LA ENTREVISTA CLNICA I

Blanca Navarro Main

R1 Psicologa Clnica

GENERALIDADES
2

OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA

Llegar a un diagnstico

Conocer a la persona

Crear y mantener la relacin interpersonal

Comprometer al paciente en el tratamiento

Respetar el tiempo

Responder a las expectativas del paciente

ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS VS.

LIBRES
Estructuradas

Libres

Ms ajustadas al tiempo
Rgidas --> no para la
prctica clnica diaria
Ms libertad para hablar
Amplia gama de
de sus sntomas
sntomas
Permite observar
Menos atencin a factores
Puedes no atender a
psicosociales y
aspectos relevantes
emocionales
El paciente se siente ms
Partes centradas en la obtencin de datos
especficos y otras dirigidas a conseguir
incmodo

informacin personal significativa

CMO APRENDER
Comienzo en hospitales
Observacin de clnicos experimentados
Entrevistas conjuntas con supervisor y compaeros
Grabaciones
Autocrtica

DURACIN
45 minutos aprox.
Duracin superior a 1 hora raramente resulta beneficiosa
(Ansiedad y vergenza)
Si se necesita ms de 1 hora es mejor programar otras
entrevistas (Descanso y reflexin)
Entrevistas breves:

Poco colaboradores
Depresivos profundos
Psicticos agudos, dementes, estuporosos, agitados e incluso
quienes slo quieren el alivio del sntoma

CIRCUNSTANCIAS QUE TAMBIN

INFLUYEN EN LA DURACIN DE LA
ENTREVISTA
Estilo Personal
Inters cientfico
Curiosidad Personal

Nohay una segunda oportunidadpara tener la primera

impresin
Recepcin del enfermo y conocer los
motivos de la consulta, sobre todo
conseguir que el entrevistado est a
gusto para que pueda aportar su
cooperacin desde el primer momento

FASE INICIAL
8

3 minutos ya hay diagnstico

Eficacia de la efectividad terapetica
Errores en otros momentos son ms fcilmente subsanables

EL
SALUDO

Natural y adaptado a las manifestaciones clnicas del

paciente
No recibiremos sonrientes al depresivo ni serios al eufrico
Exceso de cortesa no no es un encuentro social

NO

Me alegro de conocerle, Mucho gusto en saludarle

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EL ASIENTO
Mostrar con palabras y gestos donde debe sentarse
Otros prefieren observar desde el inicio la espontaneidad
del paciente

Dependientes: sillas cercanas al entrevistador

Paranoides: sitios distanciados

Dnde me siento? Donde t quieras papel activo

Sordos y ancianos cerca del entrevistador

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INSTANTES DE ADAPTACIN

Dejar unos instantes antes de comenzar ayuda a que el

paciente se adapte y normalice la situacin

EXPLICAR LA ENTREVISTA
Objetivos de la entrevista y en qu consiste la misma.
Variaciones en funcin del nivel cultural
Se les dice que al final se les dar un juicio clnico, posible
evolucin y plan de tratamiento.
Espacio para las dudas que tenga
En la mayora esto se conoce y no es necesario hacerlo

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IDENTIFICACIN
Edad
Direccin
Ocupacin
Estado Civil

QUEJA PRINCIPAL

Dgame

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POR DNDE EMPIEZO?

Pacientes dependientes y ansiosos: Por dnde empiezo?

No s que decir?
Esperar a que
arranquen

Frases que disminuyan la

pasividad del paciente

Pasado
Presente (la otra es muy larga)
A veces la queja primera no es la verdadera, el paciente
necesita tiempo para confiar
Muchos traen sntomas somticos sobre si van a un
mdico no psiquiatra

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PREGUNTA INICIAL
Pregunta con respuesta fcil, no amenazante y abierta
No debe ser mecnica sino adecuada a cada paciente
Qu le trae por aqu? Por dnde empezamos?
No tan recomendables:

Qu problema tiene?

Qu le lleva a consultar en salud mental?

