF si es necesario para recuperar la flexin
completa de la articulacin MCF.
6 semanas
Retire la frula durante el da y permita la actividad completa.
4-6 semanas
Inicie ejercicios horarios en la articulacin MCF y la mueca,
con frula a intervalos y nocturna durante las 2 semanas
siguientes.
Desde la semana 4 a la 5, mantenga la mueca en extensin
durante los ejercicios de flexin MCF y extienda las
articulaciones MCF durante los ejercicios de flexin de la
mueca.
Flexin combinada de mueca y dedo desde la quinta semana
en adelante. Un dficit de extensin en la articulacin MCF
mayor de 10-20 requiere inmovilizacin con frula diurna a
intervalos.
La inmovilizacin con frula puede retirarse a las 6 semanas.
6-7 semanas
Empiece la movilizacin pasiva suave.
Comience los ejercicios de extensin contra resistencia.
45
Es esencial conseguir la flexin mxima MCF e IFP durante las 3 primeras semanas. Pasado este perodo, es difcil conseguir un avance significativo.
Tras RAFI
La aguja transarticular se retira a las 2-4 semanas de la
cicatrizacin de la herida.
Se mantiene inmovilizacin continua con frula acanalada
durante 6 semanas en total.
El resto del protocolo es similar al de la reduccin
cerrada.
La inmovilizacin con frula en extensin se mantiene mientras haya dficit de extensin, y se evitan los ejercicios pasivos de flexin mientras haya
un dficit de extensin de 30 o ms.
46
Protocolo de rehabilitacin tras liberacin abierta del sndrome del tnel carpiano
0-7 das
Recomiende ejercicios suaves de flexin y extensin de la
mueca y ejercicios de flexin y extensin completa de los
dedos inmediatamente despus de la ciruga con el vendaje.
7 das
Retire el vendaje.
Prohba al paciente sumergir la mano en lquidos, pero
permita la ducha.
Retire la frula de mueca si el paciente est cmodo.
7-14 das
Permita al paciente usar la mano en actividades cotidianas
si el dolor lo permite.
2 semanas
Retire las suturas e inicie ejercicios de movilizacin y de
fortalecimiento progresivo.
12 semanas
TC para confirmar la consolidacin. Si no ha consolidado,
mantenga la escayola corta de brazo para el pulgar
47
4-8 semanas
Escayola corta de brazo para el pulgar
Extensin/flexin/supinacin/pronacin activa/asistida de
codo; contine ejercicios activos de movilizacin del 2. al
5. dedo y movilizacin activa de hombro
8 semanas
TC para verificar la consolidacin de la fractura
8-10 semanas (suponiendo consolidacin) (fig. 1-49)
Frula de escayola desmontable
Inicie programa de ejercicio en domicilio
Movilizacin en flexin/extensin activa/asistida suave de la
mueca
Movilizacin en inclinacin radial/cubital activa/asistida suave
de la mueca
Movilizacin activa/asistida suave de la articulacin MCF/IF
del pulgar
Ejercicios activos/asistidos suaves de la eminencia tenar
10-14 semanas
Retire toda inmovilizacin
Fisioterapia/terapia ocupacional formal
Movilizacin intensiva en flexin/extensin activa/asistida de
la mueca
Movilizacin intensiva en inclinacin radial/cubital activa/
asistida de la mueca
Movilizacin intensiva activa/asistida de la articulacin MCF/IF
del pulgar
Ejercicio intensivo activo/asistido de la eminencia tenar
> 14 semanas
Fortalecimiento de la prensin
Movilizacin intensiva
Actividades sin restriccin
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, y Jesse B. Jupiter, MD
Fase inicial (0-6 semanas)
Un aspecto crtico de la fase inicial de rehabilitacin es limitar
la tumefaccin y la rigidez de la mano.
La tumefaccin puede limitarse y disminuirse mediante
elevacin de la mano por encima del nivel del corazn,
mediante movilidad activa frecuente y vendando los dedos
y la mano con cinta elstica autoadhesiva (p. ej., Coban) y
colocando un guante compresivo en mano y mueca.
La rigidez puede limitarse enseando al paciente un
programa intensivo de ejercicios de movilizacin pasiva y
activa de los dedos.
Las fracturas estables y las fracturas con fijacin interna pueden
sustentarse con una frula termoplstica ligera y desmontable.
Nosotros usamos una ortesis termoplstica bien almohadillada
prefabricada, pero que puede moldearse a cada paciente.
