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Diagnostico y TX. de La Insuficiencia Hepatica Cronica (IMSS)
Diagnostico y TX. de La Insuficiencia Hepatica Cronica (IMSS)
Rpida
Diagnstico y Tratamiento de la
Insuficiencia Heptica Crnica
GPC
Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro: IMSS-038-08
DEFINICIN
La Insuficiencia Heptica Crnica Cirrosis Heptica es una enfermedad asociada a Falla Heptica, se
caracteriza por un proceso difuso de fibrosis y la conversin de la arquitectura normal en una estructura
nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepticas de
diferentes causas.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Los hallazgos de laboratorio sugestivos de insuficiencia heptica crnica dependen del dao (la etapa de la
cirrosis heptica) y estos reflejarse y modificarse en las siguientes variables:
trombocitopenia
anemia
leucopenia
prolongacin del tiempo de protrombina
hiperbilirrubinemia
incremento de la Fosfatasa Alcalina
aminotransferasas incrementadas
hipoalbuminemia
hiperglobulinemia.
Se reconoce que no existe ninguna prueba de laboratorio que por si misma sea sensible y especifica para el
diagnstico de certeza de insuficiencia heptica crnica
El Ultrasonido abdominal convencional y Doppler tiene una sensibilidad y especificidad en pacientes con
cirrosis heptica del 91.1 y 93.5%, respectivamente
De los estudios de gabinete el ultrasonido abdominal convencional y Doppler estn indicados de primera
instancia en los pacientes con insuficiencia heptica crnica.
Se consideran de poca utilidad los siguientes estudios ya que se detectan pocos cambios estructurales en el
hgado sobre todo en etapas tempranas de la cirrosis heptica:
tomografa axial computada
resonancia magntica.
El paciente con insuficiencia heptica crnica y cirrosis heptica debe considerarse un hospedero
inmunocomprometido, por lo que presenta una mayor incidencia de infecciones (25% de ellos tiene un
evento infeccioso al ao).
De las infecciones ms comunes se incluyen la Peritonitis Bacteriana Espontnea
En los pacientes con insuficiencia heptica con sospecha de encefalopata heptica se sugiere eliminar otras
posibilidades diagnsticas por lo que se sugiere solicitar:
biometra hemtica completa
glucosa, urea, creatinina
sodio, potasio, cloro
gasometra arterial
electroencefalograma y/o potenciales evocados.
Evaluar de acuerdo a evolucin clnica y resultados de laboratorio la realizacin de Tomografa Axial
Computarizada de crneo.
En todo paciente con diagnstico de cirrosis heptica se recomienda evaluar con endoscopia gastroesofagica
y los hallazgos positivos a vrices esofgicas clasificar de acuerdo a la GPC de hipertensin portal.
En los pacientes con insuficiencia heptica crnica en los que no se ha determinado la etiologa y en los
casos en los que no se documenta el diagnstico de certeza de cirrosis heptica por medio de los hallazgos
clnicos y paraclnicos se recomienda realizar biopsia heptica.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La primera lnea de tratamiento en la ascitis grado II (moderada) consiste en:
uso de diurticos: espironolactona, furosemida y amilorida.
La respuesta clnica se evala con base a la prdida de peso y presencia de edema perifrico.
Se reconoce el tratamiento de la ascitis grado III (a tensin)
paracentesis evacuadota
continuacin de diurticos.
de acuerdo a la cantidad de lquido de ascitis extrado depender la reposicin de volumen
El tratamiento de la ascitis grado III (a tensin)
paracentesis evacuadora
continuacin de diurticos.
de acuerdo a la cantidad de lquido de ascitis extrado depender la reposicin de volumen:
En caso de extraccin < 5 litros se recomienda: expansores del plasma: dextran, haemacel a razn de
125 mLl por cada litro extrado, por va intravenosa.
Extraccin > 5 litros se recomienda: albmina humana de 8 a 10 g por litro de lquido extrado, por
va intravenosa.
En la ascitis refractaria se recomienda:
paracentesis evacuadora de repeticin, de acuerdo a las condiciones clnicas del paciente.
De requerir 3 o ms extracciones por mes, evaluar si se cuenta con el recurso:
1. colocacin de una prtesis intraheptica porto sistmica (TIPS)
2. o derivacin percutnea porto sistmica intraheptica (DPPI).
Considerar el trasplante heptico de acuerdo a las caractersticas particulares de cada paciente con
insuficiencia heptica crnica.