Qu dificultades tiene?
En qu puedo ayudarle?
Qu le pasa?
Por qu viene a visitarme? Eso querra saber yo

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ENTONACIN
Importa casi ms que la formulacin de la pregunta
Muy buena estrategia para mostrar inters

PREGUNTAS ESPECFICAS
Evitarlas
Slo se pregunta as lo que est en la mente del
entrevistador

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INFORMACIN PREVIA
No lo miramos salvo datos importantes como la
agresividad patolgica.
Informar al sujeto de datos que nos han llegado de
manera general
Que sea el paciente el que nos cuente
Si trae algn documento es conveniente prestarle
atencin si no puede parecer falta de inters
Podemos explicar que los veremos ms tarde para que no
contaminen nuestra opinin

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ANSIEDAD INICIAL

Es normal que el paciente sienta ansiedad por el mero

hecho de acudir a consulta
Vergenza y autoevaluacin negativa
Sntomas psiquitricos humillacin
Temor a la locura y a ser ingresado
Tratar temas ntimos con una persona extraa

Recursos: conversacin social y preguntas dirigidas

La ansiedad puede no ser exclusiva del paciente

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DURACIN

Es breve 2-5 minutos

PASO A LA SIGUIENTE FASE

Cmo las dificultades propias de la queja principal

afectan a la vida familiar, laboral o social.

Impersonal Personal
Neutro Ms cargado emocionalmente
Reciente Alejado
Amplio Especfico

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POSIBLES ERRORES
Tratar temas sexuales, dificultades maritales o ideas
delirantes
Consejos prematuros
Falsas expectativas
Este temprano intento de traer tranquilidad puede tener
el efecto contrario

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Relacin interpersonal junto

a tcnica elegida Pilares
de la entrevista
La relacin supone un
contexto que facilita la
tcnica
La alianza influye en la
toma de los frmacos
La satisfaccin del paciente con la tarea del clnico se basa ms
en la relacin interpersonal que en los conocimientos de la
especialidad

EL CLNICO: RELACIN
INTERPERSONAL Y ALIANZA
TERAPUTICA
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PRESTAR ATENCIN
Saber escuchar es un arte
Supone dar a entender que se est dispuesto a
comprender y a ayudar al paciente.

Intervenciones relacionadas con cosas que el paciente haya

dicho
Atencin centrada en detalles pero sin perder el panorama

Lenguaje no verbal
Contacto visual en su justa medida
Silencios, indican reflexin
No dejar de lado los documentos que trae el paciente

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EVITAR SEALES DE
APRESURAMIENTO
ACEPTACIN
No juicios de valor ni tono moralizador
Consideracin positiva incondicional de Rogers

Apariencia estrafalaria o desagradable

Caractersticas clnicas (irritable, pasivo o dependiente)

Cuando el enfermo se siente aceptado ser ms fcil

expresarle el comportamiento o pensamientos que se
deben modificar para aliviar el sufrimiento o las
inadaptaciones que sufre
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AUTENTICIDAD
Controlando nuestras reacciones negativas
Evitar frases convencionales

FAVORECER LA CAPACIDAD DE
AUTODECISIN
Hay situaciones en las que el entrevistador no puede
apoyar la autodeterminacin del enfermo (trastornos
delirantes, ideas suicidas, prescripcin de hipnticos y
tranquilizantes cuando hay riesgo de adiccin, toma de
medicamentos en situaciones crticas)
Esto resulta muy til en adolescentes

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PERSONALIDAD NICA

Conocer la individualidad, no es un caso ms.

APOYO
Destacar aspectos positivos, pero siendo cautos en el
inicio
Sealar fortalezas para elevar el nimo pero ensalzar la
capacidad de reaccin del sujeto o crear expectativas sin
fundamento puede crear ms ansiedad (todo se arreglar
pronto)
Poner de manifiesto los esfuerzos que est haciendo y
trasmitirle que no est solo
Se pueden generalizar circunstancias adversas, pero
hasta cierto punto (este problema es comn)

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NO IMPLICARSE EMOCIONALMENTE
Disminuye la objetividad, necesaria para comprender y
planificar la ayuda teraputica
No supone frialdad afectiva
No atender a familiares

APARIENCIA
CONTACTO FSICO
Depende de la demanda del entrevistado
Puede ser signo patognomnico (beso en maniacos)