48
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin de desgarro del CFCT (con o sin fijacin
semilunar-piramidal con agujas)
Felix H. Savoie, III, MD, Michael OBrien, MD, y Larry D. Field, MD
Fase 1: 0-7 das
El perodo postoperatorio inmediato se centra en disminuir
el edema de partes blandas y el derrame articular. Es
importante mantener inmovilizados el codo y la mueca, y
es deseable combinar crioterapia y elevacin. La extremidad
superior se coloca en un cabestrillo.
Inicie los ejercicios de flexin/extensin de los dedos para
evitar la posible tenodesis y disminuir el edema de partes
blandas.
Empiezan los ejercicios de movilizacin activa-asistida y
pasiva del hombro para evitar la prdida de movilidad de
la articulacin glenohumeral. Estos ejercicios se realizan a
domicilio.
7 das-2 semanas
Durante la primera visita a la consulta, retire las suturas y
coloque una escayola de Mnster. De nuevo, se inmoviliza
por completo la mueca y se recomienda flexin/extensin
del codo.
Contine los ejercicios de movilizacin de mano y hombro.
Retire el cabestrillo.
2-4 semanas
Retire la escayola rgida y coloque una escayola de Mnster
desmontable o una ortesis.
Retire la escayola para flexin y extensin suaves de la
mueca dos veces al da.
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin de desgarro del CFCT (con o sin fijacin semilunar-piramidal con agujas)
49
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin de desgarro del CFCT (con o sin fijacin
semilunar-piramidal con agujas) (cont.)
4-6 semanas
Sustituya la escayola de Mnster para adaptarla a la
disminucin de la tumefaccin. Contine la flexin y
extensin del codo, pero evite la rotacin del antebrazo.
Empiezan los ejercicios de flexin/extensin suave de la
mueca.
Comienza la progresin a compresin firme contra
resistencia con pelota.
Contine los ejercicios de mano y hombro.
6 semanas
Retire la escayola de Mnster use una frula de mueca
neutra segn necesidad.
Retire las agujas semilunar-piramidales (si se han usado) en la
consulta.
Permita la pronacin y supinacin activa sin dolor.
8 semanas
Comienzan los ejercicios de movilizacin activos y pasivos
progresivos en los seis planos de movilidad de la mueca
(v.seccin de fracturas de la extremidad distal del radio).
Una vez conseguidos los ejercicios de movilizacin sin dolor,
pueden empezar los ejercicios de fortalecimiento.
1. Flexiones de mueca con peso en los seis planos de
movilidad de la mueca con pequeas mancuernas o
gomas elsticas. Esto comprende las direcciones anterior,
posterior, cubital, radial, pronacin y supinacin. Una vez
recuperada la fuerza, puede usarse la mquina Cybex para
aumentar la fuerza de supinacin-pronacin.
2. Patrones de extremidad superior diagonales en cuatro vas
con mancuernas, pesos de cable o gomas elsticas.
3. Ejercicios de flexin-pronacin de antebrazo. La mueca
empieza en extensin, supinacin e inclinacin radial, y con
una mancuerna como resistencia, se mueve la mueca en
flexin, pronacin y desviacin cubital.
4. Ejercicio de flexin/extensin del dedo contra resistencia
con agarre de mano y gomas elsticas.
5. Comienzan los pliomtricos de la extremidad superior.
Una vez conseguida la cada/despegue pared (v. 6A),
empiezan los ejercicios con baln medicinal pesado.
Inicialmente se usa un baln de 500g. Despus se aumenta
el peso del baln segn est indicado.
6. Los ejercicios pliomtricos se adaptan a los intereses
de actividad del paciente. Si el paciente es deportista, se
aaden ejercicios especficos de su deporte.
A. Cada sobre la pared con el paciente a 1-1,3m de la
pared. El paciente cae sobre la pared, sujetndose con
las manos, y rebota a la posicin de partida.
B. Lanzamiento de pelota medicinal sujetndola con las
dos manos junto al pecho. La pelota se lanza-pasa a un
50
4-6 semanas
Avance el programa de fortalecimiento.
Inicie las actividades completas al final de la sexta semana
desde la ciruga.
Use la frula segn necesidad.
Pueden ser necesarias tcnicas de sensibilizacin de la
cicatriz, como el uso de estimulacin nerviosa elctrica
transcutnea (TENS), si la regin de la cicatriz sigue siendo
dolorosa 6 semanas despus de la ciruga.
2-4 semanas
Avance los ejercicios de movilizacin a ejercicios de
fortalecimiento gradual y contra resistencia.
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