Se reconoce en la insuficiencia heptica crnica y la encefalopata heptica asociacin entre:
Se sugiere administrar disacridos no absorbibles va oral o rectal de acuerdo a la disposicin del recurso:
1. lactosa
2. lactulosa
3. antibiticos no absorbibles: neomicina, metronidazol
4. L-ornitina y L-aspartato
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
La nutricin inadecuada puede contribuir a la progresin de la enfermedad heptica.
Se recomienda en los pacientes con insuficiencia heptica crnica indicar una dieta:
hipercalrica,
con un aporte proteico entre 0.8 hasta 1.5 g/Kg. de predominio vegetal
rica en fibra
aporte de sodio de 1 a 2 g.
con restriccin de lquidos, si se presenta hiponatremia < de 125 mEq/L.
Se ha demostrado que el consumo de alcohol conlleva a la progresin del dao heptico, an sin ser
el agente etiolgico de la insuficiencia heptica crnica. Se sugiere una intervencin temprana en los
individuos con un consumo moderado de alcohol.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La vigilancia y seguimiento de los pacientes con insuficiencia heptica crnica ha demostrado que la
deteccin y manejo oportuno de las complicaciones repercute de manera favorable en la sobrevida y la
calidad de vida del paciente.
El paciente con cirrosis heptica compensada se recomienda:
evaluar clnicamente cada 2 meses
cada 6 meses con exmenes de laboratorio (Biometra hemtica completa, qumica sangunea,
tiempo de protrombina, pruebas de funcionamiento heptico) en el primer nivel de atencin mdica.
Realizar endoscopia cada dos aos en pacientes con cirrosis heptica sin vrices, y en el caso de
vrices pequeas cada ao. Ver gua de vrices gastroesofagica.
Se recomienda en pacientes con insuficiencia heptica crnica con alto riesgo para desarrollar carcinoma
hepatocelular incluir:
personas alcohlicas,
infeccin crnica por virus de hepatitis B y C
hemocromatosis
cirrosis biliar primaria.
Realizar ultrasonido heptico y alfafetoprotena:
al menos cada 12 meses en presencia de ndulos hepticos sospechosos, menores de 1 cm., se
sugiere realizar ultrasonido y alfafetoprotena cada 3 a 6 meses.
en caso de no presentar modificacin en tamao en un periodo de 2 aos se sugiere regresar a la vigilancia
ALGORITMO
ALGORITMO
PARA EL
DIAGNOSTICO DE
INSUFICIENCIA
HEPTICA
CRNICA
Historia clinica
Factores de riesgo
Signos y sntomas de insuficiencia
heptica crnica
Exploracin fsica:
Datos consistentes con insuficiencia
heptica crnica datos claves del
examen
fsico
(estigmas
de
insuficiencia heptica)
Pruebas de funcin heptica
Biometra hemtica completa con
plaquetas, tiempo de protrombina
Pruebas serolgicas para determinar
etiologa de insuficiencia heptica
crnica.
Parmetro
Ascitis
Encefalopata
Bilirrubina (MG/dL)
Albmina (g/dL)
Tiempo de protrombina
(segundos prolongado)
Calificacin
2
Ausente
Ausente
< 2.0
> 3.5
Leve
Grado I-II
2.0 3.0
2-8 3.5
Moderada-Grave
Grado III-IV
> 3.0
< 2.8
1-3
4-6
>6
Puntuacin total
5-6
7-9
10-15
Clase
A
B
C
th
Sleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7 ed. Philadelphia, Pa.: Saunders,
2002:1236.
Etapa
0
1
2
3
4
Descripcin
Cambios en la personalidad o en el comportamiento. Sin Asterixis.
Prdida de la actividad. Acortamiento del lapso de atencin. Suma y resta alteradas.
Hipersomnia, insomnio, inversin del patrn del sueo. Euforia o depresin. Asterixis.
Letargia o apata. Desorientacin leve. Comportamiento inapropiado. Bradilalia. Asterixis
franca.
Desorientacin severa. Comportamiento bizarro. Estupor. Ausencia de asterixis.
Coma.
ESCALA DE GLASGOW PARA EL NIVEL DE CONCIENCIA
Apertura ocular
Respuesta motora
Respuesta verbal
Espontnea
Orientado
a rdenes
Localiza dolor
Desorientado
A dolor
Retira al dolor
Palabras inapropiadas 3
Sin respuesta
Flexiona al dolor
Sonidos inapropiados
Extiende al dolor
Sin respuesta
Sin respuesta
2
1