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HUMOR
Cuidado con las personas paranoides
Puede aliviar o aparentar falta de sensibilidad por parte
del clnico

PROBLEMAS PERSONALES DEL CLNICO

CURIOSIDAD PERSONAL

Busca datos innecesarios

EVITAR CAMBIOS DE ACTITUD

ENCUENTRO SATISFACTORIO

Primera vez que alguien les escucha y les comprende

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AUTOCRTICA
MODOS DE DIRIGIRNOS AL PACIENTE
T vs. Usted
Mejor observar en vez de preguntar
Podemos cambiar a medida que pasa el tiempo
Tener en cuenta la psicopatologa (paranoides ms
distancia)
Utilidad del nosotros / nos

CONVERSACIN SOCIAL
Inicio / Durante / Final
Evitar que sea excesiva (prdida de objetivo, mecanismo
de defensa)

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PREGUNTAS PERSONALES

Intuir la motivacin subyacente:

Simple curiosidad y cortesa

Establecer amistad
Conocer la experiencia en la vida
Determinar la competencia
Secundario a un trastorno
Comentarios acerca del clnico
Temas conflictivos
Datos propios

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CONFIDENCIALIDAD

Excepciones
Peligro de la vida del enfermo o de otros
En beneficio del paciente

Qu postura debo adoptar si un juez me solicita la

historia clnica de un paciente para que sea aportada en
un procedimiento de separacin o divorcio? y si me
solicita para un asunto penal? (Pgina33)

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ANOTACIONES I

Inconvenientes
Resta atencin
La redaccin de la historia como fin en s misma
Efectos en el paciente

Ventajas

Necesaria, memoria limitada

Alivio en el paciente
Datos concretos si no se anotan falta de inters
Con el tiempo se adquiere prctica y la interferencia es
mnima
Ampliar anotaciones justo despus de la entrevista
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ANOTACIONES II

Contenidos
Hechos y observaciones ms significativas
Separar los datos proporcionados por el paciente y los
observados por nosotros
Anotar todo lo que pueda ayudarnos a conocer la vida y la
personalidad del paciente

Resistencia a las anotaciones

Violacin de la intimidad
Posible filtracin
Darle una explicacin al paciente tanto de las notas como de
la confidencialidad

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ANOTACIONES III

Suspensin temporal
Establecer una relacin interpersonal adecuada(adolescentes)
Temas escabrosos
Datos significativos a nivel dinmico o psicopatolgico
(Distraccin)
Pacientes con inhibicin psicomotriz (deprimidos), requieren
toda nuestra atencin
Pacientes con curso del pensamiento acelerado y dificultad de
concentracin (Maniaco, Agitados), requieren toda nuestra
atencin
Cuando la entrevista est centrada en emociones actuales
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CDIGO VERBAL

Claridad
Riqueza lxica

El profesional ha de disponer de un vocabulario rico, referente a la

descripcin de estados afectivos, experiencias internas y caractersticas
de la personalidad.

Evitar terminologa traumatizante

Adaptarse al nivel
intelectual, social,
cultural y estado
psicopatolgico del
enfermo.

Interrupcin del embarazo (aborto)

Jerga: facilita, pero en exceso dificulta (artificialidad)

Expresiones del enfermo: usarlas (crisis de ansiedad)
Reducir empleo de tecnicismos: ocultan y deforman las vivencias
propias
Importancia semiolgica: tipo y cronicidad del trastorno.
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COMUNICACIN NO VERBAL

La lengua engaa
ms que el resto del
cuerpo

Tener en cuenta el lenguaje no verbal del paciente y el

nuestro
En las personas deprimidas la mejora de la
psicomotricidad(movimiento de brazos y expresividad
facial) se observa antes de que el paciente la experimente
subjetivamente
Expresin facial
Postura
Respiracin

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LLANTO

Muchas veces el silencio ante el llanto le transmite nuestra

aceptacin de su descontrol emotivo y ello sirve a menudo de gran
apoyo
Aliviar la vergenza: siga, siga, llorar es un desahogo habitual de las
emociones / si hace esfuerzos por no llorar se sentir peor
No cambiar de tema a no ser que lo solicite el paciente
Normalizarlo para que no se asocie con una personalidad dbil
Ante pacientes histrinicos combinar inters y serenidad
Poner de manifiesto del motivo principal del llanto
Es la primera vez que lloro por esto que hace tanto tiempo me dola
por dentro
Anotar caractersticas semiolgicas del llanto (fase, duracin,
intentos de contenerse, intento de impresionar)

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INTERRUPCIONES

Evitarlas

El telfono

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La buena relacin
interpersonal sera
como el calor que
funde al hierro y
facilita las
modificaciones
convenientes; pero el
incandescente metal
sin una tcnica
definida tampoco se
transformara en la
pieza deseada

TCNICAS
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PARAFRASEAR

A diferencia del reflejo se centra

en acontecimientos y no en las
emociones

Repeticin de la idea que acaba de expresar el paciente

No necesariamente de lo ltimo que ha dicho
Mismas palabras u otras
Permite hacer ms clara una idea y transmitir que una idea se ha
entendido
Ayuda al paciente a centrarse en un tema o un aspecto del mismo
- Era lo ltimo que me esperaba, pero en ese momento no s por
qu, result que me daba pena
- Le sorprendi sentir pena por ella
Ayuda a reconocer la naturaleza de los acontecimientos
- Se lanz sobre mi, me sujet y me oblig a mantener relaciones
sexuales
- La viol
Abuso el terapeuta parece
no aportar nada

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REFLEJO EMPTICO
I
Aptitud emptica / Actitud emptica / Intervenciones
empticas (Escucha y Respuesta)
Su uso se relaciona con buenos resultados teraputicos
No es frecuente en situaciones cotidianas (intromisin)
entrenamiento

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REFLEJO EMPTICO II
Sentimiento o emocin que no ha sido explcitamente
referido por el paciente pero que el terapeuta puede
intuir en base a expresiones previas, la conducta no
verbal o conocimiento previo del paciente.
Emocin------cuando, porque-----Hechos
Te sentiste triste cuando te diste cuenta de que ya no
estaba all
A veces evitar introducir ideas lineales de causalidad
Debi darte mucha rabia volver a verte engaado

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REFLEJO EMPTICO III

Se pretende centrarse en los sentimientos y que la
narracin de los hechos no se haga de manera impersonal
Conseguir actualizar experiencias en la consulta y poder
trabajar con los sentimientos del aqu y ahora
Dar nombre a sentimiento que inspiran determinados
comportamientos

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RECAPITULAR
Resumen o sntesis
Dos o ms parfrasis o reflejos empticos
Interrumpir un discurso que se pierde en detalles
irrelevantes
Seleccionar y enlazar entre s fragmentos de una sesin
que el terapeuta ve como un todo significativo
No tiene por qu enlazar con lo ltimo que ha dicho el
paciente
Apertura y cierre de sesiones

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PREGUNTAS ABIERTAS

Causalidad
Difcil precisar motivaciones de
sus actos
Ms fcilmente acusatorio

Invitacin a desarrollar un tema

qu? cmo? por qu? En vez de quin?
dnde? cundo?
Debe ser pertinente y relevante, si no un interrogatorio
Se recomienda hacer las preguntas de modo que vayan
precedidas de una parfrasis o reflejo emptico

43

PREGUNTAS CERRADAS

Requieren la aportacin de un dato concreto

Me tom unas copas cuntas copas?

Frecuentes en las entrevistas iniciales

Limitan las posibilidades de la conversacin teraputica
y reducen la capacidad de decisin del paciente sobre la
misma.
El abuso puede traducirse en la exclusin de temas de
importancia

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CLARIFICAR

El terapeuta no puede
dar nada por
sobreentendido
detectarlos

Este trmino tiene diferentes acepciones

Solicitar al paciente que aclare el significado concreto de
una palabra o algn aspecto de la narracin que es
ambiguo o convencionales

- Siempre he sufrido depresiones

- Cmo son esas depresiones?

Dar a conocer lo que hemos interpretado y preguntar si

es correcto
- Le dije que me dejara en paz, pero l sigui a lo suyo
- Quiere decir que la forz de nuevo a mantener relaciones
sexuales?
45

INTERPRETAR I
Discrepancia sobre qu implica
Psicoanalistas un sntoma supone un defensa ante un
impulso o deseo icc.
Dar un significado de un elemento narrativo que en ese
momento no es accesible para el paciente
Intervencin antes de una modificacin de conducta
Explicacin de un problema en trminos de relaciones
(pg 49)
Aade respecto al reflejo emptico un posible
significado alternativo

46

INTERPRETAR II
Como consecuencia del trabajo previo el paciente est en
condiciones de recibir el nuevo significado
Si se usa de manera autoritaria reduce la alianza
teraputica
Usar trminos aceptados por el paciente
Favorece el curso productivo de la conversacin
terapetica

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CONFRONTAR
Poner de manifiesto contradicciones existentes en las
narrativas del paciente (51)
Puede sealar discrepancias entre un contenido del
discurso verbal y la descripcin verbal de un
comportamiento (52)
Diferencias entre contenido verbal y comportamiento no
verbal
Diferencia entre dos contenidos no verbales
Precaucin no sea tomado como un juicio
Desafo a la alianza teraputica mayor que la
interpretacin

48

INFORMAR

Puede ser necesario pero no es un objetivo.

DAR INSTRUCCIONES

Buscar feedback sobre la comprensin del paciente de lo

enunciado

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Alteraciones alimentarias
Ciertas actitudes (institucionalizar a un
familiar)
Consumo de txicos
Sexualidad
Ideas y accione auto o heteroagresivas
Secretos domsticos

TEMAS SENSIBLES
50

Considerados por la sociedad inconvenientes o repudiables

TCNICAS ESPECIALES
No presionar: No precisa hablar de este asunto si se
siente incmodo al hacerloMe imagino que no resulta
fcil hablar de estos temas--- El hecho de que estemos
hablando de esto indica su fortaleza psicolgica
Normalizar (no aprobacin)
Preguntas sugestivas: Cuntas veces se masturba?
Exageracin: cuntos atracones se da al da 3,6?
(Tampoco valores absurdos)
Impulsar la jactancia cuntos litros de vino puede tomar
y seguir trabajando?( ojo que estamos aprobando)

51

HISTORIA CLNICA
52

AL INICIO
Datos de identidad del paciente
Cmo ha acudido a nosotros

MOTIVO DE CONSULTA
Literalidad
Uso de lenguaje comn

FACTOR TIEMPO

Eventos del sujeto / Eventos destacados para la

comunidad
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TRASTORNOS ANTERIORES

Crisis similares o distintas

FAMILIA

Segn psicopatologa y circunstancias del sujeto

Grupo familiar
Padres
Hermanos
Enfermedades mentales
Cnyuge
Otros (93-94)

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EVOLUCIN

Infancia
Embarazo y parto
Manifestaciones psicopatolgicas
Rasgos de personalidad
Clima emocional de la familia

Adolescencia

HISTORIA EDUCATIVA
TRABAJO
55

56

57

Aunqueel optimismosin fundamentosueleser perjudicial, siempreque

sea posible, lasltimaspalabrasdel clnicohan detener algopositivo

FASE FINAL
58

CONSIDERACIONES GENERALES
Avisar
Preguntas especficas (cerradas)
El paciente se siente comprendido
El enfermo introduce temas significativos
Resumen

EXPLICACIONES DE JUICIO CLNICO

Diagnstico
No negar el problema
Pronstico
Evitar el engao
Tratamiento
No Cambiar de tema
Quisiera hacerme alguna pregunta?

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DURACIN
10 minutos
Ser flexible pero la rigidez da profesionalidad

RESISTENCIA A FINALIZAR
Se encuentra a gusto
Piensa que no se le ha explorado en profundidad
Otras interpretaciones raras: rivalidad fraternal con el
siguiente paciente, negativismo psictico

60

OTROS ASPECTOS

Conversacin social

Prestar atencin a las palabras espontneas

Mandar deberes

Elaborar una autocrtica

Dejar transcurrir unos minutos hasta hacer entrar al

siguiente paciente
61

62

GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIN